C. S. EL COTO

FEBRERO 2011

DE QUÉ HABLAMOS INFECCION contacto con

M.tuberculosis respuesta inmune no signos ni

síntomas 10% desarrollará

enfermedad

ENFERMEDAD síntomas y/o

hallazgos en la exploración física

5% infectados, TB primaria

5% tras meses o años, reactivación, TB postprimaria

ALGUNOS DATOS

infección de mayor prevalencia en el mundo

1/3 población mundial infectada tasa incidencia TB pulmonar 18,4

casos/100.000 habitantes tendencia a estabilización desde 2004 infradeclaración importante retraso diagnóstico

DIAGNOSTICO DE TB

BÚSQUEDA DE CASOS DE ENFERMEDAD evaluación diagnóstica de TB a todas las personas

que acuden a consulta espontáneamente por tos y/o expectoración de dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida

incrementar sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en grupos de población de especial riesgo

realizar búsqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos)

DXCO DE INFECCION TUBERCULOSA

Prueba de tuberculina: estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso

Indicaciones:1. sospecha clínica de enfermedad tuberculosa ( ET )2. convivientes y contactos de ET pulmonar o laríngea 3. si Rx sugestivas de TB antigua no tratada con pautas eficaces 4. VIH 5. alto riesgo de progresión a ET: DM, silicosis, IRC, alcoholismo,

desnutrición, gastrectomía, neoplasia cabeza, cuello o hematológicas, transplantados, corticoterapia prolongada y antiTNF.

6. empleados o residentes en instituciones (hospitales, prisiones…) 7. personas procedentes de áreas con incidencia elevada de TB. 8. embarazadas si hay síntomas sugestivos de TB, infección VIH, otras

enfermedades que elevan el riesgo de TB, contacto con personas con TB pulmonar o laríngea, inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB

utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo

las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos

LECTURA leer a las 48-72 horas. medir sólo la induración, no el eritema. medir el diámetro mayor transversal, registrando

la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm.

Lectura ≥ 5  mm,  la  PT es POSITIVA en: pacientes VIH +contactos próximos de TB pulmonar o laríngeaevidencia radiológica de TB antigua curada, en

pacientes no tratados con pautas eficaces

Lectura ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en: personas con FR para TB diferentes de VIH + consumo de drogas o ADVP VIH -residencias de ancianos, hospitales, prisiones o

centros de deshabituación de toxicómanospersonal sanitarioniños menores de 5 años

Lectura ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en: Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores

En vacunados una induración <15 mm se considera NEGATIVO, excepto:

si es ≥5mm, la PT es POSITIVA en VIH+, contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea, evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes no tratados con pautas eficaces

si es ≥10mm, la PT es POSITIVA en personas con FR para TB diferentes de VIH, consumo de drogas o ADVP VIH -, residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos, personal sanitario, <5 años

escaso coste económico y fácil realización

falsos positivos por la sensibilización del SI debido a administración previa de vacuna BCG o a exposición a micobacterias no tuberculosas

falsos negativos si alteraciones SI: VIH, inmunosupresores, TB diseminada o infecciones graves por virus

no recomendada en menores de 6 años

Detección de gamma-interferón (IGRA)

mayor especificidad y menos reacciones cruzadas con la vacunación BCG

interpretación menos subjetiva resultados más rápidos y confidencial mayor coste y procesamiento de las

muestras en laboratorio

DXCO ENFERMEDAD TUBERCULOSA Rx tórax: no existen signos patognomónicos normal, descarta TB en 95% adultos

inmunocompetentes muy sensible pero poco específica Examen microbiológico: baciloscopias seriadas esputo: 3 muestras en 3 días

distintos. Más del 95% baciloscopias +, son enfermos. Muy específica pero moderada sensibilidad

cultivo de esputo: mayor sensibiliad y especificidad, pero más tiempo que baciloscopia; identifica agente causal y permite antibiograma

Histología de piezas de biopsia: granulomas con necrosis caseosa altamente sensible y específica justifica iniciar tto Prueba de tuberculina: asociada a Rx, baciloscopia y cultivo a aquellos con mayor probabilidad de

infección (niños, contactos) Otros: detección ác nucleico de M. Tuberculosis IGRA en sangre periférica OFRECER VIH A TODOS LOS ENFERMOS

DE TB

TRATAMIENTO INFECCION LATENTE

Tabla 2

Categoría Grupo de edad <35

añosGrupo de edad >35

años

Con factores de riesgo*

Tratar a todas las personas independientemente de la

edad si PT ≥10 mm (ó ≥5 mm si contacto reciente de

pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB

antigua)

Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥ 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB

antigua)

Sin factores de riesgo

Grupo de alta incidencia **

Tratar si PPD ≥10mm No tratar

Sin factores de riesgo

Grupo de baja incidencia

Tratar si PPD ≥15mm No tratar

-En pacientes con PT +

-FR: VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o laríngea, conversión reciente de PT, Rx tórax alterada, ADVP, tratamientos biológicos

-Grupos con alta incidencia : inmigrantes de países de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas.-Descartar antes del tto enfermedad activa

Contraindicaciones : hepatitis aguda, enfermedad hepática crónica grave o EA graves al tto.

CI relativas: enfermedad hepática crónica leve o moderada, EA no graves al tto o embarazo

PAUTA ESTÁNDAR: ISONIAZIDA (H)una dosis diaria (5mg/kg -max.

300mg día) o 2 veces/ semana (15 mg/kg, max 900 mg), en ayunas, durante 6-12 meses

niños, contagios recientes y lesiones fibróticas antiguas en Rx tórax, pauta de 9 meses

VIH pauta de 12 meses CI en: EA importantes por H, contacto con paciente

con TB resistente a H, hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo para: VIH(+), contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea bacilífera o conversión reciente para PT)

ALTERNATIVA RIFAMPICINA: 10 mg/kg (máx 600 mg/d) 2-4 meses CI: efectos secundarios previos importantes por R,

hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo VIH +, contacto con pacientes con TB pulmonar y laríngea bacilífera o conversión reciente para PT), tratamiento anti-retroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir).

VIGILAR: PFH una vez al mes los dos primeros meses y desde

entonces sólo si síntomas sugestivos de toxicidad más fte en pacientes con alteración de PFH a nivel basal,

VIH , etilismo importante o hepatopatía, embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estén en tratamiento con H y/o R , ADVP y pacientes con infección documentada por VHB o VHC

TTO ENFERMEDAD TB

PAUTA ESTANDAR: 2HRZE+4HR RIFINAH: 300 mg R + 150 mg H RIMACTAZID: 300/150 mg R + 150/75 mg H TISOBRIF-Vitamina B12: 600 mg R+ 300 mg H RIFATER: 120 mg R+ 50 mg H + 300 mg Z RIMICURE: 150 mg R+ 75 mg H + 400 mg Z RIMSTAR: 150 mg R + 75 mg H + 400 mg Z + 275

mg E

Fármaco Diaria 2 veces por semana 3 veces por semana

Isoniazida 5 mg/ kg (max. 300 mg) 15 mg/kg (max. 900 mg) 15 mg/kg (max.900 mg)

Rifampicina 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max.600 mg)

Pirazinamida 30-35 mg/kg<50 kg: 1.5gr51-74 kg: 2gr>75 kg:2.5gr

2.5-3.5gr<50 kg: 2.5gr51-74 kg: 3gr>75 kg: 3.5 gr

2-3 gr<50 kg: 2gr

51-74 kg: 2.5gr>75 kg: 3 gr

Etambutol 15 mg/kg 50 mg/kg 30 mg/kg

EstreptomicinaMoxifloxacinoLevofloxacino

0.75-1 gr400-500 mg/dia

0.75-1 gr 0.75-1 gr

ESTUDIO DE CONTACTOS OBJETIVOS: Diagnosticar a enfermos o infectados (casos

secundarios). Tratar precozmente a enfermos y a los infectados

que lo precisen. Reconstruir la cadena de transmisión

epidemiológica. BROTE EPIDÉMICO :3 o + casos TB

relacionados en espacio y tiempo, o cuando aparecen uno o más casos de TB a partir del

primero detectado o caso índice, así como todo

brote en niños

A QUIÉN REALIZARLO?:

ante dxco de ET(pulmonar o extrapulm) buscar fuente de infección o caso índice:

<15 años (+) para la tuberculina. conversión reciente de la PT pacientes con eritema nudoso con sospecha de

etiología tuberculosa contactos con el caso índice durante el periodo

sintomático y en los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo, mediante el sistema de círculos concéntricos

Figura 1. ECC en TCB.

Estudio y seguimiento de los contactos de cada caso de TB buscando contagios (infectados y enfermos) y casos índice auténticos

Realizar un censo en la primera semana tras el diagnóstico del primer caso

Iniciar el ECC lo antes posible, aprovechando el impacto que produce el diagnóstico de la TB

La máxima rentabilidad se obtendrá en casos bacilíferos (mayor contagiosidad),niños e inmunodeprimidos

Supervisión de los ttos indicados (quimioprofilaxis, tratamiento de la infección latente o de la enfermedad tuberculosa).

DÓNDE Y CÓMO SE REALIZA?

AP y colaboración Servicios de Salud Pública

Mediante PT; no necesario investigar efecto Booster ni antecedente vacunal

Figura 2.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN contactos de pacientes con TBC

resistentes contactos en los que deban realizarse

pruebas diagnósticas no accesibles (broncoscopia, aspiración jugo gástrico, etc.)

reacciones adversas graves al tratamiento preventivo

VIGILANCIA ENF TB Real Decreto 2210/1995 (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/

procedimientos/modificacion-protocolo-TBC.pdf). Definición de caso de tuberculosis (clínico):

cualquier persona que cumpla los dos requisitos siguientes: - Signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos

consistentes con TB activa de cualquier localización

- Prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso

Criterios de laboratorio: Criterios de caso confirmado: Al menos uno de los dos siguientes:

○ 1. Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium bovis-BCG) de una muestra clínica.

○ 2. Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica,

○ Y Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por

microscopía o técnica equivalente.

Criterios de caso probable: al menos uno de los tres siguientes:

Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente.

Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica.

Aspecto histológico de granuloma.

Clasificación de los casos: Caso posible o sospechoso: cualquier

persona que cumpla los criterios clínicos.

Caso probable: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio para caso probable.

Caso confirmado: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y los de laboratorio para caso confirmado.

Variables específicas imprescindibles de las que se debe obtener información para cada caso de TB :

Clasificación de caso (sospechoso, probable, confirmado)

Fecha de inicio de tratamiento Fecha de inicio de síntomas País de origen del caso (país de

nacimiento) Fecha de llegada a España

Tipo de caso, según antecedentes de tratamiento previo (nuevo; previamente tratado)

Localización fundamental de la enfermedad (pulmonar; pleural; linfática; osteoarticular; meningitis tuberculosa; SNC excepto meningitis tuberculosa; genitourinaria; digestiva; diseminada; otras localizaciones)

Localización adicional de la enfermedad, si procede

Resultados de baciloscopia (positiva; negativa; no realizada, desconocida)

Resultados de cultivo (positivo; negativo; contaminado, no realizado, desconocido)

Identificación del microorganismo Otras pruebas realizadas (histología -positiva,

negativa, no realizada, desconocida; detección de ácido nucléico –positiva, negativa, no realizada, desconocida)

Fármacos prescritos en el tratamiento (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, otros) y pauta.

Antibiograma (realizado, no realizado, desconocido).

Resistente a alguno de los 5 fármacos de primera línea (sí: especificar; no, desconocido)

Presencia de anticuerpos VIH (sí; no; no realizado, desconocido)

Estudio de contactos realizado (sí; no; no indicado; imposible de realizar; desconocido)

Resultados de tratamiento (Curación; Tratamiento completo; Fracaso terapéutico; Traslado; Abandono; Muerte -por TB, por otras causas-; Otro, no evaluado: tratamiento prolongado por complicaciones, régimen inicial con duración mayor de 12 meses, sin información disponible)

Vigilancia de brotes de TB

Vigilancia de resistencias antimicrobianas

Vigilancia activa de casos

Categorías de finalización del tratamiento: seguimiento de los resultados a los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento

www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp www.svmfyc.org/Fichas/Ficha072.asp www.gencat.cat/salut/depsan/units/

aatrm/pdf/gpc_tuberculosis_aiaqs_2010es_vcompl.pdf

www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/planTuberculosis.pdf