Corectat Pag.148 Tulburările obsesivo-compulsive Paul M.Salkovskis şi Joan Kirk

Tulburările obsesiv-compulsive sunt cunoscute demult în literatura de specialitate şi chiar în scrierile diferiţilor autori sau au fost descrise la anumite celebrităţi (lady Macbeth,Ch.Darwin).

Multe din descrierile iniţiale erau dominate de conţinutul religios al obsesiilor,motiv pentru care adesea erau considerate,conform modelului religios al bolii psihice din acele vremuri drept “lucrări ale diavolului”,sau ulterior fenomenul a căpătat şi alte explicaţii empirice (ca fiind legate de o contaminare microbiană iradiaţii etc).

Din secolul al 19-lea,modelul religios începe a pierde din importanţă,fenomenele fiind legate mai ales de stările depresive,pentru ca abia în secolul al 20-lea să fie privite ca sindroame separate.

În primele descrieri ale lui Freud,acesta a considerat simptomele obsesive ca regresiuni în stadiul pregenital-sadic al desvoltării,cu fiind un conflict între agresivitate şi supunere,curăţenie-murdărie,ordine-desordine.Legat de aceasta s-a vorbit că aceşti pacienţi au “graniţe slabe ale eu-lui” şi că aceste stãri pot fi privite chiar ca stãri “pre-psihotice”.

Astfel de puncte de vedere au rezultat şi din tratamentul necorespunzător aplicat acestor fenomene (cum ar fi prescripţia de neuroleptice),opoziţia iniţială la tralamentul behavioral din motivul că acesta ar determina pe pacient la apărări şi psihoze precipitate.

Înainte de 1960 prognosticul acestor tulburări era nefavorabil,cu recomandări ca internarea pe termen lung sau chiar psihochirurgia.Dar au început să se raporteze succese cu tratamentul behaviorist,ritualul obsesiv fiind considerat ca un fenomen legat de o învăţare patologică a unor fenomene cum ar fi evitarea sau neutralizarea.S-au obţinut succese în fobii cu ajutorul metodei de desensibilizare dar încercarea generalizării acestei metode nu a dus la succes.

………………………………….130……………………………..Natura problemei

Obsesiile sunt idei nedorite şi intrusive,imagini (tablouri mentale) şi impulsuri (impulsuri silite).Ele sunt privite de către pacient ca fiind repugnante, inacceptabile, greu de înlăturat.O mare varietate de stimuli-provocatori pot provoca obsesiile.Odată obsesia începută,ea este acompaniată de sentimentul de disconfort sau anxietate şi de impulsul neutralizării obsesiei (sau a consecinţelor sale).Neutralizarea adesea ia forma unui comportament compulsiv (cum ar fi spălatul sau controlatul). Uneori acest comportament este acompaniat de un impuls subiectiv al rezistenţei de a realiza comportamentul compulsiv.

Comportamentele compulsive sau neutralizante apar de obicei sub forma unor stereotipii sau în concordanţă cu ideosincrazia creată de anumite “reguli” definite şi asociate cu anxietate temporară directă sau aşteptată,iar când ritualizarea este blocată, anxietatea ar trebui să crească.

1

Comportamentele de neutralizare includ schimbări în activitatea mentală,cum ar fi gândirea deliberată a unor idei de răspuns la ideia obsesivă.Pacientul,de asemenea desvoltă comportamente de evitare, în mod particular evitând situaţiile care pot declanşa ideile obsesive.

O trăsătură importantă a problemelor obsesive este aceia a reflectării calme,pacientul de obicei priveşte obsesiile sale şi comportamentul ca fiind declanşate inconştient sau excesiv,cel puţin ca grad.

……………………………..130-131………………………………Clinic,fenomenul obsesivo-compulsiv a fost divizat în:

1.Idei obsesive fără comportamente compulsive evidente (ruminaţia obsesivă).2.Obsesii cu compulsiuni deschise (ritualuri obsesive).

Această divizare simplă a fenomenului obsesivo-compulsiv într-un fenomen cu manifestari acoperite şi altul cu manifestãri descoperite este însă superficialã şi poate masca importante calităţi funcţionale.

Modelul psihologic al obsesiilor pune bază mai ales pe semnificaţia funcţională a compulsiunilor acoperite şi descoperite (fenomen cunoscut sub denumirea de comportament de neutralizare).

Pe această bază,obsesiile sunt idei intrusive, imagini şi impulsuri care sunt involuntare şi sunt acompaniate de o anxietate crescută,în timp ce neutralizarea (comportamente compulsive acoperite sau descoperite) sunt comportamente voluntare pe care pacientul le realizează cu intenţia de a reduce anxietatea (sau riscul răului). Comportamentul deschis de neutralizare al pacienţilor poate fi identificat în numeroase idei obsesive.Un exemplu este obsesia unui pacient că va fi agresat de către un străin.El va avea mereu aceste gânduri,în prezenţa unor persoane,şi se va simţi bine numai dacă ia anumite măsuri.Aceasta poate conduce la lungi secvenţe ale intrusiunii-neutralizării-intrusiunii-neutralizării-intrusiunii……şi aşa mai departe,obţinând un lanţ de idei care diferă în funcţie,dar nu în conţinutul lor.

Conţinutul obsesiilorIdeile obsesive,impulsurile şi imaginile uzuale constituie subiecte care sunt

repugnate pentru individ.Cele mai inacceptabile sunt gândurile intrusive şi ele vor fi şi cele maI inconfortabile dacă apar.Aceasta explică aparentul paradox al unui religios care gândeşte blasfemic, pacifistul care are impulsuri violente,sau mama care gândeşte să-şi rănească copilul.Cele mai comune conţinuturi pentru obsesii sunt arătate în tabelul 5.1,împreună cu exemplele tipurilor de gândire şi asociat cu comportamente compulsive.

Tabel 5.1-Principalul conţinut al obsesiilor şi comportamentul compulsiv asociatExemple de obsesie Exemple de comportamente compulsiveContaminare(microbi,murdărie etc) Sună medicul,analize medicale,spălare mâini,sterilizare

Violenţă spre el sau alţii Nu doresc a fi singur cu fiul,caut asigurare,ascund cuţitulVoi face rău copilului

2

………………………………..132…………………..Tipurile de comportament compulsivO temă comună pentru mulţi pacienţi cu tulburări obsesiv-compulsive este

legată de apariţia unor comportamente adesea ridicole în viitor mai ales în tendinţa de a preveni obsesiile,în dorinţa lor de a face ceva pentru a scăpa de “chinul” repetării acestor idei parazite (obsesiile).Totuşi,pacienţii cu dorinţă compulsivă de curăţenie adesea doar încearcă să controleze acest comportament. Obsesia de curăţenie seamănă fobiei şi este caracterizată printr-un o mare cantitate de “obiecte contaminate” şi cu multă evitare pentru a preveni răul;când evitarea nu mai apare pacientul poate pune”lucrurile în ordine” prin a se spăla sau a face curat.Un pacient cu obsesia murdăriei nu va cumpăra de la second hand, chiar când cumpără legume le spală foarte mult.În obsesia de a cerceta el va căuta să se convingă dacă nu şi-a făcut lui sau altora rău………………… ………………133……………….

Modelul psihologic al tulburărilor obsesiv-compulsiveMiezul caracteristic al fenomenelor obsesive sunt:(1) evitarea obiectelor şi situaţiilor care declanşează obsesiile;(2) obsesiile propriuzise;(3) comportamentele compulsive şi ritualurile de gândire;

Pacienţii încearcă a evita obsesiile scoţând în afara situaţiile sau obiectele care le declanşează.De exemplu,un pacient cu impulsuri violente va îndepărta toate cuţitele din casa sa şi va evita oricând de a se afla singur cu persoana care este în vizorul violenţei gândurilor lui.Mulţi pacienţi îşi limitează activitatea şi mediul din jur pentru a minimaliza contactul cu stimulii lui obsesivi.

Când,în ciuda evitării,obsesia se produce,apar ca rezultat,ritualurile. Aceste comportamente obsesionale se recunosc prin caracterul lor repetititv şi asocierea lor cu anxietate în mod temporar sau cu aşteptarea acesteia,fără a ritualiza,anxietatea accentuîndu-se mereu.Dacă obsesiile persistă şi ritualurile devin extensive, pacienţii pot prezenta comportament ritualistic,ca un fenomen aparent independent al obsesiilor, când se confruntă cu un “declanşator” obsesional,pacientul încearcă să neutralizeze disconfortul anxios înainte ca obsesia să apară,şi astfel să prevină apariţia ei.De exemplu,un pacient controlează de 50-60 de ori uşa,când de fapt nu are nevoie de aceasta,aşa că obsesia originală de a fi atacat de un spărgător nu se întâmplă nici odată.

Modelul psihologic este folosit ca bază în aprecierea cognitiv-behavioristă şi în acest tip de tratament.

Baza este redată în tabelul 5.2.Tabel 5.2:Modelul psihologic al tulburărilor obsesiv-compulsive

1. Obsesiile sunt gânduri care se asociază cu anxietatea(se condiţionează).Anxietatea nu apare dacă nu este condiţionată de gânduri.În cazul ideilor obsesive anxietatea nu scade din cauza apariţiei comportamentului compulsiv de evitare sau neutralizare.

2. Compulsiunile sunt un comportament voluntar (fie deschis,fie doar gânduri) care termină expunerea la aceste gânduri şi apar pregnant prin

3

gradul de anxietate sau de disconfort produs.În acest fel,compulsiunile aduc o scădere a distresului pentru scurt timp.

3. În acelaşi timp,pacienţii învaţă că evitarea comportamentelor poate preveni ideile obsesive (şi anxietatea legată de ele),aşa încât apariţia acestor gânduri să fie cât mai rară.

În sumar,evitarea previne expunerea la ideile care sunt provocatoare de frică şi compulsiunile asociate (acoperite sau deschise);ambele tipuri de comportament previn pacientul de o nouă şi dureroasă confruntare,atunci când se expune la aceste gânduri sau situaţii care determină frică.Compulsiunile şi evitarea previn starea de tensiune (anxietate):dacă pacientul stopează aceste comportamente, pacienţii descoperă că lucrurile de care le este frică nu se vor întâmpla.

Tratamentul presupune,deci,expunerea pacienţilor la stimulii care sunt provocatori de frică,în timp ce îi încurajează să se confrunte cu aceste situaţii,pentru a bloca ori ce comportament care previne sau face să înceteze anxietatea(lucru posibil grasţie expunerii).În acelaşi timp, reapariţia fricii este acum mai bine suportată,astfel când pacientul descoperă că lucrurile de care ei se tem nu se mai întâmplă,cel puţin la aceiaşi intensitate şi în acel moment.

APRECIEREAAprecierea constă:1. într-un interviu clinic detailat ,2. self-monitorizarea ,3. temele de acasă şi 4. observarea directă .Principalele scopuri ale aprecierii sunt:

(1) De a cădea de acord cu o listă de probleme ale pacientului, agreată de ambii parteneri;

(2) De a ajunge la o formulare psihologică a fiecărei probleme, incluzând factorii predispozanţi,precipitanţi şi cei care în prezent menţin starea pacientului;

(3) De a stabili suitabilitatea pentru tratamentul psihologic;(4) De a aduce mijloace pentru a stabili progresul

Uzual în tratamentul cognitiv-behaviorist,aprecierea şi tratamentul merg unul spre altul (se interpătrund),aşa că aspectul crucial al aprecierii aşteaptă răspunsul la expunere,(fără neutralizare) lucru urmărit atât în cadrul şedinţei,cât şi între şedinţe (graţie temelor pentru acasă).

Stabilirea este făcută cu mai mare atenţie şi mai în detaliu,în cadrul acestui tip de boală,spre deosebire de altele din cauză că odată stabiliţi factorii provocatori ai ideilor obsesive,activităţile de neutralizare şi evitareapentru ca terapeutul şi pacientul să poată implementa rapid planul de tratament.

4

Tratamentul se bazează pe două principii:al expunerii şi al prevenirii răspunsurilor,se stabileşte odată ce detaliile aprecierii sunt complete.

Factorii care determină suitabilitatea tratamentuluiDeciziile privind suitabilitatea tratamentului sunt în mare centrate pe

întrebarea dacă problemele obsesionale sunt primare sau secundare unei alte afecţiuni psihiatrice sau organice,pentru a şti cum să ne angajăm în tratament.

Dacă există o altă boală (mai ales depresia) atunci tratamentul acestei boli este se va face la început.Dar nu este neobişnuit a vedea că şi după dispariţia celeilate afecţiuni psihice obsesiile să rămână şi să necesite un tratament ulterior.La schizofrenici de exemplu incidenţa obsesiilor este similară ca frecvenţă cu acela din cadrul populaţiei generale,aşa încât este o problemă identificarea lor,totuşi se pot diferenţia obsesiile din schizofrenie după o serie de simptome specifice.Atenţia trebuie să fie mare deoarece unii obsesivi pot fi etichetaţi pe nedrept schizofreni.

Lipsa dorinţei de tratament este de asemenea un factor important, tratamentul fiind bazat pe un spirit colaborativ şi o activă participare a pacientului la tratament. Dacă pacientul nu participă la tratament este greu de continuat.

Primul pas: interviul iniţialInterviul iniţial urmează formularea generală din cap.2.Astfel,se începe cu

întrebări deschise ca,”poţi să-mi vorbeşti despre problemele pe care le-ai avut recent”.

Se va ţine cont de problemele care au afectat pacientul în ultima săptămână;odată ce tabloul general a problemelor curente este obţinut,focusul se deplasează asupra problemelor recente.Terapeutul va lua în considerare posibilelor legături funcţionale, legate de evenimentul care tinde a declanşa gânduri şi comportamente patologice.Dacă problema obsesională este presupusă a fi la o înaltă tensiune şi pacientul este legat de aceasta,este de folos un interviu direct cu o apreciere ca,”Eu sunt în mod special interesat să cunosc gândurile care te deranjează sau orice altceva simţi tu ca fiind datorat acestor gânduri”.

Obsesiile pot presupune,de asemenea şi imagini intrusive (tablouri mentale),şi pacientul trebuie chestionat în legătură cu acestea.Un sumar a procedurilor de apreciere este redat în tabelul 5.3 pe care îl prezentăm mai jos,_______________________________________________________________Tabelul 5.3_____________________________________________________________1 Conţinutul obsesiilor(vezi tabel 5-1)

Factorii cognitivi care declanşează obsesiile (ex.alte gânduri)Neutralizarea cognitivă(cercetarea mentală sau “punerea la punct)Evitarea cognitivăPerceperea unei rezistenţe străine şi subiective la obsesiiLipsa de sens

2 Partea emoţională

5

Natura schimbărilor de dispoziţie asociate cu obsesia (anxietatea, depresia, disconfortul);natura asociaţiilor,exemplu dacă schimbarea de dispoziţie precede sau continuă obsesia,sau ambele

3. ComportamentalDeclanşatorii pentru ideile obsesiveEvitarea deschisă sau (nu a mers în interior)situaţiile în care gândurile obsesive pot apareEvitarea deschisă;comportamente care sunt pe cale de a controla apariţia obsesiilorRitualizarea deschisăCererea de asigurare,cerând altora să facă sarcinile care de altfel ar fi asociate cu obsesia

4. FiziologiceDeclanşatori

Modificări fiziologice consecinţe ale obsesiilor

Terenul pe care se desfăşoară problemaIstoriculDesvoltarea problemei şi a componentelor sale (obsesii, neutralizări,evitare)Gradul de handicap creat pentru activitate,sex,funcţii sociale sau domesticeRelaţii semnificativeBeneficiul şi costul schimbărilor

Teste comportamentale În clinică În situaţii de sarcină

Observaţia directă De către rude În cursul vizitelor de acasă

Chestionare Beck pentru depresieBeck pentru anxietate

Self-monitorizareaJurnalul dispoziţiei,gândurilor,ritualizării,comportamentelor care apar ca rezlultat_______________________________________________________________

Analiza detailată comportamentală Odată un tablou general obţinut,interviul progresează printr-o analiză

detailată,folosind exemple specifice care caracterizează problema.Acest lucru poate fi structurat în termenii unor sisteme de răspuns (pag.8-9),unde terapeutul pune întrebări asupra unor aspecte comportamentale,cognitive, subiectiv/ emoţionale,fiziologice ale problemei.Se folosesc întrebări directe,cum ar fi,”Acum eu aş vrea să cunosc tipul de de lucruri pe care le ai legat de această

6

problemă”.Informaţia priveşte ideile obsesive şi declanşatorii lor, evitarea şi ritualizarea în fiecare sistem de răspuns.La fiecare pas, acurateţea înţelegerii asesorului este cercetată prin folosirea rezumării.

De exemplu,dacă este vorba de un comportament de spălare obsesivă: ”Hai să vedem dacă am un tablou clar al situaţiei obsesive în care tu te afli.Există un număr de lucruri pe care tu îl faci din cauza acestei probleme;tu încerci a evita a merge în locuri unde oameni murdari pot exista.Dacă nu poţi evita asfel de locuri atunci tu te speli mult timp,până te simţi bine,dar aceasta poate lua 1-2 ore.La fel faci şi dacă atingi ceva în casa ta deşi tu ştii că acolo este curat.Uneori te speli chiar dacă nu ai atins nimic dar te simţi nesigur.Am dreptate ?…Am uitat ceva?”.

Aspectele cognitive şi subiectivePrincipala atenţie când evaluăm experienţa subiectivă a obsesiilor este a

formei (dacă este vorba de gânduri,imagini sau impulsuri) şi a conţinutului intrusiunilor. Conţinutul este de regulă ideosincarzic şi trebuie a fi stabilit în detaliu. Pacientului i se pun întrebări ca aceasta, ”Gândurile supărătoare,tendinţele,tablourile mentale vin neinvitate în mintea ta?”,”Ce fel de gânduri sunt acestea?,Poţi descrie cum a fost ultima dată când ai fost deranjat de acestea?”.

Mulţi pacienţi au deja o experienţă obsesională chiar în cursul interviului (devenind distraţi sau neliniştiţi);este de ajutor a întreba pacientul ce se întâmplă în acele momente.De exemplu,pacientul este întrebat,”Ai avut unul dintre acele gânduri chiar acuma?”

Factorii declaşatori subiectivi ai gândurilor obsesive pot fi stabiliţi în acelaşi timp cu studiul conţinutului ideilor obsesive.Declanşatorii pot include gânduri sau imagini neobsesionale. De exemplu,un pacient este întrebat,”Tu ai menţionat mai înainte că atunci când erai tulburat de gânduri ieri,acestea au dispărut când ai început a citi un articol din ziar în care o mamă îşi maltrata copilul.Mai sunt şi alte lucruri care pot să-ţi îndepărteze gândurile în aceiaşi manieră?”

Neutralizarea acoperită.Ritualurile mentale trebuesc de asemenea stabilite.Pacientul trebuie cu grijă chestionat asupra ocaziilor recente când ele apar,focalizându-se pe gândurile sau imaginea pe care pacientul şi-o face în mintea sa,sau oricare altă activitate mentală pe care el în mod deliberat încearcă să şi-o formeze sau să o realizeze, exemplu,”Ai avut alte gânduri?” Te gândeşti să pui aceste gânduri deoparte?”.

În multe cazuri cronice,conţinutul obsesiilor poate fi ascuns de către o neutralizarea deschisă sau închisă.Acest lucru poate fi stabilit cerând pacientului să-şi provoace obsesiile,să prevină neutralizarea şi atunci să descrie rezultatele fenomenului.

………………………..138-39……………………………………Evitarea.Aceasta poate apare în mod cognitiv,pacientul încercând a nu

gândi lucruri (a le evita) sau în mod franc încercând a se gândi la alte lucruri.Aceasta poate nu numai să înpiedice expunerea şi reapariţia aşa cum a fost descrisă mai sus,dar de asemenea,în mod paradoxal să crească preocuparea de a se concentra pe gândurile despre lucruri pe care pacientul nu le vrea a gândi despre ele(p.147).

7

Multe dintre caracteristicile proeminente ale obsesiilor sunt subiective şi pot fi apreciate doar verbal;nu există criterii externe pentru simţul de a te pierde,de exemplu.Dar este crucial a stabili dacă pacientul crede sau nu ideile obsesive pentru ca ele să se considere integrate în personalitatea sa.Este de asemenea important a se stabili până la ce nivel pacientul poate rezista la obsesii şi ritualurile asociate, acest lucru afectând acceptarea lor pentru prevenirea răspunsului.

Absenţa rezistenţei nu implică că pacientul nu este un adevărat obsesiv;Mulţi pacienţi,mai ales cei cu obsesia murdăriei au puţină rezistenţă sau chiar deloc.Este de asemenea necesar a stabili până unde ideile obsesive şi comportamentul este trăit ca o sensaţie neplăcută.Dacă pacientul este convins de ideile sale şi nu manifestă nici un grad de anxietate,atunci el nu trebuie privit ca un adevărat obsesiv.Aici este mai ales cazul în care ideile par a avea o origine exterioară (“radiaţiile trec prin perete şi fac a mă spăla”).

Totuşi,judecata pe baza scăzutului nivel sensitiv este o funcţie a anxietăţii.De exemplu,un individ poate recunoaşte iraţionalitatea unei rugăciuni repetate în manieră stereotipă ca răspuns la o imagine obsesivă.În ciuda acestor păreri generale,el spune,”Dacă am aceste idei când mă rog atunci cu adevărat sunt păcătos şi foarte ateu”.

Mulţi pacienţi cred că comportamentul lor are o bază raţională,chiar dacă ideile sunt exagerate în forma în care se prezintă.Tratamentul adesea depinde de agrementul că un risc crescut improbabil asociat cu stopatrea comportamentului obsesiv nu justifică costul nevindecării; Exemplu spălarea părului câte 8 ore pe zi nu este justificat pentru a reduce riscul contaminării altora.

Factorii emoţionali Schimbarea dispoziţiei asociată cu apariţia obsesiilor (cu anxietate în mod

particular,disconfort şi depresie) trebuie examinată. Există tendinţa de a generaliza faptul că emoţia predominentă în cazul obsesiilor este anxietatea,dar se mai notează şi disconfort,tensiune specifică,furie,repugnanţă.Pentru a clarifica aceasta,este bine a folosi analogiile, exemplu,”este emoţia ce o simţi înaintea examinării,asemănătoare cu ceea ce simţi când eşti obsesiv?”. Trebuie stabilit dacă modificările de dispoziţie preced sau urmează gândurile obsesive şi comportamentele.

ComportamenteleStabilirea comportamentelor în cadrul manifestărilor obsesive este

crucială.Orice comportament care poate declanşa idei obsesive,pune problema expunerii la el (evitarea),şi va fi examinat detailat.

Comportamentele adesea servesc ca element provocator din cauza posibilităţii de a crea deranj atât lor cât şi altora.Exemplul comun este cel al conducerii unei maşini;pacientul are gîndul că va ciocni pe cineva când va vira la stânga şi adesea se reîntoarce mereu înpoi să vadă dacă nu a lovit pe cineva. Virarea la stânga serveşte ca declanşator pentru ideia obsesivă şi nevoia de a controla.

8

Evitarea pasivă şi activă sunt împreună investigate întrebând, ”Există unele lucruri prin care tu cauţi a preveni să apară obsesiile? Şi “Există ceva ce nu faci din cauză că te temi să-ţi declanşeze obsesiile?”

Ritualurile deschise sunt ocolite întrebând,”Atunci când tu ai unul dintre aceste gânduri încerci să le pui deoparte sau să le stopezi a face rău?”,”Tu totdeauna simţi că trebuie să faci lucruri de acest tip,chiar dacă acum o faci rar?”.

Ritualizarea acoperită (neutralizarea) uneori ia locul ritualizării deschise atunci când pacientul este prevenit de utilizarea comportamentelor deschise. Pacientul ca mod de rutină va fi întrebat de acest lucru.O neutralizare a comportamentului adiţională adesea predomină la pacienţii obsesivi dacă ei caută asigurare.Acest lucru îndeplineşte 2 funcţii:prima,o căutare a funcţiei (“Mâinile mele arată curat pentru tine?”);secundar,reasigurarea permite pacientului de a împrăştia responsabilitatea asupra persoanelor de încredere-dacă real a fost o problemă.Alte persoane ar trebui să acţioneze sau cel puţin să comenteze.Reasigurarea astfel termină,expunerea la ideile rele şi afectează gradul până la care reapariţia poate avea loc.Comportamentul neutralizat (incluzând reasigurarea) poate fi depozitat şi reutilizat puţin timp după apariţia ideilor obsesive iniţiale.

………………………140………………………………Pentru fiecare comportament,informaţii detailate sunt aduse privind

actuala formă,durată,frecvenţă şi consistenţă (“Tu totdeauna faci acest lucru?).Factorii care fac comportamentele mai mult sau mai puţin intense sunt evaluate;”Există ceva care te face să faci acest lucru mai des sau mai rar?”.Aceşti factori modulatori pot fi situaţionali,afectivi, cognitivi sau interpersonali.O stabilire preliminară a scopului comportamentului este câştigul interviului,care va aduce multe detalii informative fiind derivate din stagiile ulterioare de apreciere şi tratament.

Factorii fiziologiciAceastă parte a aprecierii se aseamănă cu aceia din anxietate, care este

o sursă de distres prin ea însăşi.O evaluare cantitaivă a sensaţiilor corporale care apare în obsesii este de obicei suficientă. Ocazional,multe cercetări fiziologice, se pot face folosind diferite feluri de înregistrare grafică,dar se foloseşte şi notarea relatărilor pacientului. De exemplu,un pacient care are idei obsesive privind pierderea minţii sale,fenomenul se neutralizează printr-o vorbirea puternică.Un test comportamental face notarea deschisă a gândurilor imposibilă,notarea vorbelor aducând suficientă neutralizare; Dar creşterea ritmului inimii sale ca răspuns poate duce pacientul la ideia “pierderii controlulului,a minţii”acest lucru trebuind a fi monitorizat. Totuşi,măsurătorile fiziologice sunt rar practicate în clinică,iar rezultatul este dificil de interpretat.

Sensaţiile corporale pot declanşa idei obsesionale şi comportamente.De exemplu,un pacient are gândul că a fost contaminat şi necesită a se spăla dar niciodată nu a simţit că a transpirat.

Modificările corporale pot rezulta din comportament obsesiv,ca de exemplu,când pielea este rănită de o spălare excesivă,ori când o severă şi persistentă constipaţie apare legată de folosirea obsesională a toaletei.Unii

9

pacienţi cu obsesii de sănătate îşi cercetează corpul şi adesea din acest motiv transpiră(p.243)

Alte aspecte ale aprecieriiÎn general aprecierea urmează principiile generale discutate în această

carte(cap.2).Circumstanţele care apar legate de debut sunt importante.Debutul în adolescenţa precoce se poate interfera cu socializarea dificilă a pacientului şi cu abilitatea sa generală scăzută de a se preocupa de problemele vieţii.Dificultăţile în interacţiunile sociale pot fi severe şi lungi când este vorba de obsesii dacă decompensarea este severă şi lungă.Implicarea altor persoane din familie la pacienţii cu obsesii compulsive trebuie stabilită.Efectul problemei asupra muncii,funcţiei sexuale,viaţa de acasă vor trebui bine cunoscute.Un important rol al interviului comportamental este de a stabili orice fel de semnificaţie posibilă a simptomelor şi de a stabili costul şi beneficiile schimbării.Pacientul trebuie întrebat,”Presupunând că este posibil a fi complet clarificată problema ta de mâine,care ar fi calea principală în care viaţa ta ar fi diferită?”.Deşi pare că avantajele sunt văzute pozitiv nu trebuie să credem că aceasta este singura direcţie.O femeie măritată de câţiva ani va spune,”Soţul mă va părăsi”.În astfel de circumstanţe o detailată apreciere a situaţiei maritale este indicată,dacă partenerul este binevoitor(p.341).

Spre sfârşitul interviului aprecierii (care normal ia 1-2 ore) terapeutul încearcă o tentativă de formulare privind natura şi scopul problemei.Această formulare trebuie discutată cu pacientul,situaţie în care problemele raţionale pentru tratament se introduc.

………………………142…………………………………..Urmărind oricare modificare sugerată de către pacient,tratamentul raţional

este descris.Astfel în exemplul de mai jos:………………………….142……………………….Discuţia trebuie să atingă importanţa self-controlului şi a terapiei

colaborative.Se accentuiază că,”şedinţele noastre de terapie sunt de 2-3 ore pe săptămână,faţă de alte 165 de ore ale săptămânii;asta înseamnă că şedinţele noastre vor găsi lucruri care să ajute problema dar acestea urmează a fi puse în practică acasă”.Cea mai importantă este terapia de acasă,mai ales când situaţia este la cel mai mare grad de dificultate.Pacientul este încurajat a exprima orice frică sau supărare şi necesitatea de a manifesta respect pentru tratament;de exemplu,”Eu nu cred că voi putea face acest lucru;voi încerca mai întâi;cred că este prea riscant”.

În ori ce caz pacientului i se oferă un termen limită de tratament(de exemplu 20 de şedinţe),depinzând de severitatea şi cronicitatea problemei. Această limită se poate schimba,depinde de maniera în care progresează tratamentul.

Testele comportamentaleÎn multe comportamente obsesionale testul comportamental clarifică detaliile

problemei.Pentru a putea vedea reacţiile pacientului acestuia i se cere să-şi provoace o situaţie sau să intre într-o situaţie pe care el în mod normal o evită şi să nu facă nici o încercare de a-şi reduce anxietatea.De exemplu,un pacient este supărat de contaminare atunci când manipulează obiectele pe care trebuie

10

să le pună la lada de gunoi;atunci i s-a cerut să-şi descrie ideile,comportamentele pe care a fost nevoit să le exteriorizeze şi starea lui subiectivă.Notele cu care se coantifică anxietatea/disconfortul şi tendinţele de neutralizare sunt de asemenea colectate.

Testele comportamentale,fără neutralizare,apar la pacienţii cronici care sunt inconştienţi de gândurile neplăcute din cauza unor stereotipii ritualiste cronicizate cu scopul prevenirii producerii lor.

În general,descrierea problemelor pacienţilor sunt influenţate de familiarizarea crescută cu acestea,astfel că ei evită detalii care le par triviale,care pot fi privite ca normale pentru ei dar,în acelaşi timp, cruciale pentru terapie (de exemplu,un pacient nu menţionează că foloseşte mănuşi când manipulează lucruri,din cauza fricii de contaminare).

Testele comportamentale se fac sub observaţia terapeutului.Uneori acest lucru nu este posibil,mai ales cu “căutătorii” care în prezenţa terapeutului au o mai mică anxietate.Detaliile automonitorizării sunt atunci folosite.Uneori video-recordingul poate fi de ajutor.

Testele comportamentale pot arăta dacă comportamentul este uşor de evitat;de exemplu,dacă este vorba de contaminare,cerem pacientului să atingă solul sau pantofii.

Frecvent problema este centrată mai ales pe familie şi casă,din acest motiv este necesară o vizită acasă a medicului.La pacienţii care au dificultăţi cu descrierea problemelor în detaliu,sau unde scopul este extensiv,acest lucru este recomandabil în orice caz.………………………..143……………………………………

Interviul cu rudeleCând există o implicare extensivă a familiei în obsesiile şi ritualurile

pacienţilor,este necesară implicarea şi acestora în terapie.De obicei rudele se intervieviază în prezenţa pacienţilor

Măsurarea cu chestionare…………………………….144-……………..

Self-monitorizareaSelf-monitorizarea începe cât mai devreme în având rol atât în procesul de

apreciere cât şi în tratament. Self-monitorizarea se introduce ca temă pentru acasă,pentru a aduce informaţii despre problemă şi este un bun indicator pentru tratament şi progresul lui.Se pot monitoriza o mulţime de variabile,depinde de problemele specifice.

Măsurile comune includ:1.Jurnalul ideilor obsesive.În forma cea mai simplă este o numărare a

frecvenţei fenomenelor patologice.2.Jurnalul comportamentului compulsiv.(ex.timpul pierdut cu

ritualurile).Aceasta este adesea combinată cu notarea gândurilor;un ceas cronometru cu stop poate fi util dacă problemele sunt mai lente.I se cere pacientului a nota timpul petrecut cu fiecare ritual(aceasta mai ales dacă acest tip de manifestare ocupă mare parte din zi,cum ar fi masa,toaleta).

3.Notarea disconfortului,tendinţelor de neutralizare,depresie şi anxietate. Acestea sunt adesea relevante.În timpul expunerii acestea aduc importante

11

informaţii despre răspunsurile subiective şi schimbarea lor atât într-o anumită şedinţă cât şi între şedinţe(vezi Fig.5.2 pentru acest tip de monitorizare).

4.Comportamentul ca produs.Aceasta este incidental corelat comportamentului obsesiv care indică o extindere şi este uşor de măsurat,în special în mania curăţeniei.Exemplu cantitatea de săpun,hârtie igienică etc.

Dificultăţi în aprecierePrin definiţie conţinutul ideilor obsesive este inacceptabil şi adesea

repugnant.Acest lucru face adesea pacientul reluctant în a descrie ideile lui. Pacienţii pot crede că având aceste idei ei apar ca persoane neplăcute celor din jur (inclusiv faţă de terapeut),că sunt rejetaţi sau consideraţi nebuni.Există o scală a fricilor specifice,incluzînd următoarele:

Efectul discuţiilor.Unii pacienţi au frici obsesionale dacă vorbesc despre obsesii având impresia că le poate face rău sau că le-ar declanşa chiar obsesiile.

Implicaţiile obsesiilor.Pacienţii pot avea frici specifice,crezând,de exemplu că,obsesia ar fi un semn de schizofrenie (poate chiar ar implica nevoia imediată de spitalizare împotriva voinţei pacientului).Când impulsurile sau ideile presupun violenţă sau alte acte ilegale sau morale repugnante pacientul poate crede că terapeutul va face să fie arestat.

Încurcătura(embarrasment).Ideile pot fi social dătătoare de încurcături,de exemplu,mai ales la cei cu obsesia de contaminare. Ei se tem că nu se vor putea controla.

Cronicizarea.Cu cât problemele devin mai cronice, comportamentul compulsiv şi evitarea pot deveni aşa de extensive încât pacientul nu mai este conştient de asocierile anterioare ale subiectelor tulburărilor de gândire obsesivă.

Aceste dificultăţi cer sensitivitate şi empatie din partea terapeutului. Terapeutul trebuie să se alerteze asupra diferitelor arii de dificultate sau din cauză că pacientul este reluctant de a vorbi despre gândurile sale.……………………….147………………………………………

Este bine a ne ocupa de necazurile pacientului cu idei obsesive, făcând uz de exemple cu cazuri similare cu ale pacientului.Uneori aprecierea necesită 2-3 interviuri pentru a fi completată în întregime.

Tratamentul obsesiilor cu comportament compulsiv deschis Expunerea şi prevenirea răspunsuluiPrincipiile tratamentului sunt derivate din modelul psihologic subliniat mai

sus.Procedurile ar fi: expunerea deliberată la toate situaţiile pe care anterior le evita; expunerea directă la stimulii provocatori de frică (incluzând şi

gândurile); prevenirea ritualurilor compulsive şi neutralizarea

comportamentelor,incluzând şi pe cele acoperite (ex.prevenirea răspunsului);

12

Tratamentul,aşa cum reiese din acest capitol,ţinteşte la cel mai înalt nivel de expunere,cu neutralizarea oricărui fel care apare.Cu toate acestea,neutralizarea are efect la terminarea expunerii dacă nu există o confruntare deplină cu fricile pacientului.

Terapia este colaborativă,având ca ţintă pentru pacient de a deveni responsabil pentru planificarea şi punerea în acţiune a propriului tratament cât de repede este posibil ca şi acceptarea procedeelor terapeutice.Scopul terapiei este de a realizarea şi generaliza cât mai repede şi cât mai eficient,utilizând extensiv programul temelor pentru acasă,dar şi din cursul şedinţei,pentru ca mai apoi,pacientul să-şi ia răspunderea pentru a implementa şi planifica temele de acasă.

Prezentarea aspectelor raţionaleDe la începerea tratamentului formularea preliminară este extinsă şi

corectată pentru a putea implica apoi ori ce nouă informaţie derivată din răspunsurile pacientului la tratament.Raţiunea pentru expunere şi prevenirea răspunsului sunt subliniate în pag.142 şi va fi discutată mai departe iar pacientul este încurajat de a aduce la cunoştinţă ori ce obiecţie sau necaz pe care îl are.

Folosirea expunerii se va face de-a-lungul comportamentului zilnic şi el trebuie discutat cu pacientul:expunerea la situaţii dificile duce treptat,ca mai apoi la situaţia obsesivă pacientul să se poată ocupa mai uşor de situaţiile care apar cotidian.De exemplu un pacient cu frică de contaminare prin urină i se poate cere să aducă un pieptene din baie.

Explicând importanţa confruntării anxietăţii "pe care nu o va mai scădea de acuma prin executarea ritualurilor",aceasta constituind o cale utilă de a acoperi componentele prevenirii răspunsului.Se va controla maniera de înţelegere a pacientului,a raţiunii pentru acest tip de manevră,terapeutul putând întreba,”Pentru a fi sigur asupra a ceea ce este clar,poţi tu să descrii în ce consistă tratamentul?”,urmat de întrebări asupra punctelor la care pacientul nu este încă destul de clarificat.

Unul dintre cele mai frecvente necazuri exprimate este că anxietatea poate creşte după ce expunerea s-a produs mai degrabă decât să scadă aşa cum a prezis terapeutul.Asigurări oarbe (ca totul este în ordine,nu te supăra) nu pot ajuta şi sunt contraproductive în disputa cu pacientul.În schimb terapeutul trebuie să fie de acord că anxietatea nu a scăzut,dacă acest lucru este reclamat de către pacient. Pacientul va fi întrebat asupra lungimii perioadei în care a rezistat la inhibarea comportamentului compulsiv şi cât de cert poate fi că în această perioadă anxietatea nu a mai scăzut.Interesându-se despre posibilile căi de a descoperi dacă necazurile sunt adevărate sau nu,acest lucru poate conduce la un experiment comportamental.În acest caz este bine a investiga ce s-a întâmplat (în termenii experienţei anxioase şi necazurilor legate de frica de consecinţe) dacă pacientul este pregătit a rezista neutralizării pentru o perioadă stabilită,de obicei fiind vorba de 2 ore.Acest lucru mai ales când folosim aceasta ca bază pentru viitoarele şedinţe de expunere,cu prevenirea răspunsului.

13

Formularea unui plan de tratament împreună cu pacientulPlanul de tratament este negociat cu pacientul cu înţelegere asupra

ţintelor pe termen scurt,mediu şi lung.Ori ce fel de expunere se discută în avans accentuîndu-se pacientului ca acesta să nu fie “surprins”atunci când anumite fenomene se vor produce.Pentru pacientul cu obsesia plivitului (p.143) ţinta pe termen lung este de a plivi grădina fără a se spăla după aceia.Ţintele se stabilesc pentru 10 săptămâni pentru ca în final să poată mânui pachetul cu ierbicid şi de a atinge obiectele de lângă casă fără a-şi spăla imediat mâinile sau diferite lucruri cu care au venit în contact.Pe termen scurt ţinta pentru prima săptămână va fi să strângă ziarele din casă fără a-i creşte evitarea şi fără a se spăla cel puţin o oră după.Săptămânal se va stabili alte sarcini pentru perioada ce urmează.

Alegerea sarcinilor de începere şi ordinea în care se ocupă de alte probleme depinde în mare măsură de încrederea pacientului,gradul handicapant pe care îl ridică fiecare problemă,maniera în care problema se interferează cu mediul normal al pacientului şi,bineînţeles,cu gradul de a fi pregătit al pacientului de a îndeplini sarcinile.

Ca principiu general,expunerea trebuie să înceapă cu o sarcină care esre gata a conduce la o expunere in vivo;gradul până la cât va fi disconfortul este de regulă necunoscut pentru orice pacient şi astfel sarcina aleasă va fi una care poate provoca doar un disconfort moderat; ţinta problemei trebuie să fie relevantă pentru stilul de viaţă a pacientului,pentru ca succesul să constituie sursa de reîntărire.

Pacienţii obsesivi sunt adesea în mod sever supăraţi de problemele lor,care adesea pot pune chiar problema compliaţei,în mod particular cu refuzul sarcinilor de acasă.Aceasta poate duce la sabotarea acestor sarcini sau chiar la stoparea lor.Pacientul trebuie pregătit pentru acest fel de dificultăţi,de exemplu,terapeutul explică că dificultăţile pentru temele de acasă sunt pentru moment necunoscute, dar,”aceasta este un bine,pentru că oricând tu vei găsi lucrurile dificile şi vei putea învăţa mai mult despre aceste lucruri şi despre căile care te afectează”.Este important de a încerca efectuarea sarcinilor convenite pentru acasă,chiar dacă este dificil,dar dacă nu este capabil a le manipula,este de ajutor a scrie o notă detailată asupra a ceea ce s-a întâmplat,aşa încât noi să întâmpinăm mai bine problemele similare care vor putea apare în viitor. Adesea problemele care vin ţin de aspecte diferite ale obsesiei,şi pe care noi încă nu le-am lucrat

Introducerea expuneriiMulţi terapeuţi găsesc că acest stagiu este dificil din cauză că pacientul

poate să experimenteze un considerabil distres ca rezultat al expunerii. Totuşi,pacienţii obsesivi sunt de obicei toleranţi faţă de un înalt nivel al distresului dacă vor fi convinşi că tratamentul va fi eficient.Temperaţi de înţelegerea distresului creat,ei se vor adapta,creind un precedent de încredere şi de orientarea îm cadrul relaţiilor terapeutice.Eşecul de a stabili o încredere şi o abordare structurată în acest stadiu va fi foarte greu de corectat mai târziu. Pacientului trebuie să i se reamintească mereu raţiunea expunerii:“de

14

obicei,ceva anxietate apare când tu începi acest tip de program. Aceasta este o parte cunoscută a programului actual de tratament,din cauză că multe persoane cred că anxietatea va tot continua şi va deveni intolerabilă.Unul dintre lucrurile pe care ar trebui să le ştii este că anxietatea nu va creşte la nivele intolerabile şi adesea va scădea mai repede decât tu te aştepţi”.

Uneori anxietatea se reduce şi după 20 de minute;cel mai uzual după o jumătate de oră.Un alt lucru important pe care trebuie să-l notăm este că după ce s-a făcut expunerea de 2-3 ori,disconfortul anxios devine tot mai mic şi mai mic.Aceasta este cea mai bună indicaţie a felului cum tratamentul va lucra;cu timpul pacientul va constata că va fi capabil a face expunerea în această manieră fără a mai simţi nici un disconfort.

Anxietatea şi reducerea ei se vor discuta în maniera cea mai empatică,dar nu se va încerca să asiguri pacientul asupra securităţii complete a unei anumite sarcini;de exemplu,nu se va da asigurări privind siguranţa plivitorului.Expunerea la frică,obsesiv-provocatoare de stimuli în acest sens este gradată în dificultate pentru ca terapia să nu fie resimţită atât de neplăcută încât pacientul să nu o mai poată continua.Este mai bine a introduce aceasta prin demonstrarea comportamentului pacientului (modelarea).

Modelarea.Acest lucru presupune ca terapeutul să prezinte sarcinile curente înainte ca pacientul să le facă;complianţa este crescută dacă terapia expune la stimuli de frică,mai mult decât i se cere pacientului.

În timp ce cercetarea mărturiei şi folosului său este echivocă, experienţa clinică indică că modelare este de ajutor în 2 importante domenii.Primul,este de a clarifica calea de a demonstra care comportament este cerut în cursul expunerii şi prevenirii răspunsului,în special că aceasta este neobişnuit(a lua mâinile de pe closet şi a închide uşa fără a o privi).

În al 2-lea rând,modelând devreme tratamentul acest lucru duce la o mai bună complianţă,la expunere în cursul şedinţei de tratament şi uşurarea executării temelor de acasă.Totuşi modelarea trebuie redusă cât mai repede, odată ce tratamentul a început din cauză că poate servi ca o formă puternică de asigurare, ca şi în cazul evitării.

În cazul unui pacient care se teme de contaminare cu produsele de la baie,care ar putea fi cancerigene,terapeutul introduce expunerea cerând pacientului să picure pe dosul palmei sale o picătură de şampon.Prima dată terapeutul îşi pune o cantitate de şampon pe dosul palmei şi îl atinge.Pacientul pune şi el atunci o cantitate mică şi este de acord a nu se spăla 3 ore şi de a face o evaluare cu note la intervale periodice a disconfortului şi a nevoiei de a se spăla.Tot timpul şedinţei pacientul este în mod repetat susţinut să reziste,atenţia îndreaptându-se asupra gradului de reducere a anxietăţii şi a rezistenţei la nevoia de spălare care se întâmplă fără nici o neutralizare comportamentală.

La pacienţii cu obsesii în care cercetează,strategia generală este aceiaşi,dar cu mai mare accent plasat asupra acţiunilor pacienţilor însăşi.De exemplu se poate modela punând un obiect de fier pentru un timp,apoi dându-l deoparte şi părăsind camera fără a controla.Pacientul este invitat să facă

15

acelaşi lucru(fără ca terapeutul să vadă când obiectul de fier este aruncat),atunci ambii părăsesc casa pentru o perioadă predeterminată.

Continuarea unui înalt nivel al expunerii şi de prevenire a răspunsuluiÎn primele 2 săptămâni ale terapiei este bine ca pacientul să fie văzut de

2-3 ori pe săptămână.Progresul sarcinilor este adesea rapid în cadrul strategiilor de început.In vivo o şedinţă de expunere tipică ţine 1-11/2 ore,dar terapeutul îşi poate permite şi 3 ore în acest stagiu pentru a fi abil de a extinde şedinţa dacă acest lucru este necesar.În general este indezirabil a sfârşi şedinţa atunci când anxietatea pacientului se află la apogeu.Şedinţa se va prelungi până va apărea o reducere a stării de disconfort.După două săptămâni se pot reduce şedinţele la o săptămână sau la 2 săptămâni.

Tratamentul progresează şi prin stabirirea împreună cu pacientul a sarcinilor pentru acasă,începând cu sarcinile practicate împreună cu terapeutul.În toate şedinţele sau în cadrul temelor pentru acastă se va executa o notare a stării de disconfort a pacientului şi a nevoii de neutralizare;acest lucru îmbunătăţind complianţa şi ajutînd la identificarea dificultăţilor care apar.

Notarea pentru un pacient cu ritualuri este redată în fig.5.2,care ilustrează o descreştere tipică a disconfortului.Modificările în starea disconfortului din timpul şedinţei sunt discutate,ca şi scăderea lor de la o şedinţă la alta.

Ulterior,autodirecţionarea prevenirii răspunsului pentru ori ce evitare ori neutralizare este crucială.Asemenea comportamente nu sunt imediat evidente pentru terapeut şi pacient.Întrebările uzuale pentru pacient,făcute pentru a se autoîntreba sunt:”Dacă nu aş avea o problemă obsesională aş putea face acest lucru?”(identificarea neutralizării şi evitarea),”Ce alte lucruri aş face dacă nu aş avea această problemă?”(identificarea evitării).Cu cât tratamentul progresează intensitatea autodirecţionării expunerii şi prevenirii răspunsului este construit cât de repede este posibil.

La mulţi pacienţi(mai ales la căutători) anxietatea legată de faptul că ar fi răspunzător pentru necazul lor sau a altora este proeminent.Pentru a-şi reduce responsabilitatea pacientul porneşte preconceput,de la ideia că orice ar face va merge rău,pacientul putând cere mereu asigurare din partea terapeutului sau să susţină tema de acasă direct,literar.Aceasta este însă o formă de evitare şi indică nevoia de expunere directă,pentru ca responsabilitate să apară ca parte a programului de tratament,şi poate consta dintr-o discuţie despre rolul necazurilor în legătură cu responsabilitatea. Aceasta presupune că pacientul a primit temele pe acasă în care este vorba de auto-iniţiere şi detaliile au fost discutate cu terapeutul.Terapeutul spune:”aş dori ca săptămâna aceasta să-ţi planifici singur tema pentru acasă;trebuie să fie un fel normal de sarcină,dar nu vreau să-mi dai detalii de ceea ce vei face.Aş vrea să înregistrezi,ca de obicei,cât de inconfortabil te-ai simţit.Este important ca tu să să faci lucrurile pentru a simţi disconfortul dar nu trebuie să încerci să-l eviţi sau neutralizezi.Caută şi nu spune sau da de înţeles nimănui din jurul tău de ceea ce faci tu.Următoarea şedinţă vom discuta cum tu te-ai simţit dar tu şi numai tu vei fi responsabil de acest lucru.Deci,fără a-mi da mie nici un detaliu asupra a

16

ceea ce tu ai lăsat necercetat,poţi contura ce temă pentru acasă ai pentru această săptămână?” Reassurance (liniştirea)

Căutarea liniştirii este o proeminentă trăsătură a obsesiilor. Gândurile obsesive aproape totdeauna presupun frica de responsabilitate pentru ceva rău,prin lucruri făcute sau omise.Exemple ar fi gândurile că dacă atingi ceva te contaminezi dacă nu te speli,sau dacă laşi o sticlă pe stradă cineva se va tăia tare.Căutând liniştea,acest lucru este o încercare de a se asigura că răul nu a fost cauzat de el sau alţii;şi este o manieră de a împărţi sau a pasa responsabilitatea. Este tentant pentru terapeut de a reduce anxietatea pacientului prin asemenea asigurări,dar întreprinderea este adesea sortită eşecului:a proba că răul nu este şi nu va fi cauzat este o imposibilitate.De exemplu,un pacient spune terapeutului că nu a cercetat lada de gunoi pentru a vedea dacă există în ea nişte tablete şi întreabă pe terapeut dacă astfel totul este în ordine? Întrebând terapeutul,pacientul caută de fapt suficientă asigurare şi linişte cu privire la afirmaţia făcută,dar terapeutul a avut şi oportunitatea să sugereze acţiuni de corectare şi pacientul poate măsura reacţia terapeutului.

Căile repetitive,persistente şi stereotipe în care asigurarea este văzută strâns legată de alte forme de ritualizare trebuesc evitate de către terapeut.Pentru a stabili un tratament raţional al acestei probleme, terapeutul trebuie să întrebe pacientul despre aceasta şi să compare liniştirea(asigurarea) cu alte forme de neutralizare.Liniştirea căutată în interiorul terapiei este transformată uneori chiar într-o experienţă frustrantă,care blochează alte discuţii utile în interiorul unui ideal de oportunitate de a se ocupa direct de problemele obsesive.

…………………………pag.153………………………………Terapeutul poate arăta că reasigurarea previne pacientul de la

confruntarea cu anxietatea legată de părerea că este responsabil de răul făcut şi atunci un răspuns auto-impus de prevenire este cerut.

Includerea altor membri de familie este de ajutor pentru a extinde reasigurarea(liniştirea) preventivă mai ales când pacientul are dificultăţi. Uneori este util pentru terapeut de a sugera o alternativă de liniştire a rudelor.Ruda poate da un răspuns ca acesta:”instrucţiunile din spital sunt ca eu să nu mai pun asemenea întrebări”.Dacă pacientul şi ruda au jucat-rol într-o recentă ocazie când liniştirea a fost văzută,ruda poate exersa utilizând răspunsul alternativ în acest domeniu.

Uneori este de ajutor a juca-rol care să prevadă dificultăţile ulterioare şi să răspundă pentru ele.De exemplu,dacă pacientul este insistent,ruda poate spune “când erai în spital am discutat să ieşim afară să ne plimbăm când tu vrei să facem acest lucru,şi atunci ne plimbăm”.Totuşi,pacienţilor trebuie să le fie clar asupra funcţiilor pe care o are asigurarea,şi se va folosi numai răspunsul rudelor ca un back-up dacă este necesar.Aceasta înseamnă că baza răspunsului preventiv rămâne tot pacientul.

17

Dificultăţi întâlnite în cursul tratamentuluiÎn majoritatea cazurilor,expunerea şi prevenirea răspunsului sunt un

succes.Totuşi,trei paternuri majore de dificultate pot apare în cursul temelor de acasă:

reducerea anxietăţii să nu se producă în cursul şedinţei,în ciuda unei depline complianţe;

un progres minim se poate produce între şedinţe; necomplianţaPrima se petrece adesea,şi dacă se întâmplă raţiunea adesea este

ascunsă.Cel mai frecvent ar fi scurtimea şedinţei;sau gradul depresiei care există,nedepistată la apreciere şi care necesită un tratament direct.Foarte rar,eşecul de a obţine modificări în cursul şedinţei rezultă din o supraevaluare ideativă (se poate amenda prin proceduri cognitive).În mod particular,prin întrebări pacientul va vedea inconsistenţa credinţelor lui,şi va trebui încurajat pentru a formula şi testa ipoteze alternative a situaţiei sale.Se va proceda,ca în exemplul următor:,”există 2 căi de a evalua dificultăţile tale;de fiecare dată tu ai probleme cu microbii,şi devii obsesiv pentru a te autoproteja,ori tu ai o problemă obsesională,ori această problemă a apărut la un moment dat,nu o aveai de la început.Cum putem noi decide între aceste două situaţii,dinainte şi de acuma?”.Discuţia probelor privind credinţa pacientului (mai bine bazată pe întrebări decât pe argumentele terapeutului) pornesc de la bază,utilizând alte tehnici cognitive mai corespunzătoare.

Lipsa progresului de la o şedinţă la alta,în ciuda repetatelor expuneri,este comună,chiar chiar când în cursul expunerii s-a notat o scădere a disconfortului.Declinul notelor disconfortului în timpul expunerii poate fi rezultatul a două procese:fie repetatele expuneri conduc la o descreştere a puterii stimulilor care provoacă anxietatea sau pacientul se poate distrage el însăşi de la stimulii provocatori de anxietate,sau anxietatea lor descreşte prin neutralizare.De exemplu, dacă un pacient a fost expus de a fi în aceiaşi cameră cu un cuţit, distragerea lui însăşi de la vederea cuţitului poate reduce nota dar nu conduce la o adevărată reducere a anxietăţii între şedinţe.Orice neutralizare pe care o realizează pacientul în cursul şedinţei (inclusiv căutarea asigurării) poate avea efectul acesta şi trebuie să fie eliminată. Mult mai multe cauze şi unele sugestii sunt listate pe tabelul 5.4.

Tabelul 5.4-Eşecul progresului dintre şedinţe şi unele sugestii Raţiunea Remediul Noncompliaţa Evaluarea şi preocuparea cu gândurile legate de expunere şi temele cu expunerea de acasă(vezi mai jos)

Noncomplianţa cu Cercetează maniera de înţelegere raţională a prevenirea răspunsului pacienţilor,direcţionează şedinţa pentru a identifica dificultăţile

18

Şedinţa de expunere Discută ori ce necaz legat de consecinţele Lungimii şedinţei;Fă o demonstraţie privind şedinţa de Expunere;Fă ca tema de acasă să aibă o durată cât mai scurtă Specifică

Replasarea neutralizării Discvută răspunsul raţional de prevenire faţă de

replasării ritualurilor neutralizarea acoperită şi instituie un răspunsdeschise preventiv deschis

Cercetarea asigurării Discuţia raţională a asigurării ca formă a comportamentului compulsiv(vezi pg.153);mai ales

la cele în care asigurarea a fost văzută;

Transferul responsabilităţii Creşte expunerea la responsabilitate(p.152);insistă

asupra acelora la care responsabilitatea a fost transferată;

Expunerea şi prevenirea Include generalizarea în temele de acasă;temele de

răspunsului aşa de acasă presupun creşterea cantităţii de activitatecircumscrisă în ziua de muncă a pacientului;

Evitarea situaţiilor Extinde temele de acasă pentru a include espunerea

cu idei trăgaci la situaţii anxiogene în afara perioadei specifice a a temei de acasă(cap.4,p.106)

Raţiuni neclare Stabilirea de mai departe,folosind self-monitorizarea

Şi şedinţa de expunere în clinică sau acasă la . . pacienţi,pentru a obţine informaţii directe;

Non-complianţaEste crucial pentru complianţă ca formularea şi tratamentul raţional să fie

acceptate de către pacient.Dacă temele pentru acasă nu sunt completate, atunci terapeutul trebuie să iniţieze o cercetare a principiilor generale pentru a îmbunătăţi complianţa(p.37).Nu este neobişnuit ca pacientul după progrese minore să renunţe la temele de acasă.Aceste dificultăţi cu temele de acasă trebuie anticipate de către terapeut şi ori care problemă va apărea să poată fi reinterpretată ca o sursă importantă de informaţie despre problema însăşi.De exemplu,un bolnav poate elimina ritualul spălării cu excepţia celui de

19

dimineaţa.Cum el începuse a face prevenirea răspunsurilor dimineaţa,lucru a devenit dificil;dar în acel timp începuse perioada menstruală.Dar discuţiile şi observaţiile au confirmat o puternică tendinţă de înrăutăţire a simptomelor în această perioadă,fără ca pacienta să fi fost anterior conştientă de acceasta.

O planificare cu grijă a temelor de acasă poate identifica mai bine dificultăţile potenţiale înainte ca ele să fie pregnante.Întrebări ca,”dacă apar gânduri obsesive ce voi face?”,”dacă tu simţi,tu trebuie să neutralizezi atunci?” pot fi de ajutor,ca şi o planificare detailată a ce,unde şi cât de lungă va fi sarcina însăşi.Aşa cum am notat mai sus responsabilitatea pentru astfel de detalii este gradual asumată de pacient în cursul tratamentului.Terapeutul şi pacientul trebuie să noteze oricând detaliile temelor de acasă iar pacientului i se cere a nota rezultatele pentru a putea face o trecere în revistă la începutul fiecărei noi şedinţe.

Unii pacienţi sunt abili a acepta terapia raţională cu calm dar nu sunt capabili”a risca” anxietatea şi alte tulburări din partea gândurilor obsesionale. Dacă acesta este cazul,terapeutul poate da pacientului strategii care pot fi utilizate în perioada anxioasă pentru a-şi aminti problema cheie a raţionalizării;

Reversul este ajutător,de asemenea.Acest lucru presupune imaginarea unei situaţii provocatoare de anxietate,cu imaginarea unei strategii,cum ar fi a merge să se spele dar brusc se întoarce şi pleacă la plimbare.În timp ce îşi imaginează scena,pacientul este încurajat să-şi imagineze anxietatea, sentimentele şi senzaţiile corporale,până în momentul când în mod gradual imaginea scade.

Stilul terapieiTerapia trebuie să fie adaptată pacientului,ceea ce presupune inventivitate

atât pentru terapeut cât şi pentru pacient.Un anumit simţ al humorului poate ajuta şi permite pacientului a executa sarcini care altfel nu ar fi fost posibile.Acest lucru nu presupune a râde de pacient,ci a râde cu pacientul de problemă şi de ei însăşi.

…………………………….158…………………………………………………..

Tratamentul obsesiilor fără comportament compulsiv deschisObsesiile fără compulsiuni deschise sunt o categorie dificilă de tulburări

obsesivo-compulsive,în care evitarea şi activitatea compulsivă este aproape total acoperită şi avem mari dificultăţi de acces şi control. Termenul de “ruminaţie obsesivă”este confuz pentru că a fost creat pentru a deveni indeterminant atât pentru obsesii cât şi pentru neutralizarea mentală. De exemplu,o femeie spune că are imagini despre familia ei murind;Ea ruminează asupra acestor gânduri peste 3 ore.Întrebând-o cu grijă,vedem 2 funcţii diferite ale gândurilor;primul gând afirmă că,”fiul meu este mort”.Având acest gând ea ar putea neutraliza aceasta punându-şi singură gândul,”fiul meu nu este mort” şi formându-şi o imagine clară a fiului ei într-o activitate normală.

Formularea psihologică a obsesiilor va fi subliniată urmărind descrierea a 2 abordări terapeutice a ideilor obsesive.

1.Modelul psihologic al obsesiilor fără compulsiuni deschise

20

Formularea psihologică a obsesiilor de la pg.134 cere doar o mică extindere,luând cunoştinţă de rolul neutralizării mentale şi comportamentul de evitare care este dificil de a fi detectat şi controlat.

Principiul subliniat este că anxietatea poate fi redusă prin repetata expunere la ideile care aduc frica,dacă există răspunsuri acoperite sau nedeschise care termină sau evită expunerea.Mai apare consideraţia specifică că reducerea este mai bine realizată prin asigurarea că stimulii la care pacientul este expus apar ca fiind cât mai predictibili posibil.În obsesiile fără compulsiuni deschise,expunerea se aplică doar gândurilor,motiv pentru care este greu a fi predictibilă în comparaţie cu cei cu compulsiuni deschise.La acestea se poate şti când apar,viteza lor,intensitatea,multe din acestea fiind sub controlul pacientului şi a terapeutului,variind de la o prezentare la alta.Chiar dacă se prezintă neregulat,acestea nu sunt prea evidente,pacientul continuă să le neutralizeze (“este singura cale de a mă simţi mai bine”) sau chiar poate abandona terapie.

2. ApreciereaAprecierea urmăreşte principiile generale expuse mai sus.În mod specific

atât obsesiile cât şi neutralizarea gândurilor sunt amestecate împreună în domeniu cognitiv iar discriminarea dintre ele este crucială pentru tratament.

Intrusiv şi involuntar gândurile care produc anxietatea pot fi diferenţiate de gândurile pe care pacientul în mod deliberat le iniţiază,printr-un efort voluntar,şi care au ca scop să reducă anxietatea sau riscul.Pot de asemenea fi acoperite comportamentele de evitare,cum ar fi încercările de a nu gândi anumite idei în mod particular (vezi p.139).Evitarea nu este definită în termenii a cât succes obţii în prevenirea anxietăţii,ci mai degrabă în termenii a ce comportament intenţionezi să faci.Evitarea acoperită şi neutralizarea se stabilesc întrebând pacientul despre ori ce efort mental care se face pentru problemă(vezi p.138).

De exemplu,un bolnav se simte silit numai la gânduri “rele” chiar într-un anumit timp.Pierde foarte mult timp din zi încercând să nu mai aibă gânduri “rele”(evitarea);acest efort este adesea urmat de idei ca,”niciodată nu-mi voi iubi tatăl”(obsesia).El va trebui atunci să gândească,”eu niciodată nu l-am plăcut pe tata” din nou (neutralizarea) şi încearcă să se oprească ((evitarea); acest ciclu atunci se repetă.Ideile obsesive pot deveni un gând neutralizat prin efort voluntar;exemplu,pacientul care se face pe el să gândească un anumit gând înainte ca acesta să apară el însăşi spontan.

Procedurile de tratamentDouă abordări terapeutice se vor descrie:1.antrenamentul obişnuit ca o extindere a expunerii şi prevenirii

răspunsului la ideile obsesionale2.o abordare pragmatică-oprirea gândirii.

1.Antrenamentul obişnuitAcesta se bazează pe ideia că sarcina practică la începutul

antrenamentului obişnuit este repetarea şi predictibilitatea eliminării gândurilor pentru perioada cerută,pentru reducerea anxietăţii,în acel timp fiind prevenită orice evitare acoperită şi neutralizând comportamentele.

21

Odată obişnuinţa pentru stimulii predictibili fiind îndeplinită tratamentul progresează spre mai mulţi stimuli nepredictibili şi acest lucru fiind efectuat în timp ce pacientul este anxios.

Tratamentul începe cu o discuţie detailată asupra formulării problemei, punând accent pe nepredictibilitatea gândurilor şi rolul neutralizării acoperite. Raţionalul pentru antrenamentul obişnuit,cu prevenirea răspunsului este introdus prin atragerea atenţiei asupra căii în care evitarea previne pacientul de la o confruntare cu anxietatea şi făcând uz de aceasta.Neutralizarea gândurilor este similar discutată.

O dată aceste principii convenite pacientul este întrebat dacă aceasta îi sugerează calea de urmat pentru a se preocupa de problemă, aceasta fiind “pregătirea folosirii ideilor neplăcute,în afară de a face ceva legat de ele”.În scopul prezentării gândurilor care se repetă într-o manieră predictibilă,un număr de strategii este folosit:

(1) Evocarea deliberată a gândurilor (“alege-ţi o ideie,foloseşte-o până zic eu,apoi fă pauză;repetă aceasta de câteva ori”);

(2) Scrie această ideie în mod repetat:(3) Ascultă pe o casetă repetarea ideii,cu propria ta voce(vocea

pacientului);O combinare a acestor strategii poate fi mai eficientă,începând cu

casetofonul.Pacientului i se cere să înregistreze o ideie care îl necăjeşte mereu sau o serie de asemenea gânduri pentru 30 de secunde.De exemplu poate înregistra,”Eu pot să rănesc pe fiul meu cu cuţitul din bucătărie şi îi va curge sângele şi va muri”.Este foarte important a nu se neutraliza gândurile de pe casetă şi vom pune apoi în mod repetat să fie ascultată pentru 30 de secunde.Pacientul este instruit a asculta fără nici o neutralizare de 10 ori.După fiecare prezentare,disconfortul şi stimularea de a neutraliza sunt discutate şi notate pe o scală de 1-100(vezi p.146,154,Fig.5.2).

După ascultare ori ce stimulare de a evita sau neutraliza este discutată în detaliu;dacă ceva se petrece în timpul sau după ascultarea bandei,calea de a preveni aceasta este discutată şi se reîncearcă cu banda pentru 10 prezentări în timp ce prezentarea neutralizată este realizată.Aceasta presupune schimbarea conţinutului casetei;adăugăm altă ideie (poate pe alt canal audio),închizând ochii,ascultând la cască în timp ce îşi reprezintă o imagine împreună cu ideia,sau indiferent ce provoacă neutralizarea.Atunci caseta se dă continuu aproape 15 minute cu notarea disconfortului şi tendinţei de neutralizare făcută în interval,de exemplu în 3 minute.Ori ce dificultate cu evitarea şi neutralizarea este discutată din nou.

Pacientului i se cere a face practica cu casetofonul cel puţin de 2 ori pe zi pe o perioadă de cel puţin o oră,preferabil până în momentul reducerii cu 50% din nivelul anxietăţii din şedinţa precedentă. Prevenirea răspunsului la ori ce neutralizare este din nou accentuată. Adiţional,pacientului i se cere a elimina ori ce neutralizare care apare de-a-lungul zilei,de a face o foaie-de înregistrare privind apariţia ideilor, disconfortului şi tendinţei de neutralizare.În şedinţa care urmează, dificultăţile întâlnite cu temele de acasă (ascultarea obiectului) sau prevenirea răspunsurilor auto-dictate sunt discutate.

22

Toate activităţile direcţionate spre viitor sau terminarea ideilor obsesive trebuie identificate şi prevenite.O dată ce pacientul poate asculta banda fără neutralizare sau fără apariţia unei minime anxietăţi, atunci gândul de pe bandă se schimbă şi procedura se repetă cu o nouă ideie.

Odată pacientul obişnuit cu 1-2 idei este uşor a generaliza la alte idei,care vor deveni mai puţin disconfortante.Aceasta se poate controla prin referirea la jurnalul pacientului.Tehnicile specifice pentru generalizare pot fi folosite. Acest lucru include:(1) Pacientul să asculte banda în situaţia unde are dificultatea(exemplu dacă

este vorba despre aglomeraţie să o asculte în timp ce se plimbă);(2) Pacientul ascultă banda în timp ce este anxios(fie de ceva natural-dentist, fie

de ceva născocit-imaginarea unei situaţii stresante-);(3) Varierea deliberată a obişnuinţei înregistrată pe bandă (variind continuu

intensitatea vocii,un sgomot mai mare poate fi introdus pentru a eclipsa răspunsurile;

În final pacientului i se cere a-şi provoca în mod deliberat idei, multiple idei,în ordinea situaţiilor fără neutralizare.

Legat de abordarea tulburărilor obsesivo-compulsive,problema asigurării este accentuată,iar pacientul este făcut tot mai mult responsabil de detaliile tratamentului şi de temele de acasă.

2.Stoparea-ideilorAlternativa majoră la antrenamentul obişnuit este mai puţin legată de modelul

psihologic subliniat mai sus,dar poate evidenţia gândurile intrusive la populaţia normală şi fenomenele patologice, clinice. Obsesiile clinice sunt mai greu de înlăturat,rămân mai mult şi cauzează mai mult distres.

Stop-ideia ţinteşte să aducă strategii pentru a renunţa la obsesii sau de a le reduce durata.Acest lucru creşte sensaţia de control a pacientului şi astfel se reduce disconfortul.Aşa cum relevă modelul cognitiv-behaviorist aceste idei obsesive sunt menţinute prin neutralizare şi evitare,o stopare eficientă a ideii este acompaniată de un program de eliminare a neutralizării(incluzând reassurance) şi evitarea.

Raţionalul începe cu o discuţie privind similaritatea între ideile intrusive normale şi anormale.Acest lucru conduce la o înţelegere de a încerca să reduci durata ideilor obsesionale fãrã neutralizare,aceasta fãcându-le pe ele mai “normale” şi crescând controlul pacientului.Se subliniazã cã stoparea-ideii este o îndemânare care nu poate fi învãţatã în cazul unei situaţii de stres.Analogia se poate face cu învăţarea şofatului:întâi te antrenezi când eşti calm iar traficul este scăzut.În al 2-lea rând ai nevoie de mult exerciţiu pentru a-ţi creia o îndemânare, pentru situaţia de a face faţă problemei.În acest fel,şi pacientul nu trebuie să încerce o stopare-a ideii în situaţie cu distres obsesiv, aşteptând o situaţie de viaţă mai bună..

Urmărind aprecierea terapeutul şi pacientul fac o listă a primelor 4 idei obsesive,şi o listă mai lungă a situaţiilor în care ele se declanşează. Adiţional se mai face o listă cu 4 alternative de gânduri relaxante şi interesante; exemplu, reamintirea unei plimbări plăcute,un incident sportiv,o scenă specifică de film.Este crucial a nu neutraliza ideile care sunt incluse pe listă.Fiecare obsesie

23

este notată pentru disconfortul pe care îl provoacă şi în funcţie de vivacitatea reprezentării.

În prima şedinţă,metoda este demonstrată pentru a identifica că este posibil o rapidă renunţare la gândurile obsesive.………………………………………..163……………………………………………………….

Terapeutul atunci descrie o scenă provocatoare tipică iar dacă este necesar continuă cu descrierea unei idei obsesive.Când pacientul ridică mâna, terapeutul spune stop tare şi întreabă pacientul ce s-a întâmplat cu ideia obsesivă.Poate a dispărut.Terapeutul spune pacientului că atunci când “stop” nu se poate spune în public se poate imagina şi asocia “stop” cu încetarea gândurilor.

Procedura este repetată cu terapeutul care descrie o scenă precipitantă şi ideia obsesivă care survine.Când pacientul ridică mâna,terapeutul spune “stop” cu voce fermă şi instruieşte pacientul să treacă la o scenă alternativă. Pacientul este încurajat să gândească în detaliu la această scenă şi să ridice mâna când există o ideie clară sau un tablou al ei în mintea sa.Disconfortul şi vivacitatea li se asociază idei obsesive şi atunci ele sunt evaluate de către pacient.Terapeutul controlează dacă ideia obsesivă dispare şi dacă a fost posibil a imagina scena altenativă în anumite detalii.Pacientul trebuie de asemenea chestionat în legătură cu neutralizarea acoperită cu accent mai departe ca o importantă prevenţie a răspunsului.

Şedinţa continuă 10 minute de exerciţii stop-ideia cu o varietate de scene declanşatoare şi idei alternative.

Pacientului i se permite să-şi imagineze scene alternative pentru peste un minut,cu 30 secunde relaxare înainte de notarea distresului şi a vivacităţii.

În continuare procedura merge sub forma că terapeutul descrie scenele declanşatoare şi ideile obsesive dar pacientul spune “stop” şi descrie scena alternativă.Acest lucru continuă 5 minute şi apoi procedura este din nou schimbată,când terapeutul spune,”eu vreau să pui tu mai mult control a întregii proceduri,în acest timp,eu voi descrie scena;cât de repede poţi gândi tu ridică mâna şi spune “stop” în mintea ta;la fel ca scena alternativă tu ţi-o descrii în capul tău.Când ai o scenă alternativă ridici măna iar;hai să trecem peste aceasta;când eu descriu scena,ce se întâmplă ca pas următor?”

Al 3-lea stagiu continuă pentru alte 4 minute.”Stop-ideia” este practicată cu pacientul în cursul următoarelor 2-3 şedinţe de terapie,accentuând importanţa de a nu neutraliza.

Tema de acasă constă în aprox.20 minute de practică în fiecare zi într-un moment în care pacientul nu este disturbat de gânduri.Se ţine un jurnal al practicii,cu notare de la 0-100 a distresului şi vivacităţii asociată cu fiecare evocare a gândurilor obsesive.După cel puţin o săptămână de practică, pacientul este încurajat a începe utilizarea procedurii de a renunţa la ideile distresante mici sau moderate care apar,gradual mergând spre idei tot mai dificile.În acest stagiu pacientului i se cere a intra în situaţia pe care anterior o evita.Este stresant că la început succesul este doar limitat şi că spontan apar idei ce pot dispare temporar cu frecventă recurenţă.Procedura trebuie atunci să

24

fie repetată cu aşteptarea ca spaţiul de timp între recurenţe va creşte în mod gradat după un număr de zile şi săptămâni.Dacă sentimentul de control al pacientului creşte,ideile devin mai puţin distresante şi vii atunci când apar,până când ele nu mai îngrijorează pacientul.

Dificultăţile metodei stop-ideie.Dificultăţile pot apare în cadrul a 2 stadii ale tratamentului,fie în cursul practicii cu terapeutul fie în şedinţa care urmează.În primul caz pacientul poate avea dificultăţi în a-şi imagina declanşatorul sau scena alternativă,în care caz imaginarea trebuie să fie practicată ca un pas preliminar(vezi cap.3,p.68). Alternativ,poate fi dificil a anula ideile obsesive,dacă ele apar,terapeutul poate fie să le le dirijeze spre idei obsesionale mai mici pentru practica iniţială sau să revină la procedura shouting “stop” pănă procedura este restabilită mai bine;Acest lucru este rar necesar.

Pacientul poate să se oprească de a mai face teme acasă;dacă principiile generale de complianţă au fost urmate,cea mai frecventă explicaţie este că pacientul a încercat să aplice stop-ideie la idei dificile în afara unei practici din cadrul şedinţei dar nu a găsit-o utilă.Aceasta poate fi din cauză că stop-ideia nu a fost suficient practicată.Pacientul poate,pe de altă parte,simplu să fi găsit şedinţele de temă pentru acasă aşa de dificile din cauza practicii cu gândurile care sunt aşa de distresante,sau din cauză că practica însăşi este necorespunzătoare (exemplu,dimineaţa când dispoziţia este de obicei scăzută sau la ora ceaiului când sunt multe cerinţe de făcut).

Dacă pacientul a făcut şedinţele în modul recomandat iar nota pentru distres şi vivacitate nu a scăzut,atunci este mult mai probabil că acesta continuă neutralizarea acoperită sau căutarea reasigurării (liniştirii). Întrebări ca,”ce trebuie tu să-ţi spui ţie însăţi,pe care nu ţi-ai spus dacă tu nu ai gândurile?” vor identifica neutralizare acoperită şi poate conduce la discutarea pe mai departe a rolului său în menţinerea ideilor.În căutarea reasigurării este o problemă persistentă şi o şedinţă la care să se alăture rudele sau alţi prieteni presupune a fi mult mai de ajutor.

Tratamente alternativeTratamentul behaviorist este în prezent un tratament de ales.S-a spus că

psihoterapiile dinamice ar fi mai corespunzătoare în obsesii dar nu şi în formele compulsiv-obsesive.S-a sugerat şi că obsesiile sunt manifestări ale tulburărilor afective,că dispoziţia depresivă le poate manipula în rău,iar tratamentul antidepresiv a avut în unele situaţii rezultate bune.Antidepresivele sunt medicamente de alegere în care obsesiile apar pe fondul unei depresii evidente,sau la acelea în care depresia le agravează.

S-a vorbit şi despre neurochirurgie…………… …165…… ……… …………Uneori se poate folosi internarea,pentru un mai bun control fizic asupra

bolnavului şi anturajului lui.Uneori este dezirabil dar adesea nu este necesar.În spital un obsesiv ia mult timp personalului,iar pacienţii demisionează mai frecvent de la responsabilitate.Internarea este mai bună la cei cu obsesia contaminării şi la care expunerea este greu de iniţiat.

Cercetarea rezultatelor tratamentuluiS-a experimentat expunerea +clomipramida.Succes în 85% din cazuri,alţii

75%…………………………….166-167………………………..

25