Company Logo

PowerPoint Template TRIGGER TOOL “DILANTIN”

งานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน (Acute Care) โรงพยาบาลสมุทรสาคร

2555

Company Logo

วัตถุประสงค์ของโครงการ

• เพื่อค้นหา DRPs และ Medication error ที่ท าให้ผู้ป่วยมีระดับยา dilantin ในเลือดอยู่นอก Therapeutic level • เพื่อประเมินหา ADE severity • เพื่อค้นหาบทบาทของเภสัชกรในการจดัการปัญหาและตั้งเป็น มาตรฐานในการปฏิบตัิงาน

2

Company Logo

ที่มาและความส าคัญ

3

Company Logo

Company Logo

Company Logo

About Dilantin

6

Antiepileptic Drugs

High Alert Drug

First Order Kinetic

Therapeutic Level 10 – 20 mcg/ml

Company Logo

ADR of Dilantin

7

Related to Elevated Concentrations

>20 mcg/mL Nystagmus

>30 mcg/mL Ataxia,Slurred speech,nausea and vomitting

>40 mcg/mL Lethargy and confusion

>50 mcg/mL Coma and seizure

Dose–Related

CNS slurred speech, dizziness, drowsiness, lethargy, coma, ataxia, dyskinesias

Ocular Nystagmus, blurred vision, diplopia

Company Logo

ปัจจัยที่มีผลต่อระดับยา Dilantin ในเลือด

8

CYP2C9(major) CYP2C19(major) CYP3A4(minor)

ปัจจัย ระดับยา dilantin ความเหมาะสมของขนาดยา

ข้อมูลการสั่งเจาะผลระดับยาในเลือด

โรคตับ

โรคไต

ภาวะขาดอาหาร

burn

head injury

Compliance

Pregnancy

D/I

Fever

Company Logo

Low Dilantin Level

ผู้ป่วยที่มีค่า Dilantin level < 10 mcg/mL (ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2555 – ตุลาคม 2555)

Company Logo

จ านวนผู้ป่วยในการส ารวจ

Turbo HOSxP – Trigger Dilantin

1 มีนาคม - 31 ตุลาคม 2555

จ านวนผู้ป่วยที่มีระดับยา dilantin ไม่อยู่ใน therapeutic มีทั้งหมด 35 cases Phenytoin > 20 mcg/ml = 13cases Phenytoin < 10 mcg/ml = 22 cases

Company Logo

Cause of Low Dilantin Level

27%(6case)

23%(5case)

18% (4case)

14%(3case)

4%(1case)

14%(3case)

Company Logo

DRP severity of low dilantin level

(10 case)

(1 case)

(8 case)

(3case)

Company Logo

กรณีศึกษา CC : 1 day PTA อ่อนเพลีย ไม่มีแรง หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได ้ U/D : CKD, Epilepsy PMH : - Hydralazine 25 mg 2x4 pc - Amlodipine 10 mg 1x2 pc - Doxazocin 2 mg 5x2 pc -ASA 81 mg 1x1 pc - Simvastatin 20 mg 1/2 x1 hs - NaHCO3 1X2 pc - Folic 1x1 pc - CaCO3 1X2 pc - Dilantin 100 mg 2x2 pc

กรณีศึกษา

Company Logo 14

On ยา >> 1 mo ไม่มีชักแต่มีเวียนหัว

consult แพทย์ เจาะ dilantin level

ผล 10.97, albumin 3.4

ESRD>> dilantin level =27.019

กรณีศึกษา

Company Logo

ค านวณยาที่ pt ควรได้รับคือ 350 mg/d

ขณะอยูร่พ.สค. Pt ได้ dilantin(100) 4 สลับ 3 cap hs

ระดับยาท่ีประมาณได้จากสูตรหลัง correct albumin แล้ว =12

กรณีศึกษา

Company Logo 16

High Dilantin Level

ผู้ป่วยที่มีค่า Dilantin level > 20 mcg/mL (ตั้งแต่เดือนตุลาคม2554 –ตุลาคม2555)

Company Logo

จ านวนผู้ป่วยในการส ารวจ

จ านวนผู้ป่วยท่ีคาดว่ามีระดบัยา dilantin สูงกว่า therapeutic index ที่ได้ท าการเก็บข้อมูลในครัง้นี้

ผู้ป่วย จ านวน (ราย)

OPD 16

IPD ท าให้ admit 11

ระหว่างอยู ่ร.พ. 11

รวม 38

Company Logo

Dilantin Level

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20-30 30-40 40-50 >50

23% (5case)

23% (5case)

23% (5case)

32% (7case)

63% (10case)

19% (3case)

19% (3case)

0%

phenytoin level (mcg/mL)

IPD

OPD

Company Logo

ปัจจัยที่มีผลต่อระดับยา Dilantin ในผู้ป่วยแต่ละราย

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0 81.8

45.5

36.4

9.1

27.3

0.0 4.5 9.1

0.0

40.9

Company Logo

Medication Error

0

5

10

15

20

25

30

35 32

15

6

Company Logo

Process that cause ADE

0

5

10

15

20

25

30

35 34

0 0

4

9 6

Company Logo

ADE Severity

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

A B C D E F G H I

0 0.0 0.0

34.2

15.8

50.0

0.0 0.0 0.0

Company Logo

• 7/6/55

• มา F/u ตรงตามนัดศัลยกรรมประสาท

• มืนงงศีรษะบางครั้งเวลายนืนานๆ

CC:

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 43 ปี น้ าหนัก 36 กิโลกรัม

• Epilepsy

• Cerebellar atrophy U/D:

Company Logo

Med : 10/5/55

รายการยา

Diazepam 5 mg 2*1 hs

Phenytoin 100 mg 1 tabหลังอาหารเช้า 3 tab ก่อนนอน

Haloperidol 0.5 mg 2*1 hs

Trihexyphenidyl 2 mg 1*1 hs

3B (Vit B1 6 12 ) 1*1 pc เย็น

กรณีศึกษา

Company Logo

Lab : 7/6/55

กรณีศึกษา

Company Logo

กรณีศึกษา

Company Logo

CC : มาตรวจ+ฟังผลเลือด+

ขอรับยากันชัก /ไม่มีอาการชัก

เกร็ง

Phenytoin Level = 2.3

กรณีศึกษา

Company Logo

11/4/55 แพทย์ปรับเพิ่มขนาดยา

จาก 3xhs >> 4xhs **ไม่มีการเจาะดูระดับยาในเลือดก่อนปรับขนาดยา

CC : Dilantin

2.3 , มา F/U ไม่

ตามนัด ไม่เกร็ง ไม่ชัก,

กลางคืนนอนไม่หลับ

มา 2wk

No Phenytoin Level

11/4/55

Company Logo

10/5/55 แพทย์ให้ขนาดเท่าเดิม

แต่ปรับมื้อเป็น 1 tab เช้า

3 tab ก่อนนอน

CC :มาตามนัด พบแพทย์ศัลยกรรมประสาท มีอาการเวียนศีรษะ มึนงง ไม่มีชักเกร็ง ตาพร่าบางครั้ง

10/5/55

กรณีศึกษา

No Phenytoin Level

Company Logo

Phenytoin Level = 43

CC : มาF/U ตรงตามนัดศัลยกรรมประสาท,

มึนงงศีรษะบางครั้งเวลายืนนานๆ

7/6/55 นัดF/Uผู้ป่วยมียาเดิมเหลือ

>> แพทย์ปรับลดขนาดยาลงเป็น 3xhs (300 mg/day)

แนะน าให้สั่งหยุดยาไปก่อน ประมาณ 7 วัน

Company Logo

ปัจจัยที่มีผล

ความเหมาะสมของขนาดยา

ข้อมูลการสั่งเจาะผลระดับยาในเลือด

D/I

Compliance

Head injury โรคตับ

ภาวะขาดอาหาร

หญิงตั้งครรภ์

โรคไต

Burn

Company Logo

ADR

ME

Process Cause

ADE

ขนาดใช้ วิธีการให้ยา ความถี่ไม่เหมาะสมกับอายุ น้ าหนัก หรือภาวะโรค มีความเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาระหว่างยา มีระดับยาที่บ่งบอกถึงความเปน็พิษ ไม่มีการติดตามระดับยาหรือlabที่จ าเป็น

Improper dose Monitoring error

Prescribing/ordering Monitoring

กรณีศึกษา

ADE severity E

Company Logo

Development

•Dilantin Level Consideration - Compliance - Drug interaction - Food – drug interaction (esp.pt on NG tube) - Patient condition (albumin, Scr)

•“Intensive Dilantin” - Essential Detail of Dilantin - Frequently used formula

•First Counseling Dilantin - D/C counseling - Leaflet

Company Logo

Company Logo

THANK YOU