Trombosis venosa renal neonatal: diagnóstico precoz con ecografía Doppler y secuelas a largo plazo

Download Trombosis venosa renal neonatal: diagnóstico precoz con ecografía Doppler y secuelas a largo plazo

Post on 12-Sep-2016

216 views

Category:

Documents

4 download

TRANSCRIPT

<ul><li><p>www.elsevier.es/rx</p><p>ORIGINAL</p><p>Trombosis venosaDoppler y secuelas</p><p>A. Hilario Barrioa,, C. GM. Rasero Ponferradaa, G</p><p>aServicio de Radiodiagnostico, HobServicio de Radiodiagnostico, HocServicio de Neonatologa, Hospit</p><p>de 2</p><p>Vena renal; perinatales y los factores de riesgo asociados, haciendo hincapie en las caractersticas</p><p>y trombocitopenia estaba presente unicamente en el 63,63% de los pacientes.En el 45,45% de los casos pudo identicarse un factor de riesgo protrombotico en los recien</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>Radiologa. 2009;51(6):5835900033-8338/$ - see front matter &amp; 2008 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.</p><p>doi:10.1016/j.rx.2009.02.008</p><p>Autor para correspondencia.</p><p>Correo electronico: amayahilario@yahoo.es (A. Hilario Barrio).nacidos o en sus madres. Todos los recien nacidos mostraron aumento del tamano renal yperdida de la diferenciacion corticomedular en el estudio ecograco. En 4 de los 11 casosse identicaron imagenes lineales hiperecogenicas intramedulares, caractersticas delestadio inicial de la trombosis. Los estudios funcionales de seguimiento con acidodimercaptosuccnico (DMSA) y acido mercapto-acetil-triglicina (MAG-3) revelaron anoma-las morfologicas en todos los pacientes, con un rinon no funcionante en 7 casos.Conclusiones: Visualizar bandas ecogenicas intramedulares alerta de la fase inicial de unatrombosis venosa renal, por lo que debe instaurarse precozmente un tratamientoEcografa Doppler;Anticoagulantes;Fibrinolticos</p><p>clinicorradiologicas y en su evolucion a largo plazo.Material y metodos: Se han estudiado retrospectivamente un total de 11 casos detrombosis venosa renal neonatal, con una edad media al diagnostico de 3 das.Se analizaron la forma de presentacion, las manifestaciones clnicas, los hallazgos deimagen obtenidos mediante ecografa (modos B y Doppler), el tratamiento instaurado y lassecuelas a largo plazo.Resultados: En el momento del diagnostico, la trada de masa palpable, hematuria francaRecibido el 21 de noviembre</p><p>PALABRAS CLAVETrombosis;renal neonatal: diagnostico precoz con ecografaa largo plazo</p><p>allego Herreroa, M. Miralles Molinab, C. Medina Lopezc,. del Pozo Garcaa y D. Coca Robinota</p><p>spital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espanaspital Monteprncipe, Madrid, Espanaal Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana</p><p>008; aceptado el 18 de febrero de 2009</p><p>ResumenObjetivo: Describir los mecanismos siopatologicos de las trombosis venosas renales</p></li><li><p>s c, cor</p><p>bo</p><p>hetedlone ragpreon</p><p>agnprwionbeam. Foaca</p><p>chothe initial phase of renal vein thrombosis and enable the appropriate treatment to be</p><p>&amp; 2008 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.</p><p>Introduccion</p><p>La trombosis venosa renal espotencialmente fatal en neonatosasociada al uso de cateteres, la trepresenta el fenomeno tromboemperodo neonatal, y la lesion varinon del recien nacido. La ifenomenos tromboembolicos neo100.000 nacimientos, y mas del 40de la vena renal14.</p><p>La trombosis venosa renal neespontanea, y solo en raras o</p><p>ulaciolaresirculasos yidratalnera</p><p>trabajtrombosis venosas renales detecneonatal, para analizar los mecanfactores de riesgo, sus caracterstsu evolucion a largo plazo.</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>A. Hilario Barrio et al584tadas durante el perodoismos siopatologicos, losicas clinicorradiologicas y</p><p>medulares. Posteriormente, en el estudio Doppler sedetermino la presencia, grado y distribucion de la vascula-rizacion arterial y venosa, as como el desarrollo decolaterales.presencia de cateteres5.La peculiaridad de la circ</p><p>lechos capilares, los glomerudispuestos en serie (doble cpequeno tamano de los va(hemoconcentracion, deshdad), hace especialmente vudel neonato2,6.</p><p>El proposito de nuestroble a la trombosis el rinon</p><p>o es la evaluacion de las</p><p>prono. La valoracion morfologica en escala de grisespermitio estudiar el tamano renal, la diferenciacioncorticomedular y la presencia de bandas ecogenicas intra-una entidad conocida y. Despues de la trombosisrombosis de la vena renalbolico mas frecuente del</p><p>scular mas frecuente delncidencia global de losnatales es de 5 por cada% corresponde a trombosis</p><p>onatal es generalmentecasiones se asocia a la</p><p>n renal, que cuenta con 2y peritubulares, que estancion capilar), asociada ala estados de bajo ujocion e hipercoagulabili-</p><p>Material y metodos</p><p>Se ha realizado un estudio retrospectivo de los casos detrombosis venosa renal neonatal diagnosticados entre enerode 2000 y mayo de 2008.</p><p>Se analizaron la forma de presentacion, la edad, el sexo,las manifestaciones clnicas y analticas, los hallazgos deimagen obtenidos mediante ecografa (modo B y Doppler), eltratamiento instaurado y las secuelas a largo plazo.</p><p>El tamano muestral fue de 11 pacientes (8 varonesy 3 mujeres), con una edad media al diagnostico de3 das.</p><p>La ecografa abdominal se realizo con equipos Sequoia512 (Acuson-Siemens) y Ultramark 9 (ATL), empleandotransductores lineales y sectoriales de 7,5 a 15MHz y de 2a 6MHz, respectivamente. Nuestro protocolo de evaluacionabdominal en el neonato incluye la exploracion abdomino-pelvica completa en supino. Si las condiciones clnicas delpaciente lo permiten, los rinones se estudian ademas enhas a poor prognosis, with atrophy and renal failure in the long term.</p><p>administered. With the exception of cases discovered before birth, renal vein thrombosisadecuado. Exceptuando loconlleva un mal pronostico&amp; 2008 SERAM. Publicado p</p><p>KEYWORDSThrombosis;Renal vein;Dopplerultrasonography;Anticoagulants;Fibrinolytic drugs</p><p>Neonatal renal vein thromlong-term sequelae</p><p>AbstractObjective: To describe tthrombosis and the associacharacteristics and on theMaterial and methods: Wvein thrombosis; the meanWe analyzed the type ofB-mode and Doppler ultrasterm sequelae.Results: At the time of diand thrombocytopenia wasA prothrombotic risk factorultrasonographic examinatimpossible to differentiatecases, hyperechogenic intrthrombosis were identiedacid) and MAG-3 (mercaptall patients; 7 patients hadConclusions: Visualizing easos acontecidos intrautero, la trombosis de la vena renalon atroa y fallo renal a largo plazo.Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.</p><p>sis: early diagnosis using Doppler ultrasonography and</p><p>physiopathological mechanisms in perinatal renal veinrisk factors, with emphasis on the clinical and radiologicalg-term evolution.etrospectively studied a total of 11 cases of neonatal renale of patients at diagnosis was 3 days.sentation, the clinical manifestations, and the ndings atography, as well as the treatment undertaken and the long-</p><p>osis, the triad of a palpable mass, unequivocal hematuria,esent in only 63.63% of patients.as identied in the newborn or mother in 45.45% of cases. At, all newborns had enlarged kidneys and in all cases it wastween the renal cortex and the renal medulla. In 4 of the 11edullary linear images characteristic of the initial stage ofunctional follow-up studies using DMSA (dimercaptosuccinicetyltriglycine acid) revealed morphological abnormalities innonfunctioning kidney.genic bands within the medulla should alert radiologists to</p></li><li><p>Se realizo un seguimiento clinicoanaltico y de la funcionrenal en un perodo de 2 meses a 7 anos tras el episodioagudo. El estado funcional del rinon se determino a travesde los estudios de medicina nuclear DMSA y MAG-3.</p><p>Resultados</p><p>En el estudio se incluyeron 11 pacientes con edadescomprendidas entre 0 y 28 das.</p><p>En el 73% de los casos el diagnostico de trombosis venosarenal se realizo en el primer da de vida.</p><p>Las manifestaciones clnicas y de laboratorio iniciales denuestra cohorte quedan resumidas en la tabla 1, eincluyeron hematuria en el 90,9%, masa renal en el 100% ytrombocitopenia, anemia o ambas en el 81,81%. La tradadiagnostica de masa palpable, hematuria franca y trombo-citopenia estaba presente en 7 pacientes (63,63%) aldiagnostico.</p><p>En nuestra serie de casos, los factores desencadenantesfueron diabetes, prematuridad, consanguinidad, cardiopata</p><p>casos la trombosis venosa renal se maniesta clnicamente</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>Imagenes lineales ecogenicas 4 36,36Trombo en vena cava inferior 4 36,36</p><p>Trombosis venosa renal neonatal: diagnostico precoz con ecografa Doppler y secuelas a largo plazo 585Hemorragia suprarrenal 3 27,27Aumento del IR arteria renal 6 54,54Permeabilidad vena renal 4 36,36</p><p>IR: ndice de resistencia.congenita y sufrimiento fetal. Ademas, la tromboliadeterminada geneticamente pudo identicarse en el45,45% de los recien nacidos o en sus madres, y los factoresprotromboticos mas prevalentes fueron la heterocigosis parael factor V de Leiden, el descenso en los valores de laprotena C y la elevacion del factor VIII de la coagulacion.</p><p>Tal como se demuestra en la tabla 1, la ecografaabdominal fue anomala en el 100% de los casos, los reciennacidos mostraron aumento del tamano y alteracion de laecogenicidad renal, bandas ecogenicas intramedulares,hemorragia suprarrenal y aumento del ndice de resistenciaen la arteria renal principal.</p><p>En un 90,9% de los casos la trombosis venosa renal fueunilateral, con afectacion del rinon izquierdo en 8 de los11 casos.</p><p>Cuatro pacientes fueron manejados unicamente contratamiento conservador y el resto mediante heparina debajo peso molecular, brinolticos o ambos. Solo un paciente</p><p>Tabla 1 Resumen de los hallazgos clnicos, de labo-ratorio y ecogracos</p><p>Casos Porcentaje</p><p>ClnicaMasa renal 11 100Hematuria 10 90,9Trada clasica 7 81,81Insuciencia renal aguda 4 36,36</p><p>LaboratorioTrombocitopenia/anemia 7 81,81</p><p>EcografaAnomala 11 100en el primer mes tras el nacimiento, con una predileccionpor el sexo masculino (V:F 1,6:1)8,12.</p><p>Los factores desencadenantes implicados en la patogeniade la trombosis venosa renal se pueden identicar en un 87%de los casos12, e incluyen diabetes materna, shock,deshidratacion, asxia perinatal, policitemia, cardiopatascongenitas cianosantes, sepsis neonatal y trauma perina-tal1,3,4,68,11,12. Todos ellos producen dano endotelial aso-ciado a una isquemia secundaria. Recientemente, latrombolia o tendencia a la trombosis determinada geneti-camente se ha postulado como un factor predisponente en lapatogenesis de la trombosis venosa renal neonatal11. Lamutacion G20210A en el gen de la protrombina es el factorgenetico mas prevalente en Espana, y alcanza el 6,5% de lapoblacion adulta sana espanola, aunque ninguno de lospacientes de nuestra cohorte mostraba tal mutacion13.requirio nefrectoma a largo plazo debido a proteinuriapersistente.</p><p>Dos casos se perdieron para el seguimiento por traslado.El seguimiento clnico y de la funcion renal de los 9pacientes restantes se llevo a cabo en un perodo aproxi-mado de 2 meses a 7 anos tras el episodio agudo.</p><p>El aclaramiento de la creatinina fue normal en todos lospacientes, a excepcion de uno, que mostraba signos deinsuciencia renal cronica debido a una trombosis venosarenal unilateral asociada a un rinon displasico contralateral.Los estudios funcionales con DMSA y MAG-3 revelaronanomalas morfologicas en todos los rinones afectados portrombosis, con un rinon no funcionante en 7 de los 9 casos,siendo el porcentaje medio de excrecion del radiofarmaco alos 20min del 15%.</p><p>Discusion</p><p>La trombosis venosa renal neonatal se puede producir en losperodos prenatal, perinatal y posnatal, y su incidenciadisminuye signicativamente despues del primer ano devida1,6,7.</p><p>La circulacion posglomerular es especialmente vulnerablea la trombosis como consecuencia de una disminucion delujo sanguneo. Este hecho se produce en neonatos conshock e hipoperfusion renal, lo que condiciona unavasoconstriccion arterial intrarrenal y disminucion del ujovenoso6.</p><p>La trombosis venosa renal comienza en las venas intra-rrenales de pequeno calibre (venulas interlobares y arcua-tas)4. El trombo puede diseminarse a la corteza o a lamedula, o mas frecuentemente a traves de las venasinterlobares de mayor calibre hasta la vena renal principaly la vena cava inferior (VCI) (g. 1).</p><p>El rinon izquierdo se afecta con mayor frecuencia que elderecho8, como ha podido observarse en nuestra serie. Elporcentaje de rinon afectado por trombosis depende de lalocalizacion y tamano de las venas trombosadas4,9,10.</p><p>Las manifestaciones clnicas y la evolucion de la trombosisvenosa renal dependen de la rapidez de instauracion de laenfermedad9. La clnica consiste en nefromegalia asociada ahematuria, proteinuria, oliguria-anuria, aumento del nitro-geno ureico en sangre, hipertension, trombocitopenia ydisminucion de la funcion renal1,3,4,6,9,11,12. En el 75% de los</p></li><li><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>A. Hilario Barrio et al586Las tecnicas de imagen utilizadas para demostrar lapresencia de trombosis venosa renal incluyen la urografaintravenosa, la ebografa, la tomografa computarizada(TC) y la resonancia magnetica (RM)4,14. Sin embargo, laecografa en modo B y la ecografa Doppler son las masempleadas en los neonatos1,4.</p><p>Los hallazgos ecogracos caractersticos incluyen nefro-megalia (sobre todo en el diametro transverso), bandasecogenicas intramedulares (vascular streaks)3,4,6,7,9 y alte-raciones de la ecogenicidad renal consistentes en hipereco-genicidad cortical en la fase hiperaguda4,15 yheterogeneidad con perdida de la diferenciacion cortico-medular en la fase aguda4,16 (g. 2).</p><p>En los estadios iniciales, el trombo en los vasosinterlobares e interlobulares aparece en forma de bandashiperecogenicas en el estudio ecograco. Estas bandasecogenicas comienzan en la periferia renal, y posteriormen-te se extienden a los vasos intermedulares (venas interlo-bares). Representan la fase inicial de la trombosis venosarenal y son transitorias4. Tanto la trombosis intravascularcomo la hemorragia perivascular tienen un importante papelen la formacion de las bandas ecogenicas intramedula-res4,11, y no se deben a calcicacion vascular7,17.</p><p>Figura 1 Fisiopatologa de la trombosis venosa renal neonatal; atrombosis venosa renal comienza en las venas intrarrenales de pequmedula, o mas frecuentemente a traves de las venas interlobares deinferior (D).El trombo en la vena renal y la VCI se puede manifestarecogracamente en forma de material hipoecoico, isoeco-genico o marcadamente hiperecogenico, y mostrar areas deretraccion y calcicacion4,9,15.</p><p>El estudio Doppler, tanto en el perodo antenatal comoposnatal, revela que en los estadios iniciales de latrombosis, el ujo venoso y la pulsatilidad venosa intra-rrenal y renal pueden estar ausentes4,6. Asimismo, se hadescrito la inversion del ujo diastolico y el aumento de losndices de resistencia arteriales en comparacion con el rinoncontralateral normal (trombosis unilateral)11.</p><p>En los primeros das tras la instauracion de la trombosisvenosa renal se produce retraccion del trombo y sedesarrollan colaterales en el hilio renal, rodeando lacapsula, as como en los espacios perirrenales y paraver-tebrales, permitiendo ambos procesos la existencia deujo venoso intrarrenal4. De ah que la ecografaDoppler del rinon afectado, incluso cuando se realiza enlos estadios iniciales, pueda demostrar la existencia deujo venoso en ramas segmentarias y en la vena renalprincipal (g. 3).</p><p>En TC, los hallazgos de imagen caractersticos de latrombosis venosa renal s...</p></li></ul>

Recommended

View more >