TUBERCULOSISTERAPÉUTICA EN MEDICINA INTERNA

Maria Victoria Bayuelo RuizJessica Daza Castillo

Sergio Alejandro Sanchez

Enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis

Suele afectar pulmones. Pero 33% infecta otros órganos

Cepas farmacosensibles cura prácticamente en todos los casos

Sin tto hasta el 65% mueren en 5 años

2015: Reducir prevalencia y mortalidad 50% con respecto 19990

2050: Eliminar la TBC como problema de salud publica

ETIOLOGÍA Orden: Actinomycetales

Familia: Micobacteriaceae

Complejo: Micobacterium

No captan gram (neutras), son acidoresistentes

Parte de su pared: lipoarabinomanano

Anerobio (G+C)

M. bovisResistente a pirazinamida

Trasmisión: Leche no pasteurizada

M. capraeM. africanum

M. microti Rara vez encontrado

Poco virulento

M. PinnipediiFocas y leones marinos

Recientemente humanos

M. CanettiiRaro: Este africano

Colonias lisas en medios solidos

EPIDEMIOLOGÍAOMS 2005: › 5 mil de casos nuevos

› 90% países pobres

Insuficiente detección y reporte: 60%

DE LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN

3000 partículas0,5 a 3 um suspendidas5 a 10 um vías terminales

TBC cavitaria esputos con 10x5 10x7 BAAR/ml

DE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD

TBC PRIMARIA

o Niños hasta 4 años o inmunodeprimidos

o Grave y diseminada

o Poca contagiosidad

TBC SECUNDARIA

o El bacilo persiste inactivo años antes de reactivarse

o Formación frecuente de cavidades

o Más infecciosa

Etapas avanzadas de la vida:

Sistema inmune maduroTBC 1er o 2do año

postinfección

HISTORIA NATURAL33% fallecimiento al año

50% fallecimiento 5 años

60% sobrevivían: remisión espontanea

PATOGENIA E INMUNIDAD

Inmunidad celular y humoral

FORMAS CLÍNICASTB

C PU

LMO

NARPrimaria

Secundaria (Pos-primaria)

TBC

EXTR

APU

LMO

NARLinfadenitis Tuberculosa

TBC pleuralTBC de vías aéreas superioresTBC genitourinariaTBC osteoarticularMeningitis TBC y TuberculomaPericarditis TBCTBC miliar o diseminada

Form

as e

xtra

pulm

onar

es m

enos

co

mun

esUveítisPanoftalmiaConjuntivitis flictenularOtitis TBTBC nasofaríngeaTBC cutáneaTBC suprarrenalTBC congénita

TBC PULMONAR PRIMARIA

Inm

unoc

ompe

tent

es En zonas endémicas mas en niños

Parte media e inferior de los pulmones

Lesión parahiliar ganglionar

Compresión bronquial bronquiectasias.

Diseminación hematógena, granulomas.

Inm

uno

supr

imid

os Crecimiento rapido, con necrosis central y

cavitacion.

Derrame pleural

Bacilos en espacio pleural

TBC miliar o meningitis TBC

TBC PULMONAR POSPRIMARIASinonimias: Secundaria, de Reactivación, de Tipo Adulto.

Activación de la infección latente

Segmentos apicales y inferiores de lob. superiores.

Segmento apical de lóbulos inferiores

Espectro desde infiltrado difuso a cavitación extensa. Cavernas.

33% mueren de forma aguda, los demás siguen un proceso crónico debilitante CONSUNCIÓN

CUADRO CLÍNICO• Fiebre• Sudores nocturnos• Perdida de peso• Anorexia• Malestar general• DebilidadManifestaciones insidiosas e inespecíficas.

• Al inicio seca• Luego Purulenta• Ocasionalmente hemoptoica• Hemoptisis• Dolor precordial pleurítico

Tos

• Disnea• SDRA

Crónico

EXPLORACIÓN FÍSICAExploración del tórax• Estertor inspiratorio después de toser.• Roncus en obstrucción bronquial parcial• Soplo anafórico

Palidez

Hipocratismo

Anemia

Leucocitosis

TBC EXTRAPULMONARPrácticamente

todos los órganos pueden verse

afectados.

Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfáticos Pleura

GenitourinarioHueso y articulacionesMeninges Peritoneo

Pericardio

TBC EXTRAPULMONARLinfadenitis tuberculosa

• 40% en algunas series• Mas común en VIH con síntomas sistémicos• Niños y mujeres no caucásicos.• Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula)• Inflamación indolora que puede llegar a fistularse

y drenar material caseoso • Biopsia Qx o aguja• BAAR + Cultivo

TBC EXTRAPULMONARTB Pleural

• 20% • Común en primaria y posprimaria• Pleuresía de tamaño variable• El cuadro depende del tamaño• Liquido de color paja, o hematico• Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja,

ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000

TBC EXTRAPULMONARTB de vías respiratorias altas

• Complicación de la TB Cavitaria avanzada• Afecta laringe, faringe, epiglotis• Ronquera, disfagia, tos y expectoración crónica.• Laringoscopia ulceras.• Baciloscopia puede contener BAAR • Dx definitivo por biopsia

TBC EXTRAPULMONARTB genitourinaria

• 15%• Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y

de flanco.• Cursa asintomático hasta lesiones muy graves• 90% piuria mas hematuria• Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos.• Rx, TAC y RMN• Cultivo de 3 muestras de la primera orina.

TBC EXTRAPULMONARTB Osteo-articular

• 10%• Diseminación hematógena vs proximidad de ganglios

paravertebrales.• Articulaciones con carga

• Columna 40% (Pott)• Cadera 13%• Rodillas 10%

• Enfermedad de Pott• Comúnmente dos o mas vertebras

TBC EXTRAPULMONARTB miliar o diseminada

• Siembra hematógena• Granulomas amarillentos de 1-2 ml• Semillas de mijo.• El cuadro depende de la localización• Síntomas B• Visceromegalias y adenopatía• Tubérculos en la coroides

TBC Y VIH• 6 -7 millones de infectados • Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa

50%

Co - infección más común

• Incidencia aumenta 2% por cada reducción de 200 cél/ml de CD4

• 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ será por TB

Evolución rápida

Presentación inespecífica y atípica

Disminución en positividad de

baciloscopia y cultivo

Alteración de reacción cutánea

Imágenes no características

SOSPECHOSO

Alta probabilidad de tener la

enfermedad

Sintomático respiratorioTos

Expectoración

>15 días

Baciloscopia

Contacto Comparte hábitat con paciente con tuberculosis

CASO

Tuberculosis

confirmada

Baciloscopia

3 muestras Cultivo

Gold Standard

MÉTODOS DE TINCIÓN• Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN)• Auramina-Rodamin

• Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnostico

• (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados• (+) Menos de un BAAR por campo, en 100

campos observados• (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos

observados• (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos

observados

CULTIVO

• Método gold standard• Ogawa Kudoh• Sensibilidad de 85% • Especificidad de 98%

• Pacientes con alta sospecha clínico-radiológica y con baciloscopias negativas

• Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos

Micobacterium tuberculosis desarrollándose en medio de Lowenstein-Jensen

ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS Granulomas con necrosis de caseificación y ZN positivo es

diagnostica de tuberculosis.

Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizó o resultó negativo, la presencia de granulomas con necrosis de

caseificación se considerara sugestiva de la enfermedad

Deberá apoyarse en una historia clínica y una radiología

Patrones radiográficos • Infiltrado inicialmente ténue y mal delimitado,

progresivamente se hace mas denso • Adenopatía de tamaño y número variable: hiliares, unilaterales

y algunas veces bilaterales con componente mediastínicoGANGLIOPULMONAR

• Nódulos entre 1 – 3 mm• Bordes bien definidos y homogéneos• Distribución homogénea

MILIAR

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Patrones radiográficos• Derrame pleural unilateral• Sin otra lesión aparente • Empiema ----- fístula broncopleural

Patrón pleural

• Infiltrados bilaterales homogéneos mal definidos

• Tendencia a cavitación y coalescer

Patrón exudativo – ulcerado y

fibroproliferativo

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Patrones radiográficos • Nódulo bien definido• Menor de 3 cm• Núcleo caseoso central• Capas de cebolla visibles en TAC• Calcificación difusa y nodular

Tuberculoma

• Nódulos pequeños bilaterales que confluyenSilicotuberculosis

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

FORMAS CLÍNICASTB

C PU

LMO

NARPrimaria

Secundaria (Pos-primaria)

TBC

EXTR

APU

LMO

NARLinfadenitis Tuberculosa

TBC pleuralTBC de vías aéreas superioresTBC genitourinariaTBC osteoarticularMeningitis TBC y TuberculomaPericarditis TBCTBC miliar o diseminada

Form

as e

xtra

pulm

onar

es m

enos

co

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esUveítisPanoftalmiaConjuntivitis flictenularOtitis TBTBC nasofaríngeaTBC cutáneaTBC suprarrenalTBC congénita

TBC PULMONAR PRIMARIA

Inm

unoc

ompe

tent

es En zonas endémicas mas en niños

Parte media e inferior de los pulmones

Lesión parahiliar ganglionar

Compresión bronquial bronquiectasias.

Diseminación hematógena, granulomas.

Inm

uno

supr

imid

os Crecimiento rapido, con necrosis central y

cavitacion.

Derrame pleural

Bacilos en espacio pleural

TBC miliar o meningitis TBC

TBC PULMONAR POSPRIMARIASinonimias: Secundaria, de Reactivación, de Tipo Adulto.

Activación de la infección latente

Segmentos apicales y inferiores de lob. superiores.

Segmento apical de lóbulos inferiores

Espectro desde infiltrado difuso a cavitación extensa. Cavernas.

33% mueren de forma aguda, los demás siguen un proceso crónico debilitante CONSUNCIÓN

CUADRO CLÍNICO• Fiebre• Sudores nocturnos• Perdida de peso• Anorexia• Malestar general• DebilidadManifestaciones insidiosas e inespecíficas.

• Al inicio seca• Luego Purulenta• Ocasionalmente hemoptoica• Hemoptisis• Dolor precordial pleurítico

Tos

• Disnea• SDRA

Crónico

EXPLORACIÓN FÍSICAExploración del tórax• Estertor inspiratorio después de toser.• Roncus en obstrucción bronquial parcial• Soplo anafórico

Palidez

Hipocratismo

Anemia

Leucocitosis

TBC EXTRAPULMONARPrácticamente

todos los órganos pueden verse

afectados.

Los mas afectados por frecuencia. Ganglios linfáticos Pleura

GenitourinarioHueso y articulacionesMeninges Peritoneo

Pericardio

TBC EXTRAPULMONARLinfadenitis tuberculosa

• 40% en algunas series• Mas común en VIH con síntomas sistémicos• Niños y mujeres no caucásicos.• Ganglios cervicales y supraclaviculares (escrofula)• Inflamación indolora que puede llegar a fistularse

y drenar material caseoso • Biopsia Qx o aguja• BAAR + Cultivo

TBC EXTRAPULMONARTB Pleural

• 20% • Común en primaria y posprimaria• Pleuresía de tamaño variable• El cuadro depende del tamaño• Liquido de color paja, o hematico• Prot mas de 50% /plasma glucosa normal o baja,

ph de 7,3-7,2, leucos 500-6000

TBC EXTRAPULMONARTB de vías respiratorias altas

• Complicación de la TB Cavitaria avanzada• Afecta laringe, faringe, epiglotis• Ronquera, disfagia, tos y expectoración crónica.• Laringoscopia ulceras.• Baciloscopia puede contener BAAR • Dx definitivo por biopsia

TBC EXTRAPULMONARTB genitourinaria

• 15%• Polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, dolor abdominal y

de flanco.• Cursa asintomático hasta lesiones muy graves• 90% piuria mas hematuria• Piuria Abacteriuria y Cultivos negativos.• Rx, TAC y RMN• Cultivo de 3 muestras de la primera orina.

TBC EXTRAPULMONARTB Osteo-articular

• 10%• Diseminación hematógena vs proximidad de ganglios

paravertebrales.• Articulaciones con carga

• Columna 40% (Pott)• Cadera 13%• Rodillas 10%

• Enfermedad de Pott• Comúnmente dos o mas vertebras

TBC EXTRAPULMONARTB miliar o diseminada

• Siembra hematógena• Granulomas amarillentos de 1-2 ml• Semillas de mijo.• El cuadro depende de la localización• Síntomas B• Visceromegalias y adenopatía• Tubérculos en la coroides

TBC Y VIH• 6 -7 millones de infectados • Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa

50%

Co - infección más común

• Incidencia aumenta 2% por cada reducción de 200 cél/ml de CD4

• 1 de cada 3 muertes en pacientes VIH+ será por TB

Evolución rápida

Presentación inespecífica y atípica

Disminución en positividad de

baciloscopia y cultivo

Alteración de reacción cutánea

Imágenes no características

SOSPECHOSO

Alta probabilidad de tener la

enfermedad

Sintomático respiratorioTos

Expectoración

>15 días

Baciloscopia

Contacto Comparte hábitat con paciente con tuberculosis

CASO

Tuberculosis

confirmada

Baciloscopia

3 muestras Cultivo

Gold Standard

MÉTODOS DE TINCIÓN• Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN)• Auramina-Rodamin

• Las muestras de orina, liquido cefalorraquideo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnostico

• (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados• (+) Menos de un BAAR por campo, en 100

campos observados• (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos

observados• (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos

observados

CULTIVO

• Método gold standard• Ogawa Kudoh• Sensibilidad de 85% • Especificidad de 98%

• Pacientes con alta sospecha clínico-radiológica y con baciloscopias negativas

• Sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos

Micobacterium tuberculosis desarrollándose en medio de Lowenstein-Jensen

ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS Granulomas con necrosis de caseificación y ZN positivo es

diagnostica de tuberculosis.

Si el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizó o resultó negativo, la presencia de granulomas con necrosis de

caseificación se considerara sugestiva de la enfermedad

Deberá apoyarse en una historia clínica y una radiología

Patrones radiográficos • Infiltrado inicialmente ténue y mal delimitado,

progresivamente se hace mas denso • Adenopatía de tamaño y número variable: hiliares, unilaterales

y algunas veces bilaterales con componente mediastínicoGANGLIOPULMONAR

• Nódulos entre 1 – 3 mm• Bordes bien definidos y homogéneos• Distribución homogénea

MILIAR

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Patrones radiográficos• Derrame pleural unilateral• Sin otra lesión aparente • Empiema ----- fístula broncopleural

Patrón pleural

• Infiltrados bilaterales homogéneos mal definidos

• Tendencia a cavitación y coalescer

Patrón exudativo – ulcerado y

fibroproliferativo

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Patrones radiográficos • Nódulo bien definido• Menor de 3 cm• Núcleo caseoso central• Capas de cebolla visibles en TAC• Calcificación difusa y nodular

Tuberculoma

• Nódulos pequeños bilaterales que confluyenSilicotuberculosis

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Otras técnicas diagnósticas.

Nebulización ultrasónica con

sln salina

Broncoscopia de fibra óptica

Lavado broncoalveolar

Biopsia y cultivo LCR

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSAPR

UEB

A DE

LA

TUBE

RCU

LIN

A Se basa en el hecho que la infección produce hipersensibilidad retardada e indica Sistema LsT/Mos es capaz de reconocer y ser atraído por el Ag.

Este reconocimiento es el resultado de la exposición previa del huésped al antígeno, usualmente por anteriores infecciones.

Respuesta positiva indica infección previa, (infección con micobacterias no tuberculosas o BCG).

Respuesta comienza 4 a 5 horas, alcanza un cénit a las 48-72 horas y puede persistir varios días.

INDICACIONES• Prevención de la infección en los no

infectados• Prevención de la enfermedad en los

ya infectados (Tto de infección latente)• Diagnostico de los ya enfermos (Tto

de TBC activa).

FALSOS NEGATIVOS: Asociados a la tuberculina, método de administración, lectura, DNT, consumo de inmunosupresores, alteración del estado inmune en ancianos, leucémicos, VIH.

Prueba Cutánea a la Tuberculina Test de Mantoux:Se realiza inyectando 0.1 ml de PDD RT23 en la cara anterior del antebrazoJeringa de tuberculina desechableDiscreta y pálida elevación de la piel de 6 a 10 mm de diámetro

La reacción positiva NO INDICA ENFERMEDAD, Indica que la persona ha sido infectada en algún momento de su vida por

una micobacteria ante la cual se ha sensibilizado inmunológicamente

• La reacción a la prueba cutánea debe revisarse entre 48 y 72 horas después de administrada.

• La reacción de hipersensibilidad retardada, debe medirse en milímetros de induración

• El diámetro del área de induración (no del eritema) debe medirse a lo ancho del antebrazo (perpendicular al eje largo).

Prueba Cutánea a la Tuberculina

Interpretación de la tuberculina

REACCIÓN FALSA POSITIVA:

• Infección por micobacterias no tuberculosas;• Vacunación previa con la BCG;• Administración incorrecta de la prueba cutánea de la tuberculina;• Interpretación incorrecta de la reacción.• Utilización de un antígeno equivocado.

REACCIÓN FALSA NEGATIVA: (20%)

• Anergia cutánea• Infección por tuberculosis reciente (8 y 10 sem. después de la exposición)• Infección por tuberculosis muy antigua.• Edad muy joven (< 6 meses)• Vacunación reciente con un virus vivo (p.ej., vacuna contra el sarampión o la viruela);• Tuberculosis generalizada;• Enfermedades virales (p. ej., sarampión y varicela);

PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA

TRATAMIENTO

Quimioprevencion

QUIMIOTERAPIA

Isoniacida: “H” Rifampicina: “R”

Pirazinamida“Z”

Estreptpmicina “S” Etambutol “E”

• Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o solo lo recibió por menos de 4 semanas.

Caso nuevo

• Caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos 2 ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento

Cura

• Paciente previamente tratado, quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriológicamente positivo

Recaída

• Paciente con baciloscopia de esputo positiva al 5°mes o más del tratamiento.Fracaso

• Todo paciente que complete 30 o más días sin ingerir los medicamentos

• En cualquier esquema y/o fase del tratamientoAbandono

• Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado.

Caso crónico

• Toda persona que comparta el mismo hábitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infección o enfermedad tuberculosa.

Contacto

Subpoblaciones de bacilosCrecimiento continuo

en paredes de las cavernas

• BK + transmisión• > Isoniazida• < Rifampicina• Estreptomicina• (bactericidas)

Medio acido al interior de macrófagos

• Contiene los bacilos persistente recaídas.

• Pirazinamida (actividad esterilizante)

Caseum PH neutro

• Crecimientos esporádicos

• Rifampicina cubriría esos crecimientos causales.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Asociados Prolongados Supervisados Facilitados

Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales que deben tener:Resistencia natural a los fármacos

Número inicial de la población bacilar

Tipo de medicamento administrado

Concentración del medicamento

La resistencia en la TBC por ser

cromosómica es definitiva e irreversible

ASOCIADO: RESISTENCIA

• 1 en 1020

• 1 en 1014

• 1 en 106 H• 1 en 108 R• 1 en 106 S• 1 en 105 E• 1 en 102 Z

A UN SOLO MEDICAMENTO

A DOS DE LOS PRINCIPALES

A TRES DE LOS PRINCIPALES

- Para todo paciente con TB activa el tratamiento farmacológico

debe ser asociado- Nunca se debe añadir un solo medicamento a un esquema que

ha fracasado

SUPERVISADO: CONSECUENCIAS DEL ABANDONO AL TRATAMIENTO DE LA TB

• El paciente tendrá poca oportunidad de curar

• El paciente permanecerá infeccioso y podrá transmitir la enfermedad a otras personas vulnerables

• Se puede llevar al desarrollo de TB multirresistente

DOT (TRATAMIENTO DIRECTAMENTE SUPERVISADO)- OMS

- Los pacientes reciben el tratamiento anti TBC en cualquier sitio, bajo la observación de una persona

que asegure su ingesta- Se ajusta al lugar de aplicación, situación y

necesidad de cada paciente

“USANDO EL DOT. POR LO MENOS UN 90% DE LOS PACIENTES PUEDEN SER TRATADOS DE UNA MANERA

HUMANA, HASTA COMPLETAR LA TERAPIA”

FACILITACIÓN: ADAPTACIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

• No se requería un nivel continuo de H en suero; OMS recomienda 3veces/semana.

• Ventajas: efectividad, control, < RAM.

Terapia intermitente

• FASE 1: ( 2 meses) intensivo diario, Bactericida , mejora síntomas y no infeccioso.

• FASE 2: ( 4 meses) elimina micobacterias persistente y evita recidivas.

Tratamiento en dos fases* Dosis

Dosis fijas de fármacos en una sola presentación

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

FARMACOS - Son los mas potentes y de menor toxicidad.

ISONIAZIDA H

RIFAMPICINA R

PIRAZINAMIDA Z

ETAMBUTOL E

-Absorción vía Oral

-Niveles séricos Max: 2-4h

-Bactericidas y esterilizantes

- Menor resistencia.

PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA.

Menor eficacia, tolerancia. Solo se usan en personas resistentes a primera línea.

AMINOGLUCOSIDOS inyectables. (estreptomicina, amikacina).

ETIONAMIDA

QUINOLONAS.

Medicamento comentario Acción Dosis RAM

ISONIACIDA (“H”)

+ eficaz contra los bacilos en multiplicación

activaVO altas () en

caseum cavernas y LCR

BactericidaB síntesis a.

micolico.

Adulto: 5 mg/kg Niños: 10-15

mg/kg300 mg

Hepatitis, neuropatía periférica

(piridoxina 50mg) .

RIFAMPICINA (“R”)Actúa rápido-

potente contra bacilos

persistente

Bactericida- inactiva

polimeraza ARN e inihibe

sintesis de ADN

10 mg/kg600 mg

Hepatitis, colangitis, sx viral Intolerancia

gástrica

PIRAZINAMIDA (“Z”)

Eficaz en medio acido. esterilizante

sobre los bacilos

intracelulares

Bactericida 30 mg/kg 1500 mg

Hepatitis, vómitos, hiperuricemia, artralgias-as.

ESTREPTOMICINA (“S”)

1er Bactericida

Es inyectable y alta

resistencia

Bactericida . Interfiere

sintesis proteica.

20 mg/kg

Máx. 1 gr Toxicidad auditiva, vestibular y renal

ETAMBUTOL (“E”)Ayuda a

disminuir la resistencia.

Bacteriostático, inhibe

componentes de pared.

15-20 mg/kg

Neuritis óptica retrobulbar, perdida

de la visión, artralgias NO EN

NIÑOS.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS

ESQUEMA BÁSICO Esquema acortado (6 meses), estrictamente supervisado indicado para los casos nuevos sin riesgo de MDR

(Multidrogorresistencia)

SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA

Baciloscopia al 2º mes

Baciloscopia (+)

Pruebas de susceptibilidad

Baciloscopia (+) al 4º mes

Pruebas de S. sospechar TB

MDR

Baciloscopia (+) al 6º mes

FRACASO

Ajustar la terapia según resultado

Baciloscopia (-) Continuar Tratamiento

Baciloscopia (-) al 4º y 6º mes CURACIÓN

MULTIDROGORRESISTENCIA Y PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS

(PSF)Resistencia simultánea a H y R

MONORRESISTENCIA

POLIRRESISTENCIA: Resistencia a varios fármacos pero no a la combinación simultánea de H y R

Esquemas categoría IV

Esquemas estandarizados

Hasta 6 o 7 medicamentos

Duración mínima de 18 meses

Esquema base: Med del grupo I + 1 quinolona + 1 inyectable + 2 o 3 Med. De los grupos 4 y 5 (etionamida, Clofazimine Linezolid Amoxacilina/clavulanato Tioacetazona Claritromicina Imipenem)

Papel de la cirugía en tuberculosis

• El tratamiento quirúrgico para tuberculosis en sí, no para sus complicaciones, es hoy en día excepcional

• Prácticamente la única indicación es la presencia de tuberculosis probablemente resistente a todo manejo médico y con lesiones localizadas

• En este caso la resección de la zona comprometida puede ser curativa

SITUACIONES ESPECIALES

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VIH • No deben emplearse simultáneamente la R y los inhibidores de proteasas o los INNTR• SEVERIDAD del VIH y de la tuberculosis:

• Inmunodeficiencia no grave: Iniciar esquema convencional con R y modificar la terapia ARV con seguimiento de los CD4

• Deterioro de la inmunodeficiencia: Suspender la R y modificar la terapia anti TBC para iniciar ARV mas potentes

• Inmunodeficiencia grave: Terapia ARV debe incluir las drogas más potentes y se debe excluír la R, con una primera fase de 2 meses de H,Z,S,E y una segunda de 10 meses de H y E.

• Tuberculosis grave: Se debe incluir la R al menos durante los 2 primeros meses

Quimioprevención: sólo si se confirma infección (Tuberculina >= 5 mm) y se descarta la enfermedad: H 300 mg/día por 1 año. No dar H a pacientes con VIH sin confirmar la infección o de forma indefinida

EMBARAZO Y LACTANCIA• Contraindicado el uso de S• No se recomienda el uso de Z• Esquemas iguales• Usar siempre piridoxina en dosis alta• No hay contraindicación para la lactancia• Profilaxis con Isoniazida de acuerdo con el peso por 3 meses y realizar una prueba

con Tuberculina O IGRA. Si hay viraje tuberculínico dar el tratamiento completo, si no, dar quimioprevención por seis meses

• Ajustar la dosis de ACOS

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA• H, R y Z no tienen ningún problema en

estos pacientes• Administrar con Piridoxina• Evitar aminoglucósidos

VACUNACIÓN: BCG

•1921Desarrollada Calmette y Guérin cepa atenuada de M. Bovis•Gran variabilidad protección para TBC pulmonar (80% - 0%).•Protección formas graves: TBC meningea y miliar.•Inyección intradérmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado, en la cara exterior del brazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recién nacido y sin esterilización previa de la piel.•Complicaciones: Adenitis regional, Osteomielitis, Becegeitis•NO EN VIH: Riesgo diseminación y muerte.

Notificación del caso: OBLIGATORIA