Tumor renal con trombosis de vena cava inferior intra-suprahepática

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  • ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339

    T. SOLANICH, ET AL

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    NOTA CLNICA

    Servicio de Angiologa, Ci-ruga Vascular y Endovas-cular. Hospital UniversitariVall dHebron. Barcelona,Espaa.

    Correspondencia:Dra. Teresa Solanich Vall-daura. Servicio de Angiolo-ga y Ciruga Vascular. Hos-pital General Vall dHebron.Pg. de la Vall dHebron,119-129. E-08035 Barce-lona. E-mail: 33959tsv@comb.es 2001, ANGIOLOGA

    Introduccin

    La incidencia de los tumores renales es dealrededor del 3%, siendo los adenocarci-nomas la variedad ms frecuente. La ten-dencia a progresar hacia las estructurasvenosas es de un 10-15% hacia la venarenal y, segn Suggs et al [1], de un 4%para la VCI; no obstante, en otras seriesllega al 10% [2]. De todas ellas un 35%presentan clnica de obstruccin venosa,como por ejemplo edema (extremidadesinferiores), proteinuria, circulacin cola-teral en pared abdominal, varicocele.

    El correcto manejo de los pacientescon tumor renal y trombosis de vena cava

    inferior depender de la extensin de di-cho trombo [3].

    Los resultados obtenidos descritos porlos distintos autores son en la actualidad anmuy variables, con una supervivencia a loscinco aos entre el 62,5 y el 34% [3-5].

    Se presentan dos casos con afectacinde vena cava supraheptica, de inters porsu estrategia diagnstica y teraputica.

    Casos clnicos

    Caso 1Mujer de 75 aos con antecedentes patol-gicos de hipertensin arterial y diabetes

    Tumor renal con trombosisde vena cava inferior intra-supraheptica

    T. Solanich, M. Boqu, J. Maeso, C. Ara,N. Allegue, M. Matas

    RENAL TUMOUR WITH THROMBOSISOF THE INTRA-SUPRAHEPATIC INFERIOR VENA CAVA

    Summary. Introduction. We describe two cases of renal cell carcinoma with thrombosis of theinferior vena cava. Clinical cases. The first patient had abdominal pain and oedema in the lowerlimbs and the second patient had microhematuria. We performed abdominal echocardiography,thoracoabdominal CT scan and ilio-cavography. Both showed occlusion of the inferior venacava by the trombus of the renal cell carcinoma. Once distant metastases were discarded wecarried out radical surgery to improve their prognosis. This surgery consisted of resection ofboth the renal tumor and the thrombus of the vena cava. [ANGIOLOGA 2001; 53: 334-9]Key words. Renal cell carcinoma. Vena cava thrombus.

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    mellitus tipo II, que ingres por cuadro dedolor abdominal y edema en extremidadesinferiores (EEII) de reciente aparicin.

    A raz del cuadro clnico se le practicecografa abdominal que detect una masaabdominal en el rin derecho con ocupa-cin de la vena renal derecha y vena cavainferior (VCI). Ante la sospecha de un pro-ceso tumoral se practicaron posteriormen-te TC, RM y cavografa (Fig. 1). La TCconfirm la presencia de una tumoracinrenal derecha con afectacin de la venarenal derecha y VCI desde bifurcacin ilio-cava hasta venas suprahepticas. La cavo-grafa demostr un defecto de replecin enla bifurcacin iliocava con ausencia devisualizacin de VCI por trombosis de lamisma, objetivndose tambin el gran de-sarrollo de circulacin colateral a travs dela vena cigos y hemicigos.

    La gammagrafa pulmonar descart em-bolismo pulmonar y una ecografa Doppler

    venosa en EEII no objetiv trombosis veno-sa de los sectores femoropoplteo y distal.

    Con el diagnstico de sospecha de car-cinoma renal derecho con trombosis de VCIy ausencia de metstasis se practic ciru-ga radical con finalidad curativa, median-te la reseccin del tumor y trombectoma.

    La va de abordaje fue una laparotomatransversa amplia con diseccin de celdarenal derecha y VCI. Se practic incisincomplementaria en zona abdominal altahasta el apndice xifoides con reseccindel mismo. A continuacin se procedi a laabertura de pericardio a travs del diafrag-ma y test de pinzamiento de VCI a su en-trada en aurcula derecha durante cuatrominutos; al no constatar hipotensin gravese prosigui con nuevo pinzamiento altocon abertura de VCI suprarrenal y extrac-cin del trombo de VCI. Posteriormente sepas la pinza por debajo de las venas su-prahepticas. El estudio anatomopato-

    Figura 1. a) TC abdominal: masa renal derecha. b) Cavografa: de-fecto de replecin en bifurcacin ilaca con ausencia de visualizacinde VCI por trombo oclusivo.

    a b

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    lgico preoperatorio de las muestras de VCIresult negativo por lo que se procedi a lareconstruccin de la VCI mediante suturacontinua para dar salida a la vena renalizquierda y ligadura infrarrenal de venacava inferior. Se practic posteriormentenefrectoma derecha (Fig. 2).

    El estudio anatomopatolgico posto-peratorio inform de carcinoma renal declulas claras con bordes de reseccin deVCI libres de tumor.

    En el postoperatorio se constat la per-meabilidad de la VCI mediante control fle-bogrfico. La TC de control, realizada a losseis meses y al ao, demostr ausencia demetstasis y permeabilidad de VCI.

    Caso 2Varn de 38 aos de edad, con anteceden-tes de TBC pulmonar, histiocitosis X yhepatopata no filiada, que ingres en nues-

    tro centro para estudio y tratamiento detumor renal izquierdo diagnosticado a razde un cuadro de microhematuria.

    Se le practic una ecografa abdominalque detect rin izquierdo aumentado detamao con desestructuracin y calcifica-cin, con sospecha de trombosis renal y deVCI. La TC abdominal objetiv gran tu-moracin renal izquierda con adenopatasregionales y trombosis hacia la vena renal,VCI supraheptica y vena gonadal izquier-da. Se le realiz puncin citolgica dirigi-da por TC con el resultado de carcinoma declulas claras. La cavografa inferior mos-tr trombo tumoral no oclusivo en la venacava y a la altura de vena renal izquierda.

    Tras descartarse la presencia de mets-tasis se decidi realizar intervencin qui-rrgica con finalidad curativa, mediante lareseccin del tumor asociado a trombecto-ma, aplicando la misma tcnica que en el

    Figura 2a y b. Intervencin quirrgica: test de pinzamiento. VCI.

    a b

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    caso previo, sin practicar ligadura de venacava inferior infrarrenal.

    El estudio anatomopatolgico postope-ratorio inform de carcinoma renal de clu-las claras multifocal y multinodular con pa-red de vena cava libre de tumor, y gangliospararticos con signos de histiocitosis sin-usal reactiva sin invasin neoplsica. En elpostoperatorio se constat la permeabilidadde VCI mediante control flebogrfico.

    En la TC de control a los seis meses sedemostr permeabilidad de VCI. Al con-trol del ao se detectan metstasis seasvertebrales con compromiso medular porlas que sigue tratamiento con radioterapia.

    Discusin

    Ante un paciente con tumor renal con afecta-cin de vena cava inferior, el cirujano vascu-lar debe completar el estudio de la extensindel trombo tumoral en VCI. Para ello dispo-nemos de distintas exploraciones, tales comoRM, TC, angiografa, ecografa, etc.

    Segn Parra et al [6] la resonancia mag-ntica puede predecir la presencia de trom-bo en vena cava en el 100% de los casos ysu nivel en el 88%. No obstante, en los doscasos presentados nos basamos en los ha-llazgos de la TAC y la cavografa paradeterminar el nivel del trombo. La ecogra-fa Doppler puede ser til para determinarel flujo en las venas suprahepticas y VCI.La ecocardiografa transesofgica resultatil para aquellos casos en los que el trom-bo se extiende hasta un nivel intrauricular.

    La localizacin ms o menos precisadel nivel del trombo tumoral es fundamen-tal para decidir la tcnica quirrgica aemplear.

    Se pueden diferenciar cuatro tipos se-gn la topografa (Tabla I). Los diferentesniveles que puede alcanzar el trombo son:vena renal y VCI infraheptica (tipos A yB, respectivamente), VCI supraheptica(tipo C), intrauricular (tipo D). Su frecuen-cia vara segn las series publicadas: Parraet al [6] 53% infraheptica, 24% suprahe-ptica, 23% atrium; Li et al [2] 56, 31 y12,5%, respectivamente, y Nesbitt et al [5]49, 51,35 y 5,4%, respectivamente (TablaII). Los dos casos presentados pertenecenal tipo C, aunque de todos ellos la localiza-cin ms frecuente es la infraheptica.

    En los tipos A, B y C la tcnica quirr-gica recomendada es la trombectoma, jun-to con nefrectoma va laparotoma mediao transversa, los tipos A y B del lado dere-cho tambin se pueden realizar por varetroperitoneal derecha. Cuando hay infil-tracin de la pared de VCI es obligada lareseccin de un segmento de sta con in-terposicin de un injerto protsico tipoPTFE, en la serie de Staehler correspondea un 6,25% de los casos [4].

    En los tipo C, grupo en el que inclui-mos los dos casos comentados, somos par-tidarios del pinzamiento de la VCI intrape-ricrdica si el paciente lo tolera. Por otraparte, si no presenta inestabilidad hemodi-nmica, se procede a la trombectoma yposteriormente se lleva la pinza a un nivelinferior. Se realiza la reconstruccin de laVCI y posteriormente se practica la ne-frectoma; con este procedimiento pode-mos evitar una ciruga mucho ms agresi-va con circulacin extracorprea, que pre-senta ms morbimortalidad. Sin embargo,hay autores como Staehler et al [4] y Ya-mashita et al [7] que en algn caso hanutilizado el bypass femoroaxilar venoso

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    con bomba Bio-Medicus e incluso circula-cin extracorprea (CEC).

    Cuando el trombo llega a nivel de laaurcula, la intervencin quirrgica se rea-liza con CEC con o sin hipotermia [8].

    En los dos casos presentados no hubocomplicaciones ni durante la intervencinquirrgica ni en los primeros seis meses.No obstante, en otras series publicadascon un mayor nmero de casos se ha pre-sentado morbimortalidad. Una serie de Liet al [2] sobre 16 pacientes muestra unamortalidad quirrgica del 0% y una mor-bilidad del 31