Cas clinique

Tumeur ténosynoviale à cellules géantes diffuse du poignet révéléepar un syndrome du canal carpien : à propos d’un cas

Diffuse tenosenovial giant cell tumor of the wrist revealed by carpal tunnel syndrome:Report of a case

F. Ait Essi a,*, A. Younsi a, I. Abkari a, M.A. Benhima a, Y. Najeb a,M. Latifi a, A. Fakhri b, B. Belaabidia b

a Service de traumatologie-orthopédie B, université Cadi Ayyad, hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI., FMPM, Marrakech, Marocb Service d’anatomie pathologique, université Cadi Ayyad, hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI., FMPM, Marrakech, Maroc

Reçu le 13 mars 2012 ; reçu sous la forme révisée le 4 mai 2012 ; accepté le 15 août 2012

Résumé

Les tumeurs à cellules géantes (TCG) synoviales sont des tumeurs bénignes d’origine synoviale qui peuvent intéresser les synovialesarticulaires, les bourses séreuses et les gaines tendineuses. Elles s’observent le plus souvent au niveau des mains où elles représentent laseconde tumeur des parties molles après le kyste synovial. La forme localisée est la plus fréquente (ténosynovite nodulaire). Dans la formediffuse, la TCG représente l’équivalent dans la gaine tendineuse ou la bourse séreuse de la synovite villonodulaire pigmentée articulaire. Lesauteurs rapportent un cas d’une tumeur ténosynoviale à cellules géantes diffuse qui s’est développée aux dépens du premier compartiment dupoignet et qui a envahi le canal carpien en refoulant les tendons fléchisseurs et comprimant le nerf médian. La patiente a consulté initialementpour un syndrome du canal carpien associé à une masse au niveau du poignet qui augmentait progressivement de volume. Nous discutons lecaractère inhabituel de la localisation, l’intérêt et la difficulté d’une exérèse large de ce type de lésion redoutée par les risques élevés derécidives.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Canal carpien ; Parties molles ; Tumeur à cellules géantes

Abstract

Giant cell tumour of tendon sheath is a benign proliferative lesion of synovial origin that may affect the joints, bursae and tendon sheaths.It is the second most common soft tissue tumor of the hand after ganglion cyst. The localised (nodular) form is the most common. However,the less-common diffuse-type giant cell tumour is usually located in the peri-articular soft tissue. The authors report the case of a giant celltumor of the tendon sheath arising from the carpal tunnel of the wrist in a 42-year-old woman. The patient presented a mild carpal tunnelsyndrome and a mid-palmar swelling. We present an unusual localization of giant cell tumor of the tendon sheath, causing carpal tunnelsyndrome.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Giant cell tumor; Soft tissue; Carpal tunnel

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Chirurgie de la main 31 (2012) 256–258

* Auteur correspondant. Résidence Al-Mouhandiz, 9b, boulevard Abdelkrim-Khetabi-Gueliz, 40000 Marrakech, Maroc.

Adresse e-mail : aefouad@yahoo.fr (F. Ait Essi).

1297-3203/$ – see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservhttp://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.08.006

1. Introduction

La tumeur à cellules géantes (TCG) synoviale est unetumeur bénigne se développant aux dépens de la gainetendineuse, de la bourse séreuse ou de la synoviale articulaire.La localisation la plus fréquente est la gaine tendineuse des

és.

Fig. 1. IRM du poignet qui montre la tumeur dans le canal carpien.

Fig. 2. Nerf médian refoulé par la tumeur à cellules géantes synoviales.

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fléchisseurs des doigts. La forme localisée (nodulaire) est laplus rapportée dans la littérature [1]. Nous présentons un cas deTCG synoviale diffuse du poignet particulière par salocalisation et par sa symptomatologie (syndrome du canalcarpien).

2. Cas clinique

Une femme au foyer de 42 ans consultait pour unetuméfaction indolore du poignet droit associée à desfourmillements au niveau de la main. L’histoire de la maladieremontait à 18 mois, la patiente constatait une masse sous-cutanée au niveau de la face antérieure et externe du poignetdroit augmentant progressivement de volume. Au début, lamasse était indolore et isolée puis progressivement desfourmillements au niveau du pouce et index s’installaient.L’examen retrouvait une patiente en bon état général etapyrétique. Le poignet était siège d’une tuméfaction noninflammatoire. À la palpation, cette tuméfaction était ferme,polylobée intéressant toute la face antérieure du poignet. Lamasse se continuait sur le bord latéral du poignet. La peau enregard était normale. La masse était mobile par rapport au plansuperficiel. La mobilité des doigts et du poignet ainsi quel’examen vasculaire étaient normaux. L’examen neurologiqueretrouvait une hypoesthésie dans le territoire du nerf médian. Iln’y avait pas d’adénopathie locorégionale. Le reste de l’examengénéral était normal.

La radiographie du poignet était normale. L’échographierévélait une masse solide polylobée de 50 mm intéressant toute laface antérieure et latérale du poignet et qui plongeait dans le canalcarpien. Cette masse refoulait les tendons fléchisseurs et le nerfmédian. L’IRM retrouvait une formation tissulaire polylobée quimesurait 40 � 40 � 55 mm. Elle se rehaussait de façon intenseet hétérogène après injection de produit de contraste. Elle sedéveloppait aux dépens de la gaine de l’extensor pollicis brevis(court extenseur du pouce) et de l’abductor pollicis longus (longabducteur du pouce), elle englobait le tendon du fléchisseurradial du carpe. La masse se continuait dans le canal carpien etrefoulait les fléchisseurs en dedans et comprimait le nerf médianen avant contre le ligament rétinaculaire. En profondeur, la masseenglobait le muscle pronator quadratus (carré pronateur). Elleétait bien limitée mais sans séparation nette avec l’articulation ducarpe (Fig. 1).

Sous bloc plexique et garrot à la racine du membre supérieur,l’intervention était menée par une voie antérieure sur le poignetet l’extrémité distale de l’avant-bras. Après ouverture cutanéeet sous-cutanée, on découvrait le nerf médian refoulé par unemasse jaune chamois qui fusait dans le canal carpien (Fig. 2).La tumeur se continuait en dehors et englobait l’artère radiale etla branche sensitive du nerf radial. Plus en dehors, la tumeurtrouvait son origine au niveau de la gaine du premiercompartiment où elle englobait les tendons de l’abductorpollicis longus et de l’extensor pollicis brevis. La masse fusaitle long des deux tendons et adhérait en profondeur sur lacapsule radiocarpienne. L’ouverture du canal carpien retrouvaitla tumeur qui adhérait en profondeur à la capsule articulaire. Lemuscle pronator quadratus était pris dans la tumeur. En

superficie, la masse refoulait les tendons fléchisseurs et le nerfmédian en dedans et en avant. Après dissection de l’artère radialeet de la branche sensitive du nerf radial, l’exérèse large de latumeur était possible. La moitié radiale du muscle pronatorquadratus était sacrifiée. La capsule radiocarpienne étaitréséquée partiellement.

Les suites ont été simples et il n’existait aucun signe derécidive au recul de 16 mois.

3. Discussion

Les TCG synoviales sont des tumeurs bénignes de l’appareiltenosynovial. Elles peuvent intéresser la synoviale articulaire,les gaines tendineuses ou les bourses séreuses [2]. Lapathogénie de cette tumeur reste discutée. Plusieurs hypothèsesont été évoquées [3] : une réaction inflammatoire secondaire àune stimulation antigénique chronique, une réaction deprolifération développée à partir de la synoviale de la gainedes tendons ou une lésion dérivée des monocytes/macrophages.Des cas avec des antécédents traumatiques ont été décrits, [3,4],en effet, des lésions similaires sont induites expérimentalement

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chez l’animal après injection extra-articulaire de sang [3]. Lalocalisation la plus fréquente est la main, la TCG synoviale estconsidérée comme la seconde tumeur retrouvée au niveau de lamain après le kyste synovial [4–6]. La lésion peut revêtir deuxformes cliniques : la TCG localisée (ténosynovite nodulaire)sous forme d’un nodule adhérent à un tendon ou la TCG diffusequi est l’équivalent d’une synovite villonodulaire pigmentéearticulaire. La TCG diffuse est la forme la moins fréquente [6].L’échographie permet parfois d’évoquer le diagnostic. L’IRMest un outil précieux pour le diagnostic, la planificationchirurgicale et le suivi postopératoire si une récidive estsuspectée [7]. L’évolution de la tumeur est purement locale, lacroissance est lente et progressive. Dans la forme diffuse, desdestructions ostéoarticulaires et des envahissements musculai-res sont rapportés [2,3,6]. Dans notre cas, la tumeur a envahi lemuscle carré pronateur, ce qui a nécessité sa résection. Malgrédes rares cas de TCG synoviales malignes rapportés dans lalittérature [4,6], la plupart des auteurs précisent que cettetumeur ne donne jamais de métastase et ne subit pas detransformation maligne [2,3,8]. L’association TCG synovialedu poignet et syndrome du canal carpien était rapportée àtravers un cas par Chalmers et al. [9]. IL s’agissait d’untravailleur manuel de 49 ans qui avait consulté pour unsyndrome du canal carpien associé à une tuméfaction de lapaume de la main évoluant depuis six mois. Quatre mois après,le patient était reçu aux urgences avec un poignet bloqué enflexion et une douleur aiguë dans le territoire du nerf médian.Le patient rapportait la notion de supination forcée suite àune imprudence. En urgence, le patient avait bénéficié d’unedécompression du nerf médian. L’exploration retrouvait unetumeur lobulée de 2 cm qui évoluait aux dépens du tendonfléchisseur profond du troisième doigt et qui comprimait le nerfmédian. L’étude histologique révélait une TCG des gainestendineuses. Dans notre cas, la masse faisait le double devolume (40 � 40 � 55 mm), elle a comprimé le nerf médian etrefoulé les tendons fléchisseurs en dedans. L’évolution lente etprogressive de la tumeur n’a pas suscité une consultationprécoce de la part de la patiente malgré le syndrome du canalcarpien. Bassetti et al. [7] ont rapporté un cas de TCG desgaines tendineuses développée dans le canal carpien chez unefemme de 47 ans. L’auteur a discuté l’intérêt et la place del’échographie et de l’IRM dans le diagnostic.

Les différentes études rapportent un taux de récidive de 4 à44 % [1,4]. La récidive dépend du caractère complet ou non dela résection initiale, du type nodulaire ou diffus de la tumeur etde ses caractéristiques histologiques (hypercellularité, forteactivité mitotique) [4]. En raison de ce taux élevé de récidive,une période de suivi minimale de un à cinq ans enpostopératoire est recommandée [4]. Dans notre cas, aucunsigne clinique de récidive n’a été mis en évidence après un reculde 16 mois.

Malgré l’histologie bénigne de la TCG synoviale, sa grandecapacité de récidive fait d’elle une tumeur à malignité locale.Le principal facteur pronostique affectant cette tumeur reste letaux de récidive.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

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