trombosis venosa profunda - medicina interna 2015

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  • Definicin:

    Es el sndrome caracterizado por la ausencia

    de drenaje venoso en la extremidad

    (generalmente inferior) afectada secundario a

    una obstruccin intraluminal dada la formacin

    de un trombo en el sistema venoso profundo.

  • La trombosis venosa profunda y el

    tromboembolismo pulmonar hacen

    parte de una misma entidad: el

    tromboembolismo

    venoso.

    Es ms frecuente en los miembros inferiores.

  • Epidemiologa.

    1-3:1000 personas por ao.

    66% TVP de pierna.

    33% EP.

    3-10% recidiva al ao.

    Edad >40.

  • Etiologa.

    Primaria (idioptica).

    Secundaria (causa desencadenante).

    Sintomtica.

    Asintomtica.

  • FACTORES DE RIESGOAdquiridos. Hereditarios. Mixtos.

    Cirugas. Deficiencia de antitrombina,

    prot C Y S

    Altas concentraciones de

    factor VIII, IX, XI,

    fibringeno.

    Traumatismo

    importante.

    Factor V de Leiden Hiperhomocisteinemia.

    Catter venoso central Protrombina 20210 A

    Ca, viajes prolongados. Grupo sanguneo no O

    Ex anti fosfolpido Disfibrinogenemia.

    Puerperio. Factor XIII

    Reposo en cama

    prolongado.

    Embarazo, AOC,

    Obesidad,

  • TVP: ocurre en las venas localizadas

    por debajo de la aponeurosis en las

    extremidades o en las venas viscerales.

  • Distal: Ocurre por debajo de la vena

    popltea

    Proximal: Ocurre por arriba de la vena

    popltea

  • FISIOPATOLOGIA

  • TROMBO

    Consecuencia patologica de la

    activacin de mecanismos

    hemostaticos, bajo condiciones de flujo

    variable

  • Factores importantes:

    Efectos mecnicos = Flujo sanguneo

    Anormalidades de vaso sanguneo.

    Alteraciones de los constituyentes

    sanguneos.

    TRIADA DE VIRCHOW 1. Lesion endotelial.2. Estasis vascular.

    3. Hipercoagulabilidad.

  • TROMBO ROJO

    1.- Injuria vascular venosa

    2.- Alteracin en el flujosanguneo

    3.- Trombo : Fibrina

    Hemates

  • TROMBO BLANCO

    1.- Injuria vascular arterial

    2.- Alteracin no significativa del

    flujo sanguneo.

    3.- Trombo : Plaquetas

    Estabilizadores de

    fibrina

  • 1.- ALTERACION EN EL FLUJO

    SANGUINEO

    FLUJO LAMINAR

  • 2.- Anormalidades de vaso sanguneo:

    - Injuria vascular - Ruptura endotelial

    a.- Adhesin plaquetaria.

    b.- Degranulacin. MASA

    c.- Reclutamiento. TROMBOTICA

  • 2.- Alteraciones de vaso sanguneoa.- Adhesin plaquetaria

    Al subendotelio al

    * Interactuar medicante:

    Glicoprotenas

    (GP Ib,IV,IX, Ia,Iia, VI de la membrana plaquetaria)

    1. GP Ib, IX se unen al vWF

    2. GP Ia. IIa y VI entran en contacto con el colgeno subendotelial

    3. Tras esta primer interaccion la GP IIb,IIIa tiene la capacidad de interaccionar -> originando que las plaquetas se extiendadn amximo para formar un monocapa

    b- Agregacin plaquetariaHay agregacin plaquetaria debido a interaccion de :

    1. GP IIb, IIIa con el fibringeno en presencia de Ca+ extrecelular formando puentes interplaquetarios agregacion

  • Farreras rozman

    Accion de la

    precalicreina

    o ciningeno

    Se activa

    Se inicia cuando la sangre

    contacta con los tejidos daados

  • MODIFICACIONES EN LOS

    CONSTITUYENTES

    HEMODINAMICOS

  • Cuadro clnico.

  • Poco fidedicno

    baja sensibilidad y especificidad

    Signo de Homans.

  • ESCALA DE WELLS

    PUNTOS

    Cncer activo (TX en curso

    o en los ltimos 6 meses)

    1

    Parlisis, paresia o reciente

    inmovilizacin

    de extremidades

    1

    Reciente encamamiento superior a

    tres das o ciruga mayor (menos de

    cuatro semanas antes)

    1

    Hipersensibilidad localizada en la

    distribucin de las venas profundas

    1

  • ESCALA DE WELLSPUNTOS

    Edema en toda la extremidad 1

    Edema de la pantorrilla de ms de 3

    cm comparada con la pierna

    asintomtica

    1

    Edema con fvea en la pierna

    asintomtica

    1

    Existencia de venas colaterales

    superficiales (no varicosas)

    1

    Diagnstico alternativo verosmil -2

  • ESCALA DE WELLS

    PROBABILIDAD

    Alta probabilidad con 3 o ms puntos (prevalencia

    de TVP del 75%)

    Media probabilidad, con 1-2 puntos (prevalencia de

    TVP del 17%)

    Baja probabilidad, con 0 puntos (prevalencia de

    TVP del 3%).

  • DIAGNOSTICO

    Slo del 17% al 32% de los

    paciente en quienes se sospecha

    TVP la padecen!

    Esto indica la necesidad de

    establecer algoritmos diagnsticos y

    usar pruebas objetivas

  • Diagnstico

    Clnico.

    Estudios de imagen.

    Dmero D

  • DIMERO-D

    Cuando supera los 500 ng/mL (medidos

    por ELISA),

    Sensibilidad del 98%

    Especificidad del 58%

  • DIMERO-D

    SE ELEVA TAMBIEN EN:

    Postoperatorio

    Sepsis

    Fallo cardaco congestivo

    Sndromes paraneoplsicos

    Trombosis arteriales

    Embarazo

    Enfermedades de la colagena, etc.

  • Ecografa venosa.

  • ECO Doppler

  • FLEBOGRAFIA

    TAC HELICOIDAL

  • DIAGNOSTICO

    DIFERENCIAL

    Celulitis

    Insuficiencia venosa

    Hematoma muscular

    Quiste de Baker

    Sndrome postrombtico

    Tromboflebitis superficial

    Infeccin de prtesis de rodilla

    Insuficiencia cardaca

    Compresin venosa tumoral

  • Tratamiento.

    Objetivos:

    1. Prevenir recurrencia.

    2. Extensin del coagulo.

    3. Evitar complicaciones.

  • HEPARINA NO FRACCIONADA:

    1.-Inicio: 5 a 10,000 Uds IV

    2.- Heparina infusin continua:

    Dosis: 15 a 25mg/kg/hora o 800 a 1200 Uds horarias.

  • TROMBOLISIS:

    Estreptoquinasa: 250 000 UI en 30 minutos seguido de 100 000 UI/hora/24 hrs.

    Uroquinasa: 4400 UI/Kg seguido de 4400U/Kg/12 o 24 hrs.

    Activador del plasminogeno tisular recombinante (rt-PA), 100 mg administrados en 2 hrs.

  • Interrupcin de la vena cava

    inferior

    Filtros intraluminales insertados con un

    catter.

    Filtro de Greenfield de acero inoxidable

    F. de Greenfield de titanio.

    F. de nido de pjaro.

    Filtro de Vena Techo

    Filtro de Simon-Nitinol.

  • Complicaciones de TVP

    TVP recurrente.

    Sndrome posflebtico.

    Tromboembolia pulmonar.

  • Bibliografa:

    Harrison, Principios de Medicina Interna. 17 ed.

    JA. Pramo,et. al. Diagnstico y tratamiento de la trombosis venosa

    profunda REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, N 1, 2007, 13-17

    Norberto Carlos Chvez Tapia, Javier Lizardi Cervera. Trombosis

    Venosa Profunda. Vol. 9, nm. 2, Abril-Junio 2002

    Cindy Montero Granados, Tatiana Monge Jimnez. PATOLOGIA DE

    LA TROMBOSIS. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y

    CENTROAMERICA LXVII (591) 73-75; 2010