Tuberculose et Inflammations

oculaires

C. Lemaitre / B. BodaghiCHU Pitié-Salpêtrière

Tuberculose

• Primoinfection : 8 Millions / an (monde)• Contact avec le BK : 1/3 de la population mondiale• SIDA : incidence accrue• Diagnostic : faisceau d’arguments• Bilan bactériologique orienté

Tuberculose oculaire

Pathogénie mixte +++- Mécanisme infectieux- Mécanisme d’hypersensibilité de type IV

Histoire naturelle de la maladieInfection par Mycobacterium t

Tuberculose primaire

Tuberculose postprimaire

Infection dormanteavec risque de

réactivationau cours de la vie

Tuberculose oculaire

5%

5%

95%

Manifestations oculaires• Conjonctivite, chancre palpébral• Kératite interstitielle• Phlyctène conjonctivale• Sclérite nécrosante et non nécrosante• Tuberculome• Uvéite granulomateuse• Choroidite granulomateuse• Vasculite rétinienne• HIV et maladie de Eales• OP et papillite• Névrite optique et neurorétinite

Tuberculose oculaire

2 types d’atteintes• Choroïde : associée à une atteinte systémique et

une TB bacillifère (tubercules de Bouchut) Fréquemment unilatéraux, proche du pôle postavec parfois un DSR associé

• Autres : surtout HS au BK

Maladie de Eales• Surtout l’adulte de sexe masculin• HIV et rétiniennes unilatérales et récidivantes avec

bilatéralisation après quelques mois• Vasculites rétiniennes, ischémie et

néovascularisation rétinienne sont souvent associées

• Probablement multifactorielle

Cornée et BK

Uvéites tuberculeuses

Uvéites TB

Uvéite TB

Uvéite TB

Choroidite et vasculites

VR occlusives et HSBK

Papillite

Tuberculome

Serpigineuse et BK

Epithéliopathie en plaques et BK

Diagnostic

Diagnostic positif• Interrogatoire, profession, contage,

vaccination• IDR à la tuberculine• Imagerie thoracique (Rx et TDM)• LBA, tubages• FA et ICG• Scintigraphie au Ga2+• Biopsies dirigées• PCA, vitrectomie : cyto et PCR

IDR

Imagerie

Analyse ICG de la tuberculose choroidienne (d’après Herbort et al.)

• Hypofluo aux temps précoce et intermédiaire qui devient isofluo (type 1) ou reste hypofluo (type 2) au temps tardif

• Nombreux spots de petite taille, hypofluo• Flou périvasculaire choroidien au temps

intermédiaire• Hyperfluo choroidienne diffuse

Diagnostic moléculairePremier set de PCR avec amorces universelles 16S

+ -

Amorces spécifiques Isolement en culture

+ - + -

Confirmation Séquençage et identification Diagnostic présumé

Diagnostic moléculaire• Patients avec TB oculaire présumée et 2 groupes

témoins• PCR sur humeur aqueuse• Positive chez 60% des patients suspects et 23% des

contrôles• Anti-BK ont permis une résolution de

l’inflammation sans récidive durant les 18 mois suivants

Gupta et al. 1998

Diagnostic moléculaire• Vitré des patients avec maladie de Eales• PCR• Méthode très sensible supérieure aux techniques

conventionnelles• Sensibilité : 2,5 pg d’ADN du BK• Positive dans 41,6% des cas (2,2% des contrôles)• Attention au piège du Eales

Diagnostic moléculaire• Utilisation de la PCR nichée• MER de patients atteints de maladie de Eales• 23 patients inclus• nPCR positive dans 47,8% des cas (11,1% des

contrôles)• Attention : PCR positive ne veut pas dire bacille réplicatif

Madhavan et al. 2000

Traitement

Molécules anti-tuberculeuses• Isoniazide (Rimifon®) : 5 mg/kg/j Cp à 50 et 150 mg• Rifampicine (Rifadine®) : 10 mg/kg/j Cp à 300 mg• Pyrazinamide (Pirilène®) : 30 mg/kg/j Cp à 500 mg• Ethambutol (Myambutol®) : 20 mg/kg/j Cp à 400 mg

• Rifater® : Association INH, PZA, RFA (doses adaptées au poids (5 cp/j entre 50 et 65 kg)

• Rifinah® : Association INH et RFA

Corticothérapie

• Dogme de la guérison par un Rx antibiotique isoléest obsolète

• Ct jamais isolée• Attendre 48 heures de Rx anti-BK• Attention à l’effet inducteur enzymatique des anti-

BK et adapter les doses de corticoïdes

Conclusions

• Fréquence surestimée• Implication d’autres bactéries encore méconnues• Diagnostic moléculaire encore imparfait mais

protocoles en cours• Rx anti-BK au moindre doute• Mécanismes physiopathologiques encore obscures