Practicante en Farmacia y Bioquímica: Pérez Cotrina Javier

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y FÁRMACOS

ANTITROMBÓTICOS

INTRODUCCIÓN• La trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso frecuente que

causa complicaciones como el síndrome post-flebítico y el embolismo pulmonar, que puede ser mortal. En la actualidad un algoritmo que combina la probabilidad clínica, el dímero D y la ecografía venosa permite una estimación adecuada y no invasiva de la TVP. La base del tratamiento inicial de la TVP es la anticoagulación, fundamentalmente con heparinas de bajo peso molecular o pentasacárido (fondaparinux) y fármacos de ultima generación como el rivaroxaban y la hirudina que permiten el manejo clínico de forma eficaz y segura. La duración del tratamiento depende de si la TVP es idiopática o secundaria a un factor de riesgo transitorio.

EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia anual estimada de trombosis venosa profunda (TVP) en la población general es 1-2/1000 habitantes. Incluso cuando se trata correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan un embolismo pulmonar (EP) , frecuentemente mortal, mientras que hasta 40% de los pacientes desarrollarán un síndrome postflebítico (o postrombótico) y 4% hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Si bien el tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de recurrencias, también incrementa el de hemorragias.. Hasta hace una década la aproximación diagnóstica consistía en realizar una prueba de imagen en los pacientes con sospecha clínica y repetir la prueba una semana más tarde si los resultados eran negativos, pero se ha comprobado que esta estrategia no es efectiva, ya que sólo 10-25% de los pacientes con sospecha clínica de TVP presentan la enfermedad y los resultados de los estudios seriados suelen ser negativos, por lo que se han introducido nuevos algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica..

• REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N° 1, 2007, 13 - 17

PATOLOGÍA

CLÍNICA

FACTORES DE RIESGO

• Se han identificado una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de TEV.

Estos factores de riesgo son, entre otros, factores hereditarios o genéticos, así como

condiciones adquiridas como la cirugía mayor, el cáncer o antecedentes de TEV. En

la tabla 1.1, se muestran algunos de los factores que predisponen a los pacientes a

la TVP y al consiguiente EP. Se emplean los términos de “TEV provocado” o “factor

de riesgo transitorio” para describir los factores conocidos que contribuyen a la

naturaleza transitoria del riesgo (p.ej., cirugía ortopédica). El término de “TEV no

provocado” se emplea para describir un TEV que se produce en ausencia de estos

factores conocidos.

DIAGNOSTICOa) Probabilidad clínica pretest:

• Si bien ninguno de los síntomas o signos de TVP es diagnóstico de manera aislada, se ha establecido un modelo predictivo que tiene en cuenta síntomas, signos y factores de riesgo, que permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad de TVP (Tabla 1), y que ha sido validado en numerosos estudios.

• En pacientes con probabilidad baja y ecografía negativa se puede excluir con seguridad el diagnóstico de TVP y evitar la realización de ecografías seriadas. Incluso se ha sugerido que la incorporación de una prueba biológica, el dímero D, al algoritmo diagnóstico permitiría identifi car a los pacientes que no requieren prueba de imagen.

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b) Dímero D

• El dímero D es un producto de degradación del coágulo de fi brina polimerizada, que se determina en la sangre mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA). Su niveles se encuentran como en otras situaciones clínicas, como cirugía mayor, traumatismos, embarazo y cáncer6. El dímero D es un marcador con una sensibilidad de hasta 95%, pero no específico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confirmar el diagnóstico. La incorporación del dímero D al algoritmo diagnóstico simplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP.

• Valor normal: < 0.5 mg/l

• Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 N.º 4, 1999

c) Ecografía-doppler

• La ultrasonografía con compresión venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio diagnóstico, si bien la adición de doppler-color permite una identificación más precisa del segmento venoso trombosado. La detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomáticos sólo un 20-30% se extenderán al territorio proximal, y que sólo 1-2% de los pacientes con ecografía negativa presentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste-efectiva la realización de ecografías seriadas.

MEDICAL SPECTRAL DOPPLER OF COMMON CAROTID ARTERY BY DANIEL W. RICKEY 2006

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TRATAMIENTO

Fármacos antitrombóticos

ANTICOAGULANTES ORALES

Warfarina:

Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451:914-918.

• Indicaciones: TVP, EP.

• Posologia: La American College of Chest Physicians y el American College of Cardiology recomiendan una dosis inicial entre 5 y 10 mg. VO

• Farmacocinetica:

Se absorve TGI, ↑ abs. c/lípidos.

T1/2: 36 – 42 hrs.

99% unida a proteínas plasmáticas (albumina).

Traspasa barrera placentaria.

Se excreta en la bilis y orina.

• RAM: Hemorragia, NCIW. Aborto y malformaciones congénitas en gestantes.

• Interacciones:

Vitamina K, AINES

Barbituricos, carbamazepinas : ↑ elim.

Amiodarona, metronidazol: ↓ elim.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• Vitae vol.16 no.1 Medellín Jan./Apr. 2009

INHIBIDOR DE LOS TXA2

Acido Acetil Salicilico: (Aspirina)

• Indicaciones: trombosis, angina inestable, Infarto agudo miocardio.

• Posologia: 100 mg c/dia. VO

• Farmacocinetica:

Se absorve TGI (duodeno) ↑ abs. c/lípidos.

T1/2: 15 min.

99% unida a proteínas plasmáticas .

Atraviesa barrera placentaria y hematoencefálica.

Se excreta en la bilis y orina.

• RAM: Ulcera GI, sangrado estomacal, síndrome de reye (menores de 10 años)

• Interacciones:

AINES: ↑ ulcera y sangrado GI.

Diuréticos: fallo renal.

Anticoagulantes orales: ↑ riesgo hemorragia .

INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA

Dipiridamol: (Persantine)

• Indicaciones: profilaxis de procesos tromboemboliticos (uso concomitante con warfarina)

• Posologia: 100 – 200 mg /8 horas. VO

• Farmacocinetica:

Se absorve TGI.

Biodisponibilidad del 37 – 66%

91 - 99% unida a proteínas plasmáticas . (albumina y GP ácida α-1)

Metabolismo hepático por glucoronización.

Traspasa barrera placentaria y se excreta en la leche.

Se excreta en las heces y poca cantidad en orina.

• RAM: cefalea vascular, mareos, calambres, náuseas, vómitos.

• Interacciones:

AINES y tromboembolíticos: riesgo potencial de hemorragias.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ADP

Clopidogrel: (Plavix)• Indicaciones: Prevención de eventos isquémicos en pacientes con arteriosclerosis sintomática y

prevención de la trombosis.

• Posologia: 75 mg c/24 horas. Max. 12 meses. VO

• Farmacocinetica:

Se absorve TGI.

T1/2: 7 – 8 hrs.

Biodisponibilidad >50%.

94 - 98% unida a proteínas plasmáticas (albumina).

Metabolismo hepático.

Se excreta en la bilis y orina.

• RAM: Hemorragia, hematoma, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dispepsia, dolor abdomina

• Interacciones:

Aspirina: ulcera GI y hemorragia gástrica.

Omeprazol: inhibición de la CYP2C19 que activa al clopidogrel (profarmaco)

ANTAGONISTAS DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA

Eptifibatide: (integrilin)

• Indicaciones: Angina inestable, trombosis.

• Posologia: Vía IV 180 mcg/kg en bolo IV + perfus. continua de 2 mcg/kg/min durante un período hasta 72 h. .

• Farmacocinetica:

T1/2: 2.5 hrs.

25 % unida a proteínas plasmáticas.

Excreción renal.

• RAM: Hemorragias urogenitales, trombocitopenia inmunomediada e infarto de miocardio.

• Interacciones: No hay estudios de interacción medicamentosa, pero el uso concomitante con AAS disminuye en bajo grado infarto al miocardio.

• Rev Esp Cardiol. 2005;58:729-43. - Vol. 58 Núm.06 DOI: 10.1157/13076421 disponible em: http://www.revespcardiol.org/es/avances-el-tratamiento-farmacologico-coadyuvante/articulo/13076421/

HEPARINAS NO FRACCIONADAHeparina: • Indicaciones: Trombisis venosa profunda.

• Posologia: 5.000 UI o 80 UI/kg en bolo intravenoso (IV)

• RAM: Hemorragias en cualquier órgano. Elevación de AST, ALT y gamma-GT. Hipersensibilidad. Osteoporosis y alopecia en tto.

• Interacciones:

Efecto potenciado por: anticoagulantes orales, AAS, AINE, y altas dosis de penicilina.

Efecto disminuido por: epoetina, nitroglicerina.

Sobredosificación: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR

Henoxaparina: (Clexane, fibrinox)• Indicaciones: Prevencion o tratamiento de Trombisis venosa

profunda.

• Posologia: 1mg/kg/12h durante 5 ± 2 dias. VSC

• RAM: Hemorragia; trombocitosis; trombocitopenia; reacciones alérgicas; aumento de enzimas hepáticas (principalmente transaminasas)

• Interacciones:

No asociar, salvo indicación estricta, por riesgo aumentado de hemorragias, con: AAS, otros salicilatos, AINE (vía sistémica), anticoagulantes orales, trombolíticos, glucocorticoides (vía sistémica)

• Sobredosificación: protamina en iny. IV lenta. 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina sódica, dentro de las 8 h siguientes.

INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA

Hirudina: (Argatroban®)• Indicaciones: Prevención de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a

cirugía programada de prótesis de cadera o rodilla.

• Posologia: SC, ads. y edad avanzada: 15 mg/12 h, 9-12 días. Administrar 1ª iny. 5-15 min antes de la intervención (o después de la inducción de la anestesia regional, si se da el caso).

• RAM: Hemorragias. Anemia. Reacciones alérgicas. Hipotensión, tromboflebitis profunda

• Interacciones:

Riesgo de hemorragia en combinación con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o AINE.

Rivaronoxaban: (Xarelto®) • Indicaciones: Tratamiento de la TVP y prevención de recurrencias de TVP y EP.

• Posologia: 15 mg c/12 hrs durante 21 días. VO

• Farmacocinetica:

Biodisponibilidad: 88 – 100%

T1/2: 7 – 11 horas.

Union a proteinas plasmáticoas 92 – 95%

Eliminacion renal y hepátobiliar.

• RAM: Nauseas; hemorragias y anemia de bajo grado.

• Interacciones:

Ketoconazol y ritonavir: ↑ [ ] plasmática de xarelto el cual ↑ riesgo de hemorragia.

INHIBIDORES DIRECTO DEL FACTOR XA

INHIBIDORES INDIRECTO DEL FACTOR XA (PENTASACÁRIDO)

Fondaparinux: (Arixtra®)• Indicaciones: Prevencion de Trombisis venosa profunda en pacientes sometidos a

cirugía ortopedica.

• Posologia: 2.5 mg/dia (IV)

• Farmacocineticas:

Biodisponibilidad: 100%

Cpmax: 2 horas.

T1/2: 17 horas.

Eliminacion renal del 64 – 77%.

• RAM: anemia, hemorragia, trombocitopenia. Nauseas, vómito, dolor, abdominal, estreñimiento.

• Interacciones:

Anticoagulantes orales, inhibidores plaquetarios aumentan hemorragia.

Sobredosificación: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

GRACIAS POR TU ATENCION… SALUD…!