TUBERCULOZA PULMONAR

DefiniieEste o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic, determinat de Mycobacterium tuberculosis, care afecteaz cu predilecie plmnul, dar se poate localiza i n alte esuturi i organe.

EtiologieAgentul cauzal al bolii este Mycobacterium tuberculosis, bacil aerob acid-alcoolo-rezistent, identificat pentru prima dat de Koch n 1882.

Microorganisme strns nrudite care pot produce infecia tuberculoas la om pot fi:mycobacterium bovis o cauz important a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat n trecutmycobacterium africanum izolat la o mic parte din cazurile din Africa Central i de Vest.

Bacilii TBC sunt rezisteni la frig (-180C), cldur uscat, aciunea agenilor fizici i chimici datorit hidrofobiei peretelui bacilar, bogat n lipide. Pot fi omori cu ajutorul razelor ultraviolete, luminii solare, cldurii umede i a substanelor antiseptice (vapori de formol la 50C, cloramin 5-10%, clorur de var 20%, hipoclorit de sodiu 0,5%).

EpidemiologieSursa epidemiologic bolnavii de TBC activ cu BK (+) n sput, bolnavii cu TBC extrapulmonar cu leziuni active, deschise, animale bolnave de TBC, produse naturale lapte sau dejecii (urin, materii fecale)

Transmiterea infeciei:pe cale respiratorie, prin inhalarea de uniti infectante mprtiate n atmosfer prin tusea bolnavilor contagioicalea digestiv contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din laptecalea cutanat leziuni de grataj, plgicontaminarea transplacentar

Terenul receptivvrsta (prima copilrie, pubertatea, adolescena)sexul (feminin n perioada pubertii)tipul constituional (astenic)rasa (africanii i asiaticii)boli anergizante (virale, bacteriene)boli asociate (silicoza, diabetul zaharat, etilismul cronic)tratamente prelungite cu citostatice, corticoizi, imunosupresoarestri fiziologice speciale (sarcina, lehuzia)factori socio- economici standardul de via sczut, locuine insalubre

Clasificaren funcie de localizare:tuberculoza aparatului respiratorpulmonarpleuraltraheobronictuberculoza ganglionilor limfatici endotoracici

tuberculoza extrapulmonarganglionar perifericosteoarticularurogenitalgastrointestinalmeningealperitoneal

Clasificarea ciclicstadiul primar de primoinfeciestadiul secundar de boal (ftizia)nodularinfiltrativcazeoscavitarpleurezia serofibroas

TUBERCULOZA PULMONARA) Tuberculoza pulmonar primar (primoinfecia tuberculoas)Primoinfecia ocult sau latent trece neobservatdiagnosticul ei se bazeaz pe urmrirea sistematic a reaciei la tuberculinaceste primoinfecii sunt diagnosticate retrospectiv prin constatarea pozitivitii testului tuberculinic

Primoinfecia manifest simplforma de tuberculoz care se evideniaz radiologic prin prezena complexului primar (ancrul de inoculare, adenopatiile regionale i limfangita de legtur)tabloul clinic este discret, cu febr moderat sau subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, scdere ponderal, uneori tuse seac sau cu expectoraie redusdiagnosticul pozitiv: imaginea radiologic i IDR la tuberculin (+)evoluia este favorabil mai ales sub tratament, spre rezorbie treptat i calcificare

Primoinfecia cu complicaii benigneapare la vrstele mici (sugar i copil mic)se manifest prin complicaii locale asociate complexului primar, cu evoluie benign:pleurezia serofibrinoas de nsoire apare ca urmare a afectrii foiei viscerale pleurale datorit localizrii n imediata ei vecintate a ancrului de inocularecomplicaii bronicecompresia bronicfistula gangliobronic apare n urma perforaiei unei adenopatii tuberculoase care i dreneaz cazeumul n lumenul broniei nvecinate.

Primoinfecia cu complicaii grave este o form rar, dar foarte grav de boal datorat diseminrilor locale sau la distan a infeciei bacilare care apare pe un teren imunodeprimatancru i adenopatii masivefocare pneumococice i bronhopneumonicemeningoencefalita TBCdiseminri miliarebaciloscopia este pozitiv iar IDR este intens pozitiv.prognosticul este rezervat, mai ales la cazurile complicate cu meningit TBC.sub chimioterapie susinut vindecarea este posibil, dar cu sechele importante (fibroze pulmonare extinse).

B)Tuberculoza pulmonar secundarSe consider tuberculoz secundar, mbolnvirile de tuberculoz care survin pe un teren deja anergizat de o primoinfecie anterioar i avnd originea n reactivarea unor focare latente postprimare.

Tablou clinic:debut insidios, progresiv sau debut acut brutal:hemoptoic hemoptizii mici, repetategripal acuze multiple, zgomotoasepneumonic febr mare, frisoane, dureri toracicesimptomul cel mai frecvent tusea persistent de cel puin trei sptmni, seac sau cu expectoraie redus cantitativ, mucoas, mucopurulent sau cu striuri sanguinolentemanifestri generale: subfebrilitate, scdere ponderal, transpiraii, inapeten, astenie fizichemoptizii repetate mai ales n formele cavitaredureri toracice surde sau intense

Forme clinico-radiologiceTuberculoza pulmonar nodular leziuni nodulare de mici dimensiuni, situate apical i subapical.Semnele clinice sunt discrete, diagnosticul punndu-se dup evidenierea BK n sput.

Tuberculoza infiltrativ debut insidios, asimptomatic.- o treime dintre bolnavi prezint debut acut de tip pneumonic, bronhopneumonic, hemoptoic sau pleuretic- bolnavi palizi, astenici, febrili sau subfebriliradiologic exist mai multe aspecte: infiltrat nodular, infiltrat rotund de obicei la vrful plmnilor, infiltrat nebulos, infiltrat pneumonic segmentar (lobit TBC), infiltrate n focare multiple (bronhopneumonie); infiltrate ganglio-bronhogene n zonele parahilare. Evoluia poate fi favorabil spre rezorbie sau fibrozare sau nefavorabil spre cazeificare i cavernizare.

Tuberculoza cazeos-extensiv form avansat grav, frecvent la pacienii imunodeprimai.- radiologic imagini cavitare care nu depesc ns volumul unui lob

Tuberculoza cavitar tablou clinic sever cu febr neregulat i expectoraie mucopurulent, hemoptizii repetate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere ponderal.leziunea caracteristic caverna, care rezult dup evacuarea cazeumului Evoluie favorabil sub tratament: cavernele se deterioreaz i se nchid prin cicatrizare

Tuberculoza miliar form grav ce apare la persoaneleimunodeprimate.febr 38-39C, alterarea strii generale, transpiraii, cefaleeRx multiple opaciti micronodulare de intensitate medie, diseminate bilateral de la vrfuri la baz, uneori cu tendin la confluareo form acut este miliara pulmonar asfixic sau granulia sufocant, care se manifest cu insuficien pulmonar acut gravtuberculoze miliare subacute i cronice se ntlnesc la vrstnici cu evoluie favorabil sub chimioterapie

Tuberculozele fibroase forme de TBC secundar caracterizate prin predominena proceselor proliferative fibroase, ireversibile.Aspecte clinico-radiologice:scleroze difuze reticulo-nodularescleroze dense distrug arhitectura normal a parenchimului pulmonarfibrotoraxul

Pleurezia serofibroas TBC acumulare de exudat lichidian n cavitatea pleuralsimptome: febr, dureri toracice i dispneesemne fizice de revrsat pleuralexamenul lichidului pleural evideniaz un coninut ridicat de proteine i limfocite >80%puncia biopsie a pleurei parietale evideniaz formaiunile granulomatoase specifice.

TUBERCULOZA EXTRAPULMONAR 1. Tuberculoza ganglionardebuteaz cu roea, tumefiere dureroas i fistulizarea ganglionilor limfatici cervicali i supraclaviculariapare frecvent la bolnavii infectai cu HIVdiagnostic pozitiv biopsie ganglionar i examen histologic care indic leziuni granulomatoase specifice.

2. Pericardita tuberculoasapare frecvent la pacienii infectai cu HIVdebut subacut sau acut cu febr, durere retrosternal i frectur pericardicBK (+) n lichidul pericardicbiopsia pericardic rezultate superioarechiar sub tratament survin complicaii cum ar fi pericardita constrictiv cu insuficien cardiac

3. Tuberculoza genitourinarpoate implica orice poriune a tractului genitourinarmanifestri clinice: polachiurie, piurie steril, disurie, hematurie, durere n flancla femei poate induce infertilitatela brbai afecteaz epididimul; mai poate s apar orhita i prostatita.

4. Tuberculoza SNCMeningita TBC apare ca urmare a diseminrii hematogene a bolii pulmonare primaredebutul poate fi insidios, cu cefalee, tulburri mintale i parez de nervi cranieni sau acut cu somnolen, redoare de ceaf, fotofobieevoluie trenantLCR clarconcentraie sczut a glucozeipredominena limfocitelor examenul bacteriologic confirm etiologiaCT + RMN evideniaz hidrocefalianediagnosticat precoce i netratat este fatalTuberculomul cerebraltumor intracranian, cu semne de hipertensiune intracranian: convulsii, deficite neurologice focalediagnostic CT sau RMN

5. Tuberculoza osteoarticularafectarea tuberculoas a scheletului este de origine hematogencel mai frecvent afectate sunt articulaiile intervertebrale i coxofemurale tuberculoza vertebral (morb Pott) la copii este localizat frecvent la nivelul coloanei dorsale superioare iar la aduli este localizat la nivelul coloanei dorsale inferioare i lombar superioarCT i RMN relev leziunea caracteristic i sugereaz etiologia

6. Tuberculoza gastrointestinalpoate fi afectat orice segment al tractului gastrointestinallocalizrile frecvent implicate sunt ileonul terminal i ceculcalea de ptrundere: fie prin ingerarea sputei bacilifere, fie prin diseminarea hematogensimptomatologia iniial este nespecific: inapeten, deficit ponderal, durere abdominal, alternan de diaree i constipaie, febr, scdere ponderal, transpiraii nocturnela examenul fizic se poate constata la palpare o formaiune abdominaldiagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic i/sau bacteriologic prin culturi pozitive din probele prelevate intraoperator

7. Peritonita TBCrezult din nsmnrile hematogene sau extensia local cu punct de plecare n focare de TBC gastrointestinal sau ganglionarse prezint clinic sub dou forme: peritonita cronic adeziv: inapeten, deficit ponderal, subfebrilitate i mase tumorale abdominale ascit nedureroas: dificil de difereniat de ascita ciroticilor sau de cea neoplazicbiopsia peritonealexamenul citologic - confirm etiologia lichiduluilaparoscopialaparotomia

8. Corioretinita, uveita, panoftalmia, conjuctivita flictenular, otita.

9. Tuberculoza cutanat apare prin inoculare directabcese, ulcere cronice, eritem nodos

10. Tuberculoza suprarenalian semne de insuficien corticosuprarenalian

DIAGNOSTIC POZITIV Diagnostic clinicsemne de impregnare bacilar: subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, scdere ponderaltuse cronic, eventual cu expectoraie hemoptoiccontact tuberculosantecedente bacilare

Diagnostic bacteriologicsput recoltat dup eliminare spontan sau prin spltur bronicsunt necesare 3 5 probe succesiveexamen microscopic coloraie Ziehl-Neelsencultivarea BK nsmnarea pe mediu Lvenstein-Jensen

Diagnostic biologic IDR la PPDcel mai utilizat test de depistare a infeciei tuberculoasese injecteaz intradermic 0,1 ml tuberculinla persoanele anterior infectate, la locul injectrii apare dup 6-8 h o reacie eritem edem induraie care atinge maximum de intensitate dup 36-72 ore i dispare n cteva zilecitirea rezultatului se face dup 72 de ore, urmrindu-se diametrul transvers al induraiei dermicesunt considerate pozitive reaciile cu diametrul de cel puin 10 mmreaciile fals negative sunt frecvente la imunodeprimai (sarcoidoz, neoplazii, leucemii, HIV/SIDA, tratamente prelungite cu corticoizi, citostatice), malnutrii i la cei cu TBC cavitar extins, formele miliare sau pneumonice

Diagnostic radiologiceste o component esenial n diagnosticul bolii deoarece o imagine toracic normal exclude aproape totdeauna tuberculoza pulmonaraspectele sunt variate: nodulare, infiltrative, cavitare, miliarecaracteristic este afectarea predominant a segmentelor apicale i dorsale din lobii superiori i polimorfismul modificrilor (imagini cavitare simultan cu infiltrate nodulare i/sau calcificri ganglionare)

Investigaii invaziveIndicate la pacienii cu TBC extrapulmonarexamenul LCR meningita TBCexamenul lichidului pleural biopsie pleural pleurezia TBCbiopsia hepatic TBC miliarbiopsie mduv osoas TBC miliar

Metode serologicetehnica ELISA determinarea Ac tip IgG mpotriva mycobacterium tuberculosis testul QUANTIFERON confirm formele active i/sau latentetehnicile de genetic molecular n scopul detectrii rapide i specifice a micobacteriilorPCR (polymerase chain reaction) reacia lanurilor de polimeraz care amplific ADN-ul micobacterian; permite identificarea mycobacterium tuberculosis n 72 de ore

Evoluie, complicaii, prognosticEvoluia tuberculozei este favorabil mai ales n cazul primoinfeciilor depistate i tratate corect.

Formele secundare se complic cu:perforaii la nivelul unei caverne pneumotoraxsupuraii ale cavernelordiseminri bronhogene n acelai plmn sau n cel controlateralhemoptizii masive, repetatesindroame posttuberculoase manifestri tardive care survin dup vindecarea cu sechele a bolii (bronite cronice, broniectazii, scleroz pulmonar, insuficien respiratorie cronic)

TratamentSe utilizeaz chimioterapia antituberculoas.Medicamentele antituberculoase pot fi clasificate n:a) eseniale (ageni de prim linie)IZONIAZIDARIFAMPICINAPIRAZIMAMIDAETAMBUTOLULSTREPTOMICINAb) secundare (ageni de linia a doua)InjectabileKANAMICINAAMIKACINACAPREOMICINAOraleETIONAMIDACICLOSERINAPAS

Izoniazida (HIN) hidrazida acidului nicotinic

efecte adverse:hepatocitoliz cu instalarea secundar a unor hepatite toxic-medicamentoase; nevrite periferice

Rifampicina (RMP)

efecte adverse:purpura trombocitopenicanemie hemoliticIRAicter, cefalee

Pirazinamida (PZM)

efecte adverse: toxicitate hepatic

Ethambutolul (EMB)

efecte adverse nevrit optic retrobulbar

Streptomicina (SM)

efecte adverse:afectarea perechii a VIII-a a nervilor cranieni cu tulburri auditive i vestibulare.nefrotoxicitate

Regimuri terapeuticeConform normelor tehnice pentru combaterea tuberculozei ale MS din 1994 sunt recomandate dou regimuri standard cu durata de 6 luni.Regimul 1- 3 luni HIN + RMP + PZM + SM administrare 2/7- 3 luni HIN + RMP administrare 2/7Indicaii BK (+) - Rx imagini cavitare cu diametrul >2 cm

Regimul 2- 2 luni HIN + RMP + PZM- 4 luni HIN + RMPTratamentul este administrat zilnic 2 luni i intermitent de trei ori pe sptmn, 4 luni.Indicaii: toate cazurile de tuberculoz activ cu localizare pulmonar i extrapulmonar.

ProfilaxieA) Vaccinarea BCG (bacili Calmette Guerin)recomandat la natereofer o protecie relativ pe o durat de civa ani fa de mbolnvirile de tuberculozprevine apariia formelor severe de TBC (meningita, bronhopneumonia cazeoas)

B) Chimioprofilaxia cu HIN timp de 6 luni 5 mg/kgc/zi, persoanelor susceptibile s fac tuberculoz (copii i tineri contaci cu bolnavi BK pozitiv), persoane cu viraj tuberculinic recent sau purttori de leziuni minime.

Msuri de depistareControl radiologic (MRF) i bacteriologic (microscopic i cultur pentru BK) aplicate la cei cu simptome respiratorii sau cu diverse ocazii (angajare, cstorie, serviciu militar).