- Recomendações -

Introdução: • O Tromboembolismo Venoso (TEV) inclui a Trombose Venosa

Profunda (TVP) e o Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery, John W Hallett Jr

Epidemiologia: No mundo ocidental: • 0,5 casos de TEP e 1 caso de TVP /1000 pessoas/ano; • Se TEP comprovada, +/- 70% têm TVP dos membros inferiores; • Cerca de 50% dos doentes com TVP documentada têm TEP.

Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery, John W Hallett Jr

Fisiopatologia do TEV: Imobilização Insuficiência cardíaca Tumefacções intra-abdominais Compressão extrínseca Dispositivos intravasculares

Estase Venosa

Hipercoaguabilidade Lesão endotelial Trauma Manipulação dos vasos Cateterização venosa Doenças auto-imunes Septicemia

Idade Neoplasia Gravidez/puerpério Cirurgia/Trauma ACO/THS Anticorpos antifosfolipídicos Factor V de Leiden Mutação gene da protrombina Deficiência antitrombina III Deficiência proteína C/S …

Fisiopatologia do TEV: • Qualquer componente da tríade de Virchow pode iniciar o TEV;

• Geralmente há mais do que um componente envolvido; • As veias gemelares são o local mais comum de origem da trombose venosa, mas também as veias

pélvicas e a veia cava inferior.

Handbook of Venous Disorders Guidelines of American Venous Forum, Peter Gloviczki

Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery, John W Hallett Jr

Fisiopatologia do TEV: Estados pós-

cirúrgicos

Imobilização

Desidratação Anestesia Geral

Agressão cirúrgica

Complicações do TEV: O TEV tem complicações graves, imediatas e a longo-prazo:

• Mortalidade de 30 a 40% no TEP não tratado; • Hipertensão pulmonar (TEP); • Síndrome pós-trombótico em 2/3 dos doentes após TVP.

Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery, Jonh W Hallett Jr Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum, Peter Gloviczki

Dados estatísticos: • O TEP é a principal causa evitável de morte hospitalar, sendo responsável

por 15% da mortalidade pós cirúrgica; • Sem tromboprofilaxia, a incidência de TVP é de 10-40% em doentes de

cirurgia geral; • O TEV pode surgir além de 30 dias pós-operatórios e é assintomático em

cerca de 20% dos casos; • A tromboprofilaxia reduz efectivamente o TEV; • Em Portugal não há dados de incidência de TEV em doentes de CA.

Day surgery and thromboembolic complications: time for structured assessment and prophylaxis. Ahonen J Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Brufau F

Em Cirurgia Ambulatória: • Doentes sem supervisão apertada em pós-operatório no domicílio;

• Há cada vez mais doentes idosos e com co-morbilidades importantes;

• Os procedimentos cirúrgicos são cada vez mais complexos e demorados.

Tromboprofilaxia e monitorização do TEV em doentes submetidos a Cirurgia Ambulatória.

Âmbito destas recomendações: • Adultos intervencionados em regime ambulatório e com risco de TEV; • As situações não mencionadas no protocolo requerem abordagem

particular, nomeadamente doentes a realizar profilaxia anti-trombótica pré cirurgia, que devem seguir instruções específicas de Hematologia;

• Cabe ao médico a decisão de adaptar a tromboprofilaxia a cada doente.

Objetivos das recomendações: • Garantir máxima segurança e eficácia dos doentes com risco de TEV,

intervencionados em Cirurgia Ambulatória; • Elaborar um instrumento de consulta , de forma a garantir um tratamento

homogéneo a todos os doentes.

Metodologia: • Experiência com doentes operados em regime de internamento; • Debate em duas reuniões científicas, onde as recomendações foram

propostas, discutidas e argumentadas por médicos de diferentes especialidades e de vários hospitais do país.

• Pesquisa bibliográfica e de dados electrónicos sobre o tema;

Estratificação do risco: • Estratificação do risco cirúrgico

Tempo de anestesia/ tempo de cirurgia > 90 minutos

Cirurgia do períneo/membros inferiores > 60 minutos

Se qualquer um destes factores

Risco Cirúrgico

Estratificação do risco: • Estratificação do risco individual

Factores de risco major Antecedentes de TEV

Neoplasia activa ou em tratamento

Síndrome Antifosfolipídico

Défice de proteína C, S ou de AT III

IMC ≥ 30Kg/m2

Factores de risco minor Mobilidade reduzida > 3 dias

Idade > 60 anos

Diabetes Mellitus

Doença Inflamatória Intestinal

ACO ou THS

Varizes Significativas dos MI’s

Sindromes mieloproliferativos

Mutação do Factor V de Leiden

Mutação do Gene da Protrombina

Se 1 FR major e/ou ≥ 2 FR minor

Risco Individual

Estratificação do risco: • Determinação das medidas profilácticas

Risco Cirúrgico

Sem Risco Individual

Com Risco Individual

Medidas Físicas

Medidas Físicas Medidas Farmacológicas

Medidas profiláticas: • Medidas físicas:

• Hidratação adequada; • Deambulação precoce; • Exercícios de mobilização ativa das extremidades inferiores; • Meias elásticas de compressão graduada (grau I); • Compressão pneumática intermitente.

Sem indicação

• Medidas farmacológicas não indicadas: • Antiagregantes plaquetários; • Anticoagulantes orais (dabigatrano; rivaroxabano; apixabano…); • Fondaparinoux.

Medidas profiláticas:

Medidas profiláticas: • Medidas farmacológicas recomendadas:

• Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)

HBPM Doses <80kg > 80Kg Enoxaparina 20 mg sc/dia 40 mg sc/dia

Dalteparina 2.500 UI sc/dia 5.000 UI sc/dia

Nadroparina 2.850 UI sc/dia 5.700 UI sc/dia

Tinzaparina 3.500 UI sc/dia 4.500 UI sc/dia

Medidas profiláticas: Duração

• Medidas Físicas • A iniciar no pré-operatório; • Sempre que o procedimento cirúrgico permita, durante a cirurgia; • Até ser retomada a mobilidade habitual do doente.

• Medidas Farmacológicas

• A iniciar 6 horas após o fim do procedimento cirúrgico; • 1 administração /dia; • Mínimo de 7 a 10 dias e até ser retomada a mobilidade habitual do doente.

Contraindicações

• Medidas Físicas • Não usar meias elásticas de compressão graduada se:

• Presença ou suspeita de doença arterial obstrutiva periférica;

• Pontagem arterial periférica distal;

• Neuropatia periférica ou outras causas de diminuição da sensibilidade;

• Fragilidade cutânea, dermatite ou enxerto cutâneo recente;

• Hipersensibilidade aos materiais que compõem as meias;

• Deformidade dos membros que impeça um ajustamento correcto das meias.

Medidas profiláticas:

Contraindicações • Medidas Farmacológicas:

• HBPM contraindicada se: • Hemorragia ativa;

• Coagulopatia adquirida (insuficiência hepática);

• Trombocitopenia (plaquetas < 70.000);

• Hipertensão arterial grave (230/120 mmHg);

• Distúrbio hereditários da coagulação (Hemofilia; Doença de von Willebrand);

• Hipersensibilidade à heparina.

ATENÇÃO: • Se anestesia loco regional com cateter, removê-lo 6h antes ou 12h após o início da terapêutica; • Necessidade de ajuste posológico se insuficiência renal com clearance da creatinina < 30mL/min.

Medidas profiláticas:

Algoritmo da tromboprofilaxia em CA

HBPM Doses

<80kg > 80Kg

Enoxaparina 20 mg sc/dia 40 mg sc/dia

Dalteparina 2.500 UI sc/dia 5.000 UI sc/dia

Nadroparina 2.850 UI sc/dia 5.700 UI sc/dia

Tinzaparina 3.500 UI sc/dia 4.500 UI sc/dia

Algoritmo da tromboprofilaxia em CA

Controlo e seguimento: • Aplicar algoritmo do protocolo com preenchimento da checklist cirúrgica; • Profilaxia ensinada ao doente / acompanhante, para esclarecer dúvidas; • Dar panfleto informativo ao doente/acompanhante no recobro fase II; • Fornecer contacto da Unidade de Cirurgia Ambulatória (telefone / e-mail)

para dar resposta a dúvidas ou complicações que possam surgir.

COLANTE DO DOENTE

PESO: ALTURA: IMC: RAÇA:

DATA DO INTERNAMENTO: DATA DA ALTA:

FATORES DE RISCO FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS E CIRURGICOS S N 1. ANTECEDENTES DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA S N 1. ANTECEDENTES DE TROMBEMBOLISMO PULMONAR S N 1. HISTÓRIA DE NEOPLASIA ATIVA OU EM TRATAMENTO ( TALIDOMIDA OU LENALIDOMIDA) S N 1. TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS OU ADQUIRIDAS CONHECIDAS S N 1. INDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) SUPERIOR A 30 Kg/m2 S N 1. IDADE SUPERIOR A 60 ANOS S N 1. CARDIOPATIA ( INSUFICIENCIA CARDIACA, PRINCIPALMENTE) S N 1. DIABETES MELLITUS S N 1. VARIZES DOS MEMBROS INFERORES EXUBERANTES S N 1. SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS S N 1. USO DE CONTRACEPTIVOS ORAIS S N 1. USO DE TERAPEUTICA HORMONAL DE SUBSTITUIÇÃO S N 1. DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL S N 1. CIRURGIA PROPOSTA DO PERÍNEO SUPERIOR A 60 MIN S N 1. CIRURGIA PROPOSTA DOS MEMBROS INFERIORES SUPERIOR A 60 MIN. S N 1. TEMPO ANESTÉSICO- CIRURGICO SUPERIOR A 90 MIN. S N 1. FATORES DE RISCO HEMORRAGICO

o HEMORRAGIA ATIVA (ULCERAS ATIVAS,DIÁTESE HEMORRÁGICA) o COAGULOPATIA o INSUFICIENCIA HEPATICA o INSUFICIENCIA RENAL o TERAPIA COM ANTICOAGULANTES ORAIS OU ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS o HTA SEVERA (230/120 mmHg) o TROMBOCITOPENIA«70000 o COAGULOPATIA CONGENITA o HEMOFILIA A o DOENÇA DE VON WILLEBRAND

PROFILAXIA RECOMENDADA: S N HIDRATAÇÃO ADEQUADA S N DEAMBULAÇÃO PRECOCE S N EXERCÍCIOS DE MOBILIZAÇÃO ATIVA DOS MEMBROS INFERIORES? S N USO DE MEIAS ELÁSTICAS DE COMPRESÃO GRADUAL (MECG) S N HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)

PARA PREENCHER NO FOLLOW-UP COMPLICAÇÕES COM A TROMBOPROFILAXIA

RESULTADO EVOLUÇÃO

SEM COMPLICAÇÕES SEM DIAGNOSTICO DE TV/EP

SANGRAMENTO MINOR COM DIAGNOSTICO TVP

SANGRAMENTIO MAJOR COM DIAGNOSTICO DE EMBOLIA PULMONAR

DATA: ASSINATURA:

Controlo e seguimento: • Pela equipe cirúrgica, na consulta pós operatória; • Pela equipe de enfermagem, com a chamada do dia seguinte; • Pelo Médico Assistente do doente.

Monitorização do Protocolo: • Obter feedback das instituições que o decidam implementar:

• Impresso a preencher quando se verificar TEV no pós-operatório: • Factores de risco • Tipo de cirurgia • Dia de pós-operatório • Tipo de profilaxia • Diagnóstico clínico/imagiológico • TVP/TEP • …

Monitorização do protocolo: • Compilar os casos em que se verificou TEV;

• Analisar os dados; • Assegurar a adequação e actualização do protocolo; • Fazer revisão periódica da literatura científica publicada e

dos resultados da aplicação de protocolos semelhantes.

Grupo de trabalho: Ana Povo (CHPorto) Armandina Ferreira (CH Gaia) Carla Bentes (CH Gaia) Carla Pinho (H Padre Américo) Carlos Magalhães (CHPorto) Cristiana Fonseca (CHAA - Guimarães) Dialina Brilhante (IPO Lisboa) Emanuel Guerreiro (H Pedro Hispano) Estevão Lima (H Braga) Filipa Martins (H Braga) Gonçalo Inocêncio (M Júlio Dinis) Manuel Campos (CHPorto) Manuela Ramos (CHPorto) Mª. Céu Lourenço (CHPorto) Maria João Milheiro (IPO Porto) Maria Rosales (IPOPorto) Nuno Rama (H Leiria) Paula Sá Couto (CHPorto) Pedro Lourenço (CH Gaia) Pedro Sá Pinto (CHPorto) Rosa Zulmira (M Júlio Dinis) Sérgio Teixeira (CHPorto).

Bibliografia:

• Ahonen J.Department on Anaesthesia and Intensive Care, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland. jouni.ahonen@fimnet.fi Day surgery and thromboembolic complications: time for structured assessment and prophylaxis. Curr Opin Anaesthesiol 20:535-539, 2007

• Brufeau M. R. et al. Asociacion Española de Cirurgia Mayor Ambulatória Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatória Cir May Amb Vol 16, nº 1, p. 23-29, 2011

• Geerts et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 9th Ed:ACCP Guidelines. CHEST 2012; 141:195S-226S; 227S-277S

• NICE clinical guidelines 2010. Venous tromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Available at:

• Russell D. et al. American Medical Association Preoperative vs Postoperative Initiation of Low-Molecular Weight Heparin Prophylaxis Against Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Elective Hip Replacement ARCH INTERN MED / VOL 159: 134-141 JAN 25, 1999

• Sylvia H. et al. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 000(00)1-7;Prevention of Venous Thromboembolism Using Enoxaparin in Day Surgery: Results of the SMART Noninterventional Study, Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 000(00) 1-7; Nov 18 201 http:// cat.sagepub.com/ content/early/2011/10/17/1076029611425379

• Trevor B et al- Clinical Guidelines for testing for heritable thrombophilia, British Journal of Haematology, 149, 209-220, 2010