L. Sierra Santos et al.-Tumoración torácica anterior en una mujer joven

SEMERGEN 411

INTRODUCCIÓNLa presencia de una tumoración torácica anterior en unamujer hace pensar en diversos procesos infecciosos y neo-plásicos que obligan a un diagnóstico diferencial com-plejo.

Presentamos el caso de una mujer joven con una tumo-ración torácica anterior, que resultó ser un absceso porStaphylococcus aureus en la región subpectoral. La localiza-ción del absceso es infrecuente y puede implicar a otrosmicroorganismos, por lo que la historia clínica adecuada ylas pruebas complementarias correspondientes son nece-sarias. El tratamiento antibiótico con desbridamiento qui-rúrgico temprano es de gran importancia para el pronósti-co de esta afección, lo que requiere la sospecha clínica y laderivación temprana a un centro hospitalario.

CASO CLÍNICOMujer de 37 años, originaria de Ecuador, sin antecedentespersonales ni familiares de interés, que acude a un serviciode urgencias hospitalario, enviada por su médico de aten-ción primaria, por presentar una tumoración de 6 × 3 cmen la región torácica anterior derecha, de 15 días de evo-lución. Como síntomas asociados, presentaba fiebre eleva-da y un síndrome constitucional desde hacía una semana.

Al realizar la exploración presentaba mal estado gene-ral, palidez y fiebre de 39 ºC. Tenía dolor y contracturamuscular a la movilización del cuello, así como variasadenopatías supraclaviculares derechas. La auscultacióntorácica era normal en ambos hemitórax. Existía otra tu-moración supraclavicular derecha de 3 × 3 cm de igualescaracterísticas que la previa. La tumoración pectoral eradolorosa, caliente y eritematosa; además presentaba sobrela piel de dicha zona una cicatriz antigua, que la pacienterefirió tener desde la infancia por un traumatismo. Exis-tían signos flogóticos desde la submamila hasta 3 cm pordebajo de la clavícula derecha. El resto de la exploraciónera normal.

Analíticamente destacaba una leucocitosis de 19.000leucocitos/µl, con neutrofilia y una anemia normocíticamoderada (hemoglobina: 10,8 g/dl; hematócrito: 33%, yvolumen corpuscular medio: 87 µm3). El resto del hemo-grama, iones y coagulación eran normales.

La radiografía de tórax evidenció un aumento de laspartes blandas del hemitórax derecho. El parénquima pul-monar era de aspecto normal.

Tumoración torácica anterior en una mujer jovenLucía Sierra Santos, Cristina Berriochoa Martínez de Pisón, Almudena Ortega García y David Alba Martín*

Médico Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud V Centenario. San Sebastián de los Reyes. Madrid. *Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Adjunto de Urgencias del Hospital Universitario La Paz. Madrid.

situaciones clínicas

Correspondencia: Dra. L. Sierra Santos.Maestro Barbieri, 11, bajo D. 28100 Alcobendas. Madrid.

SEMERGEN: 2000; 26: 411-412.

Figura 1. Imagen de TAC. Colección líquida con realce periférico, posterioral músculo pectoral mayor derecho.

Figura 2. Imagen de TAC. Pequeñas imágenes hipodensassupraclaviculares derechas que parecen ser adenopatías necrosadas.

dencia ha descendido desde el uso del tratamiento tuber-culostático, y sólo ocurre en el 2% de los derrames pleura-les tuberculosos3, pero es una entidad de la que se debesospechar en todo paciente procedente de un país con le-siones “específicas” tan frecuentes. La paciente no presen-taba alteraciones pulmonares en la radiografía de tórax nien el escáner, pero ante la alta sospecha se comenzó el tra-tamiento empírico hasta la llegada de los cultivos.

La imagen ecográfica con posibles burbujas aéreas en elinterior del absceso hizo temer, en un primer momento,que pudiera tratarse de una infección por anaerobios, talvez por Clostridium (gangrena gaseosa), proceso muy gra-ve, de evolución casi siempre fulminante4, que afortuna-damente no se confirmó.

S. aureus puede penetrar debido a heridas, toracocente-sis, punciones, catéteres y también por vía hematógena5.En el caso referido, la paciente presentaba una cicatriz se-cundaria a una herida producida en la infancia, con untracto fistuloso desde la piel que, sin duda, fue la vía de en-trada para la bacteria; pero dada su antigüedad no ayudóa la sospecha inicialmente.

Los estudios posteriores demostraron que la paciente nopadecía ninguna otra anomalía local maligna, ni de la paredtorácica ni de la mama, puesto que algunos abscesos de esalocalización pueden acompañar a un carcinoma mamario6,7.

Consideramos, además, que una actitud expectante eneste caso no habría sido adecuada. Una vez diagnosticadauna colección tan organizada por ecografía y escáner el re-traso en el drenaje y tratamiento del absceso habría em-peorado gravemente el pronóstico. La derivación tempra-na de la paciente fue de vital importancia para la evoluciónfavorable de su enfermedad.

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Volumen 26, Número 8, Septiembre 2000

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La ecografía de partes blandas de las regiones pectoral ysupraclavicular visualizó una colección de 2,5 × 6 cm detamaño, anecoica, con algún septo interior y sombras hi-poecoicas (probables burbujas aéreas periféricas) detrásdel músculo pectoral mayor y anterior a la pared costal. Eltejido mamario no parecía afectado. En la zona supracla-vicular se objetivó una colección de iguales características,de 2,2 × 1,6 cm, y alguna adenopatía supraclavicular pe-queña.

En la tomografía axial computarizada (TAC) torácica sevisualizó una colección líquida de 6 X 2,5 cm con realce decontraste periférico y en anillo, sin burbujas aéreas, que seextendía desde la clavícula hacia la zona media derecha ex-ternal y posterior al músculo subescapular (fig. 1). Existíanpequeñas imágenes hipodensas redondas supraclavicula-res derechas que podían corresponder a adenopatías ne-crosadas (fig. 2). No había adenopatías mediastínicas. Seapreció un pequeño derrame pericárdico.

EvoluciónSe realizó drenaje quirúrgico de la colección líquida condesbridamiento y curas locales y cierre por segunda inten-ción. Se instauró tratamiento inicial empírico con tuber-culostáticos y antibioterapia de amplio espectro.

El estudio citológico del material aspirado evidenció uncomponente inflamatorio agudo, con sustancia necróticaindicativa de proceso abscesificado. El estudio microbioló-gico fue negativo para la baciloscopia con tinción de aura-mina y para el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen.También resultó negativo para anaerobios. Se aisló S. au-reus. El antibiograma permitió proceder al tratamiento concloxacilina, con resultados satisfactorios. A los 15 días, lapaciente recibió el alta hospitalaria y es seguida de formaambulatoria con buena evolución actual.

Juicio clínicoAbsceso subpectoral por S. aureus.

DISCUSIÓNS. aureus es un patógeno que vive entre el 20 y el 30% delos individuos normales, colonizando la piel y la nariz.Con mucha frecuencia produce infecciones cutáneas yabscesos, generalmente superficiales y localizados1, aso-ciados a manipulaciones (yatrogénicas o no) que destru-yen la integridad de la piel.

La peculiaridad del caso que nos ocupa obedece tanto ala localización del absceso (subpectoral) como al agentecausal. Se sospechó, en un primer momento, que pudieratratarse de una infección por Mycobacterium tuberculosis, esdecir, de un “empiema de necesidad”, variante encapsula-da proveniente de un derrame pleural tuberculoso quediseca los tejidos subcutáneos o la pared torácica2. Su inci-