Tumor renal con trombosis de vena cava inferior intra-suprahepática

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<ul><li><p>ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>T. SOLANICH, ET AL</p><p>334</p><p>NOTA CLNICA</p><p>Servicio de Angiologa, Ci-ruga Vascular y Endovas-cular. Hospital UniversitariVall dHebron. Barcelona,Espaa.</p><p>Correspondencia:Dra. Teresa Solanich Vall-daura. Servicio de Angiolo-ga y Ciruga Vascular. Hos-pital General Vall dHebron.Pg. de la Vall dHebron,119-129. E-08035 Barce-lona. E-mail: 33959tsv@comb.es 2001, ANGIOLOGA</p><p>Introduccin</p><p>La incidencia de los tumores renales es dealrededor del 3%, siendo los adenocarci-nomas la variedad ms frecuente. La ten-dencia a progresar hacia las estructurasvenosas es de un 10-15% hacia la venarenal y, segn Suggs et al [1], de un 4%para la VCI; no obstante, en otras seriesllega al 10% [2]. De todas ellas un 35%presentan clnica de obstruccin venosa,como por ejemplo edema (extremidadesinferiores), proteinuria, circulacin cola-teral en pared abdominal, varicocele.</p><p>El correcto manejo de los pacientescon tumor renal y trombosis de vena cava</p><p>inferior depender de la extensin de di-cho trombo [3].</p><p>Los resultados obtenidos descritos porlos distintos autores son en la actualidad anmuy variables, con una supervivencia a loscinco aos entre el 62,5 y el 34% [3-5].</p><p>Se presentan dos casos con afectacinde vena cava supraheptica, de inters porsu estrategia diagnstica y teraputica.</p><p>Casos clnicos</p><p>Caso 1Mujer de 75 aos con antecedentes patol-gicos de hipertensin arterial y diabetes</p><p>Tumor renal con trombosisde vena cava inferior intra-supraheptica</p><p>T. Solanich, M. Boqu, J. Maeso, C. Ara,N. Allegue, M. Matas</p><p>RENAL TUMOUR WITH THROMBOSISOF THE INTRA-SUPRAHEPATIC INFERIOR VENA CAVA</p><p>Summary. Introduction. We describe two cases of renal cell carcinoma with thrombosis of theinferior vena cava. Clinical cases. The first patient had abdominal pain and oedema in the lowerlimbs and the second patient had microhematuria. We performed abdominal echocardiography,thoracoabdominal CT scan and ilio-cavography. Both showed occlusion of the inferior venacava by the trombus of the renal cell carcinoma. Once distant metastases were discarded wecarried out radical surgery to improve their prognosis. This surgery consisted of resection ofboth the renal tumor and the thrombus of the vena cava. [ANGIOLOGA 2001; 53: 334-9]Key words. Renal cell carcinoma. Vena cava thrombus.</p></li><li><p>TROMBOSIS VENA CAVA</p><p>335ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>mellitus tipo II, que ingres por cuadro dedolor abdominal y edema en extremidadesinferiores (EEII) de reciente aparicin.</p><p>A raz del cuadro clnico se le practicecografa abdominal que detect una masaabdominal en el rin derecho con ocupa-cin de la vena renal derecha y vena cavainferior (VCI). Ante la sospecha de un pro-ceso tumoral se practicaron posteriormen-te TC, RM y cavografa (Fig. 1). La TCconfirm la presencia de una tumoracinrenal derecha con afectacin de la venarenal derecha y VCI desde bifurcacin ilio-cava hasta venas suprahepticas. La cavo-grafa demostr un defecto de replecin enla bifurcacin iliocava con ausencia devisualizacin de VCI por trombosis de lamisma, objetivndose tambin el gran de-sarrollo de circulacin colateral a travs dela vena cigos y hemicigos.</p><p>La gammagrafa pulmonar descart em-bolismo pulmonar y una ecografa Doppler</p><p>venosa en EEII no objetiv trombosis veno-sa de los sectores femoropoplteo y distal.</p><p>Con el diagnstico de sospecha de car-cinoma renal derecho con trombosis de VCIy ausencia de metstasis se practic ciru-ga radical con finalidad curativa, median-te la reseccin del tumor y trombectoma.</p><p>La va de abordaje fue una laparotomatransversa amplia con diseccin de celdarenal derecha y VCI. Se practic incisincomplementaria en zona abdominal altahasta el apndice xifoides con reseccindel mismo. A continuacin se procedi a laabertura de pericardio a travs del diafrag-ma y test de pinzamiento de VCI a su en-trada en aurcula derecha durante cuatrominutos; al no constatar hipotensin gravese prosigui con nuevo pinzamiento altocon abertura de VCI suprarrenal y extrac-cin del trombo de VCI. Posteriormente sepas la pinza por debajo de las venas su-prahepticas. El estudio anatomopato-</p><p>Figura 1. a) TC abdominal: masa renal derecha. b) Cavografa: de-fecto de replecin en bifurcacin ilaca con ausencia de visualizacinde VCI por trombo oclusivo.</p><p>a b</p></li><li><p>ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>T. SOLANICH, ET AL</p><p>336</p><p>lgico preoperatorio de las muestras de VCIresult negativo por lo que se procedi a lareconstruccin de la VCI mediante suturacontinua para dar salida a la vena renalizquierda y ligadura infrarrenal de venacava inferior. Se practic posteriormentenefrectoma derecha (Fig. 2).</p><p>El estudio anatomopatolgico posto-peratorio inform de carcinoma renal declulas claras con bordes de reseccin deVCI libres de tumor.</p><p>En el postoperatorio se constat la per-meabilidad de la VCI mediante control fle-bogrfico. La TC de control, realizada a losseis meses y al ao, demostr ausencia demetstasis y permeabilidad de VCI.</p><p>Caso 2Varn de 38 aos de edad, con anteceden-tes de TBC pulmonar, histiocitosis X yhepatopata no filiada, que ingres en nues-</p><p>tro centro para estudio y tratamiento detumor renal izquierdo diagnosticado a razde un cuadro de microhematuria.</p><p>Se le practic una ecografa abdominalque detect rin izquierdo aumentado detamao con desestructuracin y calcifica-cin, con sospecha de trombosis renal y deVCI. La TC abdominal objetiv gran tu-moracin renal izquierda con adenopatasregionales y trombosis hacia la vena renal,VCI supraheptica y vena gonadal izquier-da. Se le realiz puncin citolgica dirigi-da por TC con el resultado de carcinoma declulas claras. La cavografa inferior mos-tr trombo tumoral no oclusivo en la venacava y a la altura de vena renal izquierda.</p><p>Tras descartarse la presencia de mets-tasis se decidi realizar intervencin qui-rrgica con finalidad curativa, mediante lareseccin del tumor asociado a trombecto-ma, aplicando la misma tcnica que en el</p><p>Figura 2a y b. Intervencin quirrgica: test de pinzamiento. VCI.</p><p>a b</p></li><li><p>TROMBOSIS VENA CAVA</p><p>337ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>caso previo, sin practicar ligadura de venacava inferior infrarrenal.</p><p>El estudio anatomopatolgico postope-ratorio inform de carcinoma renal de clu-las claras multifocal y multinodular con pa-red de vena cava libre de tumor, y gangliospararticos con signos de histiocitosis sin-usal reactiva sin invasin neoplsica. En elpostoperatorio se constat la permeabilidadde VCI mediante control flebogrfico.</p><p>En la TC de control a los seis meses sedemostr permeabilidad de VCI. Al con-trol del ao se detectan metstasis seasvertebrales con compromiso medular porlas que sigue tratamiento con radioterapia.</p><p>Discusin</p><p>Ante un paciente con tumor renal con afecta-cin de vena cava inferior, el cirujano vascu-lar debe completar el estudio de la extensindel trombo tumoral en VCI. Para ello dispo-nemos de distintas exploraciones, tales comoRM, TC, angiografa, ecografa, etc.</p><p>Segn Parra et al [6] la resonancia mag-ntica puede predecir la presencia de trom-bo en vena cava en el 100% de los casos ysu nivel en el 88%. No obstante, en los doscasos presentados nos basamos en los ha-llazgos de la TAC y la cavografa paradeterminar el nivel del trombo. La ecogra-fa Doppler puede ser til para determinarel flujo en las venas suprahepticas y VCI.La ecocardiografa transesofgica resultatil para aquellos casos en los que el trom-bo se extiende hasta un nivel intrauricular.</p><p>La localizacin ms o menos precisadel nivel del trombo tumoral es fundamen-tal para decidir la tcnica quirrgica aemplear.</p><p>Se pueden diferenciar cuatro tipos se-gn la topografa (Tabla I). Los diferentesniveles que puede alcanzar el trombo son:vena renal y VCI infraheptica (tipos A yB, respectivamente), VCI supraheptica(tipo C), intrauricular (tipo D). Su frecuen-cia vara segn las series publicadas: Parraet al [6] 53% infraheptica, 24% suprahe-ptica, 23% atrium; Li et al [2] 56, 31 y12,5%, respectivamente, y Nesbitt et al [5]49, 51,35 y 5,4%, respectivamente (TablaII). Los dos casos presentados pertenecenal tipo C, aunque de todos ellos la localiza-cin ms frecuente es la infraheptica.</p><p>En los tipos A, B y C la tcnica quirr-gica recomendada es la trombectoma, jun-to con nefrectoma va laparotoma mediao transversa, los tipos A y B del lado dere-cho tambin se pueden realizar por varetroperitoneal derecha. Cuando hay infil-tracin de la pared de VCI es obligada lareseccin de un segmento de sta con in-terposicin de un injerto protsico tipoPTFE, en la serie de Staehler correspondea un 6,25% de los casos [4].</p><p>En los tipo C, grupo en el que inclui-mos los dos casos comentados, somos par-tidarios del pinzamiento de la VCI intrape-ricrdica si el paciente lo tolera. Por otraparte, si no presenta inestabilidad hemodi-nmica, se procede a la trombectoma yposteriormente se lleva la pinza a un nivelinferior. Se realiza la reconstruccin de laVCI y posteriormente se practica la ne-frectoma; con este procedimiento pode-mos evitar una ciruga mucho ms agresi-va con circulacin extracorprea, que pre-senta ms morbimortalidad. Sin embargo,hay autores como Staehler et al [4] y Ya-mashita et al [7] que en algn caso hanutilizado el bypass femoroaxilar venoso</p></li><li><p>ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>T. SOLANICH, ET AL</p><p>338</p><p>con bomba Bio-Medicus e incluso circula-cin extracorprea (CEC).</p><p>Cuando el trombo llega a nivel de laaurcula, la intervencin quirrgica se rea-liza con CEC con o sin hipotermia [8].</p><p>En los dos casos presentados no hubocomplicaciones ni durante la intervencinquirrgica ni en los primeros seis meses.No obstante, en otras series publicadascon un mayor nmero de casos se ha pre-sentado morbimortalidad. Una serie de Liet al [2] sobre 16 pacientes muestra unamortalidad quirrgica del 0% y una mor-bilidad del 31%; Nesbitt et al [5] presen-tan una serie de 37 pacientes con unamortalidad posquirrgica del 2,7% (unpaciente falleci a los dos das de la inter-vencin a causa de un infarto de miocar-dio) y una morbilidad del 29,7%. Staehleret al [4] exponen una serie de 93 pacientescon una mortalidad peroperatoria que lle-g al 40% en los casos con afectacin su-pradiafragmtica (Tabla III).</p><p>Para conocer la supervivencia en es-tos pacientes presentamos algunos de losresultados publicados en distintas series:Nesbitt et al [5] refieren una superviven-cia a los 2 y a los 5 aos del 62,5 y 31,3%,respectivamente. Staehler et al [4] del 34%a los 5 aos. Ikeda et al [3] presentaronuna serie de nueve casos; cinco fueronintervenidos de forma radical, pero slouno sobrevivi tres aos despus de laintervencin.</p><p>Las cifras pueden variar en funcin dela presencia de afectacin ganglionar o me-tstasis a distancia, pues se ha visto queafectan gravemente al pronstico, la afec-tacin ganglionar es la que aporta un peorpronstico.</p><p>En general, las distintas publicaciones</p><p>referentes al tema comparten nuestra opi-nin de recomendar la ciruga radical confinalidad curativa, si no hay metstasis, conel fin de mejorar la supervivencia. La ciru-ga con finalidad paliativa estara indicadacuando hay metstasis, para mejorar lacalidad de vida del paciente.</p><p>Tabla I. Tcnica quirrgica segn la clasificacin topogrfica.</p><p>Topografa Frecuencia Tcnica quirrgica</p><p>Vena renal 57% Trombectoma + NefrectomaVCI infraheptica Si infiltra pared vena:</p><p>injerto PTFE</p><p>Trombo VCI 25% Pinzamiento VCI intrapericrdi-supraheptica ca + trombectoma.</p><p>Reconstruccin y nefrectoma.</p><p>Otros: bypass femoroaxilarcon bomba Bio-Medicuso CEC</p><p>Trombo intrauricular 18% CEC hipotermia</p><p>Tabla II. Distribucin topogrfica.</p><p>Serie Tipo A + B Tipo C Tipo D</p><p>Parra et al [6] 53% 24% 23%</p><p>Li et al [2] 56% 31% 12,5%</p><p>Nesbitt et al [5] 49% 51,35% 5,4%</p><p>Tabla III. morbilidad y mortalidad quirrgica.</p><p>Serie N. de pacientes Mortalidad Morbilidadquirrgica quirrgica</p><p>Li et al [2] 16 0% 31%</p><p>Nesbitt et al [5] 37 2,7% 29,7%</p><p>Staehler et al [4] 93 40% a</p><p>Vall dHebron 2 0% 0%</p><p>a En afectacin supradiafragmtica.</p></li><li><p>TROMBOSIS VENA CAVA</p><p>339ANGIOLOGA 2001; 53 (5): 334-339</p><p>Bibliografa</p><p>1. Suggs WD, Smith RB 3rd, Dodson TF, SalamAA, Graham SD Jr. Renal cell carcinoma withinferior vena caval involvement. J Vasc Surg1991; 14: 413-8.</p><p>2. Li MK, Yip SK, Cheng WS. Inferior vena cavathrombectomy for renal cell carcinoma withtrhombus. Ann Acad med Singapore 1999; 28:508-11.</p><p>3. Ikeda D, Tokunaga S, Ohkawa M, UrayamaH. Treatment and prognosis of renal cellcarcinoma extending into the inferior venacava. Hinyokika Kiyo 1996; 42: 5-9.</p><p>4. Staehler G, Brkovic D. The role of radical sur-gery for renal cell carcinoma with extensioninto the vena cava. J Urol 2000; 163: 1671-5.</p><p>5. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CP, Walsh GL,Schrump DS, Swanson DA, Pisters LL, et al.Surgical management of renal cell carcinoma</p><p>TUMOR RENAL CON TROMBOSISDE VENA CAVA INFERIOR INTRA-SUPRAHEPTICAResumen. Introduccin. Se realiza la descrip-cin de dos casos de tumor renal con trombo-sis de vena cava inferior (VCI) intra-supra-heptica tratados de forma radical. Casosclnicos. El primer caso comenz con dolorabdominal y edema en extremidades inferio-res, el segundo caso con cuadro de microhe-maturia. En ambos casos se realizaron: eco-grafa abdominal, TC toracoabdominal ycavografa que revelaron tumor renal contrombosis de vena renal que se extiende a cavainferior hasta la zona intraheptica. Se des-carta la presencia de metstasis y se realizciruga radical con la finalidad de mejorar elpronstico mediante la reseccin del tumor mstrombectoma de vena cava inferior con con-trol proximal de vena cava intrapericrdica.[ANGIOLOGA 2001; 53: 334-9]Palabras clave. Trombosis vena cava. Tumorrenal.</p><p>with inferior vena cava tumor thrombus. AnnThorac Surg 1997; 63: 1592-600.</p><p>6. Parra OR, Gmez Jimnez J, Wilson PM. Ex-perience with the of treatment renal cell car-cinoma with thrombus in inferior vena cavaand right atrium. Actas Urol Esp 1997; 2:550-7.</p><p>7. Yamashita C, Azami T, Okada M, Toyoda Y,Wakiyama H, Yoshida M, et al. Usefulness ofcardiopulmonary bypass in reconstruction ofinferior vena cava occupied by renal cell car-cinoma tumor thrombus. Angiology 1999; 50:47-53.</p><p>8. Kalaycioglu S, Sinci V, Aydin H, Soncul H.Cardiopulmonary bypass technique for treat-ment of renal cell carcinoma extending into thevena cava. Ann Thoracic Cardiovasc Surg1999; 5: 419-21.</p><p>TUMOR RENAL COM TROMBOSEDA VEIA CAVA INFERIOR INTRA-SUPRAHEPTICAResumo. Introduo. So descritos dois ca-sos de tumor renal com trombose da veiacava inferior (VCI) intra-suprahepticatratados de forma radical. Casos clnicos.O primeiro caso tem incio com dor abdo-minal e edema dos membros inferiores, osegundo caso com quadro de microhematuria.Em ambos os casos realizaram-se: ecografiaabdominal, TC torcico-abdominal e cavo-grafia que revelaram tumor renal com trom-bose da veia renal que se estende cavainferior at zona intraheptica. Excluidaa presena de metstases, realizou-se cirur-gia radical com a finalidade de melhorar oprognstico por disseco do tumor maistrombectomia da veia cava inferior comcontrolo proximal intra-pericrdico da veiacava. [ANGIOLOGA 2001; 53: 334-9]Palavras chave. Trombose da veia cava. Tumorrenal.</p></li></ul>

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