tuberculose de la vésicule biliaire: à propos d’un cas et revue de la littérature

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CAS CLINIQUE / CASE REPORT Tuberculose de la vésicule biliaire : à propos dun cas et revue de la littérature Tuberculosis of gall bladder: about one case and literature review B.S. Koui · M. Keita · M. Kouyate · E.E. Gowe · N.A. Aman · S. Kone · K.D. Koffi · M. Honde © Springer-Verlag France 2011 Résumé La tuberculose de la vésicule biliaire reste très exceptionnelle, même dans notre pays qui est un pays den- démie tuberculeuse. Son diagnostic positif est pratiquement toujours basé sur lexamen anatomopathologique dune pièce de cholécystectomie. Les auteurs rapportent un cas de tuberculose péritonéale à localisation vésiculaire de découverte laparoscopique à loccasion dune cholécystecto- mie. Le matériel détude était constitué dune vésicule biliaire fixée au formol à 10 %. L examen en microscopie optique, après inclusion en paraffine et coloration à lhéma- téine éosine, a permis de porter le diagnostic. Pour citer cette revue : J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012). Mots clés Vésicule biliaire · Tuberculose · Histologie Abstract Tuberculosis of gall bladder is rare, even in our country known for being an endemic area. The positive diag- nosis is still based on histological examination. The authors report a case of peritoneal tuberculosis spread to the gall bladder, discovery during laparoscopic cholecystectomy. The Study material consisted of a gall bladder fixed in the formol at ten percent. Examination in optical microscopy, after inclusion out of paraffin and coloring with hematein eosin, made it possible to carry the diagnosis. To cite this journal: J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012). Keywords Gall bladder · Tuberculosis · Histology Introduction La tuberculose de la vésicule biliaire est une affection extrê- mement rare et très peu de cas ont été décrits dans la littéra- ture [1]. Ceci est probablement dû à la latence clinique de cette affection et à la résistance spéciale de la vésicule biliaire au bacille de Koch. L atteinte de la vésicule biliaire représente 1 % des localisations digestives de la tuberculose [2]. La localisation vésiculaire peut se voir dans le cadre dune miliaire tuberculeuse, dans le cadre dune tuberculose abdominale ou encore comme une atteinte isolée associée ou non à une cholécystite lithiasique chez des patients anergi- ques. Nous rapportons ici un cas dune tuberculose périto- néale étendue à la vésicule biliaire de découverte laparosco- pique à loccasion dune cholécystectomie. Observation clinique Il sagisait dune patiente âgée de 68 ans, hypertendue, connue, sous aldactone 50 mg cp qui consultait pour douleur àlhypochondre droit. Le début de la maladie remontait à environ deux mois par la survenue brutale dune douleur à lhypochondre droit irradiant à lépaule droite et exacerbée par la consommation daliments graisseux. La patiente consultait dans un centre de santé où un traitement de nature inconnu était institué. Ce traitement amendait transitoire- ment la douleur. Sa recrudescence motivait la consultation. Aladmission, lexamen physique objectivait une douleur exquise à lhypochondre droit avec un signe de Murphy positif. L examen des appareils pleuro-pulmonaire et spléno-ganglionnaire était sans particularité. L état général était conservé et les constantes hémodynamiques stables. Biologiquement, on notait à lhémogramme une anémie nor- mochrome normocytaire avec un taux dhémoglobine à 9,9 g/dl, un volume moyen globulaire à 85 μ 3 et taux corpus- culaire moyen en hémoglobine de 37 pg/l. Les globules blancs étaient à 6,2 x 10 3 /mm 3 avec des neutrophiles à 4 x 10 3 /mm 3 et des lymphocytes à 1,6 x 10 3 /mm 3 . Les B.S. Koui (*) · M. Kouyate · N.A. Aman · K.D. Koffi · M. Honde Service danatomie pathologique, CHU Treichville, Abidjan, Côte dIvoire e-mail : [email protected] M. Keita · E.E. Gowe Service de chirurgie générale et endocrinienne, CHU Treichville, Abidjan, Côte dIvoire S. Kone Service de médecine interne, CHU Treichville, Abidjan, Côte dIvoire J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2012) 6:65-67 DOI 10.1007/s12157-011-0352-5

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CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Tuberculose de la vésicule biliaire : à propos d’un cas et revuede la littérature

Tuberculosis of gall bladder: about one case and literature review

B.S. Koui · M. Keita · M. Kouyate · E.E. Gowe · N.A. Aman · S. Kone · K.D. Koffi · M. Honde

© Springer-Verlag France 2011

Résumé La tuberculose de la vésicule biliaire reste trèsexceptionnelle, même dans notre pays qui est un pays d’en-démie tuberculeuse. Son diagnostic positif est pratiquementtoujours basé sur l’examen anatomopathologique d’unepièce de cholécystectomie. Les auteurs rapportent un casde tuberculose péritonéale à localisation vésiculaire dedécouverte laparoscopique à l’occasion d’une cholécystecto-mie. Le matériel d’étude était constitué d’une vésiculebiliaire fixée au formol à 10 %. L’examen en microscopieoptique, après inclusion en paraffine et coloration à l’héma-téine éosine, a permis de porter le diagnostic. Pour citercette revue : J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012).

Mots clés Vésicule biliaire · Tuberculose · Histologie

Abstract Tuberculosis of gall bladder is rare, even in ourcountry known for being an endemic area. The positive diag-nosis is still based on histological examination. The authorsreport a case of peritoneal tuberculosis spread to the gallbladder, discovery during laparoscopic cholecystectomy.The Study material consisted of a gall bladder fixed in theformol at ten percent. Examination in optical microscopy,after inclusion out of paraffin and coloring with hemateineosin, made it possible to carry the diagnosis. To cite thisjournal: J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. 6 (2012).

Keywords Gall bladder · Tuberculosis · Histology

Introduction

La tuberculose de la vésicule biliaire est une affection extrê-mement rare et très peu de cas ont été décrits dans la littéra-ture [1]. Ceci est probablement dû à la latence clinique decette affection et à la résistance spéciale de la vésiculebiliaire au bacille de Koch. L’atteinte de la vésicule biliairereprésente 1 % des localisations digestives de la tuberculose[2]. La localisation vésiculaire peut se voir dans le cadred’une miliaire tuberculeuse, dans le cadre d’une tuberculoseabdominale ou encore comme une atteinte isolée associée ounon à une cholécystite lithiasique chez des patients anergi-ques. Nous rapportons ici un cas d’une tuberculose périto-néale étendue à la vésicule biliaire de découverte laparosco-pique à l’occasion d’une cholécystectomie.

Observation clinique

Il s’agisait d’une patiente âgée de 68 ans, hypertendue,connue, sous aldactone 50 mg cp qui consultait pour douleurà l’hypochondre droit. Le début de la maladie remontait àenviron deux mois par la survenue brutale d’une douleur àl’hypochondre droit irradiant à l’épaule droite et exacerbéepar la consommation d’aliments graisseux. La patienteconsultait dans un centre de santé où un traitement de natureinconnu était institué. Ce traitement amendait transitoire-ment la douleur. Sa recrudescence motivait la consultation.

A l’admission, l’examen physique objectivait une douleurexquise à l’hypochondre droit avec un signe de Murphypositif. L’examen des appareils pleuro-pulmonaire etspléno-ganglionnaire était sans particularité. L’état généralétait conservé et les constantes hémodynamiques stables.Biologiquement, on notait à l’hémogramme une anémie nor-mochrome normocytaire avec un taux d’hémoglobine à9,9 g/dl, un volume moyen globulaire à 85 μ3 et taux corpus-culaire moyen en hémoglobine de 37 pg/l. Les globulesblancs étaient à 6,2 x 103/mm3 avec des neutrophiles à4 x 103/mm3 et des lymphocytes à 1,6 x 103/mm3. Les

B.S. Koui (*) · M. Kouyate · N.A. Aman · K.D. Koffi ·M. HondeService d’anatomie pathologique, CHU Treichville, Abidjan,Côte d’Ivoiree-mail : [email protected]

M. Keita · E.E. GoweService de chirurgie générale et endocrinienne, CHU Treichville,Abidjan, Côte d’Ivoire

S. KoneService de médecine interne, CHU Treichville, Abidjan, Côted’Ivoire

J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2012) 6:65-67DOI 10.1007/s12157-011-0352-5

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plaquettes étaient à 387 x 103/mm3. Le bilan hépatique et lafonction rénale étaient normaux.

La radiographie pulmonaire et l’abdomen sans prépara-tion étaient sans anomalies. L’échographie hépato-biliairemontrait une vésicule biliaire multilithiasique et un épaissis-sement épiploïque sans nodule individualisé. Il n’y avait pasd’adénopathies profondes. Une cholécystectomie par voielaparoscopique a été réalisée et au cours de l’intervention,l’exploration de la cavité abdominale découveait des adhé-rences et des semis de granulations blanchâtres disséminésdans toute la cavité abdominale. La vésicule biliaire était àparoi fine et recouverte de granulation. Le diagnostic de cho-lécystite tuberculeuse était suspecté et la pièce opératoire decholécystectomie était donc été acheminée au laboratoired’anatomie pathologique pour analyse.

L’examen macroscopique de la pièce de cholécystectomiemettait en évidence une vésicule biliaire multilithiasique àparoi fine mesurant 5 cm x 2 cm. L’examen microscopiquedes différents prélèvements effectués montrait la présence defollicules épithélio-giganto-cellulaires parfois centrés parune nécrose caséeuse au niveau de l’adventice. Cet aspectétait compatible avec une tuberculose caséo-folliculaire dela vésicule biliaire (Figs 1, 2).

Le diagnostic de tuberculose péritonéale compliquéed’une atteinte vésiculaire était retenu.

Une radiographie du thorax était réalisée une deuxièmefois et aucune autre localisation tuberculeuse ne pouvait êtresuspectée cliniquement. L’intradermoréaction était phlycté-nulaire avec un diamètre de 18 mm et la sérologie VIH étaitnégative. La patiente était mise sous traitement anti-tuberculeux : Rifampicine (600 mg/j), Isoniazide (300 mg/j), Pyrazinamide (1800 mg/j) et Ethambutol (1200 mg/j)pendant 2 mois, puis Rifampicine et Isoniazide aux mêmesdoses pendant 4 mois. L’évolution était satisfaisante, avecune surveillance clinique (contrôle pondéral régulier) et

radiologique (radiographie pulmonaire et échographieabdominale).

Discussion

La tuberculose de la vésicule biliaire est une affection raredont le premier cas fut décrit par Gaucher en 1870 [3]. Lediagnostic préopératoire est difficile vu la non spécificité dessignes cliniques et radiologiques [4]. Avec la résistance habi-tuelle de la vésicule biliaire au bacille de Koch, ceci contri-bue au retard diagnostic [5,6]. D’après Simmonds [7], ondistingue une forme aiguë de cholécystite tuberculeuse dontla porte d’entrée est biliaire et une forme chronique où lagreffe tuberculeuse qui survient sur une cholécystite banaleancienne. Du point de vue anatomo-clinique, on reconnaitquatre aspects [8] à la cholécystite tuberculeuse :

• folliculaire et nécrosante limitée à la vésicule biliaire et dedécouverte fortuite ;

• macro-folliculaire au cours des tuberculoses miliaires del’enfant avec ulcération muqueuse à fond caséeux ;

• péri-vésiculaire et/ou associée à une tuberculosepéritonéale ;

• nécrosante chez des adultes atteints de cholécystite chro-nique lithiasique et d’une tuberculose générale sévère.

Selon cette classification notre cas appartient au troisièmegroupe. Les signes cliniques d’appel ne sont pas spécifiques.La présence de signes d’imprégnation tuberculeuse (fièvrevespérale, asthénie, anorexie, amaigrissement et aménorrhéenon gravidique), d’une notion de contage tuberculeux asso-ciée à la positivité de l’intradermo-réaction à la tuberculinepeut guider le diagnostic chez des patients présentant unecolique hépatique.

Au plan anatomopathologique, l’aspect macroscopiqueest non spécifique. La vésicule biliaire peut présenter uneparoi anormalement épaissie faisant suspecter une patholo-gie tumorale [8]. Une forme scléro-atrophique est possible,comme c’est le cas chez notre patiente. Le diagnostic decertitude est fourni uniquement par l’examen histologiquede la vésicule biliaire qui va mettre en évidence le folliculede Koester. Ce follicule est constitué de dedans en dehorspar :

• une nécrose caséeuse centrale ;

• de cellules épithélioides et de cellules géantes deLanghans ;

• d’une couronne lymphocytaire.

Concernant la pathogénie, la localisation des lésionstuberculeuses au niveau de la muqueuse de la vésiculebiliaire indiquerait une contamination par voie canaliculairetandis que l’absence d’atteinte muqueuse indiquerait plutôtune propagation hématogène ou lymphogène de l’infection

Fig. 1 Follicule tuberculeux dans la séreuse constitué

d’une nécrose caséeuse centrale avec des lymphocytes et des cellu-

les géantes de Langhans en périphérie (HE x 100)

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tuberculeuse à partir d’un foyer primitif [9]. Ce cas cliniqueillustre le 3e mécanisme représenté par l’extension vésicu-laire d’une tuberculose péritonéale. Ce mécanisme est le plusfréquent en réalité.

Le mécanisme d’une atteinte tuberculeuse survenue surune vésicule biliaire intacte n’est pas encore clair. On a sus-pecté le rôle protecteur des acides biliaires qui s’oppose-raient au développement du bacille de Koch. Environ 70 %des cas de tuberculose de la vésicule biliaire sont accompa-gnés de lithiase [3]. Comme l’a été le cas dans notre obser-vation. Pour expliquer le rôle de la lithiase, l’obstruction ducanal cystique par celle-ci induirait une disparition des aci-des biliaires et de leur effet protecteur entraînant ainsi unebaisse de la résistance de la muqueuse vésiculaire vis-à-visdu bacille de Koch [5,6]. La présence des calculs provoque,en outre, une réaction inflammatoire non spécifique capablede fragiliser la muqueuse et de favoriser le développementde lésions tuberculeuses au niveau de la vésicule biliaire. Enoutre l’atteinte tuberculeuse de la vésicule biliaire peut s’in-scrire dans le cadre d’une immunodépression. Avec l’avène-ment du sida, la tuberculose est réapparue comme un véri-table problème de santé publique à l’échelle planétaire. Eneffet, chez les personnes atteintes par le VIH, les localisa-

tions extra-pulmonaires de la tuberculose et notammentdigestives sont fréquentes [10]. Ce qui n’est pas le cas cheznotre patient dont la sérologie VIH était négative.

Le traitement de la tuberculose de la vésicule biliaire estmédical. Il se fait avec les anti-tuberculeux. Le traitementchirurgical qui consiste en une cholécystectomie est associéen cas de lithiase.

Conclusion

La tuberculose de la vésicule biliaire est très rare et son diag-nostic repose sur l’examen anatomopathologique. La lithiasejoue un rôle important dans son développement. Le traite-ment est chirurgical, mais aussi médical. Sa prévention estessentielle, basée sur le traitement adéquat et l’éradication detout foyer tuberculeux pulmonaire, ganglionnaire et autre.

Références

1. Jain R, Sawhney S, Bhargada D, Berry M (1995) Gallbladdertuberculosis: sonographic appearance. J Clin Ultrasound 23:327–9

2. De Melo VA, De Melo GB, Silva RL, et al (2004) Tuberculosisof the cystic duct lymph node. Braz J Infect Dis 8:112–4

3. Ramia JM, Muffak K, Fernandez A, et al (2006) Gall bladdertuberculosis: False-positive pet diagnosis of gall bladder cancer.World J Gastroenterol 40: 6559–60

4. Abu-Zidan FM, Zayat I (1999) Gall bladder tuberculosis: casereport and review of the literature.Hepatogastro-enterology46:2804–6

5. Ziarek S, Deddouche M, Zoubir Y, Taleb M (1975) Tuberculosede la vésicule biliaire : à propos de trois cas. Méd Chir 4:219–22

6. Leif B, Lennart B (1972) Tuberculosis of the gall bladder.Brit JSurg; 59:289–92.

7. Simmonds M. Anatomopathologischen Zenchein der Gallenbla-sentuberkulose. Zentbl allg Path Anat 1908;19:225

8. Rouas L, Mansouri F, Jahid A, et al (2003) La tuberculose devésicule biliaire : quel rôle de la lithiase? Rev Med Liege58:757–60

9. Ahmad MN, Zargar HU, Shahdad NA, et al (1983) Tuberculosisof Gall bladder (a case report). J Postgrad Med 29:258

10. Hadj Omar EM, Amine B, Raouf M,et al (2006) L’atteinte tuber-culeuse de la vésicule biliaire. Can J Surg 2:136

Fig. 2 Nécrose caséeuse bordée en périphérie deux cellules géan-

tes de Langhans et des lymphocytes (HE x 400)

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