Turkish Neurosurgery Trk Nrosirrji Dergisi 2004;14(1):15-21

Trigeminal nevralji tedavisinde gamma knife radyocerrahisi

Gamma knife radiosurgery in the treatment of trigeminal neuralgia

Seluk PEKER,'3Trker KILl,'3 Meri SENGZ,2 M. Necmettin PAMiR1.3

Marmara niversitesi Tip Fakltesi, 'Nrosirrji Anabilim Dali, 2Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dali;

3Marmara niversitesi Nrolojik Bilimler Enstits

AMA

Trigeminal nevralji tedavisinde gamma knife radyocerra-hisinin etkinligi degerlendirildi.

ALISMA PLANI

Primer trigeminal nevralji nedeniyle II hasta (6 kadin, 5erkek; ort. yas 60; dagilim 25-82) gamma knife radyocer-rahisi ile tedavi edildi. Trigeminal nevralji yklerinin or-talama sresi 6.5 yil (dagilim 2-13 yil) idi. Yedi olgudaagri sag tarafta, drt olguda sol tarafta idi. Iki hasta disin-da, tm hastalarda daha nce cerrahi ya da perktan giri-sim (ort. 2.3 islem; dagilim 1-5 islem) uygulanmisti. Te-davide en yksek doz, drt olguda 75 Gy, yedi olguda 80Gy seklinde uygulandi. Hibir hastaya sonradan baska gi-risimsel yntem uygulanmadi. Hastalar islem ncesindeve islem sonrasi altinci haftada; daha sonra da , alti, do-kuz ve 12. aylarda grsel analog skala ile degerlendirildi.Olgulann izlem sresi ortalamasi 18.1 ay (dagilim 3-41ay) idi.

BULGULAR

On olguda (%90) agri dzeyinde azalma grld. ol-guda agri yakinmasi kalmadi. Agri dzeyinde azalmaninortaya ikma sresinin iki hafta ile drt ayarasinda degis-tigi gzlendi. olguda (%10) agri dzeyinde sonraki ay-larda tekrar artis grld. Daha nce radyofrekans ve gli-serol rizolizis uygulanan bir olgunun yznde uyusuklukgelisti.

SONU

Gamma knife radyocerrahisi zellikle tekrarlayan trige-minal nevraljide agriyi dindirme ynnde etkili, kompli-kasyon orani dsk bir yntemdir.

Anahtar szckler: Agri lm; radyocerrahi; nks; tedavi so-nucu;trigeminalnevralji.

OBJECTIVES

We evaluated the effectiveness of gamma knife radio-surgery in the treatment of trigeminal neuralgia.

STUDY DESIGN

Eleven patients (6 females, 5 males; mean age 60 years;range 25 to 82 years) underwent gamma knife radio-surgery for primary trigeminal neuralgia. The mean dura-tion of complaints was 6.5 years (range 2 to 13 years).Pain was localized on the right side in seven patients, andon the left side in four patients. All the patients but twohad undergone surgical or percutaneous interventions(mean 2.3; range 1 to 5 procedures) before presentation.The highest dose administered was 75 Gy in four patientsand 80 Gy in seven patients. No subsequent interventionswere performed. The patients were evaluated with the useof a visual analog scale before, and 6 weeks, 3, 6, 9, and12 months after, the treatment. The mean follow-up peri-od was 18.1 months (ran ge 3 to 41 months).

RESULTS

The severity of pain decreased in LO patients (90%), threeof who m became pain-free. Improvement was observedafter two weeks to four months following radiosurgery. Inthree patients, the severity of pain increased in the fol-lowing months. One patient who had had radiofrequencyand glycerol rhizotomy developed permanent trigeminalsensory deficit in the face.

CONCLUSION

Gamma knife radiosurgery seems to be effective especial-ly in patients with recurrent trigeminal neuralgia, result-ing in low complication rates.

Key words: Pain measurement; radiosurgery; recurrence; treat-ment outcome; trigemina! neura!gia.

Gelis torihi: 29.11.2002 Kabul tarihi: 22.01.2003

iletisim adresi (Reprint requests to): Dr. Seluk Peker Atasehir, 48 Ada. Mimoza 2/17. D: 22. 34758 Kkbakkalk6y. istanbul.re': 0216 - 326 45 59 Faks: 0216 - 327 52 49 e-posta: peker@at/as.net.tr

16

Trigeminal nevralji (TN) trigeminal sinirin birveya daha fazla dalinin dagilim alaninda, genellik-le tek tarafli, simsek akar sekilde ve paroksismalagri olmasi durumudur. Yaklasik yzyildan be-ri tibbi literatrde yer almasina karsin, tedavisi ko-nusunda hala grs birligi yoktur.

Trigeminal nevralji tedavisinde gamma kniferadyocerrahisine basvurma son yillarda giderekyayginlasmaktadirY-

Trigeminal nevralji tedavisinde gamma knife radyocerrahisi 17

zen ila kullanan (grup 2); agrisi %25-50arasindaolan ve ila kullanan (grup 3); agrisi %SO'denfazlaolan ve ila kullanan (grup 4); agrisinda hi degi-siklik grlmeyen (grup 5) olgular.

Hibir hastaya sonradan baska bir girisimselyntem uygulanmadi. Olgularin izlem sresi orta-lamasi 18.1ay (dagilim 3-41 ay) idi. Dokuz olgudaalh aylik, sekiz olguda 12 aylik izlem sresi ta-mamlandi.

BULGULAR

Grsel analog skalaya gre, 10 olguda (%90)ag-ri dzeyinde azalma grld. Alti ve 12 aylik iz-lem sreleri sonunda olgularin agri yanitlarina g-re durumlari Tablo i'de gsterildi. Izlem srelerisonundaki agri ve ila kullanim durumlarina gre, hasta grup l'de; iki hasta grup 2'de; iki hastagrup 3'te; hasta grup 4'te; bir hasta grup S'te de-gerlendirildi (TabloII). Bir yildan uzun izlemi olanhastalarda, 12. aydan sonraki izlemlerde agri d-zeylerinde degisiklik grlmedi.

Agri dzeyinde azalmanin ortaya ikma sre-sinin iki hafta ile drt ayarasinda degistigi gz-lendi. Ancak, olguda (%10)sonraki aylarda ag-ri dzeyinde tekrar artis grld. Bu olgularin bi-rinde (multipl sklerozlu hasta) 15. gnde tama-men kesilen agri, drt ay sonra tekrar, ama dahadsk siddette ortaya ikti. Diger iki olguda iseilk alti ay hi agri grlmedi; daha sonra tekrarortaya ikti. Bu olgularin tibbi tedavileri srmek-tedir.

Bir olguda (%9) gamma knife radyocerrahisisonrasinda yzde devamli uyusukluk gelisti. Buolguya daha nce radyofrekans (RF) ve gliserolrizolizis uygulandigi grenildi. Hibir hastadaanestesia dolarosa gelismedi. Gamma knife nce-si geirmis oldugu girisimlere bagli olarak y-znde uyusukluk bulunan hastanin sikayetle-rinde degisiklik grlmedi. Hibir olguda rad-yasyana bagli serebral dem veya nekroz gelis-medi.

TARTISMA

Trigeminal nevraljisi olan hastalarin %SO'siikiyilin sonunda tibbi tedaviye yanit veremez halegeldigindeniS)bu olgularda invaziv girisimlere bas-vurmak gerekmektedir. Trigeminal nevralji tedavi-sinde en etkili yntem, nedene ynelik bir girisimolan mikrovaskler dekompresyondur.1671 Gn-mzde, idyopatik TN etyolojisinde roloynadigikabul edilen mikrovaskler basi, bu yntemle or-

TABLO i

Olgularin 6 ve 12 aylik izlem sreleri sonunda

agri durumlari

6. ay izlem12. ay izlem

Grup no

SayiYzdeSayiYzde

1

222 225

2

222 112.5

3222 225

4

222 225

5

112 112.5

Grup 1: Agrisi tamamen geen ve ila kuiianmayan; Grup 2: Agrisi %25'den

az olan ve bazen ila kullanan; Grup 3: Agrisi %25-50 arasinda olan ve ilakullanan; Grup 4: Agrisi %50'den fazla olan ve ila kullanan; Grup 5: Agrisin-

da hi degisiklik grlmeyen.

tadan kaldirilmaktadir. Bu nedenle, genel anestezi-ye uygun olan hastalarda ilk tedavi seenegi mik-rovaskler dekompresyon olmalidir. isi Bununlabirlikte, birok hasta cerrahi tedaviyi tercih etme-diginden ya da genel saglik durumu iyi olmayanhastalarda, cerrahi tedavi yerine perktan girisim-ler uygulanmaktadir. Yaygin olarak kullanilan tr perktan girisim, RF termokoaglasyon, glise-rol rizolizis ve balon kompresyondur. Bu yntem-lerin her birinin kendine zg avantajlari ve deza-vantajlari vardir.

Perktan girisimlerin basarisi daha nce her-hangi bir girisim geirmemis hastalarda yksektir;ancak nks grlen olgularda basari orani ds-mektedir.

En ok uygulanan perktan yntem RF rizoto-midir. Bu yntemle erken agri kontrol genis seri-lerde yaklasik %98 oranindadir.19.101Kanpolat ve

TABLO ii

Olgularin izlem sreleri ve agri durumlari

Olgu izlem sresi (ay)Agriila kullanimi

1

41%50Var

9

8YokYok10

5>%50Var

11

3YokYok

18

arkninl911600olguluk alismasinda uzun dnemlinks orani %25 olarak bildirilmistir. Nks oranla-rini Sweet'111%37,Broggi ve ark(l21%13,Siegfried(i31%25olarak bildirmislerdir.

Gliserol rizolizis ilk kez Hakanson(i41tarafin-

dan tanimlanmistir. Erken dnemde agri kontrol%90 olarak bildirilmesine ragmen,IlO.ISInks oraniyksektir. Bir yilin zerinde izlemi yapilan hasta-larda nks oranlari %17-41arasinda degismekte-dir.lioi

Balon kompresyon Mul1an ve Lichtorl161tarafin-dan tanimlanmistir. Duysal komplikasyon orani enaz olan bu yntemde, erken dnemde agri gider-me orani %92bulunmustur.iio.m Skirving ve Danllsi20 yil iinde 496 hastayi tedavi etmisler; biri disin-da tm olgularda erken dnemde agrinin getiginibildirmislerdir. Bu alismada bes yilda nks orani%19.2olarak belirlenmistir.

Taha ve TewllSIyaptiklari genis literatr arastir-masinda, RF termokoaglasyonda %20-23 (ort. 9yil),gliserol rizoliziste %54(ort. 4 yil), balon komp-resyonda %21oranlarinda nks grldgn bil-dirmislerdir.

Fraioli ve arkl191681 hastanin tedavisinde perktan yntemi de kullanmislar, etki oranininyksekligi ve nksn az olmasi nedeniyle RF ter-mokoaglasyonun diger yntemlere tercih edilme-si gerektigini belirtmislerdir. alismalarinda nksoranlari, RFtermokoaglasyonda %10(ort. 6.5yil),gliserol rizoliziste %56 (ort. 5 yil),balon kompres-yonda %9.8(ort. 3.5 yil) bulunmustur.

Mikrovaskler dekompresyon veya perktangirisimler sonrasinda azimsanamayacak sayidahastada nks grlmektedir. Bu olgularda asil so-run agrilarin devam etmesidir. Nks grlen olgu-larda perktan girisimler tekrar uygulanabilmek-tedir; ancak basari orani her nksten sonra dahaok dsmektedir.

Bergenheim ve Harizl201gliserol rizolizis uygu-ladiklari olgularda %83 oraninda iyi yanit elde et-misler; daha nce gliserol rizolizis veya RF termo-koaglasyon uygulanan hastalarda bu orani sira-siyla %60ve 75 bulmuslardir.

Wilkinsl211nks grlen olgularda her tedavi se-eneginde basari oraninin dstgn bildirmistir.Uygulama sayisi ile birlikte komplikasyon oranida artmakta, islem sonrasi agrisiz olma orani azal-makta ve agrisiz dnemin sresi kisalmaktadir.

Trk Nrosirrji Dergisi

Radyocerrahi ilk kez 1951'de Leksell tarafin-dan TN'li iki olguda uygulanmistir. mi OrtovoltajX-isinlarinin kullanildigi bu tedavi sonrasindaagri yakinmasinin iki hastada da 20 yil grlme-digi bildirilmistir. Bu tedavilerde isinlanan hedefblge gasser ganglionudur. 1968'de kullanima gi-ren gamma knife, esitli tmral ve vaskler lez-yonlarin yani sira TN tedavisinde de kullanil-maktadir.

Gamma knife'in trigeminal sinir zerindekihistolojik etkilerinin incelendigi tek alismaKondziolka ve arkini tarafindan yapilmistir. Bualismada, Babun cinsi iki maymunun iki proksi-mal trigeminal sinirine, tek 4 mm' lik kollimatrile en yksek doz olarak 80 veya 100Gy uygulan-mistir. Islemden alti ay sonra doku rnekleri alin-mis; histopatolojik incelemede tm rneklerdeaksonal dejenerasyon ve hafif dem izlenmistir.Miyelinli ince ve kalin lifler ile miyelinsiz liflerintmnn radyasyondan etkilendigi grlms-tr. Dozun 100Gy olarak uygulandigi rneklerdenekroz da saptanmistir.

Trigeminal nevralji etyolojisinde en ok kabulgren grs, kk giris blgesindeki damarsal ba-si ve buna bagli ortaya ikan denervasyondur.'61Bu blgede Obersteiner-Redlich hatti adi da veri-len merkezi miyelin-periferal miyelin geis blge-sindeki demiyelinizasyonun bu durumdan so-rumlu oldugu bildirilmistir.1241Love ve ark.12S1Dandy ameliyati yaptiklari olguda kisa bir si-nir segmentini eksize etmisler ve histopatolojikolarak incelemislerdir. Bu olgularda merkezi veperiferal miyelin geis blgesinde demiyelinizas-yon grlmstr.

Mikrovaskler dekompresyon disindaki digergirisimler sinirin ganglionik kisminda uygulan-maktadir. Oysa, radyocerrahide hedef alan mer-kezi-periferik miyelin geis blgesidir. Ilk uygula-malarda, radyocerrahide ganglion blgesi hedefalinmaktaydi. Ancak, elde edilen basarinin dskolmasi nedeniyle, hedef nokta daha proksimalekaydirilmistir. Yntemin bu blgede daha etkiliolma nedeni, oligodendroglialarin, Schwann hc-relerine gre radyasyona daha duyarli olmalariolabilir.

Gamma knife ile TN tedavisi ilk olarak Lind-

quist ve ark. 1261ile Rand ve ark.l27]tarafindan ya-pilmistir. Bu alismalarda agri dindirme oranlaridsktr ve tedavide trigeminal ganglion hedef-

Trigemino!nevralji tedavisinde gamma knife radyocerrahisi 19

lenmistir. Ayni alismalarda, ganglionun iyi birhedef olmadigi, sinirin proksimal blmnnuygun bir hedef olabilecegi belirtilmistir. Gam-ma knife/in 1990/larda yayginlasmasi zerine,bu yntemle tedavi edilen TN/li hasta sayisindada artis olmustur. Leksell Gamma Knife Societyverilerine gre, 2001 yili sonuna kadar TN/liyaklasik 9000 hasta gamma knife ile tedavi edil-mistir.

Gamma knife/in TN zerindeki etkilerine yne-lik ilk okmerkezli alisma Kondziolka ve arkiii ta-rafindan yayimlanmistir. Ortalama 18 aylik izlemsonunda/SO hastanin %58/i agrilarindan tamamenkurtulmustur. Bu alismada anestesia dolorosa g-rlmedigi belirtilmistir. Parestezi gelisme orani ise%6olarak bildirilmistir.

Rogers ve arkl31 ortalama 12 ay olan izlem sre-si sonunda 54 olgunun %35/inde agrinin tamamengetigini;parestezi gelisme oraninin %14 oldugu-nu bildirmislerdir.

Trigeminalnevralji radyocerrahisinde lineer ak-seleratrn (LINAC) kullanildigi tek alisma Tewve ark.liBl tarafindan bildirilmistir. Bu alismada/lOhastada 70 ve 80 Gy doz kullanilmis ve trigeminalsinirin ponsa yakin kismina isinlama yapilmistir.Ortalama izlem sresi 5.5 ay olan alismada, olgu-larin %80/indeagri azalmistir.

Daha nce herhangi bir girisimsel yntem uy-gulanmamis olan hastalarda gamma knife sonrasiiyilesmeorani yksek iken, nks grlen olgular-da bu oranin dstg grlmektedir. Maesawa veark.l29I gamma knife/in ilk kez uygulandigi olgula-rda ikinci yilin sonunda elde edilen agri yanitinin%70.4oldugunu; daha nce girisim uygulanan ol-gularda bu oranin %49.8bulundugunu ve ortala-ma islem sayisinin 1.3 oldugunu bildirmislerdir.Pollockve arkninl21 117olguluk alismalarinda ay-ni oranlar sirasiyla %65 ve %45 olarak bildirilmis;nceki islem sayisi ortalamasi 1.6 bulunmustur.alismamizda islem sayisi ortalamasi 2.3 olarakbelirlenrnistir.

Flickinger ve arkl301 nceden girisimsel tedaviyapilmayan olgularda iyi yanit oraruni %75 olarakbildirmislerdir. Bu oran bir kez tedavi grenlerde%69/iki ve daha fazla kez tedavi grenlerde %62bulunmustur.

Gnmzde TN tedavisinde uygulanan doz70-90Gy arasinda degismektedir. Dsk dozda et-ki orani azalmakla birlikte komplikasyon orani da

dsmekte; tersi durumda komplikasyon orani art-maktadir.11.311

Garnrna knife radyocerrahisinin en nemli de-zavantajlarindan biri etkisinin grlmesi iin birbekleme dneminin gemesi gerektigidir. Bu sreortalama alti haftadir (4-12 hafta). Siddetli agrisiolani konusamayan ve yemek yiyemeyen bir has-tada etkiyi grmek iin bu kadar beklemek dogruolmayacaktir. Bu nedenle, bu tip hastalarda radyo-cerrahi nerilmemelidir.

Trigeminal nevralji radyocerrahisinde isin ve-rilen sinir segmentinin uzunlugunun tedavide et-kili olup olmadigi halen tartismalidir. Flickingerve arkl301 57 olgunun tedavisinde tek veya ift izo-senter kullanmislardir. Uyguladiklari en yksekdoz 75 Gy/dir. Ortalama 26 aylik izlem sonundaagri yanitlarinda anlamli farklilik saptanmamis-tir. Yzde uyusukluk ve parestezi gibi komplikas-yonlarin isin verilen edilen sinir kisminin uzunlu-gunun artmasi ile korelasyon gsterdigini sapta-mislardir. Olgularimizda tek 4 mm/lik kollimatr-le tedavi yapilmistir.

alisma grubunda ila kullanmadan agrisizolan hasta oraninin literatre gre dsk olmasi-nin nedeni, bu olgularda TN sresinin uzun olma-si/ daha nce ortalama 2.3 kez girisimsel yntemletedavi uygulanmis olmasi ve tedaviye gsterilendirentir.

nceden girisimsel yntemle tedavi grmemisolan iki hastadan biri agrisiz olarak ve ila kullan-madan yasamini srdrmektedir. Bu olguda izlemsresi 40 aydir. Digeri ise multipI sklerozlu hasta-dir. Bu olguda izlem 26. ayindadir. Agrisi %25-50arasinda olup ila tedavisini srdrmektedir.

Bazi yazarlari gamma knife sonrasinda agrila-rin tam olarak kesilme oraninin dsk olmasi ne-deniyle bu ynteme karsi ikmaktadirlar. Ger-ekten dei daha nce girisimsel tedavi grmemishastalarda gamma knife sonrasi basari orani di-ger perktan yntemlere gre dsktr. 12.3.9.15.291Ancak, bu tr hastalardaki sonulari ilk kez giri-sim uygulanan olgularla karsilastirilarak deger-lendirilmemelidir. Tekrarlayan girisimlerle agri-lari dinmeyen hastalar aisindan, gamma knifesonrasinda, tamamen kesilmese de agri siddeti-nin azalmasi uygulanan tedavinin sagladiginemli bir kazantir.

Garnrna knife ile ilgili alismalarin en nemlizayifligi ortalama izlem srelerinin kisa olmasidir.

20

nmzdeki yillarda izlem sreleri uzadika, di-ger yntemlerle daha saglikli karsilastirma yap-mak olanakli olacaktir.

Komplikasyon oraninin perktan yntemleregre dsk olmasini da gz nne alarak, gammaknife radyocerrahisinin birden ok girisim geir-mis tekrarlayici ve direnli nevraljisi olan hastalar-da agriyi azaltma ynnde etkili bir yntem oldu-gunu dsnyoruz.

Tesekkr

Olgularin izlem sonularinin elde edilmesindeyardimci olan Tek.Ebru Akin' a tesekkr ederiz.

KAYNAKLAR

1. Kondziolka D, Lunsford LD, Fikkinger JC, Young RF,Vermeulen S, Duma CM, et aL.Stereotactic radiosurgeryfor trigeminal neuralgia: a multiinstitutional studyusing the gamma unit. J Neurosurg 1996;84:940-5.

2. poiiock BE, Phuong LK, Gorman DA, Foote RL,Stafford SL. Stereotactic radiosurgery for idiopathktrigeminal neuralgia. J Neurosurg 2002;97:347-53.

3. Rogers CL, Shetter AG, Fiedler JA, Smith KA, Han PP,Speiser BL. Garnrna knife radiosurgery for trigeminalneuralgia: the initial experience of the BarrowNeurological Institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:1013-9.

4. Young RF,Vermeulen SS, Grimm P,Blasko J, Posewitz A.Garnrna knife radiosurgery for treatment of trigeminalneuralgia: idiopathic and tumor related. Neurology1997;48:608-14.

5. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT.Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia,Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol 1990;27:89-95.

6. Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminalnerve at the pons in patients with trigeminal neural-gia. J Neurosurg 1967;26:Suppl:159-62.

7. Pamir MN, Zirh TA, Ozer AF, Keles GE, Baykan N.Microvascular decompression in the surgical manage-ment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Rev 1995;18:163-7.

8. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV,Jho HD. The long-term outcome of microvasculardecompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med1996;334:1077-83.

9. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneouscontrolled radiofrequency trigeminal rhizotomy forthe treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1,600 patients. Neurosurgery2001;48:524-34.

10. Tekkok IH, Brown JA. The neurosurgical managementof trigeminal neuralgia. Neurosurgery Quarterly 1996;6:89-107.

11. Sweet WH. Treatment of trigeminal neuralgia by percu-

Trk Nrosirrji Dergisi

taneous rhizotomy. In: Yournans JR, editor. Neurologicalsurgery. Vol. 1, 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders;1990. p. 3888-921.

12. Broggi G, Franzini A, Lasio G, Giorgi C, Servello D.Long-term results of percutaneous retrogasserian ther-morhizotomy for "essential" trigeminal neuralgia: con-siderations in 1000 consecutive patients. Neurosurgery1990;26:783-7.

13. Siegfried J. 500 Percutaneous thermocoagulations of theGasserian ganglion for trigerninal pain. Surg Neurol1977;8:126-31.

14. Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by the injec-tion of glycerol into the trigerninal cistem. Neurosurgery1981;9:638-46.

15. Taha JM, Tew JM Jr. Cornparison of surgical treatmentsfor trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequen-cy rhizotomy. Neurosurgery 1996;38:865-71.

16. Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompressionof the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. JNeurosurg 1983;59:1007-12.

17. Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br JAnaesth 2001;87:117-32.

18. Skirving DJ, Dan NG. A 20-year review of percuta-neous baiioon compression of the trigeminal ganglion.J Neurosurg 2001;94:913-7.

19. Fraioli B, Esposito V, Guidetti B, Cruccu G, ManfrediM. Treatment of trigeminal neuralgia by thermocoagu-lation, glycerolization, and percutaneous compressionof the gasserian ganglion and / or retrogasserianrootlets: long-term results and therapeutic protocol.Neurosurgery 1989;24:239-45.

20. Bergenheim AT, Hariz MI. Influence of previous treat-ment on outcome after glycerol rhizotomy for trigemi-nal neuralgia. Neurosurgery 1995;36:309-10.

21. Wilkins RH. Persistent and recurrent trigeminal neu-ralgia. Contemp Neurosurg 1999;21(10):1-8.

22. Lekseii L. Sterotaxic radiosurgery in trigeminal neural-gia. Acta Chir Scand 1971;137:311-4.

23. Kondziolka D, Lacomis D, Niranjan A, Mori Y,MaesawaS, Feiiows W, et aL. Histological effects of trigeminalnerve radiosurgery in a prirnate model: implications fortrigerninal neuralgia radiosurgery. Neurosurgery 2000;46:971-7.

24. Burchiel KJ, Slavin KY. On the natural history oftrigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000;46:152-4.

25. Love S, Hilton DA, Coakharn HB. Central demyelinationof the Vth nerve root in trigerninal neuralgia associatedwith vascular compression. Brain Pathol 1998;8:1-11.

26. Lindquist C, Kihlstrom L, Heiistrand E. Functionalneurosurgery: a future for the gamma knife? StereotactFunct Neurosurg 1991;57:72-81.

27. Rand RW, Jacques DB, Melbye RW, Copcutt BG,Levenick MN, Fisher MR. Lekseii Garnrna Knife treat-ment of tic douloureux. Stereotact Funct Neurosurg1993;61 Suppll:93-102.

28. Tew JM Jr, Martens J, VanLoveren H, Taha J. Efficacy

Trigemina/nevralji tedavisinde gamma knife radyocerrahisi 21

and morbidity of Linae-based stereotaetie radio-surgery for the treatment of trigeminal neuralgia. In:Proeeedings of the 3rd National Trigeminal NeuralgiaConferenee; Oet 26-29,2000; Pittsburgh; 2000. p. 16.

29. Maesawa S, Salame C, Fliekinger JC, Pirris S,Kondziolka D, Lunsford LD. Clinical outeomes afterstereotaetie radiosurgery for idiopathie trigeminalneuralgia. J Neurosurg 2001;94:14-20.

30. Fliekinger JC, Polloek BE, Kondziolka D, Phuong LK,Foote RL, Stafford SL, et aL. Does inereased nervelength within the treatment volum e improve trigemi-nal neuralgia radiosurgery? A prospective double-blind randomized study. Int J Radiat Oneol Biol Phys2001;51:449-54.

31. Kondziolka D. Funetional radiosurgery. Neurosurgery1999;44:12-22.