tumeurs malignes osseuses du genou : exérèse et reconstruction

Tumeurs malignes osseuses du genou :exérèse et reconstruction

Malignant tumours of the knee:exeresis and reconstructionF. Langlais *, N. Belot, H. Thomazeau, D. Huten,J.-C. Lambotte, T. DreanoService de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, Hôpital Sud,16, Boulevard de Bulgarie, 35023 Rennes cedex 2

MOTS CLÉSTumeurs primitivesdes os ;Ostéosarcomes ;Prothèses dereconstruction ;Prothèses composites ;Prothèses de genoucharnière ;Allogreffes combinéesostéotendineuses ;Transferts musculaires

Résumé Le fémur distal et le tibial proximal représentent la localisation préférentielledes tumeurs primitives malignes des os, et notamment de l’ostéosarcome de l’adoles-cent.La prothèse totale de genou de reconstruction est la technique de référence lorsque latumeur se propage jusqu’à l’épiphyse, est agressive et extracompartimentale. On utiliseune prothèse totale contrainte, de préférence « pressfit » cimentée, dont les tigescentromédullaires longues prennent appui dans l’isthme du côté sain. L’articulation estune charnière, rotatoire ou non. Lorsque l’atteinte est fémorale et qu’il n’y a pasd’envahissement articulaire, il faut particulièrement veiller, en cas d’excision subtotaledu quadriceps, à reconstruire un appareil extenseur par transfert des ischiojambiers. Lachirurgie est habituellement menée par voie antéromédiale, permettant le contrôlepremier du pédicule vasculonerveux. Pour les tumeurs tibiales, une attention particulièredoit être portée aux parties molles, tant pour la couverture de la prothèse en avant(réalisée par un lambeau de gastrocnémien médial) que pour la cinématisation del’appareil extenseur. Si une partie du ligament patellaire a pu être conservée, elle estsuturée sur le tendon du biceps après un double transfert de la fibula ostéotomisée et dugastrocnémien médial. Si le ligament patellaire est entièrement excisé, une prothèsecomposite (avec une allogreffe) combinée (l’allogreffe est osseuse et tendineuse) estutilisée, permettant de réinsérer l’appareil extenseur du patient sur l’appareil extenseurde l’allogreffe. En cas d’envahissement articulaire, une arthrectomie est nécessaire,reconstruite par une prothèse totale composite avec allogreffe d’appareil extenseur. Lerecul actuel de près de deux décennies sur ces prothèses de reconstruction permetd’affirmer leur longévité et la qualité de leurs résultats fonctionnels après reconstructionde l’appareil extenseur, et permet de proposer cette thérapeutique, même chez le sujetjeune et actif. Une reconstruction biologique est recommandée dans les cas où l’épiphyseet l’articulation sont préservées (chondrosarcomes, ostéosarcomes limités à la méta-physe). S’il s’agit d’une tumeur fémorale, la reconstruction se fait par une fibulavascularisée placée en médial, avec une allogreffe de complément latérale. L’ostéosyn-thèse est faite par une lame-plaque. Lorsqu’il s’agit d’une tumeur tibiale, une allogreffe

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Langlais).

EMC-Rhumatologie Orthopédie 2 (2005) 335–354

http://france.elsevier.com/direct/EMCRHO/

1762-4207/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcrho.2005.03.002

KEYWORDSPrimitive bonetumours;Osteosarcoma;Reconstructiveprosthesis;Composite prosthesis;Hinge knee prosthesis;Combinedbone-tendonallografting;Muscle transfer

maintenue par un clou verrouillé se révèle une solution efficace. Les arthrodèses sontmaintenant restreintes à des cas peu fréquents : sujet très sportif ou travail astreignant,risques infectieux majeurs : elles sont réalisées à l’aide d’une fibula vasculariséeretournée. Les orientations thérapeutiques actuelles se caractérisent par une raréfactiondes arthrodèses, tandis que les prothèses ont prouvé leur longévité et leur fonctionnalité.Les thérapeutiques biologiques sont recommandées en raison de leur longévité à chaquefois qu’elles sont compatibles avec une excision carcinologique satisfaisante. Cettechirurgie d’exérèse et de reconstruction donne des résultats oncologiques et fonctionnelsintéressants, mais au prix d’interventions complexes comportant de fréquentes reprises.Elle ne doit être entreprise que par des équipes familiarisées avec les prothèses dereprise, la pratique de lambeaux et maîtrisant les transferts osseux vascularisés.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Both the distal femur and the proximal tibia are the preferential site ofprimitive malignant bone tumours, particularly adolescents’ osteosarcomas. Total kneereplacement is the gold standard when the tumour spreads to the epiphysis, when it isaggressive and extracompartimental. The prosthesis used in such case is the cementedpress-fit of which the long centromedullar stems rest onto the healthy side of the isthmus.The joint is a hinge which may be rotational or not. In femoral lesions without jointinvasion, in case of subtotal excision of the quadriceps, an extensor mechanism must bereconstructed, by transfer of the ischii and leg muscles. Surgery by antero-medial accessallows controlling the vasculonervous pedicle. In tibial tumours, special attention must bepaid to soft tissues, for the front prosthesis coverage (made using a medial gastrocnemiusflap) and the extensor kinematization as well. If a part of the patellar ligament has beenpreserved, it is sutured on the biceps tendon after transferring both the osteotomizedfibula and the medial gastrocnemius. If full excision of the patellar ligament has beenperformed, a combined composite prosthesis is used, that permits re-inserting thepatient’s extensor mechanism on the extensor mechanism of the allograft. In case of jointinvasion, arthrectomy is necessary, using a total composite prosthesis with extensorallografting. After two decades of such reconstructive prostheses use, their long-lastingand satisfactory functional results following extensor reconstruction are confirmed andallow considering this therapeutic procedure even in young and active subjects. Biologicalreconstruction is recommended in patients with preserved epiphysis and joint (chondro-sarcomas, metaphysis limited osteosarcomas). In femoral tumours, medial vascularizedfibulas are used for reconstruction, with complementary lateral allografting. Plating isused for osteosynthesis. In tibial tumours, maintaining the allograft by a fixed nail may beeffective. Arthrodeses are limited to some rare cases such as athletes, hard-workingsubjects, or major infectious risk. Today, prostheses are far more frequently used thanarthrodeses. Owing to long-lasting effects, biological therapy is recommended provided itis compatible with satisfactory carcinologic excision. Such exeresis and reconstructionsurgical procedures showed good oncologic and functional results, but interventions werecomplex, necessitating frequent resumptions. This surgery can be undertaken only bytrained surgical teams, familiar with this type of prostheses, flap use, and vascularizedbone transfers.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

C’est au fémur distal et au tibia proximal que lestumeurs primitives des os sont les plus fréquentes.Les différentes techniques d’exérèse et de recons-truction ont maintenant suffisamment de reculpour que l’on en connaisse les possibilités, leslimites et la longévité, et qu’on puisse ainsi déter-miner les indications thérapeutiques. Nous traitonsici des techniques utilisables à partir d’environ

12 ans, et n’évoquons pas celles adaptées aux en-fants ayant à effectuer leur croissance : allogreffesarticulaires, prothèses de croissance, plasties derotation,1,2 etc. Les indications sont voisines pourles tumeurs du fémur distal et du tibia proximal, etnous décrivons les prothèses de reconstruction,puis les reconstructions métaphysaires biologiques,et enfin les arthrodèses.

• La prothèse totale de reconstruction du genoupeut être recommandée comme l’intervention

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de référence.3-5 Elle permet en effet d’obtenirl’indolence, une mobilité active dépassant100°, et grâce aux techniques actuelles de re-construction de l’appareil extenseur (transfertsmusculaires en cas d’excision du quadriceps,transferts et allogreffes pour pallier l’excisiondu ligament patellaire et de la tubérosité ti-biale), elles peuvent être utilisées de façonfiable, même après des résections majeures desparties molles. De plus, la longévité del’arthroplastie6-8 dépasse 90 % à 10 ans et at-teint volontiers deux décennies. Ne sont pasencore tout à fait résolues l’usure de l’articula-tion prothétique (il faut diminuer les débrisd’usure à l’origine de synovites, voire d’ostéoly-ses) ainsi que la reconstruction rotulienne (lalongévité des prothèses patellaires étant insuf-fisante). La prothèse totale de reconstructionest donc recommandée à chaque fois qu’unetumeur, d’origine le plus souvent métaphysaire,envahit l’épiphyse, et ceci même si une largepartie de l’appareil extenseur doit être résé-quée. Cette intervention mobilisatrice est enparticulier recommandée systématiquementchez la jeune fille chez laquelle l’arthrodèse estpsychologiquement mal supportée. Elle permetd’avoir une vie active mais les activités sporti-ves sont déconseillées.

• Les reconstructions métaphysaires biologiquesremplacent la prothèse chaque fois qu’elles sontréalisables. Elles concernent les tumeurs méta-physaires qui respectent l’épiphyse, n’envahis-sent pas l’articulation, n’exigent pas de sacri-fice musculaire important, et répondent bien àla chimiothérapie. Ceci se rencontre notam-ment dans certaines tumeurs du grand enfant(ostéosarcome, Ewing) où le cartilage de crois-sance retarde l’extension épiphysaire, ou danscertains chondrosarcomes de l’adulte. Dans cescas, la résection épargne l’épiphyse, et la re-construction du segment intercalaire est effec-tuée, soit avec une fibula vascularisée,9 soitavec une allogreffe. La reconstruction biologi-que métaphysaire a de surcroît l’intérêt de pou-voir être reprise en cas d’échec par une pro-thèse totale de reconstruction.

• L’arthrodèse10,11 est devenue d’indication ex-ceptionnelle, compte tenu de la fiabilité desdeux techniques précédentes. Nous ne l’utili-sons donc plus que de façon exceptionnelle chezde jeunes hommes exigeant d’avoir une activitéphysique importante, soit professionnelle, soitde loisirs, ou encore lorsqu’il y a un risqueinfectieux majeur (biopsie infectée, escarres,etc.), l’arthrodèse étant effectuée par une fi-bula vascularisée.

Reconstruction du fémur distalpar prothèse

Principes

ExérèseLa possibilité d’une chirurgie conservatrice au ni-veau du genou est liée à l’absence d’envahissementdu pédicule vasculonerveux. La voie d’abord doitdonc en priorité permettre un contrôle du pédicule(artère fémorale profonde, bifurcation du nerf is-chiatique), ce qui explique le choix préférentield’une voie antéromédiale qui permet à la fois ladissection pédiculaire et la conservation partiellede l’appareil extenseur.Quant à la résection, elle doit être large, respec-

tant une couche de muscle sain en périphérie de latumeur, réalisant une résection osseuse à 2 cm aumoins de l’envahissement médullaire contrôlé parimagerie par résonance magnétique (IRM). Pour unetumeur primitive métaphysaire interne avec exten-sion au quadriceps, la résection fémorale moyenneatteint 20 cm. L’excision emporte toute l’extré-mité inférieure du fémur, protégée d’une épaisseurde tissus musculaires sains de 1 à 2 cm. Restentdonc solidaires de l’os : le muscle vastus interme-dius (crural) et articularis genus (sous-crural), lecul-de-sac sous-quadricipital, la portion juxtaos-seuse des muscles vastus medialis et vastus lateralis(avec une exérèse variable selon l’extension de latumeur), les septums intermusculaires médial etlatéral sur lesquels s’attachent les muscles ; enarrière : la portion juxtaosseuse du biceps femorisbrevis (court biceps), des adducteurs, des gastroc-némiens (jumeaux). Ne sont donc pas réséqués : lerectus femoris (droit antérieur), la partie supé-rieure des vastus medialis et lateralis, le bicepsfemoris longus (long biceps), les autres ischiojam-biers, notamment les muscles de la pes anserinus(patte d’oie) (Fig. 1A,B).

Choix de la prothèse• Compte tenu des contraintes qui s’appliquentsur les prothèses, celles-ci doivent être des pro-thèses à tige centromédullaire (Fig. 2). Leurfixation peut être cimentée ou sans ciment, parexemple de type madréporique. Les prothèsescimentées,12 selon le « French Paradox »,13 sem-blent représenter la solution la plus fiable. Ils’agit de prothèses dont les tiges viennentjusqu’à l’isthme osseux, en pleine diaphyse,sont très remplissantes et possèdent des arêtesqui viennent s’appuyer sur l’endoste. Ces tiges,sur mesure ou modulaires, ont la caractéristiquede tenir fortement dans l’os, notamment en

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rotation, par leur simple forme mécanique etavant tout cimentage. Le ciment rajouté com-plète la fixation et permet la diffusion d’anti-biotiques, réduisant le risque infectieux14 aprèscette longue chirurgie, chez ces patients quivont être souvent en aplasie par chimiothéra-pie. Ces tiges présentent moins de 10 % dedescellements à 15 ans. Des tiges sans ciment« porous ingrowth » ancrées dans l’isthmediaphysaire permettent également de bonnesfixations, mais elles ont l’inconvénient d’unehabituelle résorption osseuse par stress shiel-ding,15 d’une inextractibilité sans ostéotomie(par exemple en cas de complications infectieu-ses), et ne bénéficient pas de la protection duciment aux antibiotiques pendant la chimiothé-rapie.

• Quant au mécanisme des prothèses, il peuts’agir d’une charnière simple ne permettant queles mouvements de flexion-extension, ou d’unecharnière rotatoire,16-18 retrouvant les mouve-ments de rotation physiologique et limitant lessollicitations sur l’ancrage. Les charnières rota-toires paraissent plus logiques mais n’échappentpas à un certain nombre d’écueils : les faiblesépaisseurs de polyéthylène dans leur mécanismecomplexe peuvent être à l’origine de fluage. Lamultiplication des interfaces de friction peutaccroître les débris d’usure et être à l’origined’ostéolyse. Enfin, lors des excisions musculai-

res majeures (totalité du quadriceps par exem-ple), il semble préférable, pour un meilleurcontrôle, d’avoir un mécanisme articulaire sim-plifié, le faible stock musculaire n’ayant à assu-rer que la flexion-extension. Nous utilisons avecsatisfaction depuis une dizaine d’années descharnières non rotatoires métal/métal, qui don-nent fort peu de synovites. L’optimisation desmécanismes de charnières rotatoires, avec no-tamment des rotations réglables, doit améliorersans doute les performances de ces dernières.

• Quant à la rotule, c’est un problème non résolu :l’utilisation d’une prothèse rotulienne apporteun grand confort, mais dans notre expérience,aboutit parfois à un descellement du médaillon,plus ou moins symptomatique, vers la quinzièmeannée. On peut ne pas prothéser la rotule,comptant sur sa congruence avec le boucliertrochléen prothétique, mais on aboutit de façonquasi inéluctable, dès la première décennie, àune érosion rotulienne avec subluxation plus oumoins symptomatique. Actuellement, nous utili-sons une prothèse rotulienne lorsque l’appareilmusculaire et tendineux est indemne (car cesgenoux très fonctionnels sont très sollicités),mais ne mettons pas de prothèse lorsqu’il y a euune reconstruction de l’appareil extenseur,pensant que ces genoux sont moins sollicités etqu’il y a un peu plus de risques liés à la dévas-cularisation rotulienne.

Figure 1 Marges de l’exérèse.A. Coupe au tiers distal du fémur : on résèque en bloc avec le fémur le vastus medialis (et le trajet de la biopsie), le vastusintermedius, le biceps brevis et la partie juxtafémorale du vastus lateralis et des adducteurs.B. Vue en perspective. AM : adductor magnus ; BB : biceps brevis ; BL : biceps longus ; PA : pes anserinus ; RF : rectus femoris ; VI :vastus intermedius ; VL : vastus lateralis ; VM : vastus medialis.


• En ce qui concerne l’utilisation d’allogreffescomposites19 entourant la tige de la prothèse,nous la réservons au tibia lorsque certaines re-constructions de l’appareil extenseur sont né-cessaires. En effet, au fémur, nous avons cons-taté que les allogreffes s’accompagnentd’adhérences quadricipitales importantes, limi-tant la mobilité active et nécessitant des inter-ventions de libération secondaires. Nous n’y uti-lisons les allogreffes que lorsque la résectiondépasse l’isthme fémoral (plus de 250 mm), etne faisons descendre cette allogreffe quejusqu’à 150 mm au-dessus de l’interligne articu-laire du genou.

Temps d’exérèse

Nous prenons comme type de description un ostéo-sarcome métaphysaire, avec extension dans levaste médial, pas de propagation intra-articulaire,et nécessitant une résection fémorale de 200 mm.

Les temps opératoires sont d’abord interne (aveccontrôle vasculonerveux), externe (avec contrôlede l’appareil extenseur), puis supérieur avec sec-tion de la diaphyse, enfin postérieur, en relevantcelle-ci ; l’opération se termine par la désarticula-tion fémorotibiale.

InstallationL’opéré est en décubitus dorsal sur table ordinaire,les pieds proches du bout de la table, le bassinstabilisé par deux cales. L’opérateur se place dista-lement, le premier aide est situé plus proximale-ment du même côté, le deuxième aide en face.L’intervention est le plus souvent conduite sousgarrot pneumatique : le membre est vidé de sonsang par surélévation pendant 5 minutes, sans ef-fectuer aucune compression au niveau de la tumeurou au-dessous d’elle.

IncisionC’est une longue voie parapatellaire interne quasirectiligne, passant au bord interne de la rotule,montant au bord antéro-interne de la cuisse sur 20à 25 cm, descendant verticalement sur le bordinterne de la tubérosité tibiale jusqu’à 3 cm au-dessous de son bord inférieur. Si un geste vasculairese révèle nécessaire, l’incision peut être prolongéed’une dizaine de centimètres au-dessous de l’inter-ligne articulaire.En regard de la voie d’abord de la biopsie, l’inci-

sion est en « quartier d’orange », la circonscrivant à10-15 mm, et traversant peau, tissu cellulaire sous-cutané et fascia femoris (aponévrose superficiellede la cuisse) sans aucun décollement (les écarteursà griffes sont proscrits). Toute la voie d’abord de labiopsie est donc retirée en bloc avec le vastusmedialis et l’os.En haut, on sectionne le fascia femoris assez

mince et on passe entre sa face profonde et lequadriceps pour arriver à la jonction entre le vastusmedialis et le rectus femoris. En profondeur appa-raît le muscle vastus medialis qu’il ne faut pasinciser car ce muscle protège la tumeur et estexcisé en monobloc avec elle.En bas, on incise verticalement l’aileron rotulien

à quelques millimètres du bord interne de la rotule,le ligament adipeux, le surtout fibreux à la faceantérieure du tibia (expansion des vastes).L’articulation est ouverte (dans le cas proposé

ici, elle est macroscopiquement indemne). Deschamps de bordure peuvent être fixés aux bergesaponévrotiques de l’incision.

Temps latéral (Fig. 3 A,B)Il s’effectue en basculant le malade vers le membresain. La jambe est presque en extension et enrotation interne. Il peut être utile, une fois libéréela rotule, de la retourner pour favoriser l’abordexterne. L’excision emporte avec l’os le cul-de-sacsous-quadricipital (avec les muscles articularis ge-nus et vastus intermedius), ainsi que la partie jux-taosseuse des 15 cm distaux du vastus lateralis. Onrepère donc, en partant de la partie proximale de

Figure 2 Prothèse de reconstruction. Il s’agit d’une prothèsecharnière, dont les volumineuses tiges prennent un appui étendusur l’endoste alésé fémoral et tibial. On utilise un ciment auxantibiotiques basse viscosité, pressurisé.


l’incision, l’espace entre le vastus intermedius et lerectus femoris. Le tendon du vastus intermedius estdétaché au bord supérieur de la rotule, le décolle-ment conduit alors au vastus lateralis. Seule estexcisée sa partie proche de l’os, avec la cloisonintermusculaire sur laquelle il prend origine, et à laface postérieure de laquelle s’insère également lebiceps femoris brevis (il est enlevé en bloc avec la

tumeur, après avoir été également disséqué parvoie postérieure). Les fibres hautes du vastus late-ralis prenant insertion au-dessus de la tumeur, etqui sont les plus antérieures de l’expansion directe,sont donc respectées. On discise le vastus lateralisà partir de sa face profonde, en commençant auniveau de la section osseuse et en laissant doncinsérée sur l’os et sur la cloison une couche muscu-laire d’environ 2 cm.À la face superficielle du muscle apparaît, na-

crée, la cloison intermusculaire qui se continueavec le fascia lata. Ils sont incisés, l’hémostase dequelques perforantes étant faite par ligature.Ainsi, à la partie haute de l’incision, on arrive

dans la loge postérieure, tandis qu’à la partie basseon tombe sur l’insertion du court biceps sur leseptum intermusculaire latéral. En bas, l’incisionse prolonge jusqu’à la rotule, tandis qu’on faitl’hémostase de l’artère genus superolateralis (arti-culaire supéroexterne).

Temps médial (Fig. 4 A,B,C)L’opéré est maintenant basculé vers le membreatteint et le membre inférieur est fléchi et enrotation externe. Dans le cas présent, la totalité duvastus medialis, au-dessous de la section osseuse,est excisée avec la tumeur. On le décolle du fasciafemoralis puis on incise en haut le septum inter-muscularis medialis à 2-3 cm de l’os. On abordeainsi le canal fémoral où cheminent l’artère et laveine fémorales (superficielles). À la partie basse,on sectionne l’aponévrose de Hunter dans sa por-tion antérieure : les vaisseaux fémoraux reposentsur la nappe musculaire des adducteurs, souventamarrés de court à la tumeur par ses pédiculesnourriciers. Ces pédicules sont isolés et ligaturés ouclippés progressivement de haut en bas. Au bordsupérieur du condyle interne, le faisceau inférieurde l’adducteur est sectionné. On peut alors mieuxrécliner vers l’arrière le paquet vasculonerveux,surtout si on fléchit le genou à angle droit, cuisse enforte abduction-rotation externe, malléole externereposant sur la jambe opposée. On voit alors setendre les branches collatérales de l’artère popli-tée, qui l’amarrent à la face postérieure de l’arti-culation. Elles sont progressivement ligaturées, li-bérant totalement le paquet vasculaire quis’éloigne de la région intercondylienne.Il est parfois nécessaire d’avoir un abord plus

complet sur l’axe vasculaire et notamment sur lapartie haute de l’artère et de la veine poplitées :l’incision cutanée est prolongée vers le bas, puis onsépare le tibia du surtout capsulotendineux de saface postéro-interne, réalisant une valve posté-rieure comprenant les tendons de la pes anserinuset les insertions tibiales de la capsule et du liga-

Figure 3 Temps latéral.A. Le membre inférieur étant en rotation interne, une arthroto-mie parapatellaire interne permet de récliner la rotule vers ledehors.B. On laisse en monobloc avec la tumeur : la capsule, lesligaments, le vastus intermedius (VI), l’articularis genus, levastus medialis et la partie juxtaosseuse du vastus lateralis (VL) ;RF : rectus femoris.


ment collatéral médial (latéral interne). On abordeainsi le bord latéral du gastrocnémien médial (ju-meau interne) : on en dissèque la face antérieureprofonde, au contact de la coque condylienne, et laface postérieure ; puis on sectionne le muscle àl’horizontale de l’interligne. Il est alors récliné versl’arrière permettant l’accès à l’axe vasculaire dansla gouttière gastrocnémien médial/gastrocnémienlatéral. Une dissection des vaisseaux à l’intérieurmême de leur gaine devient alors possible.Le nerf sciatique chemine dans une coulée cellu-

lograisseuse satellite du paquet vasculaire au-dessous du bord inférieur du faisceau moyen del’adductor magnus : on le récline vers le bas aveccette coulée. On repère la naissance du nerf péro-nier commun (sciatique poplité externe) qui part endehors, on le dissèque jusqu’à la tête de la fibula.La totalité du pédicule vasculonerveux est ainsidégagée.

Section diaphysaire et temps postérieur(Fig. 5 A,B)Les temps précédents ont donc permis : l’isolementdes pédicules vasculonerveux, les dissections anté-rieure, externe et interne. Le segment à réséquerreste solidarisé par les ligaments du genou (ainsique les gastrocnémiens et le poplité), le plan desadducteurs (et leur arcade vasculaire) et le bicepsfemoris brevis. On détermine avec précision le ni-veau de section diaphysaire en utilisant commerepère le bord inférieur des condyles fémoraux. Lemuscle vastus medialis est sectionné au bistouriélectrique, ruginé de part et d’autre sur 1 cm,notamment sur la ligne âpre ; on marque le niveaude section diaphysaire, puis le fémur est coupé à lascie oscillante. Son extrémité distale est alors sai-sie dans un davier réducteur qui la soulève progres-sivement amenant le genou en extension. On voitalors se tendre les insertions musculaires sur la

Figure 4 Temps médial.A. Le membre inférieur étant en rotation externe, on détache du fémur les adducteurs, et du tibia la pes anserinus (PA) et parfois legastrocnemius medialis.B. On peut ainsi aborder le pédicule vasculonerveux et les deux branches du nerf ischiatique.C. On repère le niveau de section diaphysaire et quadricipitale, en prenant comme repère distal le bord inférieur des condyles.RF : rectus femoris ; AM : adductor magnus ; VM : vastus medialis ; VI : vastus intermedius.


ligne âpre : la nappe musculaire des adducteurs estsectionnée en haut à 1 ou 2 cm de l’os, puis plus basà 2 cm des limites de la tumeur. On ligature pro-gressivement les rameaux vasculaires issus des per-forantes de l’artère fémorale profonde. En avantdu nerf péronier commun se trouve le biceps femo-ris brevis : on conserve son insertion sur le septumintermusculaire latéral et le fémur, et on le séparedu biceps femoris longus.Le fémur distal ne tient plus au tibia que par les

gastrocnémiens, le poplité (qu’on sectionne en ar-rière au niveau de l’interligne articulaire) et la

capsule. On coupe les ligaments croisés, les liga-ments latéraux interne, puis externe.La pièce opératoire réséquée est radiographiée

et envoyée à l’anatomopathologie, ainsi que desprélèvements des parties molles aux limites del’excision (moelle proximale, graisse poplitée, liga-ments croisés).Toute l’intervention a été menée en protégeant

les masses musculaires par des champs imbibés desérum chaud. On met en place un pansement com-pressif, on lâche le garrot puis on vérifie l’hémos-tase.

Temps de reconstruction

Il est habituellement possible de réaliser ce secondtemps sans garrot, encore qu’il puisse être préféra-ble de le gonfler à nouveau pour l’assèchementdiaphysaire avant scellement.

Préparation tibialeLa jambe est maintenue verticale par l’aide. Lacavité médullaire est préparée à la râpe. Parfoisl’étroitesse de la cavité diaphysaire nécessite unalésage : dans ce cas, le passage de l’alésoir de11 mm sur 20 cm et de celui de 13 mm sur 10 cmpermet le passage de la râpe.On dégage au bistouri 1 à 2 cm proximaux de

l’épiphyse tibiale, puis on régularise la surfacesupérieure à la scie oscillante selon une coupeperpendiculaire à la râpe, tant dans le plan frontalque sagittal, et n’enlevant que le cartilage de laconcavité du plateau interne. La résection par rap-port à la surface des plateaux tibiaux est de 5 mm.La direction de la diaphyse centre habituellementla râpe, ne laissant que la possibilité de réglage enrotation : le milieu de la platine doit se trouver àenviron 1 cm en dedans du centre de la tubérositétibiale. On vérifie également l’axe du pied qui,maintenu perpendiculairement avec le tibia, doitêtre en rotation externe d’une dizaine de degrés (lerepère étant le bord interne du 1er métatarsien)(Fig. 6).

Préparations fémorale et rotulienne - EssaisOn prépare alors l’extrémité supérieure, manipuléepar un davier réducteur. On y passe les alésoirssouples jusqu’à 14 mm. La prothèse est essayée :elle doit rentrer à frottement dur ; il peut êtrenécessaire de poursuivre l’alésage jusqu’à 15, voire16 mm. On vérifie le positionnement en rotation : ledavier qui marque l’axe sagittal du fémur est dansle prolongement de la ligne âpre ; les rotations dehanche sont symétriques, ou à prédominance ex-terne (sans dépasser en rapport 2/1 pour les rota-tions externe et interne).

Figure 5 Section diaphysaire et temps postérieur.A. Après section diaphysaire, le fémur distal est étendu parrapport au tibia : ceci permet la section des adducteurs qui setendent à sa face postérieure.B. On termine par la section de la capsule (coques, ligaments, auras de leur insertion tibiale).


On fait alors un essai global (prothèse fémoraledéfinitive) car il est essentiel de vérifier la stabilitéfémoropatellaire en fonction du positionnement dela pièce tibiale. En flexion jusqu’à 90°, la rotule nedoit pas avoir tendance à se luxer, malgré l’absencede suture des parties molles internes. S’il y a ten-dance à la subluxation externe, il faut vérifier larotation fémorale et éventuellement réduire la dis-tance entre les centres de la platine tibiale et de latubérosité antérieure. On vérifie l’absence de ten-sion des pédicules vasculonerveux en extensioncomplète. La position optimale étant trouvée, onenlève l’axe prothétique, on marque la directiondes ailerons tibiaux à travers les trous de la platine,puis on prépare leur emplacement. Les deux cavi-tés médullaires rincées, aspirées, sont tamponnéespar deux mèches à prostate.On prépare alors la prothèse rotulienne. Celle-ci

est utilisée de principe, sauf si la rotule restantemesure moins de 1 cm d’épaisseur (car elle seraitalors fragilisée par les trous d’ancrage). À la scieoscillante, on résèque la crête médiane de la facearticulaire, abrasant le cartilage de toute la rotule.Les plots d’ancrage de la prothèse rotulienne sontpréparés.

ScellementIl est habituellement réalisé au ciment additionnéd’antibiotiques ; un gros drain aspiratif est placédans chaque diaphyse, tandis que le ciment, assezliquide, est introduit à la seringue, après obturationdiaphysaire.

Il faut être vigilant lors de ce scellement car lesprothèses sont très ajustées, et les impacteurs spé-ciaux tibial et fémoral sont indispensables.On commence par le tibia où on veille à bien

placer les ailerons dans les rainures préparées. On ahabituellement le temps de sceller en même tempsla tige tibiale et la prothèse rotulienne, qu’onmaintient fermement appliquée pendant la poly-mérisation.Au fémur, on vérifie à nouveau la position en

rotation ; l’impaction entraîne une forte pressuri-sation du ciment. Après durcissement du ciment,les pièces prothétiques sont solidarisées, genou enflexion. Vérification de l’hémostase.

Temps de fermeture (Fig. 7)Celui-ci est très important car la qualité de lacicatrisation conditionne la reprise de la chimiothé-rapie et les modalités de la rééducation.Le genou est maintenu fléchi à 45°. La fermeture

rapproche les plans, mais sans s’acharner à vouloirles mettre au contact : s’il y a eu une résectionimportante, des points trop tendus risquent dedéchirer les parties molles lors de la flexion-extension et de ne plus jouer leur rôle.Après chaque plan, on effectue des mouvements

doux en flexion à 90° et en extension complète,refaisant les points qui tendent trop. Quelquespoints sont passés dans la lame tendineuse au ni-veau de la tranche de section du vastus medialis etla réunissent à la face profonde du rectus femoris ;on rapproche la lame tendineuse du bord interne durectus femoris avec ce qui reste du fascia femoris etde l’aponévrose de Hunter. Pour l’aileron rotulien,une suture solide peut en général être réalisée ;deux drains de Redon sont placés à la partie hauteet basse de la prothèse, et un autre dans la sous-peau. La peau est suturée aux points séparés.

Soins postopératoires

Ils comportent antibiotiques, anticoagulants, mobi-lisation passive par arthromoteur associée à descontractions statiques du quadriceps. L’ablationdes fils est faite vers le 12e jour.Au bout de 8 à 15 jours, on aboutit habituelle-

ment à 90° de flexion passive et à une extensionactive avec un déficit de 10° à 20°. La marche avecappui complet, aidée de deux cannes-béquilles, estautorisée dès que le premier pansement, vers j4,est satisfaisant.La rééducation douce de l’extension permet au

bout de 1 à 2 mois une marche subnormale, malgréun déficit temporaire d’extension active qui justi-fie le port d’une canne de « sécurité ».La chimiothérapie peut être reprise vers le 15e

jour postopératoire.

Figure 6 Le positionnement en rotation de la pièce tibiale estessentiel pour un bon centrage fémoropatellaire. On positionnehabituellement le centre de la platine de la pièce tibiale enregard du bord médial du tubercule tibial ; l’angle formé par lesaxes du pied et du genou doit être respecté.


Variantes liées à l’extension tumorale

Nous avons évoqué le cas habituel où l’exérèse peutêtre réalisée par la voie antéromédiale, qui permetde mieux contrôler les pédicules vasculaires.Il arrive cependant :

• que la tumeur soit à développement latéral pré-dominant, nécessitant le recours à une voied’abord antéroexterne ;

• qu’il y ait eu une atteinte tumorale articulaire,nécessitant la résection des deux berges articu-laires, réalisant non plus une arthrotomie, maisune arthrectomie ;

• que l’extension tumorale exige la résection dela totalité de l’appareil extenseur justifiant untransfert musculaire, si l’on désire mettre enplace une prothèse plutôt que de réaliser unearthrodèse.

Exérèse par voie antéroexterne (Fig. 8)Cette voie d’abord peut être choisie notamment enraison du siège prédominant de la tumeur en de-hors, ou à cause d’une biopsie réalisée par voieexterne. Les temps opératoires principaux restentles mêmes.L’abord se fait par une incision du fascia lata

dans l’axe de ses fibres, puis sa désinsertion aubistouri du tubercule de Gerdy, le laissant en conti-nuité avec l’aponévrose jambière et réalisant unlambeau musculoaponévrotique à charnière posté-

rieure. Il est prudent de disséquer d’emblée le nerfpéronier commun.Le vastus lateralis est largement excisé, tandis

qu’en dedans on passe dans la jonction tendineuserectus femoris-vastus lateralis, permettant de pré-

Figure 7 Reconstruction musculaire. On réinsère la pes anserinus, l’aileron rotulien médial et on rapproche les adducteurs du rectusfemoris. Quelques points maintiennent la tranche de section des vastus intermedius et medialis.

Figure 8 Abord par voie antéroexterne pour une tumeur àdéveloppement externe, ayant justifié une biopsie à travers levastus lateralis (VL). BB : biceps brevis ; RF : rectus femoris ; VI :vastus intermedius ; VM : vastus medialis.


server le rectus femoris. Le vastus medialis, quicomporte fort peu d’insertions sur la face internede la diaphyse, peut être en grande partieconservé.Le contrôle des vaisseaux fémoraux est délicat,

et essentiellement réalisé une fois la diaphyse sec-tionnée et attirée vers l’avant et le dehors. Dans lescas les plus complexes, une voie médiale de libéra-tion vasculaire est associée : son tracé doit êtreprévu en même temps que celui de l’incision laté-rale.

Résection fémorale avec arthrectomie (Fig. 9)Lorsque l’articulation est envahie par la tumeuravec contamination de la berge tibiale, celle-ci doitêtre enlevée en monobloc avec le fémur distal, enpassant au-delà de la zone de résection tibiale de lacapsule. Ceci ne pose aucun problème particuliersur les faces latérales et en arrière, où la sectiondoit passer à environ 1 cm au-dessous du planarticulaire, après avoir désinséré les deux chefscondyliens des gastrocnémiens. De même en bas, leligament adipeux sous-rotulien est laissé en mono-bloc avec l’articulation, tandis qu’en haut le vastusmedialis reste solidaire de la tumeur et du bordsupérieur de la rotule.Le temps difficile de cette arthrectomie est la

dissection antérieure, si l’on veut conserver lacontinuité de l’appareil extenseur pour mettre enplace une prothèse. En effet, toute la partie pro-fonde de la rotule, insertion capsulaire incluse, doitêtre enlevée en monobloc avec le fémur et le tibia,

tandis que sa partie superficielle, comportant l’in-sertion du rectus femoris et du vastus lateralis ainsique du ligament patellaire (tendon rotulien), doitêtre laissée en continuité. Il s’agit d’une solutiondélicate mais réalisable : sans sectionner la syno-viale, on ouvre l’aileron rotulien interne, on le clivedans le plan coronal des tendons du vastus medialiset du rectus femoris. On passe en dehors dansl’espace entre la capsule et l’expansion des vastes.Une ostéotomie frontale à la scie rejoint chacunede ces zones de décollement. Elle permet deconserver le centimètre superficiel de la rotule etses insertions de l’appareil extenseur, tandis queson centimètre profond participe à l’arthrectomie.Le reste de l’intervention ne présente pas de carac-téristiques particulières, si ce n’est que l’amincis-sement rotulien ne permet pas toujours d’y implan-ter un bouton prothétique. Si la patellectomiefrontale paraît risquée, une excision monoblocarticulation-rotule est réalisée, reconstruite parune allogreffe d’appareil extenseur.

Résection quadricipitale et transfertsmusculairesIl arrive que l’extension tumorale, notamment enregard du cul-de-sac sous-quadricipital, nécessitel’excision du rectus femoris, du vastus medialis, duvaste médial ou latéral.Le potentiel musculaire n’est pas alors suffisant

pour assurer une extension active. Cependant, ladissection a réséqué le biceps femoris brevis etdisséqué le biceps femoris longus. Celui-ci peutêtre détaché de la tête du péroné et venir s’insérerau bord de la rotule et à sa face antérieure. S’il nereste comme muscle que la moitié du vastus late-ralis, le biceps est transféré en arrière en dedans dela prothèse, et vient s’appliquer sur le bord médialde la rotule, réalisant une rêne qui à la fois permetl’extension et évite la luxation externe. À l’inverse,s’il ne reste qu’une partie du vaste médial, lebiceps est transféré au sommet de la rotule encheminant au bord latéral de la diaphyse prothéti-que.

Reconstruction du tibia proximalpar prothèse

Principes

Exérèse (Fig. 10A,B)Elle comporte l’extrémité supérieure du tibia, re-couverte des muscles qui s’y insèrent : le poplité, lemuscle tibial antérieur (jambier antérieur), le mus-cle soleus (soléaire), le muscle tibial postérieur.

Figure 9 Arthrectomie. En cas d’extension intra-articulaire dela tumeur, il faut enlever en monobloc le fémur distal, la capsuleet le tibia proximal. Le temps délicat de cette intervention estl’ostéotomie frontale de la patella qui permet de conserver lacontinuité de l’appareil extenseur sans ouvrir la cavité articu-laire.


Bien souvent, la tumeur envahit l’origine du liga-ment patellaire. Enfin, l’extension à l’articulationtibiofibulaire, fréquente, justifie de réséquer laberge fibulaire avec la capsule articulaire.Habituellement, le pédicule vasculonerveux ti-

bial postérieur n’est pas envahi par la tumeur, car ilest protégé par les muscles de la couche profonde.De même, il arrive souvent que le pédicule tibialantérieur, qui chemine à mi-distance entre le tibia

et la fibula, ne soit pas atteint. Le point le plusdélicat est représenté par la crosse de l’artèretibiale antérieure au bord supérieur de la mem-brane intertibiofibulaire.

ReconstructionElle fait appel au même type de prothèse que lestumeurs fémorales distales. La prothèse de résec-tion tibiale (soit modulaire, soit sur mesure), assureun remplissage diaphysaire après alésage. La pro-thèse fémorale est une prothèse standard avec tigecentromédullaire prenant appui sur l’endoste. Ilparaît préférable d’effectuer un resurfaçage tro-chléen en utilisant une prothèse fémorale avec unbouclier, plutôt qu’en utilisant une prothèse nerecouvrant pas la trochlée.La reconstruction se caractérise surtout par la

nécessité de faire face à deux difficultés :• assurer une fermeture des parties molles, alorsqu’il a souvent fallu pratiquer une importanteexérèse des parties molles traversées par labiopsie, gênant la fermeture ; cette fermetureest apportée par le lambeau de gastrocnémieninterne 20-22;

• reconstruire un appareil extenseur fiable : ceciest volontiers assuré par une translocation de latête de la fibula.23

Temps d’exérèse

Voie d’abordLa voie d’abord est antérieure, médiane ou trèslégèrement déjetée en dehors ; elle débute 4 ou5 cm au-dessus de la rotule, pour descendre 5 cmau-dessous du niveau de résection tibiale. À lajambe, elle passe à 1 cm en dehors de la crêtetibiale, en circonscrivant la cicatrice de la biopsie.À la rotule, le décollement se fait au-dessous du

fascia femoris. À la jambe, on essaie de respectertout le réseau vasculaire sous-cutané par une dis-section plus profonde.

Temps médial (Fig. 11A,B)On passe à la face interne du tibia, au bord super-ficiel des muscles de la pes anserinus, abordant lebord médial du gastrocnémien interne. Les atta-ches proximales de celui-ci sont soigneusement res-pectées. En revanche, on dissèque sa face pro-fonde, jusqu’au hiatus qui sépare le gastrocnémieninterne du gastrocnémien externe et qui est mar-qué par des vaisseaux. Ainsi est amorcé un éventueltransfert de ce muscle. Le soleus et son arcade sontsectionnés à environ 1 cm du tibia. Ainsi en fléchis-sant la jambe, on peut récliner le soleus vers l’ar-rière : ceci met en évidence le paquet vasculoner-veux tibial postérieur, d’où naissent les vaisseauxnourriciers de la tumeur.

Figure 10 Marges d’exérèse.A. Coupe au tiers moyen du tibia : la dissection passe entresoléaire et gastrocnémien puis entre les deux gastrocnémiens,préparant la translation antérieure de ce muscle.B. L’exérèse emmène en monobloc avec le tibia : la capsule etles ligaments, la partie distale du ligament patellaire et leligament adipeux, le muscle poplité, la partie juxtatibiale desmuscles tibiaux antérieur et postérieur, et du soléaire. ED :extensor digitorum ; FH : flexor hallucis ; GL : gastocnémienlatéral ; GM : gastrocnémien médial ; P : poplité ; PL : péronierlong ; Sol : soléaire ; TA : tibial antérieur ; TP : tibial postérieur.


Ceux-ci sont progressivement ligaturés. On ré-cline également vers l’arrière le nerf tibial posté-rieur, et on dissèque le nerf péronier communjusqu’à l’insertion fibulaire du biceps femoris.

Temps latéral (Fig. 12)Le décollement permet d’arriver sur la tête de lafibula. On isole le nerf péronier commun et letendon terminal du biceps femoris, ainsi que leligament collatéral latéral. Puis on suit la branchede division antérieure du nerf péronier commun quichemine à la face profonde du muscle tibial anté-rieur au contact de l’artère tibiale antérieure. Onprolonge la dissection de ce pédicule jusqu’au-dessous de la zone de résection, discisant le muscleen une partie tibiale qui est réséquée avec la tu-meur, et une partie juxtafibulaire qui est conservéeet qui reste innervée.Si la reconstruction du ligament patellaire fait

appel au tendon du biceps femoris, celui-ci estsectionné, 5 ou 6 cm au-dessus de sa terminaison,tandis que le ligament collatéral est désinséré dufémur. On peut alors effectuer le temps le plusdélicat de la dissection qui correspond au passagede l’artère tibiale antérieure au bord supérieur duseptum intertibiofibulaire.

Une section sagittale à la scie de la tête de lafibula laisse sa portion juxta-articulaire en conti-nuité avec le tibia. L’artère étant libérée, le sep-tum est sectionné.

Temps supérieur et inférieur (Fig. 13)On peut alors pratiquer la désarticulation tibiofé-morale. Le ligament patellaire est sectionné enzone saine, le ligament adipeux est laissé adjacentau tibia. On sectionne le ligament collatéral mé-dial, les ligaments croisés dans l’échancrure. Enfin,les deux coques sont sectionnées à leur insertionsupérieure. On peut alors luxer vers l’avant l’épi-physe tibiale, et terminer la dissection postérieure.On repère le niveau de la section distale du tibia etcelui-ci est coupé à la scie. La pièce est radiogra-phiée et envoyée à l’anatomopathologie, avec unprélèvement spécifique sur les croisés et sur lamoelle osseuse du segment sous-jacent.

Temps de reconstruction

ProthèseLa mise en place de la prothèse ne présente aucuncaractère spécifique. Au fémur, on pratique unresurfaçage a minima de l’extrémité distale dufémur, avec alésage du canal médullaire permet-

Figure 11 Temps médial.A. L’arthrotomie interne est limitée. On sectionne la pes anserinus pour préparer l’abord du pédicule vasculonerveux ; en avant, onsectionne le ligament patellaire et en arrière le soléaire.B. La flexion du genou permet d’aborder le pédicule vasculonerveux, et notamment d’isoler le nerf péronier commun et la crosse del’artère tibiale antérieure.


tant d’y implanter à frottement dur la tige fémo-rale. La rotule est préparée pour la mise en placedu bouton prothétique. Au tibia, un alésage pro-gressif est réalisé de façon à ce que la prothèsevienne s’enfoncer à frottement dur dans la tranchede section proximale. Les plasties de l’appareilextenseur sont réalisées en manipulant le tibia àl’aide de la tige passée dans sa cavité médullaire.Ce n’est qu’une fois ces plasties préparées quel’on scelle les pièces fémorale et tibiale au cimentbasse viscosité aux antibiotiques, après obturationdiaphysaire.

Appareil extenseur (Fig. 14A,B)Dans de très rares cas, il est possible de conserverdes parties molles non dévascularisées antérieures,sur lesquelles on peut venir réinsérer le ligamentpatellaire, éventuellement en s’aidant d’auto- (oud’allo-) greffes de fascia lata.Mais ailleurs, la résection tibiale ne permet pas

cette réinsertion distale et il faut trouver un arti-fice, qui varie selon la longueur du tendon patel-laire conservé.Le lambeau de gastrocnémien interne est pres-

que systématique, compte tenu de l’habituelle dif-

Figure 12 Temps latéral.A. La dissection se fait au-dessous des fascias crural et jambier. On commence par rechercher le nerf péronier commun en arrière du biceps.B. On va successivement : isoler le péronier commun ; neurolyser ses branches de division jusqu’au nerf tibial antérieur ; isoler letendon du biceps femoris et le ligament collatéral latéral qui sont sectionnés environ 6 cm au-dessus de la tête de la fibula ;ostéotomiser dans un plan sagittal la tête de la fibula et la mobiliser par rapport à l’épiphyse tibiale ; isoler la crosse de l’artère tibialeantérieure, et disciser le muscle tibial antérieur à l’aplomb du pédicule.

Figure 13 Temps postérieur puis distal. On repère le niveau desection distale du tibia par rapport au plan de l’articulation. Onsectionne la capsule et les ligaments croisés au ras de leur inser-tion fémorale. On tire vers l’avant le tibia, permettant de termi-ner la dissection de sa face postérieure. On sectionne alors dista-lement le tibia. On discise le muscle péronier pour pratiquer uneostéotomie de la fibula à l’aplomb de la résection tibiale.


ficulté à recouvrir la prothèse par les parties mollesau niveau de l’épiphyse tibiale. On complète doncla discision entre les gastrocnémiens interne etexterne, et on coupe transversalement le gastroc-némien interne à la jonction de son tiers moyen etde son tiers inférieur, en ayant vérifié que la hau-teur du gastrocnémien lui permet de venir cravaterhorizontalement l’épiphyse tibiale jusqu’à l’aponé-vrose du muscle tibial antérieur conservé. Le mus-

cle est basculé à 90°, son bord inférieur étantsuturé avec l’aponévrose du muscle tibial anté-rieur. On peut parfois réinsérer le ligament patel-laire à la face profonde de ce gastrocnémien, enévitant la déchirure musculaire par l’utilisation deplaque pour plastie myocardique.Souvent, la résistance du gastrocnémien à la

traction n’est pas suffisante et il risque d’y avoir undéficit d’extension active. On utilise alors commeappareil extenseur distal le tendon du biceps femo-ris et le ligament collatéral latéral dont l’insertionsur la tête de la fibula a été préservée. Cette têtede la fibula est transférée sur l’ancien site de latubérosité tibiale par une double ostéotomiediaphysaire de la fibula. Cette ostéotomie est réa-lisée par une brève discision des muscles péroniersen regard du niveau de section tibiale, une secondeostéotomie est réalisée à mi-chemin entre la têteet cette zone. Ainsi, la fibula est totalement entou-rée de ses muscles qui vont lui apporter résistanceet vascularisation.Cette translocation un peu complexe nécessite

bien entendu de vérifier qu’il n’y a pas de tensionanormale sur le nerf péronier commun : on peutl’éviter par une neurolyse complémentaire. Deuxcercles métalliques passés au niveau de la tête dela fibula et autour de la tige de la prothèse main-tiennent la tête en position médiale. De surcroît,l’aponévrose du muscle tibial antérieur est suturéeau lambeau de gastrocnémien interne, réalisant undouble transfert osseux et musculaire.24

Les tendons du biceps femoris et du ligamentcollatéral sont suturés en paletot sur le reliquat duligament patellaire et au surtout de la face anté-rieure de la rotule. Ainsi est réalisée une médiali-sation de la tête de la fibula qui est mécanique-ment efficace et cicatrise rapidement.

Variantes liées à l’extension tumorale

ArthrectomieLa tumeur tibiale peut s’être propagée à l’articula-tion du genou, et il faut faire une arthrectomie parune excision monobloc comprenant la rotule etpassant au bord supérieur des condyles. L’appareilextenseur est reconstruit par une allogreffe « com-binée » épiphyse tibiale (entourant la prothèsecomposite) – ligament patellaire – rotule – tendonquadricipital. Cette exérèse fémorale proximaleempêche de pratiquer un lambeau de gastrocné-mien à pédicule proximal.

Résection complète du ligament patellaireL’extension tumorale peut exiger un tel sacrifice.Dans ce cas, il paraît plus sûr de reporter la jonctiondes deux parties de l’appareil extenseur en pleine

Figure 14 Reconstruction de l’appareil extenseur.A. Coupe au tiers proximal du tibia : on note en dedans latranslation vers l’avant du gastrocnémien médial et en dehors latranslation antérieure de la fibula : elle est maintenue par uncerclage s’appuyant autour de la tige prothétique, et par lasuture des bords antérieurs des muscles gastrocnémiens médialet tibial antérieurs.B. De face : on note la transposition du gastrocnémien et lasuture du ligament patellaire restant au tendon du biceps et auligament collatéral latéral, dont les fibres s’insèrent sur la têtede la fibula. GL : gastocnémien latéral ; GM : gastrocnémienmédial ; PL : péronier long ; TA : tibial antérieur ; TP : tibialpostérieur.


rotule. On utilise alors une prothèse tibiale « com-posite », l’épiphyse tibiale étant remplacée par uneallogreffe qui manchonne la prothèse. Cette allo-greffe tibiale est « combinée » tendon-os,puisqu’elle comporte également le ligament patel-laire et la rotule. Une ostéotomie est pratiquée enplein milieu de la rotule de l’allogreffe, suivied’une ostéosynthèse avec l’hémirotule proximaledu receveur.

Reconstructions métaphysairesbiologiques

Elles sont préférées lorsque la tumeur n’atteint pasl’épiphyse, et qu’il n’y a donc pas besoin de l’exci-ser pour la remplacer par une prothèse. Ces tech-niques intéressent la métaphyse fémorale distale etla métaphyse tibiale proximale : nous préféronshabituellement reconstruire le fémur distal par unefibula vascularisée, et le tibia proximal par uneallogreffe combinée (qui a l’avantage de comporterun ligament patellaire).

Métaphyse fémorale distale reconstruitepar fibula vascularisée

Pour qu’un matériel d’ostéosynthèse puisse s’an-crer dans la métaphyse fémorale distale et quecelle-ci soit correctement vascularisée, il est né-cessaire que la hauteur d’épiphyse préservée soitde 40 mm chez l’adulte, 30 chez l’enfant, le traitpassant donc au bord supérieur des condyles fémo-raux. La reconstruction est réalisée à l’aide de lafibula homolatérale, de façon à préserver le mem-bre sain. Par ailleurs, l’ostéosynthèse est effectuéepar une lame-plaque monobloc sur mesure. Elle estplacée à la face externe de la métaphyse pourréaliser une sorte de triangulation avec le péronévascularisé qui forme le montant médial (Fig. 15A).La longueur de la lame-plaque permet une ostéo-synthèse sur 6 à 8 cm au-dessus de la tranche desection proximale, dont les vis (diamètre 5 mm)prennent au moins six corticales.

ExérèseCelle-ci est réalisée par une voie d’abord anté-rieure sur le fémur qui permet de conserver lesmuscles contaminés au contact de la diaphyse résé-quée et d’isoler le pédicule fémoral, la fibula vas-cularisée étant anastomosée sur une de ses artèrescollatérales et sur deux veines (et notamment laveine saphène médiale). En regard de la rotule,l’incision se déjette progressivement vers le de-hors, cheminant entre crête tibiale et fibula, pourpermettre le prélèvement de la fibula vascularisée.

On commence par réaliser une dissection fémo-rale carcinologique, en dedans (d’avec le pédi-cule), en dehors (d’avec le nerf ischiatique), puisen haut, les muscles à réséquer étant sectionnéscomme précédemment. En bas, l’arthrotomie per-met de s’assurer qu’il n’y a aucune anomalie tumo-rale en regard de la rotule et de l’épiphyse fémo-rale.Les deux temps suivants,préparation du trajet de

la lame-plaque et de la fibula, sont faits avantrésection de la tumeur, de façon à pouvoir tra-vailler sur un membre inférieur stable. Une broche-guide est envoyée parallèlement à la surface arti-culaire, environ 15 mm au-dessus de celle-ci : aprèsavoir vérifié son positionnement, on l’utilise pourpréparer le logement de la lame-plaque. Celle-ci

Figure 15 Reconstruction métaphysaire fémorale par fibula vas-cularisée.A. Exérèse. On utilise toute la fibula (laissant en place les 7 cmproximaux et distaux) en individualisant son pédicule. Le trajetde la lame-plaque est préparé.B. Reconstruction. La fibula est placée en étai médial. Uneallogreffe peut compléter l’ostéosynthèse latérale par lame-plaque.


est enfoncée sur les deux tiers de sa longueur, puisretirée.On réalise alors l’isolement de la fibula et de son

pédicule. Si l’on souhaite opérer à deux équipes, onpeut prendre la fibula controlatérale. On effectuele plus grand prélèvement fibulaire possible, lesséquelles étant identiques à condition qu’il en reste3 cm au-dessus de la syndesmose tibiofibulaire dis-tale.On termine alors l’exérèse en sectionnant le

fémur proximalement en regard de la section mus-culaire, puis en relevant le fémur en extension, cequi tend les parties molles postérieures et permetleur dissection. On sectionne alors la jonction mé-taphysoépiphysaire, si possible en préservant l’in-sertion des gastrocnémiens au bord supérieur descoques condyliennes.

Reconstruction (Fig. 15B)On commence par mettre en place la lame-plaquedéfinitive qui comporte parfois une vis sus-jacenteà la lame, puis on solidarise la partie haute de laplaque à la diaphyse fémorale. Sur un membrestabilisé, on sectionne alors le pédicule de la fibula,puis on vient installer la fibula en dedans. Habituel-lement, on place son extrémité supérieure en re-gard de l’hémicirconférence médiale de la diaphyse,et on recoupe l’extrémité distale de façon à cequ’elle vienne reposer la partie interne du condylemédial (le reste de la fibula est utilisé commegreffon non vascularisé). La lame-plaque a unecertaine élasticité qui permet l’encastrement de lafibula, parfois complété par une petite vis. Onréalise alors les anastomoses artérielle et veineuse.Dans certains cas, nous ajoutons une allogreffe25 demétaphyse fémorale distale, vissée sur la lame-plaque, et dont l’objectif est d’être dans le prolon-gement de la trochlée de façon à avoir un boncheminement rotulien au début de la flexion dugenou, sans accrochage au bord supérieur de l’épi-physe.Les suites opératoires sont marquées par l’utili-

sation dès le 5e jour d’un arthromoteur permettantd’aller jusqu’à 60° de flexion. La marche se faitsans appui (appui glissé) pendant 2 mois, aveccontractions isométriques du quadriceps. Au 3e

mois, l’appui complet progressif est autorisé, lescannes-béquilles étant conservées pour la sécuritépendant encore 3 mois.L’alternative est d’utiliser une allogreffe inter-

calaire. Nous préférons, pour la fixer, utiliser unclou verrouillé en titane sur mesure, dont les trousoblongs maintiennent les fragments au contact lorsde l’appui, même si survenait une résorption. Lecontrôle de la rotation est assuré par la large sur-face de contact entre la métaphyse de la greffe et

l’épiphyse, et à la jonction diaphysaire par unetaille en « marche d’escalier » qui bloque parfaite-ment la rotation. On utilise deux vis verrouilléesdans l’épiphyse fémorale et deux autres dans ladiaphyse du receveur. Il n’y a donc aucune vis dansl’allogreffe, qui pourrait y initier des fractures defatigue. La rééducation est précoce pour éviterl’adhérence du quadriceps à l’allogreffe.

Métaphyse tibiale proximale reconstruitepar allogreffe intercalaire

Pour utiliser cette technique, il faut une épiphysetibiale préservée d’au moins 20 mm, les cas les plusfavorables étant ceux où la tubérosité tibiale peutêtre laissée solidaire de l’épiphyse, ce qui résout leproblème de la réinsertion de l’appareil extenseur.Si la résection métaphysaire comporte l’exérèse dutubercule tibial et du ligament patellaire, on utiliseune allogreffe combinée os/tendon, qui est une desmeilleures façons de recréer une extension satisfai-sante. Un clou en titane sur mesure est commandécomme pour la métaphyse fémorale. Le ver-rouillage proximal se fait par deux (sinon une) viscoronale de 5 mm de diamètre (sinon deux, sépa-rées de 15 mm). On essaie de conserver la tête de lafibula pour réaliser une arthrodèse entre elle et laface latérale de l’allogreffe tibiale (Fig. 16).L’exérèse se fait de façon voisine de celle pré-

sentée pour les prothèses, avec une voie d’abordantérieure qui permet de préparer les deux faceslatérales du tibia et le niveau de coupe tibiale. Lepédicule vasculaire fémoropoplité et le nerf sciati-que poplité ayant été isolés (un des gastrocnémiensa souvent dû être désinséré pour bien accéder aupédicule rétrotibial), on sectionne l’os à la jonctionépiphyse/métaphyse. Puis on attire vers l’avant lamétaphyse tibiale, terminant la dissection posté-rieure, et on effectue la coupe distale du tibiatumoral.Le temps suivant est celui de la préparation du

clou verrouillé par alésage de la diaphyse (et tailled’une « marche d’escalier »), et la réalisation d’untrou borgne dans l’épiphyse qui correspond à lapartie haute du clou. C’est à ce moment que l’onprépare aussi le trajet des vis de verrouillage épi-physaire frontal.Puis on taille l’allogreffe. Celle-ci est solidarisée

à la diaphyse par la « marche d’escalier » et par leclou verrouillé qui dépasse la tranche supérieure dugreffon de la hauteur prévue (par exemple 20 mm).On repose l’épiphyse creusée de son trou borgne surl’allogreffe et sur le clou, et on verrouille les viscoronales. On effectue une arthrodèse tibiofibu-laire. Il est rarement besoin de compléter la fixa-tion par quelques agrafes entre l’épiphyse et la


métaphyse. S’il s’agit d’une allogreffe combinée,une longue suture en paletot du ligament patellairedu receveur sur le ligament patellaire de l’allo-greffe est réalisée, parfois doublée d’une auto-greffe de fascia lata.Une marche avec un appui partiel de 10 à 20 kg

est réalisée dès les jours postopératoires, avec unerééducation douce sur arthromoteur jusqu’à 45°(selon le bilan de la suture). À partir du 2e-3e mois,on essaie d’obtenir une flexion active plus impor-tante, à condition de s’assurer qu’il n’y a aucundéficit de l’extension active qui est prioritaire.

VariantesS’il y avait des risques infectieux, ou chez un sujetjeune, on peut aussi utiliser une fibula vasculariséecontrolatérale. On effectue un montage en triangu-lation, cette fibula étant placée en dedans, lemontage peut se faire par un clou verrouillé ou unelame-plaque latérale sur mesure.

Arthrodèse

Vu la fiabilité de la reconstruction par transfert ougreffe de l’appareil extenseur dans les prothèses

totales de genou, nous avons renoncé à l’arthro-dèse que nous utilisions dans les cas d’atteintesmajeures de l’appareil extenseur. En revanche,nous conservons cette technique, soit chez les pa-tients présentant un risque infectieux important(qui contre-indique dans une région directementsous-cutanée la mise en place d’une prothèse oud’une allogreffe) ou chez les jeunes hommes de-mandant une activité physique astreignante.Compte tenu des résultats décevants vers 5 à 10 ansdes allogreffes pour arthrodèse (contraintes impor-tantes, mauvaise vascularisation), nous avonsmaintenant recours à l’autogreffe de fibula vascu-larisée. Nous préférons utiliser la fibula homolaté-rale, d’autant qu’il peut s’agir d’un transfert pédi-culisé sans section des vaisseaux nourriciers de lafibula : celle-ci peut être basculée26 dans le senshaut/bas s’il s’agit d’un fémur distal. Un décroise-ment avec le nerf sciatique péronier est indispen-sable (Fig. 17).L’ostéosynthèse est réalisée par un clou sur me-

sure en titane27,28 avec trous de verrouillageoblongs. Le diamètre minimal est de 11 mm chez unadulte et n’a pas besoin de dépasser 13 mm. Le cloubénéficie d’une double courbure, sagittale hautecorrespondant à la courbure fémorale (indispensa-

Figure 16 Reconstruction métaphysaire tibiale par allogreffe intercalaire.A. L’exérèse conserve l’insertion proximale du ligament patellaire.B. La reconstruction est maintenue : par le clou verrouillé sur mesure ; par les tailles en « marche d’escalier » ; par l’arthrodèsetibiofibulaire et éventuellement des agrafes épiphysométaphysaires.


ble s’il s’agit d’une résection tibiale où la courburefémorale est indemne), et au milieu dans le plancoronal, correspondant au valgus physiologique de5° entre le fémur et le tibia.L’abord est antérieur au fémur, puis antérolaté-

ral à la fibula. On commence par préparer la zonede résection tumorale, qui s’accompagne dans laplupart des cas (vu les indications actuelles) d’unearthrectomie enlevant volontiers en monobloc larotule. Avant la résection de la pièce, la fibula estpréparée et son pédicule isolé. On résèque alors lapièce, puis une petite incision fessière permet deréaliser l’alésage du fémur (3 mm au-dessus du

diamètre nominal du clou, voire plus), puis du tibia(réalisé par la voie d’abord du genou). Le clou estalors introduit, le valgus fémorotibial correspon-dant à la courbure sagittale du fémur, puis une foisle clou arrivé au genou, il est tourné de 90° pour setrouver dans son positionnement définitif. On ef-fectue le verrouillage proximal.La fibula est alors mise en place. S’il s’agit d’un

fémur distal, la fibula est alors placée en dedans,en compression entre corticale interne de ladiaphyse et plateau tibial sous-jacent. S’il s’agitd’un tibia proximal, la fibula est si possible encas-trée dans la médullaire tibiale, sinon vissée en« canon de fusil » sur la face médiale du tibia, etencastrée sous le condyle médial. On termine par leverrouillage distal du clou.Un appui d’une vingtaine de kilogrammes est

autorisé d’emblée, et l’appui complet est permis àpartir du 3e mois. La rigidité et le diamètre modé-rés du clou en titane sont suffisants pour transmet-tre des forces au greffon qui se remodèle, maisapportent aussi suffisamment de stabilité pour évi-ter les fractures de fatigue de la fibula transférée.

Conclusion

La présente description technique est obligatoire-ment stéréotypée, et ne peut donc pas reproduirele fait que chaque localisation nécessite une stra-tégie bien spécifique.29 La priorité dans cette opé-ration est l’excision qui doit être carcinologique-ment « large ». La perspective de la reconstructionne doit jamais brider ce caractère large de l’exci-sion. Cette chirurgie comporte un nombre de com-plications élevé (50 % de réinterventions, certainesmineures, mais 10 à 20 % importantes), même dansles équipes les plus rodées, et ne peut être envisa-gée que si l’on est capable d’assurer personnelle-ment ces évolutions difficiles. L’équipe doit êtreexpérimentée dans les prothèses de genou de révi-sion, familiarisée avec les transferts osseux vascu-larisés, connaître les lambeaux courants qu’il peutêtre décidé extemporanément d’utiliser, avoir à sadisposition des allogreffes osseuses mais aussi ten-dineuses. La fiabilité de l’ancrage à long terme desprothèses est maintenant acquise, mais l’usure deleurs composants articulaires nécessite d’être amé-liorée. Les importantes possibilités des allogreffes,notamment combinées os/tendon, doivent êtreconnues. Il est vraisemblable que la part des tech-niques purement biologiques (transferts osseux vas-cularisés notamment) va augmenter, pour permet-tre d’accroître la longévité de ces reconstructions,souvent proposées chez des sujets jeunes et actifs.

Figure 17 Arthrodèse du genou par fibula vascularisée retour-née.A. Exérèse et prélèvement de la fibula. Son pédicule vasculaireest isolé jusqu’au tronc tibiofibulaire et laissé en continuité. Lafibula bascule autour de son extrémité proximale et est décroi-sée avec le nerf sciatique péronier.B. Ostéosynthèse par clou fémorotibial verrouillé, sur mesure eten alliage de titane.


Références

1. Hillmann A, Hoffmann C, Gosheger G, Krakau H, Winkel-mann W. Malignant tumor of the distal part of the femur orthe proximal part of the tibia: endoprosthetic replacementor rotationplasty? J Bone Joint Surg Am 1999;81:462–7.

2. Lindner NJ, Ramm O, Hillmann A, Roedl R, Gosheger G,Brinkschmidt C, et al. Limb salvage and outcome ofosteosarcoma. The university of Muenster experience. ClinOrthop 1999;358:83–9.

3. Langlais F. Chirurgie conservatrice après résection detumeur maligne primitive du membre inférieur. In: Cahierd’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scienti-fique Française; 1992. p. 189–210.

4. Plötz W, Rechl H, Burgkart R, Messmer C, Schelter R,Hipp E, et al. Limb salvage with tumor endoprostheses formalignant tumors of the knee. Clin Orthop 2002;405:207–15.

5. Shih LY, Sim FH, Pritchard DJ, Rock MG, Chao EY. Segmen-tal total knee arthroplasty after distal femoral resectionfor tumor. Clin Orthop 1993;292:269–81.

6. Bickels J, Wittig JC, Kollender Y, Henshaw RM, Kellar-Graney KL, Meller I, et al. Distal femur resection withendoprosthetic reconstruction. A long-term follow-upstudy. Clin Orthop 2002;400:225–35.

7. Horowitz SM, Glasser DB, Lane JM, Healey JH. Prostheticand extremity survivorship after limb salvage for sarcoma.Clin Orthop 1993;293:280–6.

8. Mittermayer F, Krepler P, Dominkus M, Schwameis E,Sluga M, Heinzl H, et al. Long-term follow-up of unce-mented tumor endoprostheses for the lower extremity.Clin Orthop 2001;388:167–77.

9. Hsu R, Wood M, Chao E, Sim F, Chao S. Free vascularizedfibular grafting for reconstruction after tumor resection.J Bone Joint Surg Br 1997;79:36–42.

10. Donati D, Giacomini S, Gozzi E, Salphale Y, Mercuri M,Mankin Henry J, et al. Allograft arthrodesis treatment ofbone tumors: a two-center study. Clin Orthop 2002;400:217–24.

11. Weiner SD, Scarborough M, Vander Griend RA. Resectionarthrodesis of the knee with an intercalary allograft.J Bone Joint Surg Am 1996;78:185–92.

12. Unwin PS, Cannon SR, Grimer RJ, Kemp HB, Sneath RS,Walker PS. Aseptic loosening in cemented custom-madeprosthetic replacements for bone tumours of the lowerlimb. J Bone Joint Surg Br 1996;78:5–13.

13. Langlais F, Kerboull M, Sedel L, Ling RS. The French para-dox. J Bone Joint Surg Br 2003;85:17–20.

14. Lee SH, Oh JH, Yoo KH, Kim HS. Infection after prostheticreconstruction in limb salvage surgery. Int Orthop 2002;26:179–84.

15. Capanna R, Morris HG, Campanacci D, Del Ben M, Cam-panacci M. Modular uncemented prosthetic reconstructionafter resection of tumours of the distal femur. J Bone JointSurg Br 1994;76:178–86.

16. Choong PF, Sim FH, Pritchard DJ, Rock MG, Chao EY.Megaprostheses after resection of distal femoral tumors. Arotating hinge design in 30 patients followed for 2-7 years.Acta Orthop Scand 1996;67:345–51.

17. Kawai A, Healey JH, Boland PJ, Athanasian EA, Jean AG. Arotating-hinge knee replacement for malignant tumors ofthe femur and tibia. J Arthroplasty 1999;14:187–96.

18. Mascard E, Anract P, Touchene A, Pouillart P, Tomeno B.Complications des prothèses à charnière GUEPAR aprèsrésection du genou pour tumeur : à propos de 102 cas. RevChir Orthop 1998;84:628–37.

19. Langlais F, Delepine G, Dubousset J, Missenard G. Compo-site prostheses in malignant tumors: rationale and prelimi-nary results of 42 cases. In: Langlais F, Tomeno B, editors.Limb salvage. Berlin: Springer Verlag; 1991. p. 1–826.

20. Abboud AJ, Patel RV, Donthineni-Rao R, Lackman RD.Proximal tibial segmental prosthetic replacement withoutthe use of muscle flaps. Clin Orthop 2003;414:189–96.

21. Anract P, Missenard G, Jeanrot C, Dubois V, Tomeno B.Knee reconstruction with prosthesis and muscle flap aftertotal arthrectomy. Clin Orthop 2001;384:208–16.

22. Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Sneath RS, Walker PS,Unwin PS, et al. Endoprosthetic replacement of the proxi-mal tibia. J Bone Joint Surg Br 1999;81:488–94.

23. Petsching R, Baron R, Kotz R, Ritschi P, Engel A. Musclefunction after endoprosthetic replacement of the proximaltibia. Different techniques for extensor reconstruction in17 tumors patients. Acta Orthop Scand 1995;66:266–70.

24. Langlais F, Thomazeau H. Traitement chirurgical destumeurs malignes du genou (fémur distal et tibiaproximal). Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Tech-niques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-093,1993: 13p.

25. Ceruso M, Falcone C, Innocenti M, Delcroix L, Capanna R,Manfrini M. Skeletal reconstruction with a free vascula-rized fibula graft associated to bone allograft after resec-tion of malignant bone tumors of limbs. Handchir MikrochirPlast Chir 2001;33:277–82.

26. Rasmussen M, Bishop A, Wood M. Arthrodeses of the kneewith a vascularized fibular rotatory graft. J Bone Joint SurgAm 1995;77:751–9.

27. Langlais F, Thomazeau H, Kohler R, Lorge F, Levasseur M.Biomechanics and developments of interlocking nailings inlimb salvage surgery: endolock and T.D nail. In: Langlais F,Tomeno B, editors. Limb salvage: major reconstructions.Berlin: Springer-Verlag; 1991. p. 639–44.

28. Arroyo JS, Garvin KL, Neff JR. Arthrodesis of the knee witha modular titanium intramedullary nail. J Bone Joint SurgAm 1997;79:26–35.

29. Langlais F, Tomeno B. Limb salvage: major reconstructionsin oncologic and non tumoral conditions. Berlin: SpringerVerlag; 1991 826p.


tumeurs malignes osseuses du genou : exérèse et reconstruction

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