BAB I

PENDAHULUAN

Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria yang berusia diantara 15-

35 tahun dan merupakan 1-2 % semua neoplasma pada pria. Akhir-akhir ini terdapat

perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan

30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan penanda tumor,

diketemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik.

Angka mortalitas menurun dari 50 % (1970) menjadi 5 % (1997).1,2

Insiden kanker testis memperlihatkan angka yang berbeda-beda di tiap negara,

begitu pula pada setiap ras dan tingkat sosioekonomi. Di negara skandinavia dilaporkan

6,7 kasus baru dari 100.000 laki-laki tiap tahunnya sedangkan di Jepang didapatkan 0,8

dari 100.000 penduduk laki-laki. Di Amerika Serikat ditemuan 6900 kasus baru kanker

testis setiap tahunnya.5

Kemungkinan seorang laki-laki kulit putih untuk terkena kanker testis sepanjang

hidupnya di Amerika Serikat adalah 0,2%. Saat ini angka survival pasien dengan tumor

testis meningkat, hal ini memperlihatkan perkembangan dan perbaikan dalam pengobatan

dengan kombinasi kemoterapi yang efektif. Secara keseluruhan 5-years survival rate

mengalami peningkatan dari 78% pada 1974-1976 menjadi 91% pada 1980 – 1985.

Puncak insiden kasus tumor testis terjadi pada usia-usia akhir remaja sampai usia awal

dewasa ( 20-40 tahun ), pada akhir usia dewasa ( Lebih dari 60 tahun ) dan pada anak ( 0-

10 tahun ). Secara keseluruhan insiden tertinggi kasus tumor testis terjadi pada pria

dewasa muda, hal ini membuat tumor ini menjadi noeplasma tersering mengenai pria usia

20-34 tahun dan tumor tersering kedua pada pria usia 35-40 tahun di Amerika Serikat dan

Inggris Raya.5

Kanker testis sedikt lebih sering terjadi pada testis kanan dibanding testis kiri, ini

berhu-bungan dengan lebih tingginya insidensi kriptoidosme pada testis kanan dibanding

testis kiri. Pa-da tumor primer testis 2-3 % adalah tumor testis bilateral dan kira-kira 50%

terjadi pada pria de-ngan riwayat kriptokidsme unilateral ataupun bilateral. Jika tumor

testis sekunder disingkirkan maka insiden tumor testis primer bilateral 1 – 2,8 % dari

1

seluruh kasus tumor sel germinal testis. Tumor primer testis bilateral dapat terjadi secara

berbarengan ataupun tidak, tetapi cenderung memiliki kesamaan jenis histilogisnya. Dari

penelitian oleh Bach dkk ( 1983 ) di dapatkan seminoma merupakan tumor primer testis

bilateral tersering ( 48 % ) sedangkan limfoma malignan adalah tumor testis sekunder

bilateral tersering.5

BAB II

2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. ANATOMI TESTIS

Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal.

Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen terutama

testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki 2 jenis sel

yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus seminiferus inilah terdapat

jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.

Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu

lapisan yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat testis

dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus oleh suatu

lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan diri menjadi

lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit skrotum. Di sebelah

posterolateral testis berhubungan dengan epididimis, terutama pada pool atas dan

bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan kulit yang tidak rata

dimana dibawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut tunika dartos yang terdiri dari

serabut-serabut otot.

3

Peredarahan darah testis memiliki keterkaitan dengan peredarahan darah di ginjal

karena asal embriologi kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari

aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa deferensia

yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Aliran darah dari testis kembai ke

pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di anulus inguinalis interna

akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika kanan akan masuk ke da-lam vena

cava inferior sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke dalam vena renalis kiri.

Saluran limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di

daerah interaaortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan saluran

limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening paraaorta kiri dan daerah

hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.

4

B. ETIOLOGI TUMOR TESTIS

Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa

faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain : 1)

Maldesensus testis (Kriptorkismus), 2) Trauma testis, 3) Atrofi atau Infeksi testis, dan 4)

Pengaruh hormone.1

Kriptorkismus merupakan faktor resiko timbulnya karsinoma testis. Dikatakan 7-

10 % pasien karsinoma testis, menderita kriptorkismus. Proses tumorigenesis pasien

maldesensus 48 kali lebih banyak daripada testis normal. Meskipun sudah dilakukan

orkidopeksi, resiko timbulnya degenerasi maligna masih tetap ada.1,3,4

Trauma local bukan merupakan faktor penyebab, tetapi trauma pada testis yang

telah mengandung tumor akan menarik perhatian terhadap keberadaan tumor.3

Berdasarkan sumber lainnya dituliskan bahwasanya faktor genetik, virus, atau

penyebab infeksi lain atau trauma testis tidak mempengaruhi terjadinya tumor ini.2

Penggunaan hormone dietilstilbestrol yang terkenal sebagai DES, oleh ibu selama

kehamilan dini meningkatkan resiko tumor maligna pada alat kelamin bayi pada usia

dewasa muda yang berarti karsinoma testis untuk janin laki-laki.2

C. KLASIFIKASI

Sebagian besar 95% tumor testis primer, berasal dari sel germinal sedangkan

sisanya berasal dari non germinal.1

TUMOR GANAS TESTIS

Primer Sekunder

Linfoma

Lekemia Infiltratif

Germinal Non Germinal

Tumor Sel Leydig

Seminoma Non Seminoma Tumor Sel Sertoli

Spematositik Karsinoma Sel Embrional GonadoblastomaAnaplastik Korio KarsinomaKlasik Teratoma

Tumor Yolk Sac

5

D. STADIUM TUMOR

Berdasarkan sistem klasifikasi TNM, penentuan T Dilakukan setelah orkidektomi

berdasarkan atas pemeriksaan histopatologik seperti pada tabel 1.1

T Tumor Primer

Tis Intratubuler

T1 Testis dan rete testis

T2 Diluar Tunika Albuginea atau Epididimis

T3 Funikulus Spermatikus

T4 Skrotum

N Kelenjar Limfe

N0 Tidak Ditemukan Keganasan

N1 Tunggal <2 cm

N2 Tunggal 2-5 cm, Multiple <5cm

N3 Tunggal atau Multiple > 5 cm

M Metastasis Jauh

M0 Tidak Dapat Ditemukan

M1 Terdapat metastasis Jauh

E. PENYEBARAN

Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhirnya mengenai

seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis,

funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulir skrotum. Tunika albuginea merupakan barier

yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan

tunika albuginea oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar

keluar testis.1

Kecuali korio karsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju

ke kelenjar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian menuju

ke kelenjar limfe mediastinal dan supraklavikula (Gambar 1), sedangkan korio karsinoma

menyebar secara hematogen ke paru-paru, hepar, dan otak.1

6

Gambar 1.

F. GAMBARAN KLINIS

Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis unilateral yang berjalan

lambat, tidak nyeri dan tidak diafan.1,2,3 Namun 30% mengeluh nyeri dan terasa berat

pada kantong skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum. Tidak jarang

pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut sebelah atas (10%) karena

pembesaran kelenjar paraaorta, benjolan pada kelenjar leher, dan 5% pasien mengeluh

adanya ginekomastia. Ginekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar B HCG di

dalam sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma.1,2

Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada

palpasi, tumor terbatas di dalam testis sehingga mudah dibedakan dari epididimis, dan

tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada

funikulus tau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya massa di abdomen, benjolan

kelenjar supraklavikular, ataupun ginekomasti.1,2

Gejala dan tanda lain, seperti nyeri pinggang, kembung perut oleh karena

metastasis di paraaorta, dispnea atau batuk oleh karena metastasis di paru dan

ginekomastia menunjukkan pada metastasis yang luas.2

7

G. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding meliputi setiap benjolan di dalam skrotum yang berhubungan

dengan testis, seperti hidrokel, epididimitis, orkitis, infark testis, atau cedera.2

Transimluminasi, USG, dan pemeriksaan endapan kemih sangat berguna untuk

membedakan tumor dari kelainan lain. Kadang tumor testis disertai hidrokel. Oleh karena

itu, USG sangat berguna. Pemeriksaan pertanda tumor sangat berguna.2

Pemeriksaan petanda tumor sangat berguna, yaitu beta human chorionic

gonadotropin (beta-HCG), alfa-fetoprotein (AFP) dan laktat dehidrogenase (LDH). Foto

Paru dibuat untuk diagnosis metastasis paru.2

Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan histologik sediaan biopsi. Setiap

benjolan testis yang tidak menyurut dan hilang setelah pengoobatan adekuat dalam waktu

dua minggu harus dicurigai dan dibiopsi. Biopsi harus dilakukan dari testis yang didekati

melalui sayatan inguinal. Testis diinspeksi dan dibuat biopsi insisi setelah funikulus

ditutup dengan jepitan klem untuk mencegah penyebaran limfogen atau hematogen.

Sekali-kali tidak boleh diadakan biopsi langsung melalui kulit skrotum karena bahaya

pencemaran luka bedah dengan sel tumor dengan inplantasi lokal atau penyebaran ke

regio inguinal. Bila ternyata ganas, dilakukan orkidektomi yang disusul dengan

pemeriksaan luas untuk menentukan jenis tumor, derajat keganasan, dan luasnya

penyebaran. Untuk menentukan luas penyebaran lmfogen biasanya dilakukan diseksi

kelenjar limfe retroperitoneal secara transabdomen, yaitu operasi menuntut pengalaman

khusus.2

H. PENANDA TUMOR

Penanda tumor pada karsinoma testis germinal bermanfaat untuk membantu

diagnosis, penentuan stadium tumor, monitoring respon pengobatan, dan sebagai

indikator prognosis tumor testis.1

Produk tumor ini juga dapat bertindak sebagai indikasi awal adanya kekambuhan

tumor. Hal ini meungkinkan untuk menetapkan lamanya pemberian seri pengobatan

selanjutnya, dan memungkinkan melakukan deteksi awal kekambuhan ketika beban

tumor masih minimal; karena itu kemoterapi akan lebih efektif.3

Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah :1

8

1. αFP (Alfa Feto Protein) adalah suatu glkoprotein yang diproduksi oleh karsinoma

embrional, keratokarsinoma atau tumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi oleh

koriokarsinoma murni dan seminoma murni. Penanda tumor ini mempunyai masa

paruh 5-7 hari.

2. HCG (Human Chorionic Gnadotropin) adalah suatu glikoprotein yang pada

keadaan normal diproduksi oleh jaringan trofoblas. Penanda tumor ini meningkat

pada semua pasien koriokarsinoma, pada 40%-60% pasien karsinoma embrional,

dan 5%-10% pasien seminoma murni. HCG mempunyai waktu paruh 24-36 jam.

Secara ringkas nilai penanda tumor pada berbagai macam jenis tumor dapat dilihat pada tabel 2.1

Tumor Marker Seminoma Non Seminoma

Non Chorio Ca Chorio Ca

αFP - Meningkat 40-70% -

βHCG Menigkat 7 % Meningkat 25-60% Meningkat 100%

Protokol yang ideal untuk mengukur kandungan marker di dalam serum yaitu

dilakukan pada waktu sebelum operasi yang kemudian diikuti secara teratur setelah

dilakukan orkidektomi. Kandungan marker perlu diukur dua kali setiap minggu selama

dua bulan pertama setelah operasi, atau sampai tercapainya kadar awal, yang kemudian

diperiksa sekali setiap minggu untuk jangka waktu enam bulan. Apabila terdeteksi

adanya kekambuhan tumor, diperlukan pengukuran yang lebih sering. Penanda tumor

secara biologis mempunyai waktu hidup empat hari untuk Alfa Feto Protein dan sehari

untuk ßHCG.3,4

I. PENCITRAAN

Pemeriksaan Ultrasonografi yang berpengalaman dapat membedakan dengan jelas

lesi intra atau ekstratestikuler dan massa padat atau kistik. Namun ultrasonografi tidak

dapat memperlihatkan tunika albuginea, sehingga tidak dapat dipakai untk menentukan

penderajatan tumor testis. Berbeda halnya dengan halnya MRI dapat mengenali tunika

albuginea secara terperinci sehingg dapat dipakai untuk menentukan luas ekstensi tumor

testis.1

9

Pemakaian CT Scan berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada

retroperitoneum. Tetapi pemeriksaan CT Scan tidak dapat mendeteksi mikrometastasis

pada kelenjar limfe retroperitoneal.1

J. PENATALAKSANAAN

Apabila pada waktu pemeriksaan klinik dicurigai adanya neoplasma testis,

diperlukan eksplorasi pembedahan sebagai tindak lanjutnya dengan dilakukan

orkidektomi. Pada dugaan tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi terbuka ,

potong beku atau biopsi jarum pada testis. Tindakan tersebut akan membawa resiko

terjadinya implantasi tumor dan dapat memberikan kesalahan diagnosis sebagai tumor

yang heterogen.1,3

Karena itu untuk penegakan diagnosis patologi anatomi, bahan jaringan harus

diambil dari orkidektomi. Orkidektomi dilakukan melalui pendekatan inguinal setelah

mengankat testis dan funikulus spermatikus sampai anulus inguinalis internus. Biopsi

atau pendekatan trans-skrotal tidak diperbolehkan karena ditakutkan akan membuka

peluang sel-sel tumor mengadakan penyebaran.1 Insisi skrotum beresiko terjadinya

kekambuhan apabila tunika albuginea tersayat.3

Dari hasil pemeriksaan patologi dapat dikatagorikan antara seminoma dan non

seminoma. Jenis seminoma memberikan respon yang cukup baik terhadap radiasi

sedangkan jenis non seminoma tidak sensitif. Oleh karena itu radiasi eksterna dipakai

sebagai adjuvan terapi pada seminoma testis. Pada seminoma yang belum melewati

stadium III dilakukan pembersihan kelenjar retroperitoneal atau retroperitoneal

lymphnode disection (RPLND). Tindakan diseksi kelenjar pada pembesaran aorta yang

sangat besar didahului dengan pemberian sitostatika terlebih dahulu dengan harapan akan

terjadi downstaging dan ukuran tumor akan mengecil. Sitostatika yang diberikan di

berbagai klinik tidak sama. Di beberapa klinik diberikan kombinasi regimen

(Sisplatimun, Vinblastin, dan Bleomisin).1

Bagan Penatalaksanaa Tumor Testis1

TUMOR TESTIS

10

Orkidektomi

Patologi Anatomi (+)

Staging

Stad Seminoma Stad Non Seminoma

I-IIA IIB-III I-IIA IIIB-III

Radiasi PVBRadiasi RPLNDPVBRPLND

K. PROGNOSIS

Pada beberapa tahun terakhir ini terlihat adanya peningkatan yang nyata dari

prognosis penderita tumor testis. Seminoma merupakan tumor yang radiosensitif yang

mempunyai prognosis sangat baik. Peningkatan utama, terdapat pada penderita tumor sel

benih yang non seminoma yang disebabkan oleh tiga faktor, yaitu perkembangan teknik

imaging yang lebih tepat yang memperbaiki ketepatan penilaian stadium; peningkatan

teknik pemeriksaan petanda tumor; dan peningkatan mutu obat kemoterapi yang

digunakan. Akibatnya, sekarang ditemukan angka kesembuhan yang sama dengan angka

kesembuhan pada seminoma. 3

Sampai saat ini, pengelolaan biasanya berupa orkidektomi yang kemudian diikuti

radioterapi profilaktik pada kelenjar limfe para aorta. Cara ini menghasilkan angka

kesembuhan sebesar 90-95% pada seminoma.3

Kekambuhan yang terjadi kemudian diobati dengan pemberian kemoterapi.

Apabila penderita tetap hidup dalam jangka waktu sua tahun setelah pemberian

kemoterapi tanpa adanya proses kekambuhan, penderita dinyatakan sembuh.3

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Purnomo Basuki. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke 2. Cetakan ke V. Jakarta.

Sagung Seto. 2009.

2. De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Jakarta. EGC. 2004

3. Underwood J. Patologi Umum dan Sistematik. Edisi 2, Volume 2. EGC. Jakarta.

2000.

4. Robbin and Kumar. Buku Ajar Patologi II. Edisi ke 4. EGC. Jakarta. 1995.

5. Lembar Fakta Statistik Kanker. http://seer.cancer.gov. Di akses tanggal 15 Januari

2011.

12