TROMBOZA VENOASA

Definitie,etiopatogenie-1Poate fi definita prin ocluzia completa sau incompleta prin tromb a unei vene, la care se adauga reactia inflamatorie secundara a peretelui venos. Factorii care predispun la formarea trombozei venoase descrisi initial de Virchow sunt: Staza venosa Lezarea peretelui venos Hipercoagulabilitatea sangvina

Factori de riscPrin intermediul factorilor predispozanti cresc riscul de aparitie a bolii. Cauze chirurgicale:in special chirurgia pelvina,cea a soldului,a coloanei si chirurgia oncologica(risc suplimentar:>40 ani,operatia>30min) Neoplasme;10-20% dintre pacientii cu TVP au un cancer ocult Traumatisme si arsuri intinse Imobilizare la pat >3- 4 zile,de orice cauza Sarcina si postpartum Tratamentul cu estrogeni ( substitutie sau anticonceptie) Stari de hipercoagulabilitate Antecedente de tromboflebita Boala varicoasa a membrelor inferioare Catetere venoase Ortostatismul prelungit, pozitia sezanda prelungita Obezitate Varsta inaintata

Etiopatogenie 2Trombii se formeaza fie in zonele lezate ale peretelui venos si acestia sunt aderenti de la inceput de peretele vascular, fie se formeaza acolo unde circulatia venoasa este incetinita ;initial acesti trombi sunt neaderenti, dar prin reactia inflamatorie pe care o determina asupra peretelui venos, si acestia vor adera la perete. Cresterea trombilor se face prin apozitii succesive de hematii ,fibrina si trombocite.Initial cresterea este centripeta dar dupa ocluzia lumenului venei se face si centrifug. Evolutia trombului este variabila: -se poate extinde :prin persistenta si autointretinerea factorilor favorizanti -se poate liza:prin activarea sistemului fibrinolitic endogen -poate emboliza;de regula in cazul trombilor flotanti -poate suferi un proces de organizare care determina epitelizarea trombusului(in aproximativ 7-10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei. Daca liza trombusului nu este completa, peretele venos si mai ales valvulele raman cu leziuni definitive si apare hipertensiunea venosa profunda.

Fiziopatologie

Obstructia lumenului venos prin tromb determina cresterea presiunii venoase in amonte de obstacol,presiune care se transmite spre periferie si din profunzime spre suprafata producand edem si respectiv dilatarea venelor superficiale . Inflamatia peretelui venos si distensia venelor profunde provoaca durerea. Incetinirea circulatiei determina desaturarea crescuta a Hb, cu aparitia cianozei. Daca staza venoasa este importanta ,filtratul capilar depaseste capacitatea de vehiculare a limfaticelor si apar edemele. Inflamatia peretelui venos poate declansa reflexe vasoconstrictoare la nivelul arterelor vecine.

Clasificarea TV anatomica: - membre superioare membre inferioare proximala (vene mari) distala (vene mici) clinica superficiala sau profunda acuta sau cronica etiologica neoplazica idiopatica etc.

Tablou clinic 1Este determinat de localizarea si extensia trombozei. -1) Durerea-intensitate medie / usoara -se amelioreaza prin ridicarea membrului afectat -este accentuata de: pozitia decliva, tuse, stranut, contractia muschilor adiacenti, manevre provocative = Homans

-dispare in zile -2)Edemul-poate constitui unica manifestare -are intensitati diferite, incepe distal si se extinde proximal spre radacina membrului -se amelioreaza daca membrul afectat este ridicat deasupre planului trunchiului -se accentueaza in pozitie decliva -dispare in saptamani sau luni sau poate persista infinit in caz de aparitie a sindromului posttrombotic

Tablou clinic 2-3)Modificari tegumentare -daca edemul este important, tegumentele apar netede, lucioase, sub tensiune, subtiate si cu temperatura locala usor crescuta -extremitatea afectata este frecvent usor cianotica -4)Dilatarea retelei venoase superficiale -apare la cateva zile dupa obstructie -poate persista indefinit daca se dezvolta sindrom posttrombotic -5)Manifestarile generale -apar in general in formele extensive : -febra moderata(resorbtia produsilor de degradare) -tahicardie cu instalare progresiva (pulsul catarator a lui Mahler)

Tablou clinic 3-6)Cordonul venos trombozat(in TV superficiale) -se palpeaza in zonele accesibile, superficiale -este dureros -7)Impotenta functionala a membrului afectat -8)Manifestari de vecinatate si la distanta -hidronefroza si adenopatii regionale -embolie pulmonara

Forme clinice

Tromboza venoasa superficiala Este mai frecventa la nivelul venei safene si a venelor antebratului Este cauzata de : -varice hidrostatice -traumatisme -catetere venoase -neoplazii -B.Burger(trombangeita obliteranta) Tabloul clinic este dominat de inflamatia locala cu evidentierea cordonului flebitic dureros. Edemul extremitatii lipseste. Nu produce embolii pulmonare si nici insuficienta venoasa cronica.

Tromboza venoasa profunda distala(gamba) intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul popliteal este sugerata de prezenta unilaterala a:edemului cu marirea de volum a segmentului respectiv, roseata , caldura si sensibilitate locala,durere ,distensia venelor superficiale semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de dorsiflexia piciorului pe gamba nu produce de obicei insuficienta venoasa cronica are risc emboligen

Tromboza profunda proximala

Intereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace, VCS, VCI, venele axilare si subclaviculare tablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte mare aparitia insuficientei venoase cronice este o regula

Flegmatia caerulea dolens (flebita albastra) TV profunda extensiva ce cuprinde venele ambelor membre inferioare, cu extindere la VCI Debut brusc cu: - durere mare - impotenta functionala - edem, cianoza - tulburari trofice = gangrena venoasa - stare generala influentata, cu aspect septic, febra - prognostic sever - apare adesea dupa avorturi sau postpartum

Flegmatia alba dolens

Forma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide), produse prin spasm arterial reflex.

Diagnostic pozitivSe face de obicei pe baza tabloului clinic, un rol important constituindu-l si prezenta factorilor de risc. TVP este probabila daca scorul rezultat in urma analizei criteriilor Wells este de 2 sau peste;un scor 3cm fata de gamba controlaterala asimptomatica Edem limitat la membrul simptomatic Vene superficiale colaterale (nonvaricoase) TVP documentata in antecedente Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP scor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

Diagnostic diferential-patologie musculara: hematom spontan(de obicei sub tratament anticoagulant) sau traumatic;ruptura musculara;fortare musculara -artrite -chist popliteal rupt (inflamatie in reginea genunchiului, artrita genunchi) -inflamatii si infectii ale tegumentelor (erizipel, celulite, limfangite) (eritem cutanat, inflamatie locala, adenopatii) -sindrom posttrombotic (edem, varice, tulburari trofice) -patologie osoasa (tumori, osteomielita, hematom subperiostal) -sdr de compresie venoasa -ischemie arteriala acuta (flegmatia alba dolens) -edeme de alta cauza: insuficienta cardiaca, edem limfatic) -vene varicoase

Investigatii paraclinice

Determinari bioumoraleConturarea contextului clinic in care a aparut tromboza. Evaluarea statusului coagularii (Ac anti-fosfolipidici,proteina S,C,)etc. Dozarea D-dimerilor: -absenta lor exclude tromboza -prezenta lor in titru crescut mai este intalnita in:neoplasme, infectii, status inflamatoe, cisectia de Ao, chirurgie recenta, trumatisme etc.

Ultasonografia venoasa-Ultrasonografia bidimensionala poate evidentia trombusul ( prin vizualizare directa sau prin deductie, daca vena nu se colabeaza dupa manevre de compresie) -Ecografia Doppler(color,pulsat) evidentiaza anomaliile fluxului sangvin induse de tromboza Este mai putin utila in diagnosticul TV distale (gamba) deoarece aceste vene sunt mai greu de vizualizat. In TVP proximala valoarea predictiva pozitiva este de 95%.

Venografia,scintigrafiaVenografia -prin injectarea substantei de contrast intr-o vena superficiala a piciorului evidentiaza tromboza ca un defect de umplere sau ca absenta a umplerii venelor profunde -indicata in prezent la pacientii dificil de examinat ultrasonografic,sau la care rezultatul examinarii este echivoc. Scintigrafia cu antagonisti de receptori IIbIIIa marcati cu Tc-99m descopera > 90% din trombii venelor gambei, dar este mai putin specifica in cazul TV proximale.Alte limite ale acestei tehnici: pot trece 48-72 de ore de la administrarea izotopului si pana la pozitivarea scintigramei;imprecizie anatomica,disponibilitate redusa,cost crescut.

CT,RMN,pletismografiaVenografia computerizata: -defect de umplere venoasa la administrarea substantei de contrast -vizualizeaza si posibila cauza a trombozei(formatiuni pelvine,retroperitoneale) Imagistica prin rezonanta magnetica -indicata in caz de alergie la substanta de contrast,insuficienta renala care contraindica utilizarea substantelor de contrast

Tehnicele pletismografice detecteaza indirect prezenta trombusului prin evidentierea modificarilor capacitantei venoase (si implicit modificarile de volum ale membrului afectat) in timpul respiratiei sau in timpul compresiei si decompresiei unei mansete pneumatice aplicate la nivelul unei vene proximale

Algoritm de diagnostic in TVPSuspiciune de TVP probabilitate pre-test

crescuta ecografie Dopller vasculara -pozitiva tratament -negativa fara tratament D-dimeri pozitivi ecografie Dopller vasculara

negativi fara tratament

Prognostic depinde de localizare, extensie, etiologie, tratament cel mai sever prognostic il au TVP proximale complicatii principale: -acute: embolia pulmonara, -cronice: tromboembolia pulmonara cronica sdr posttrombotic

TRATAMENT

Tratamentul profilactic (combaterea factorilor de risc)

Combaterea stazei venoase -Mobilizarea precoce postoperator; daca aceasta nu este posibila,peperioada imobilizarii,staza va fi combatuta prin: - ridicarea membrelor inferioare deasupra orizontalei 10-15 grade (fara hiperextensia gambei pe coapsa) - prin miscari pasive sau active ale membrelor inferioare - prin compresie externa cu ajutorul benzilor elastice,(sau ciorapilor elastici )sau cu ajutorul uneii mansete pneumatice care sa realizeze o compresie gradata si intermitenta(utila mai ales atunci cand tratamentul anticoagulant este contraindicat) - prin stimulare electrica a muschilor gambelor - Hidratare corecta(nu in ultimul rand) -Evitarea imobilizarii prelungite

Scaderea coagulabilitatii sanguineEste necesara in situatiile cu risc de TVP in care combaterea stazei venoase nu este posibila sau nu este eficienta sau in starile de hipercoagulabilitate. Se realizeaza cu: -heparina nefractionata sare sodica:5000ui iv cu doua ore inainte de

operatie repetat ulterior cate 5000ui la interval de 8-12 ore -heparinele cu greutate moleculara mica se pot administra o data pe zi, subcutanat, in doze care variaza functie de preparat (ex. Enoxaparina 1mg/kg/zi sc) -anticoagulantele orale se incep in noaptea dinaintea interventiei si se continua cu doze ce realizeaza INR 2-3 -dextran 40 se administreaza in doze de 500-1000ml in 2-6 ore in timpul interventiei chirurgicale si ulterior zilnic cat timp se mentine riscul de TVP(4-5 zile). Se administreaza in interventiile chirurgicale unde tratamentul anticoagulant este contraindicat (interventii pe creier, ochi, maduva spinarii) Durata=pe toata perioada convalescentei sau a imobilizarii

Tratamentul curativScop: Pe langa ameliorarea simptomelor urmareste pe termen scurt:-- prevenirea extensiei trombusului si -- prevenirea emboliei pulmonare pe termen lung -reducerea recurentei TVP, - prevenirea sdr. posttrombotic si - prevenirea HTPcronice tromboembolice .

Tratament non-farmacologic,AINS repaus la pat, mai ales in caz de localizare pelvina, femurala, sau de embolie pulmonara, cu extremitatea afectata ridicata mai sus de nivelul inimii. Amelioreaza edemul si durerea(favorizeaza returul venos). compresie externa cu benzi elastice (dupa episodul acut)-ciorapi elastici;amelioreaza durerea,previne tromboembolismul pulmonar. AINS:amelioreaza durerea si limiteaza inflamatia locala dar nu influenteaza evolutia pe termen lung.

Tratamentul anticoagulantPrevine formarea de cheag nou, precum si extinderea celui deja format si permite sistemului fibrinolitic endogen sa lizeze cheagul format. Heparina nefractionata 1f 5000 ui, 1fl 25000 ui -creste de 100-1000 ori activitatea antitrombinei III,care inhiba factorii coagularii II,Xa,IXa,Xia,XIIa. Tinjumatatire -60-90 sec. - bolus 80ui/UIKg apoi piv continua cu doze ajustate functie de valoarea aPTT care trebuie sa fie de2-3 ori mai mare ca valoarea de control (18UI/Kgh). Heparine fractionate cu greutate moleculara mica sunt fragmente din heparina nefractionata care au eficienta asemanatoare cu aceasta dar: -au timp de mai mare se administreaza in 2 prize pe zi -risc de hemoragii si trombocitopenie mai mic -doza este fixa, functie de greutatea corporala ,nu necesita teste de laborator pentru ajustarea dozel ex. ENOXAPARINA 1mg la 12 ore sc Durata tratamentului: 7-10zile

Tratamentul anticoagulant oralAcenocumarol(Trombostop 2mg, Sintrom 4mg)

Se initiaza in primele zile ale tratamentului cu heparina fractionata sau nefractionata, se titreaza doza astfel incat valoarea INR sa fie 2-3. Se suprapune cu tratamentul anticoagulant parenteral 3-4zile Actioneaza prin blocarea enzimelor care recicleaza vK,vK fiind cofactor enzimatic pentru sinteza hepatica a protrombinei,a factorilorVII,X,IX. La aceeasi doza,efectul anticoagulant este influientat de continutul in vK din dieta, de polimorfismul determinat genetic al enzimei care metabolizeaza antagonistii vK de unele medicamente ,care fie cresc efectul anticoagulant:amiodarona,propranolol,eritromicina fie scad acest efect:berbituricele.

Pentru ajustarea dozei,INR se repeta in medie la 4 saptamani.

Durata tratamentului anticoagulant oral6 saptamani TVP gamba 3 luni 6 luni -TVP femuropoplitee -TVP masiva(vene iliace,VCI)

In fiecare din aceste categorii, complicarea cu embolie pulmonara sau existenta in antecedente a > 1 episod de TPV, indica prelungirea tratamentului anticoagulant oral. Nedefinit: risc crescut de recurenta (TPV Idiopatica):TVP asociata cu un FR ireversibil (trombofilia).

Tratamentul tromboliticTratamentul trombolitic cu - streptokinaza: 250000 ui in 30min, apoi 100000/h timp de 24 ore urokinaza: 4400/kg in 10min, apoi 4400/kg in 12ore activatorul tisular al plasminogenului 100 mg in 2 ore Poate fi utilizat, cu toate ca nu s-a dovedit mai eficient in prevenirea emboliilor pulmonare. Administrat precoce insa poate accelera liza cheagului, impiedicand distrugerea valvulelor venoase si reduce riscul de dezvoltare a sindromului posttrombotic. Are indicatie in TVP proximale asociate sau nu cu embolie pulmonara. Se poate administra sistemic sau prin cateter pozitionat la nivelul trombului.

Tratament interventional si chirurgicalFiltrele in vena cava pot fi introduse in VCI percutan atunci cand tratamentul anticoagulant este ineficient, contraindicat sau a determinat reactii adverse. S-a constatat insa ca pot constitui FR independent pentru TVP: creste recurenta TVP, dar se reduce frecventa emboliilor pulmonare. Tratamentul chirurgical - indicat rar in TVP masiva ileo-femurala cand tratamentul anticoagulant/trombolitic este ineficient sau contraindicat -extragerea cheagului -rezultate nesatisfacatoare 9retromboza)

SINDROMUL POSTTROMBOTIC (INSUFICIENTA VENOASA CRONICA)

Manifestari clinice: -vene varicoase -disconfort la nivelul gambei -edem al membrelor inferioare -modificari locale ale culorii tegumentare -ulceratii(ulcere varicoase) Explorarile imagistice(ultrasonografia,venografia) evidentiaza: -refluxul venos -incompetenta valvular -eventual tromboze restante in venele profunde Tratament: -evitarea pozitiei declive a membrelor inferioare -purtare de ciorapi elastici