Enfermedad tromboembólica venosa y tromboembólica pulmonar

Marco Ciarloni 61344

Concepto:

Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar hoy se consideran comolas manifestaciones de la misma enfermedad: la enfermedadtromboembólica venosa.

TEP: debido a obstrucción de las arterias pulmonares por un trombo proveniente del sistema venoso.

Trombos más frecuentes (90%): trombos hemáticos

Un 1/2 de los TEP tiene TVP y un 70% de los pacientes que tienen TVPtendràn también TEP.

Epidemiología55.000 nuevos casos y 30.000 ingresos anuales en España

No tiene una mortalidad muy alta, si a la confirma del diagnóstico iniciamos eltratamiento tanto la recurrencia como la muerte del paciente son pocoprobables.

Cuando un TEP no se trata su mortalidad sube a un 26%.

EtiopatogeniaUna vez terminado el trombo, este puede:1) Resolverse 2) Extenderse 3) Embolizar

Factores de riesgo: estasis venosa, hipercoagulabilidad y alteración en lapared vascular ( triada clásica).

La clínica aparece cuando al menos el 30% del lecho pulmonar ha sido ocluídopor el émbolo.

Fisiopatología: aumenta resistencia vascular pulmonar, aumenta postcarga, sobrecarga del ventrículo derecho, fracaso del ventrículo derecho, afectación del tabique interventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, afectación gasto cardiaco sistémico.

Clínica: disnea brusca( signo más frecuente cuando la enfermedad se debe a un TEP), dolor torácico pleurítico, taquipnea, taquicardia, hipotensíon, síncope, shock, muerte súbita.

Otros síntomas secundarios: hipoxia, aumento del espacio muerto, alteración ventilación/perfusión.

¡SOSPECHAR TEP ANTE DISNEA IDIOPÁTICA!

DiagnósticoEvaluación sospecha clínica: prevalencia de 10% en el grupo de baja

probabilidad, 30% probabilidad intermedia, 70% alta probabilidad.

Determinación del dímero-D: alto valor predictivo negativo en baja probabilidad clínica, por lo que descartará la TEP en este grupo de pacientes.

Tomografía computarizada: técnica de referencia en el DGO de ETEV, la TC multidetector es actualmente la técnica de elección para ver la vasculatura pulmonar ante una sospecha de embolismo pulmonar

Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión: se ha visto desplazado por la TC multidetector.

Ultrasonografía de los miembros inferiores: alta sensibilidad para detectar la TVP.

Arteriografía pulmonar: técnica definitiva para el DGO de TEP con una sensibilidad de un 95% y una especificidad del 100%.

Ecocardiografía: no recomendada pero puede ser útil en decisiones urgentes.

Marcadores de daño miocárdico y péptido natriurético cerebral

Pruebas complementariasRx tóraxElectrocardiogramaGasometría arterial

DGO diferencialInfarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, pericarditis aguda,taponamiento pericárdico, neumotórax, neumonia, tuberculosis.

Valoración pronósticaUna vez confirmado el DGO será muy útil valorar el pronóstico que nosayudará a la toma de decisiones terapéuticas

• TEP de alto riesgo: con shock o hipotensión arterial persistente o caída presión arterial durante más de 15 minutos

• TEP de riesgo intermedio: disfunción ventricular derecha y/o daño miocárdico PERO hemodinámicamente estable

• TEP de bajo riesgo: hemodinámicamente estable, sin daño miocárdico ni : disfunción ventricular derecha

Algoritmo DGO

TratamientoObjetivos: prevenir la extensión del trombo, intentar su reducción o

eliminación, evitar nuevas embolizaciones pulmonares y dismiuir el riesgo de recurrencias ( a corto plazo); evitar recidivas tardías y la aparición de complicaciones como HTP y síndrome post-flebítico (a largo plazo).

TTO farmacológico: heparina no fraccionada( sódica, cálcica), heparina de bajo peso molecular(dalteparina, fraxiparina), Acenocumarol (Syntrom).

Otros embolismos• Embolismo graso: asociado a farcturas de pelvis y huesos largos;

mortalidad de 5-15%; TTO: manejo de las fracturas

• Embolismo gaseoso: causas más frecuentes: cirugía de la cabeza y en el cuello, en los accesos venosos centrales,barotrauma en pacientes ventilados mecánicamente y por descompresión tras inmersiones importantes (“embolismo de los buceadores”); mortalidad 30%; TTO: aspiración del gas, masaje cardiaco y posición de Trendelemburg

• Embolismo séptico: se debe a un desplazamiento del material infecciosopor el organismo hasta llegar a los pulmones; TTO: antibióticos