1

Tubajul gastric si duodenal

TUBAJUL GASTRIC

Definitie : introducerea unui tub de cauciuc , sonda gastrica Faucher

prin faringe si esofag in stomac

Scop :

Diagnostic : cultura de Mycobacterum tuberculosis ;examen

macroscopic al continutului gastric in caz de ingestie toxice ;

evidentierea HDS ; explorarea chimismului gastric ( evaluarea

functiei chimice si secretorii ) si functiei evacuatoare a

stomacului ( staza gastrica)

Terapeutic : alimentatie artificiala ; indepartarea toxicului din

stomac ( cand poarta de intrare a toxicului este cea digestiva) ;

pregatire preoperatorie in interventii chirurgicale de urgenta sau

pe stomac ; decoprimarea tubului digestiv si sistarea

varsaturilor in caza de : ocluzie intestinala, HDS( scop

hemostatic),pancreatita, peritonita,stenoza pilorica ;

introducerea unor medicamente

Tubajul gastric in scop hemostatic

Sonda Blackmore – sonda utilizata in scop hemostatic si anume in :

HDS prin ruptura de varice esofaiene , HDS din sdr. Mallory-Weiss

Tratamantul este de urgenta si are ca scop oprirea temporara / definitiva a

sangerarii

Este realizata de medic

Sonda Blackmore :

2 balonase : esofagian , cilindric cu o capacitate de 400cm3 si unul gastric

, sferic cu o capacitate de 250 cm3

3 canale : 1 canal pentru umflarea/ dezumflarea balonasului gastric ; 1

canal pentru umflarea/ dezumflarea balonasului esofagian si 1 canal

pentru lavaj gastric si aspiratia continutului gastric ; fixator nazal

Se instituie linie i.v. , se verifica etansietatea balonaselor si se introduce sonda

cu verificarea ulteroara a pozitiei . Se umfla balonasul gastric si se realizeaza

ocluzia cu o pensa hemostatica sau cu ajutorul dopului existent la nivelul

canalului gastric. Se umfla apoi balnasul esofagian pana la o presiune de 25-45

cm Hg care corespunde la 50 ml aer insuflat si apoi se penseaza canalul sau se

asigura ocluzia cu ajutorul dopului .Se verifica etanseitatea din ora in ora . Se

dezumfla periodic balonasul esofagian , timp de 15 min , din 4 in 4 ore , iar cele

2

2 balonase dupa 24 ore .Sonda se lasa pe loc 24 ore pentru depistarea unei

eventuale recidive hemoragice .

Tubajul gastric cu sonda Faucher

Materiale necesare :

De protectie : sorturi , musama , prosoape

Sterile : sonda Faucher , seringi, manusi, pensa

hemostatica,eprubete pentru culturi

Nesterile : tavita renala, recipient pentru colectare lichid

gastric.

Pregatirea pacientului :

Psihica

Fizica : pozitie sezand pentru constienti sau decubit lateral stang pentru a

preveni aspiratia ; inconstienti , decubit dorsal cu IOT + VM

Tehnica :

Asistenta care efectueaza tubajul gastric se plaseaza in dreapta

pacientului si fixeaza capul cu mana stanga tinandu-l intre brat si

torace ;cu mana dreapta prinde capatul distal al sondei pe are o tine ca un

creion

Pacientul flecteaza capul , deschide gura si respira adanc

Se introduce sonda lubrefiata cu apa dupa prealabila masurare pana la

nivelul markerului, aproximativ 40-50 cm de arcada dentara la adult

Se verifica pozitia sondei in stomac prin aspirarea continutului gastric cu

seringa si cu ajutorul stetoscopului plasat in epigastru , se percep

zgomotele hiro-aerice produse de aerul introdus cu seringa prin sonda

Se fixeaza sonda cu leucoplast

Se aspira sucul gastric cu seringa

Se extrage sonda dupa prealabila pensare

Se aseaza sonda in tavita renala

In functie de scopul tubajul se completeaza o serie de formulare care

insotesc probele biologice la laborator

Intubatia gastrica : cale de abord orogastrica, nazogastrica sau

percutana ( gastrostomie).

3

Spalatura gastrica trebuie aplicata cu discernamant , fiind indicata

doar in intoxicatiile cu substante toxice sau in doze toxice,deoarece

provocarea de varsaturi poate fi tot atat de eficace .

Spalatura gastrica se efecteaza dupa un examen clinic complet, dupa

instituire de acces venos si dupa stabilizarea pacientului ; pacientul in

coma va fi intubat si ulterior se va efectua lavaj gastric.Este de asemeni

obligatorie monitorizarea EKG a pacientului si posibilitatea ventilatiei

mecanice in caz de intoxicatie cu psihotrope ( barbiturice , hipnotice ,

heroina ) , cardiotrope ( digitalice , antidepresive triciclice , inhibitori ai

canalelor de calciu ) sau convulsivante ( insecticide organofosforate ,HIN ,

sticnina )

Recomandarile specialistilor EAPCCT si AACT sunt de a se efectua

spalatuara gastrica in primele 60 min de la ingestie , dupa aceasta perioada

eficienta dovedita avand carbunele activat .

Spalatura gastrica este contraindicata in ingestia de substante netoxice

,in ingestia de corozive datorita riscului mare de perforatie si datorita

faptului ca aceste substante au toxicitate sistemica redusa. Spalatura

gastrica este contraindicata in ingestia de derivati petrolieri , spumante

datorita riscului de aspiratie , la pacientii cu hemoragie digestiva ,

perforatie digestiva , interventii chirurgicale recente pe tubul digestiv ,

sugari sub 6 luni varsta si pacineti critici .Pe langa riscurile mentionate prin

spalatura gastrica se pot produce dezechilibre hidro- electrolitice , leziuni

ale mucoasei faringiene , esofagiene , gastrice ,hipoxie/hipecapnie,

laringospasm .

Pacientul cooperant va fi asezat in pozitie Fawler pe un scaun cu

spatar sau in pozitie de decubit lateral stang , cu extremitatea cefalica

decliva ,cu 10-20 grade mai jos decat picioarele pentru a preveni o

eventuala pneumonie de aspiratie in caz de varsatura.

Spalatura gastrica se efectueaza cu o sonda Fauche cu capatul rotunjit,

adecvata ca marime varstei pacientului, de obicei nr.8 sub 2 ani varsta si

nr.12 la copilul peste 2 ani .Se masoara distanta gura-ombilic si se

marcheaza pe sonda cu un marcher sau leucoplast nivelul maxim permis .

Spalatura este efectuata de doua asistente medicale ; o asistenta medicala

supraveghaza starea generala a pacintului , iar a doua asistenta efectueaza

spalatura propriu – zisa.Datorita diametrului mare sonda se introduce pe

gura , exceptional se pot folosi sonde nazo-gastrice cu masurarea distantei

de la baza nasului-lobul urechii-apendice xifoid ; atentie ! deviatie de sept.

Se introduce sonda pe narina accesibila si se avanseaza cu tubul de-a

lungul planseului nazal orientat posterior si spre ureche ,nu in sensul

nasului ! Sonda se lubrefiaza cu apa .Se verifica pozitia sondei prin

aspiratie de continut gastric sau cu stetoscopul plasat in epigastru se asculta

zgomotele hidro-aerice produse de introducerea cu seringa a unei cantitati

mici de aer.

4

La capatul sondei , la aproximativ 50 cm deasupra capului pacientului

se ataseaza o palnie prin care va fi introdus lichidul de spalatura . Spalatura

se efectueaza cu ser fiziologic caldut la 20 grade Celsius, nu cu apa .La

fiecare pasaj introducandu-se aproximativ 10 ml lichid /kg corp.Se indica

pasaje fractionate pentru a preveni astfel deschiderea pilorului cu

antrenarea toxicului in circuitul entero-hepatic.Nu exista o cantitate

minima sau maxima de lichid de spalatura , aceasta se efctueaza pana ce

lichidul aspirat este clar .Lichidul se aspira cu un aspirator manual sau de

preferinta electric .La sfarsitul spalaturii gastrice se administreaza per os

sau pe sonda carbune activat , daca acesta are indicatie si purgativ osmotic

( Manitol 20% 10-100ml) sau salin.( sulfat de magneziu 2-3 g) pentru

accelerarea tranzitului intestinal.

Dupa comprimare prealabila a capatului extern al sondei aceasta se

extrage brusc din stomac ; prin comprimare se previne eliberarea

continutului in faringe si o eventuala aspiratie.

Efectele secundare ale spalaturii gastrice sunt rare daca sunt respectate

toate contraindicatiile .

Complicatii :

Digestive : greata , varsaturi, hematemeza ( prin eroziuni

produse de sonda,ulceratii preexistente sau intoxicatii cu

substante caustice care nu au fost cunoscute inainte de

instituirea intubatiei ), perforatie faringe , esofag, stomac.

Respiratorii : tuse, dispnee, bronhospasm prin inhaltie bronsica

Metabolice : hiponatremie de dilutie cand lichidul de spalatura

este apa , cu risc de convulsii hiponatremice sau hipernatremie

prin utilizare ca lichid de spalatura , apa cu adaus de sare

Cardiovasculare : reactie adrenergica cu HTA , tahicardie sau

reactie vagala , cu hipotensiune arteriala , colaps ; stop cardio-

respirator in intoxicatia cu digitalice sau alte cardiotrope

Mecanice : sectionarea sondei, malpozitia sondei cand in

intubatia nazogastrica se folosesc sonde subtiri , care fiind

foarte flexibile se incolacesc usor in orofaringe , esofag ;

infundarea sondei cu resturi alimentare sau toxice – se desfunda

prin insuflare de aer

Carbunele activat este folosit in medicina de peste 200 ani . In 1930

farmacistul francez Touery a luat 15 g de carbune cu o doza letala de

stricnina , de fata cu colegii sai si a constatat ca acesta antagonizeaza

efectul stricninei .

Carbunele se obtine prin arderea lemnului si a nucilor de cocos si « se

activeaza » pentru a creste numarul porilor si suprafata de adsorbtie .

Carbunele activat este o pulbere insolubila produsa prin piroliza unui

5

material organic tratat cu aburi , aer , oxigen , bioxid de carbon , cloruri

si/sau acizi , la temperaturi foarte inalte Se foloseste in doza de 1 g/kg

corp diluat de 5 ori in apa . Este eficace in intoxicatii severe , mai ales

medicamentoase si de remarcat efctul pozitiv chiar si atunci cand se

administreaza si la peste 1 ora de la ingestie , cand provocarea de varsaturi

si spalatura gastrica au eficienta limitata .

Carbunele activat se administreaza la sfarsitul spalaturii gastrice sau

in locul acesteia , per os sau pe sonda gastrica.

Nu se administreaza carbune activat in intoxicatia cu : alcooli ,

inclusiv etilen-glicol,corozive , petrol si derivati de petrol , metale

,cianuri,purgative saline ,in prezenta semnelor clinice si imagistice de ileus

sau ocluzie intestinala . De asemenea carbunele activat nu se administreaza

inainte , in timpul sau dupa administrarea pe cale orala sau sonda a unui

antidot specific.

Substantele absorbite de carbunele activat sunt : salicilatii,

barbituricele ,paracetamolul ( se administreaza carbune activat cand nu

exista antidot ), antidepresivele triciclice , fenitoina , glutetimid , etc .

Carbunele activat adsoarbe substantele dizolvate si nedisociate cu care

vine in contact in tubul digestiv .

Doza recomandata este de 1 g/kg corp sub 1 an varsta , 25-50 g intre

1-12 ani , iar la adolescent si adult intre 50-100g.

Adminstrarea carbunelui activat se poate insoti de reactii adverse :

greata , varsaturi +/- pneumonie de aspiratie si leziuni corneene prin

contact direct cu ochiul ( atentie ! personalul medical acre manevreaza

pulberea ).

Se poate folosi o doza unica de carbune superactivat , CharcoAid

2000 care are o suprafata de adsorbtie de 2000 m2/g, fata de carbunele

activat care are o suprafata de adsorbtie de 950 m2/g

.

SUBSTANTE NETOXICE

Adezivi

Agenti edulcoranti (zaharina,ciclamat,aspartan)

Anticonceptionale orale

Baterii uscate

Capse de pistol jucarie ( clorura de potasiu )

Carioca

Cerneala de scris ( albastra , neagra )

Chibrituri ( clorura de potasiu )

Chit

Cosmetice

6

Creioane ( mina de creion)

Crema de ras ( sapun , parfum, mentol )

Creta ( carbonat de calciu )

Deodorante de corp

Detergenti ( majoritatea ; nu si pentru masina de spalat vase )

Lumanari ( ceara de albine sau parafina )

Mercurul de termometru

Mingi de golf ( miezul lichid )

Pachete sicative

Pasta de dinti

Pasta de pix

Plastelina

Revelator polaroid

Sampon

Sapun

Silicon

Spumant de baie

Tigari , trabucuri ( nicotina )

Vitamine ( exceptie Vitamina A si D )

Vopsele

TUBAJUL DUODENAL

Definitie : introducerea unei sonde duodenale EINHORN dincolo de pilor , deci

in duoden

Scop :

extragerea lichidului duodenal format din : continut gastric, bila , suc

pancreatic , secretie proprie

aprecierea functiei biliare hepatice si a cailor extrahepatice

descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care

dau aspectul , cantitatea , compozitia chimica sau morfologica a

sucurilor

evidentierea unor boli parazitare ale duodenului , calor biliare

drenarea cailor biliare si introducerea unor medicamente

alimentatie artificiala

aspiratia continutului in caz de ocluzie , postinterventie pe cai

digestive

7

Materiale necesare :

de protectie

sterile : sonda Einhorn , seringi, manusi, pensa hemostatica , eprubete ,

medii de cultura,recipiente de colectare

nesterile : tavita renala , stativ pentru eprubete

medicamente : sulfat de magneziu

pranz colecistokinetic

Pregatirea pacientului : psihica si fizica , antispastice pentru a favoriza trecerea

de sfincterul Oddi

Pacientul in pozitie sezand la marginea patului – se introduce sonda 45-50 cm

pana in stomac , apoi se aseaza in decubit lateral drept , cu trunchiul usor

ridicat si capul in jos , coapsele flectate pe bazin ; se introduce o perna

cilindrica sub regiunea hepatica si se progreseaza cu sonda pana la gradatia 60 ;

se continuua apoi inghitirea sondei cate 1-2 cm la 3-5 min . Cand diviziunea 75

a ajuns la arcada dentara , oliva sondei a ajuns in duoden ( la aproximativ 1ora

de la patrunderea in stomac).

Verificarea pozitiei sondei

daca nu apare bila se verifica daca sonda a ajuns in duoden

se insufla 60 ml aer cu seringa si dupa 1 min se aspira ; daca sonda a

ajuns in duoden se recupereaza mai putin de 20 ml

se face control radiologic , daca sonda este prevazuta cu fir radio-opac

Captrea bilei :

dupa 1 ora de la introducerea sondei apare bila A = coledociana , de

culoare galben-aurie , care se colecteaza intr-o eprubeta

se introduc pe sonda 40 ml sulfat de magneziu 33% sterila incalzita la

temperatura camerei pentru a favriza drenarea bilei veziculare

se inchide extremitatea sondei cu o pensa si se asteapta 15-30 min

se colecteaza 30-40 ml bila vascoasa , de culoare castanie , bila B ,

veziculara

dupa colectarea bilei B , apare o bila clara – bila hepatica , care este in

cantitate mare si care se colecteaza intr-un recipient corespunzator

dupa extragerea bilei se penseaza sonda, dupa insuflarea unei cantitati de

aer si se extrage sonda

se determina cantitatea de bila obtinuta

se eticheteaza recipientele

se trimit probele la labrator

Pranz colecistochinetic

8