Trauma pediatrică

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P

Associate Professor of Surgery / Emergency Medicine

Director, Center for International Emergency Medicine

Asociate Program Director, York-Hershey E.M. Residency

Penn State University

Medical Director, A.M.R. Berks , Reading, PA

Trauma pediatricăObiectivele cursului

- Stabilirea diferenţelor dintre conduita în trauma pediatrică şi a adultului

- Recunoaşterea unor particularităţi în trauma pediatrică

- Recunoaşterea unor semne de abuz

Trauma pediatricăEpidemiologie

- După primul an de viaţă, trauma este cea mai serioasă problemă de sănătate pediatrică în SUA

- 1/2 din decesele pedriatice în primul an se datorează traumei

- 22 milioane de copii (1 din trei) în SUA sunt traumatizaţi anual

Trauma pediatricăEtiologii des întâlnite

- Accidente rutiere

- Căderi (împreună 80% dinleziuni)

- Abuz

- Foc

- Traumă penetrantă (incidenţă mai mare în adolescenţă)

Trauma pediatricăDiferenţe anatomice în comparaţie cu

adultul- Capul este în mod disproporţionat mai mare

- Masa corpului mai mică - rezultă astfel o forţă mai mare aplicată pe unitatea de arie şi o mai mare incidenţă de leziuni multiple de organ

- Suprafaţa corporală în raport cu greutatea este mai mare - rezultă deci o pierdere de căldură mai mare şi o tendinţă crescută de hipotermie

Trauma pediatricăConsiderente anatomice care

afectează trauma- Scheletul copilului este mai fin şi mai puţin calcificat

- Rezultă o distrucţie interioară fără fractură

- Prezenţa fracturilor implică o energie de transfer mai mare

- Din punct de vedere mental mai puţin dezvoltaţi şi mai puţin abili să înţeleagă întrebările şi procedurile

- Splina, ficatul, vezica urinară şi rinichii - mai puţin protejate şi mai expuse

Trauma pediatricăDiferenţe anatomice legate de calea

aeriană- În poziţie de decubit, capul mai mare are tendinţa de a flecta gâtul şi obstrua calea aeriană

- Laringele este mai anterior

- Traheea este relativ scurtă ca lungime

- 5cm la sugari

- 7 cm la 18 luni

- Partea cea mai îngustă este regiunea subglotică (de aceea se folosesc sonde IOT fără balonaş la copii mai mici de 6 - 8 ani

- Sugarii respiră în mod obişnuit pe nas şi prezintă detresă chiar în caz de obstrucţie nazală parţială

Trauma pediatricăPaşi în protezarea respiratorie

- Priorităţile generale identice cu ale adultului

- Poziţia semişezândă este cea mai bună pentru menţinerea căii aeriene

- Se începe precoce oxigen cu flux înalt

- Intubaţia nazotraheală nu se face la copii pt că unghiul nazo-faringeal este mai ascuţit şi pentru că mulţi au polipi nazali

- Se trece sonda IOT doar 2 cm după corzile vocale, sub directă vizualizare

- Se ventilează fin pt a evita supradistensia şi pneumotoracele

- Cricotiroidostomia cu ac este preferată traheostomiei

Trauma pediatricăSelectarea numerică a sondelor IOT

- Cea mai simplă regulă este folosirea tubului cu diam egal cu a degetului mic al pacientului

- Se poate folosi formula : diam int al tubului = (16 + vârsta în ani) / 4 rezultă în mm

-Folosiţi sonde fără balonaş până la 6 - 8 ani

Trauma pediatricăProtocoale de semne vitale

normale la copilVÂRSTA

(ani)FRECVRESP

(resp/min)

FRECVCARD

(băt/min)

TA(mmHg)

DEBITURINAR(ml/oră)

0 – 1 40 120 – 160 80/40 10

1 – 5 30 120 100/60 20

6 – 10 20 100 110/70 30

> 10 14 - 18 80 120/80 >30

Trauma pediatricăSemne de şoc

- Copii au iniţial tendinţa de a compensa şocul prin tahicardie şi astfel îşi menţin TA până chiar în stadiul preterminal

- Astfel, hipotensiunea la copil este gravă şi este semn tardiv de şoc (în mod obişnuit reprezintă > de 40% din volumul total de sânge )

- Schimbarea din tahicardie în bradicardie este gravă şi este semn tardiv

Trauma pediatricăSemne de şoc

- Semne precoce pot fi :

- Tahicardia (poate fi mai mare de 180 - 200 / min)

- Letargie

- Iritabilitate

- Confuzie

- Lipsă de combativitate

- Răspuns scăzut la durere

- Neatenţi la părinţi

- Reumplere capilară întârziată

- Pălirea culorii tegumentare

Trauma pediatricăConsideraţii cu privire la volumul de

sânge- Volumul sanguin al copilului normal = 80 ml/KgC (8% din greutatea corporală)

- Şocul apare dacă se pierde 25% din volumul sanguin

- Corecţia iniţială este : 25% din 80 ml/KgC = 20 ml/KgC

- În general TA sistolică trebuie să fie : 80+(2*vârsta)

- TA diastolică = 2/3 din TA sistolică

Trauma pediatricăTratamentul şocului

- Se pune linie intraosoasă dacă cea iv este dificilă

- Bolusurile iniţiale sunt : 1 sau 2 * 20 ml/KgC Ringer lactat

- Transfuzie sanguină urgentă cu 10 ml/KgC sau concentrat eritrocite dacă nu răspunde la Ringer sau dacă pierderea de sânge este continuă

- Este importantă încălzirea lichidelor iv şi a sângelui la 37 - 39 gC (transfuzia rapidă la temperatura camerei poate induce hipotermia)

- Reevaluarea frecventă este imperativă

Trauma pediatricăSemnele corectării şocului

- Frecvenţa cardiacă scade < 130/min

- Presiunea pulsului creşte > 20 mmHg

- Membrele devin mai calde şi mai puţin palide

- Statusul mental îmbunătăţit

- Debitul urinar creşte > 1 ml/Kg/oră

- Tensiunea arterială creşte > 80 mmHg

- Dacă nu se reuşeşte corectarea şocului cu lichide sau sânge se practică intervenţie chirurgicală

Trauma pediatricăImportanţa controlării temperaturii

- Copii au risc mai mare de hipotermie (temperatura < 35 gC)

- Complicaţiile hipotermiei :

- Comă sau alterarea stării de conştienţă

- Hipotensiune

- Aritmii

- Coagulopatie

- Ineficacitatea medicamentelor

Trauma pediatricăPrevenirea hipotermiei

- Încălzirea camerei - uşi închise - scădere trafic

- Lămpi de încălzire

- Pături

- Fluide iv calde

- Acoperirea scalpului şi cât se poate de mult din pacient cu pături calde

- SF cald pentru lavaj gastric, dacă celelalte măsuri nu sunt adecvate

Trauma pediatricăTrauma craniană

- 80% traumatism închis

- Cauzează 80-90% din decesele traumatice

- Necesită intervenţie chirurgicală la 6% din cazuri (30% la adulţi)

- Edemul cerebral difuz este mai comun şi hemoragiile intracraniene focale mai puţin obişnuite

- Tratamentul cheie este restaurarea volumului sanguin şi prevenirea hipoxiei

Trauma pediatricăTrauma craniană - continuare

- Rar copii pot devenii hipotensivi prin pierdere de sânge în spaţiul epidural sau sub arahnoidian

- Fontanela bombată semnifică traumatism sever, cu indicaţie de CT

- Vărsăturile sunt comune şi nu întotdeauna semnifică HIC

- Odată edemul cerebral identificat lichidele se dau cu restricţie, dacă pacientul nu este şocat prin alte leziuni

Trauma pediatricăGCS modificat

- Răspunsul motor şi deschiderea ochilor este la fel ca pentru adulţi

- Răspunsul verbal este modificat

- Zâmbeşte, urmăreşte obiecte - 5 pct

- Plânge dar este consolabil - 4 pct

- Iritabil, necooperant, strigă - 3 pct

- Letargic - 2 pct

- Fără zgomote verbale - 1 pct

Trauma pediatricăLeziunile cervicale

- Ligamentele mai laxe şi capul mai mare contribuie la creşterea severităţii leziunilor cervicale la copii

- Pot avea leziune de coloană vertebrală fără leziune de cervicală

- Copii care nu vorbesc nu pot comunica durerea la nivel cervical, de aceea se fac radiografii

Trauma pediatricăModificări unice de leziune cervicală

pe RG- Pseudosubluxaţia de C2 pe C3 sau C3 pe C4 - linia longitudinală anterioară este modificată dar linia de la baza proceselor spinoase nem

- Spaţiul preductal poate fi de 5 mm (3mm este limita superioară şi la adult)

- Spaţiul prevertebral poate să apară în mod fals larg dacă filmul este făcut în expir

- Procesele spinoase - epifizele - pot aminti de fracturile de procese spinoase

Trauma pediatricăLeziunile toracice şi abdominale

- Priorităţile de diagnostic şi tratament sunt identice cu ale adultului

- Fracturile costale reprezintă un grad mai mare de forţă acţionată pe torace

- Leziunile închise aortice sunt mai puţin comune decât la adulţi, dar pot să apară

Trauma pediatricăConsideraţii psihologice

- Se pot explica de rutină procedurile la copii şi trebuie să fiţi sinceri în legătură cu durerea şi disconfortul

- Se tratează durerea rapid, odată ce examenul clinic este complet

- Se înţelege frica copilului

- Dacă părinţii sunt mental stabili, se lasă să colaboreze cu copilul după resuscitare

Trauma pediatricăAbuzul

- Denumit de asemenea traumă neaccidentală sau abuz

- Se referă la orice leziune deliberată efectuată de cei care se ocupă de copil

- Recunoaşterea este importantă pentru a preveni abuzul în continuare - poate salva copilul de leziuni fatale

- Orice caz suspectat trebuie raportat autorităţilor de protecţie a copilului şi acesta trebuie spitalizat pentru protecţie

Trauma pediatricăConsiderente anamnestice care pot

indica abuzul - Anamneza nelegată de severitatea sau tipul leziunii

- Întârzierea de prezentare la spital

- Alte leziuni în antecedente

- Alte momente anamnestice de leziune produse de cel care îngrijeşte copilul

- Cel care îngrijeşte copilul poate reacţiona inpropriu

- Copilului îi este frică de cel care îl îngrijeşte

Trauma pediatricăExaminările fizice care indică cu

probabilitate abuzul - Hemoragii retiniene (sindromul copilului scuturat)

- Leziuni periorale, perianale, anale sau genitale

- Vînătăi în diferite stadii de evoluţie, în zone vitale pe proeminenţe osoase

- Leziuni bizare : arsuri de ţigare, muşcături, curea etc.

- Arsuri cu margini bine marcate, ascuţite

Trauma pediatricăModificări radiologice care indică

posibilul abuz - Fracturi multiple în diferite stadii de vindecare

- Fracturi costale multiple

- Fracturi metafizare în buchet

- Fracturi spirale ale oaselor lungi

Scorul de traumă pediatrică (STC)

GREUTATE SCOR + 2>20Kg

SCOR + 110 – 20 Kg

SCOR – 1<10 Kg

CALEAERIANĂ

Normală Mască Intubat

TASISTOLICĂ

>90 50 – 90 <50

STARE DECONŞTIENŢĂ

Treaz Obnubilat Comatos

PLAGĂDESCHISĂ

Fără Minoră Majoră saupenetrantă

FRACTURI Fără Minore Deschise saumultiple

Scor total < 8 implică necesitatea ducerii pacientului la uncentru de traumă

Trauma pediatricăSumar

- Urmaţi aceleaşi priorităţi ca la adult

- Interpretaţi cu atenţie semnele vitale

- Ajustaţi bolusurile de fluide şi medicaţia la greutetea pacientului

- Acţionaţi rapid pentru a preveni hipotermia

- Atenţie la considerentele psihologice precoce

- Fiţi atenţi la posibilitatea abuzului pentru leziunile copilului

- Contribuiţi la prevenirea traumei pe cât posibil