Traumatologie de la chevilleTraumatologie de la cheville(cou du pied)(cou du pied)(cou du pied)(cou du pied)

Rappel anatomique

La mortaise tibio-astragalienne:

Pince bimalléolaire + dôme astragalien

Rappel anatomique des ligaments de la cheville

• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :

péronéo-astragalien antérieur

péronéo-astragalien postérieur

péronéo-calcanéen=faisceau moyen

• Le ligament interne est le ligament deltoïdien

• L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

• Stabilité de la pince: ligaments tibio – péroniers inférieurs ant. et post

+ la membrane interosseuse

Rappel anatomique

• Vascularisation cutanée précaire: double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post., péronière ant., et post.péronière ant., et post.

• Cercle osseux• Cercle sus - aponevrotique

• Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux

� souffrances cutanées

-> pb. consolidation

Mobilité de la chevilleMobilité de la cheville

• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°

• La flexion plantaire atteint 50°

• L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des

malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)

La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à

cet "auto-serrage" de la poulie cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince

malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion

Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes

• L’inversion associe flexion

plantaire, supination et rotation

interne du pied

• L’éversion associe flexion

dorsale, pronation et rotation

externe du pied

Fractures des malléoles

• Fréquence: 3ème place• La solution de continuité touche les 2

malléoles ou une seule.= Fr. bi - malléolaire ou uni -= Fr. bi - malléolaire ou uni -malléolaires

• Traumatisme indirect: Torsion• pied bloqué; astragale= agent traumatisant

• Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS• les lésions cutanées influencent pronostic

Clinique

• Âge : tout âge, • Attention l’enfant = décollement +++• AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences.• Tableau clinique:

–Cou de pied empâté–Œdème–Ecchymose–Peu de déformation sauf en cas de luxation

associée.

Clinique

• Interrogatoire: – Mécanisme; Horaire– ANTCDS.

• Examen:• Examen:–Apprécie la déformation–Etat vasculaire et – état cutanée +++: phlyctènes, tension

• Points douloureux exquis: • osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du

péroné

• Lésions à distance.

Bila radiologique• Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾• Rx de toute la jambe.• TDM rarement en urgence.• Étudier:• Étudier:

• parallélisme tibio - tarsien• Régularité de la distance tibio - astragienne

Superposition du tibia et du péroné

Radiographie de la cheville : faceRadiographie de la cheville : face

Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la

malléole tibiale

Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10°

Fractures de la malléole externe

- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs…

- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)

- Fract. sus-ligamentaires

- Fract. inter-ligamentaires

- Fract. sous-ligamentaires

Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).

Fractures de la malléole interne

Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.

Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Classification des fractures des malléoles(Duparc)

1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en

Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaireSemble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaireMieux encore le repère des tubercules car visible à la RX.Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX.Associe siège et mécanisme +++.Associe siège et mécanisme +++.

1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en

adduction)

2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en

abduction)

3 / Les fractures en rotation externe : spiroides sus-

ligamentaires

4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires

11/ FRACTURES en ADDUCTION/ FRACTURES en ADDUCTION

phase 1

- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire

phase1

-

- Arrachement de la malléole externe ou

- Fracture horizontale sous-ligamentaire

phase2

Fracture malléole interne

(verticale)

FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION

Fracture horizontale de

la malléole interne

- Rupture des ligaments

péronéo-tibiaux : diastasis

- Rupture de la membrane

22/ FRACTURE en ABDUCTION/ FRACTURE en ABDUCTION

- Rupture de la membrane

interosseuse

Fracture du péroné

(horizontale si abduction pure)

FRACTURE en ABDUCTIONFRACTURE en ABDUCTION

Fracture de la malléole interne (ou LLI)Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haut e ou basse)Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane i nterosseuse, diastasis +++

33/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE / FRACTURES en ROTATION EXTERNE sussus--ligamentaires (en abduction)ligamentaires (en abduction)

44/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE / FRACTURES en ROTATION EXTERNE intraintra--ligamentaires (en adduction)ligamentaires (en adduction)

Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant.

ou arrachement de l’insertion

Stade 2Fracture spiroïde de la malléole externeRupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++

Stade 3Fracture de la malléole interne(trait transversal) ou LLI

Cas particulier

• Fractures équivalentes d’une bimalléolaire:– Péroné + entorse interne– Incarcération du LLI +++– Incarcération du LLI +++

Cas particulier

• Le péroné peut se casser très haut(fracture de MAISONNEUVE)���� intérêt de la RX de jambe entière���� intérêt de la RX de jambe entière

Complications• Immédiates:

• Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale)

�Plaie articulaire et/ou fracture ouverte

• Incarcération des tendons péroniers = • Incarcération des tendons péroniers = irréductibilité

• Secondaires:• Souffrance cutanée , phlyctènes

• Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres : ouverture

• Infection

• Déplacement secondaire

Complications

• Tardives:• Cals vicieux +++ = la principale complication

Peut être extra et/ou intra – articulaires

• Pseudarthrose de la malléole interne• Pseudarthrose de la malléole interne• Haute mal vécue

• Basse ne gêne pas la fonction

• La raideur ++

• Troubles trophiques: œdème, cicatrice mauvaise

• L’arthrose post traumatique

traitement

• But: mobilité – indolence – stabilité• Principe:

– réduction anatomique atraumatique– réduction anatomique atraumatique– Eviter complications cutanées– Ostéosynthèse solide -> rééducation

précoce

Traitement des fractures malléolaires

• Orthopédique:• Réduction manuelle + plâtre cruropédieux:

– Moins couteux; pas d’hospitalisation..– Mais:

• risque cutanée sous plâtre• Déplacement IIre.• Amyotrophie et raideurs

• Chirurgical:– Ostéosynthèse à foyer ouvert

• réduction anatomique; bon profil articulaire• Mais risque infectieux,

– Moyens:• Vissage péroné• Plaque vissée sur péroné• Vissage malléole interne• Haubanage « « « « • Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem.

Le traitement orthopédique: fractures non déplacéeFractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)

Traitement des fractures malléolaires

Ex : bonne consolidation après plâtreEx : bonne consolidation après plâtre

Fractures déplacées :Ostéosynthèse à tout âge

Traitement des fractures malléolairesIndications.

Chirurgie: Voies d’abord

Du côté interne, comme du côté externe, on peut

faire des incisions en avant ou en arrière des

malléoles

Attention ! État de la peau: risque de désunion

Synthèse des fractures des malléoles

Vis : perpendiculaires au trait Hauban

Traitement des fractures malléolaires

54 54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne: ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole int erne: Bon résultat à Bon résultat à 61 61 ansans

Fracture intraFracture intra--ligamentaire en REligamentaire en RE

Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par 2 2 vis malléolaires et réparation du LLIvis malléolaires et réparation du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaireéquivalente de bimalléolaire.

Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée). Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée).

Suture du LLISuture du LLI

Fracture en rotation externe sus-ligamentaire

Ostéosynthèse du péroné par plaque Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis TRéduction du diastasis T--P inf par P inf par 1 1 vis + vis + Suture du LLISuture du LLI

En cas d’ouverture cutanée :synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

Traitement des fractures malléolaires

Fractures du pilon tibial

+/- fractures des malléoles+/- luxation tibio - astragaliennes

Généralités

• Définition:

Fractures articulaires de l’extrémité distales du tibia,

emportant au moins le 1/3 de l’extrémité distales du tibia,

emportant au moins le 1/3 de la surface articulaire

• Peuvent être associées :–Une fracture bi malléolaire.

–Une luxation de la cheville: aggravation du pronostic.

mécanisme

A. Par rotation

– Energie basse

– + Malléoles– + Malléoles

– pas ou peu de lésion cartilagineuse

– bon pronostic en general

– Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée

mécanisme(II)

B.Traumatisme axial

– À haute énergie �

– parties molles +++– parties molles +++

– Lésions articulares Graves

• communition

• atteinte du cartilage………..> arthrose précoce

– Mauvais pronostic

Mécanisme (III)

• C) Mixte: combinaison traum. Axial + torsion

– Souvent haute énergie.

– Association fréquente avec:

• Fracture talus

• Plateau tibial

• Basin; rachis…

– Lésions cutanées avec souffrances et nécroses

secondaires

Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé- Accident de voiture : le

Fractures en flexion dorsale

- Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein

L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache

Fractures en flexion dorsale

Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles .

Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, e n bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation

antérieure de l’astragale en avant.

Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied

Fractures de la marge postérieure du pilon

Fractures en flexion plantaire

postérieure du pilon + malléoles

Fracture marginale parcellaireFracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)

Fractures en compression

• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’ arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux ma rges. • Le péroné est toujours fracturé• La fracture de la malléole interne est verticale

Classification

• Lésions élémentaires :– Fractures séparation

– Fractures enfoncement

– Fractures mixtes

Classification

• Vives : pratique +++ deux éléments fondamentaux :– - la solution de continuité métaphysaire

complète ou incomplète.– - la comminution au sein du trait articulaire.

complète ou incomplète.– - la comminution au sein du trait articulaire.

• Type I : Fracture incomplète simple• Type II : Fracture incomplète complexe• Type III : Fracture complète simple• Type VI : Fracture complète complexe

Classification (II) Muller ( AO)

A.O. = association A.O. = association OstésynthèseOstésynthèse: Muller: Muller

Clinique

• Pratiquement le même tableau.• Le problème cutané reste le problème majeur

+++.+++.• L’exploration des formations ligamentaires

est capitale:• Mouvement anormaux impossibles car fracture.

•Point douloureux sur trajets.

Radiologie• Multiplier les incidences:

=> retrouver les repères de l’extrémité inférieure:

• TUBERCULES POST; ET ANT;• TUBERCULES POST; ET ANT;• GOUTTIERE PERONIERE• REBORD MARGINAUX

• Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60°• Fr. tuberculo -marginale : RI 60°• Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne• Fr. bimarginales : maximum d’incidences

• TDM ++++: pilon

Traitement.• Orthopédique:

– de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile

– Plâtre cruro – pédieux pdt un minimumde 90 jours sans appui .de 90 jours sans appui .

– Réduction peut être aidée par traction trans-calcanéenne

• L’enraidissement, atteintes articulaires et le risque cutané ( haute énergie)

=> préférer le traitement chirurgicale

Traitement chirurgical.

• But: idolence, mobilité stabilité:

4 principes AO

1. Fixation péroné: rétablir longueur

2. Rétablir profil anatomique articulation2. Rétablir profil anatomique articulation

3. Greffe osseuse du defect osseux

4. Fixation solide pour reeducation précoce

• Moyens:– Vissage : directs ou de rappel

–Plaques tibiales: anatomiques,…–Fixateur externe: ligamento – taxis.

• Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan ,Circulaire d’Illizarov.

Traitement des fractures du pilon tibial

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis) + greffe osseuse.

• Plaque sur la face interne du tibia

Traitement des fractures marginales postérieures

Vissage direct Vissage direct

Vissage “en rappel

Fracture bimalléolaire + Fracture bimalléolaire + marginale postérieuremarginale postérieure

Ostéosynthèse par simples visOstéosynthèse par simples vis

Fracture marginale antérieure + Fracture marginale antérieure + péroné + LLIpéroné + LLI

Ostéosynthèse par plaque et Ostéosynthèse par plaque et 1 1 vis ant.vis ant.

Fracture du pilon tibial + malléoles

Ostéosynthèse : Ostéosynthèse : 1 1 plaque sur la malléole externe, plaque sur la malléole externe, 1 1 vis sur la malléole vis sur la malléole interne et interne et 3 3 vis en rappel sur le fragment postérieurvis en rappel sur le fragment postérieur

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)

• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)

• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum

Indications • Traumatisme a haute énergie:

– Risque cutanée imminent ou déjà installé– Fixation externe ‘attente ou définitive

• Traumatisme a énergie basse:• Traumatisme a énergie basse:– Vu tôt, pas de lésion cutanée :

ostéosynthèse interne– Lésion cutanée F. EXT.– Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis

• Fr. ouverte: F. Ext.

Rééducation.

• Buts:– Obtenir l’indolence– Assurer un bon état trophique et faire – Assurer un bon état trophique et faire

diminuer voir disparaître l’œdème.– Restaurer la force musculaire.– Récupérer les amplitudes articulaires: si

syndesmose par vis => ablation. – retrouver la proprioception.

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte

15 15 ansans

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 2

La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

13 13 ansans 18 18 ansans

Salter 3

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Salter 4

Type 5 de Salter

• Contusion du C de C• invisible à la radio• épiphysiodèses possibles

(déviations en varus ou valgus)

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent

Fracture triplane oblique

Association des types 2, 3 et 4

Type 1 au péroné et type 4 au tibia

Complications des fractures de chevilleComplications des fractures de cheville

Algodystrophie Algodystrophie Cal vicieuxCal vicieux

Cal vicieux en varus

Cal vicieux et subluxation postérieure

Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter neDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter ne

Traitement des cals vicieux de la cheville

Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter neDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter ne

Déformation en varus : ostéotomie de fermeture exte rneDéformation en varus : ostéotomie de fermeture exte rne

Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgu s

Ostéotomie oblique Ostéotomie oblique

“ouverture” avec greffe “ouverture” avec greffe taillée dans le fragment taillée dans le fragment distal et plaquedistal et plaque

Cal vicieux en abduction et rotation externeCal vicieux en abduction et rotation externe

OstéotomieOstéotomie RésultatRésultat

Arthrodèses tibioArthrodèses tibio--astragaliennes pour cals vicieux astragaliennes pour cals vicieux

MéaryMéary CrawfordCrawford--AdamsAdams CharnleyCharnley

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuseB La pseudarthroseB La pseudarthroseC La raideurD L'ouverture du foyer de fractureE La compression de l'artère tibiale postérieure

La complication principale des fractures malléolaires est :

A La consolidation vicieuseB La pseudarthroseB La pseudarthroseC La raideurD L'ouverture du foyer de fractureE La compression de l'artère tibiale postérieure