ISQUEMIA MESENTÉRICAAGUDA

RTM

• La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

DEFINICIÓN

La A. mesentérica inferior posee un diámetro inferior y proporciona soporte vascular al colon distal.

La A. mesentérica superior, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemicolon derecho.

ANATOMÍA

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia real es desconocida• Mortalidad ≈ 60-70%• 1-4/1000 cirugías de urgencia.

FISIOPATOLOGÍA

MUERTE

ETIOLOGÍA

OCLUSIÓN ARTERIAL

• AMS • El tronco celiaco y la mesentérica inferior (AMI)

también pueden ocluirse pero...

1. Embolia arterial: 1. Embolia arterial: (50%)(50%)

• Su origen en 90% de los casos es una cardiopatía Su origen en 90% de los casos es una cardiopatía embolígena.embolígena.

• La zona más frecuente: AMS, distalmente a la salida de la La zona más frecuente: AMS, distalmente a la salida de la A. Cólica Media, afectando al colon derecho y área íleo-A. Cólica Media, afectando al colon derecho y área íleo-cecal. cecal.

ETIOLOGÍA

2. Trombosis Arterial: 2. Trombosis Arterial: 25%25%

• Antecedentes vascularesAntecedentes vasculares• Arterias con flujo = circulación colateral. Arterias con flujo = circulación colateral. • La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en

sus 3 primeros centímetros territorio afectado es muy sus 3 primeros centímetros territorio afectado es muy extenso. extenso. MM

ETIOLOGÍA

OCLUSIÓN VENOSA: La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presión venosa que cuando se iguala a la arterial produce isquemia e infarto hemorrágico.

ETIOLOGÍA

3. Trombosis Venosa Mesentérica: Se debe afectar severamente el eje porto-

esplénicomesentérico + trombosis venosa infarto intestinal agudo.

• Antecedente de hipercoagulación o TVP.

ETIOLOGÍA

ISQUEMIA NO OCLUSIVAEl bajo gasto, la hipotensión o la vasoconstricción local mantenidos pueden impedir el aporte sanguíneo mínimo necesario para la viabilidad intestinal.

ETIOLOGÍA

4. Insuficiencia mesentérica no oclusiva (IMNO): 20%

Flujo esplácnico de base disminuido:• Arteroesclerosis generalizada• Consumo de fármacos vasoactivos como la digital.• Shock cardiogénico a deshidratación = hipovolemia.• Tóxicos con actividad simpática (cocaína o los ergotamínicos), pueden

producir vasoconstricción visceral aislada y desencadenar IMNO.

ETIOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA IMALA IMA

• Enfermedad cardiaca debilitante coexistente , estado inflamatorio, ant. De estado de hipercoagulabilidad.

• Dolor abdominal• Distensión abdominal , náuseas, vómitos, diarrea

y/o rectorragia.

EXAMEN FISICO NORMAL

Oclusión Arterial

• 1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localización periumbilical.

• 2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de días de evolución, con aumento progresivo de intensidad y localización difusa.

Oclusión venosa mesentérica (Oclusión venosa mesentérica (Trombosis Venosa Mesentérica)

• Pactes con enf. concurrentes, incluyendo hepatopatías e HTP, Trombosis venosa previa.

• Dolor abd. vago, variable según la extensión, habitualmente difuso de instauración progresiva e intensidad más leve.

• Hemorragia digestiva • Anorexia

Insuficiencia mesentérica no oclusivaInsuficiencia mesentérica no oclusiva

• Gravemente enfermos y en UCI. • Dolor abdominal difuso, intenso y de rápida instauración. • Fiebre y leucocitosis, sangrado digestivo.• Acidosis marcada • Signos de deterioro hemodinámico.

Insuficiencia mesentérica crónica

• Crónica avanzada= estereotipo de dolor postprandial en región peri umbilical después de 30 min de las comidas.

• Un grupo de pactes sin ateroesclerosis presentar dolor postpandrial por compresión de arteria celiaca por ligamento arqueado.

DIANOSTICO DE ISQUEMIA

MESENTERICA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

Radiología simple: Es normal inicialmente.

• Edema de pared, distensión de asas, y gas intramural o libre en peritoneo.

• Impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon = infarto. M > 70%

ECO doppler: Puede detectar oclusiones en el origen de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentérica.

• Analítica de sangre: Inicialmente inespecífica, salvo discreta leucocitosis.

– Gran leucocitosis >20000 - Neutrofilia– Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía =

isquemia o sepsis grave.– Hiperamilasemia y elevación de CPK, LDH, GOT y

GPT = destrucción celular. – Hemoconcentración = edema y 3er espacio abd. o

anemia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

– 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS, aunque si la oclusión es muy distal, la arteriografía sigue siendo superior.

– 2. Trombosis Venosa Mesentérica: Gold standart. Se aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificación de la porta.

– 3. IMNO: descarta otros posibles Dx y detecta el infarto intestinal avanzado.

– 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS, aunque si la oclusión es muy distal, la arteriografía sigue siendo superior.

– 2. Trombosis Venosa Mesentérica: Gold standart. Se aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificación de la porta.

– 3. IMNO: descarta otros posibles Dx y detecta el infarto intestinal avanzado.

Alta S y E para estenosis u oclusión de la

AMS o del tronco celíaco, así como para la

identificación de una TVM. No oclusivas (NO)

Angiografía - RMN:

• 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: Superior al TAC. Detecta la oclusión el nivel al que se produce y la presencia o no de colaterales.

• 2. Trombosis Venosa Mesentérica

• 3. IMNO: Afilamiento de los vasos mesentéricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de “árbol podado” o de “rosario”.

Permite Planificar la revascularización.

Permite la infusión de agentes terapéuticos

Tratamiento inicial

• Infusión vigorosa de cristaloides, sonda de aspiración gástrica, analgesia ATB y anticoagulación.– IV (Cefotaxima 1 ó 2gr +

Metronidazol 500mg cada 8h o Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)

Tratamiento Definitivo

• CX URGENTE.• 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial:

Repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectomía o By-pass

• 2. Trombosis Venosa Mesentérica: si no hay infarto intestinal = anticoagulando con heparina.

• 3. IMNO: Corrección de los factores desencadenantes. -Infusión de vasodilatador (papaverina) intrarterial, durante la arteriografía. -IECA por la relación del eje renina-angiotensina en la fisiopatología del cuadro.

Tratamiento Definitivo

Tratamiento Definitivo

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

• En el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.

• Marcada arterioesclerosis • < 5% de los casos de isquemia intestinal.• “Angina abdominal” - sitofobia• Adelgazamiento

Tratamiento

Tratamiento

• TRANSPLANTE – INTESTINAL