trombosis venosa profunda
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se debe a la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. (1,2). Por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
La prevalencia de Factores de Riesgo en los pacientes con TVP y TEP permite reconocer el riesgo de desarrollar
enfermedad tromboembólica venosa, cuyo paso inicial es una TVP: Factor de Riesgo
Pacientes (%)
Edad mayor de 40 años 88.5 Obesidad 37.8 Historia de TVP 26.0 Cáncer 22.3 Reposo de más de 5 días 12.0 Cirugía mayor 11.2 Insuficiencia cardíaca 8.2 Síndrome Varicoso 5.8 Fracturas (Cadera o del miembro inferior) 3.7 Tratamiento Estrogénico 2.0 Stroke 1.8 Trauma múltiple 1.1 Embarazo 1.1 IAM 0.7
�Cirugía general mayor • Trauma mayor • Lesiones de la médula espinal
Moderados • Artroscopia de rodilla • Patología venosa ventral • Insuficiencia cardíaca o respiratoria • Terapia de reemplazo hormonal • Stroke con secuela de parálisis • Cáncer • Uso de anticonceptivos hormonales • Embarazo/post-parto • Tromboembolismo previo • Trombofilia (particularmente Síndromes antifosfolipídico e hipereosinofílico, factor V de Leiden, altos niveles de factor VIII, deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S)
Menores • Reposo en cama mayor de 3 días • Inmovilidad en posición sentado (ej. Viajes prolongados terrestres o aéreos) • Edad avanzada • Cirugía laparoscópica • Obesidad • Embarazo • Síndrome varicoso
Entidades asociadas a TVP en miembros superiores: • Traumáticas: 1. Catéteres 2. Irritantes intravenosos (materiales de
contraste, agentes quimioterápicos) 3. Fracturas claviculares o de la primera
costilla 4. Postoperatoria (cirugía ortopédica, de la
pared torácica o disección de ganglios linfáticos) (3)
5. Trombosis de esfuerzo
Entidades asociadas a TVP en miembros superiores:
• No traumáticas 1. Cáncer 2. Insuficiencia cardíaca congestiva 3. Obstrucción mediastinal venosa
Diagnóstico de TVP 1) Clínica
Los síntomas y signos clínicos dependen de: 1. la severidad de la trombosis (grado de oclusión,
parcial o total), 2. la presencia o no de vasos colaterales, 3. la localización de la trombosis (una TVP que involucre
una de las tibiales posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la pierna, pero una que involucre a la vena femoral común que se extienda hasta bloquear el cayado de la safena interna puede producir además una trombosis venosa superficial, dependiendo entonces el drenaje del miembro de colateralidad, de la vena circunfleja ilíaca y/o del sistema linfático, con gran edema desde la raíz del miembro inferior).(5,6)
Diagnóstico de TVP
4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación.
5. La condición clínica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cáncer, corazón pulmonar crónico, con fractura de cadera, etc).(3)
La TVP puede producir dolor local, edema y rubicundez, rara vez impotencia funcional, pero puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en:
• Edema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro.
• Rubicundez • Dolor • Signo de Homann positivo
2) Ecografía Bidimensional y Doppler Venoso
1.Visualización directa del trombo (estructura hipoecogénica visible dentro de la vena)
2. Cambios producidos por la presencia del coágulo dentro del lumen venoso indirectos: distención pasiva de la vena y ausencia de compresividad local y distal) 3. Cambios en la dinámica del flujo venoso.
3) Flebografía convencional
4) Flebografía Radioisotópica
5) TAC Helcoidal o multisice y RMN
(limitado por costos)
Dímero DEl dímero D es un producto de degradación del coágulo de fibrina polimerizada, que se determina en la sangre mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA). Sus niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente
• La TVP por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas, pudiendoextenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
• Existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como venas pelvianaso de miembros superiores, menos frecuentes.
• La identificación de los Factores de Riesgo es útil para el diagnóstico de TEV y para la identifcación de aquellos con indicación de profilaxis.
• El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal sin evidencias clínicas deTEP presentan centellogramas pulmonares de ventilación-perfusión de alta probabilidad para embolia de pulmón. • El método de elección para el diagnóstico de TVP es del Ecodoppler Venoso dado que conjuga excelentes sensibilidad y especificidad para TVP proximales con amplia disponibilidad y costos razonables.
TRATAMIENTO TVP
INMEDIATO: prevenir la extensión del trombo
HBPM por vía SC ( 7 dias)A LARGO PLAZO prevenir los episodios
recurrentes que pueden condicionar el síndrome postrombótico o la hipertensión pulmonar tromboembólica
Ac. oral (warfarina,simtrom) RIN
TRATAMIENTO INMEDIATOLas HBPM por vía SC Enoxaparina 4.500 1mg/kg/12h SiDalteparina 5.700 100UI antiXa/kg/12 h ó
200 UI/kg/día SiTinzaparina 6.500 175 UI anti-Xa/kg/día SiBemiparina 3.600 115UI anti Xa/kg/día SiNadroparina 4.300 172UI antiXa/kg/día SiFondaparinux 1.728 7.5mg/día Si
DURACION DEL TRATAMIENTO1º EPISODIO: 3 MESES contexto de un estado trombofílico (6m)( factor V Leiden, la mutación G20210A de la
protrombina, deficiencias de antitrombinay proteínas C y S, aumento de factor VIII,
hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos.)
Ac. Antifosfolipido y defectos homocigoticos(Ind)