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IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 5 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
MANEJO CONSERVADOR
DEL TRAUMATISMO
HEPATICO EN EL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Autores:
Gascón Domínguez MA1, Allué Cabañuz1,
Aguilella Diago V3. 1Medico Interno Residente, 3Jefe de Sección
Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo.
Centro de trabajo:
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa,
Zaragoza.
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Mujer de 33 años, sin alergias
medicamentosas conocidas. No antecedentes
médico-quirúrgicos de interés.
HISTORIA CLÍNICA
Acude al Servicio de Urgencias - Box de
Vitales, de nuestro hospital, traslada por
ambulancia medicalizada, con signos de
intoxicación etílica y politraumatismo por
supuesta precipitación autolítica desde un
segundo piso en el contexto de una discusión
familiar.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Temperatura 36 ºC.Tensión arterial: 100/60
mm Hg. Frecuencia cardiaca 80 latidos por
minuto, Saturación de oxigeno: 99% con
oxigeno a 2 litros por minuto en gafas nasales.
Orientada temporoespacialmente. Exploración
neurológica: Pupilas isocoricas,
normoreactivas. Pares craneales normales.
Moviliza las cuatro extremidades con fuerza y
sensibilidad conservada.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
conservado. Dolor a la palpación en región
costal izquierda a nivel de 6-7º costilla. No
equimosis cutánea.
Exploración abdominal: abdomen blando,
depresible, doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho sin defensa ni signos de
irritación peritoneal. Heridas incisas
superficiales en abdomen, una de 2 cm y otra
de 0.5 mm.
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PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Analítica sangre urgente: Hemoglobina 12,9
g/dl. Hematocrito 40,7%. 17.500
leucocitos/mL, neutrófilos 87,4%.
Coagulación y resto de parámetros analíticos
normales.
Body TAC urgente con contraste intravenoso:
cerebro sin alteraciones parenquimatosas ni
signos de hematoma. Tórax sin alteraciones.
Importante alteración de la densidad hepática
del hígado derecho compatible con laceración
hepática grado IV con líquido libre
perihepático, gotiera parietocólica derecha y
pelvis menor. Figura nº 1.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Politraumatismo secundario a precipitación
autolítica.
Laceración hepática grado IV.
EVOLUCIÓN
La paciente permanece en el Box de Vitales
del Servicio de Urgencias con medidas de
soporte básico, y con los hallazgos del TAC
Abdominal urgente se solicita valoración por
parte del Servicio de Cirugía de guardia,
quienes deciden tratamiento conservador en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para
vigilancia y seguir evolución, dado que la
paciente presenta estabilidad hemodinámica
sin criterios de gravedad.
Durante su estancia en la UCI la paciente se
mantiene afebril, con estabilidad
hemodinámica y analítica (normalización de
leucocitosis), y exploración abdominal sin
signos de peritonismo. Se realiza control
ecográfico el tercer día de ingreso en UCI
objetivándose contusión hepática con área
hiperecogénica de 4 x 4,5 cm. en lóbulo
derecho con alguna imagen hipoecoica
interior, que corresponde con la laceración
hepática, ya conocida, asociada a pequeño
hematoma. Figura nº 2. Pequeña cantidad de
líquido libre peritoneal en gotiera
parietocólica derecha, pelvis y saco de
Douglas. Resto de exploración sin
alteraciones.
Se restaura dieta vía oral con buena respuesta
y es valorada por el Servicio de Psiquiatría
por intento de autolisis, quienes deciden de
forma conjunta con intensivistas y cirujanos
alta a planta de Psiquiatría para seguimiento.
A nivel abdominal permanece asintomática,
realizándose TAC de control , diez días
después del traumatismo, visualizándose
imágenes lineales intraparenquimatosas en
lóbulo derecho con parénquima hepático en
proceso de cicatrización sin colecciones
intraparenquimatosas. Figura nº 3.
El duodécimo día de ingreso se decide alta
hospitalaria por parte de Psiquiatría y Cirugía
por buen evolución, para seguimiento de la
paciente de carácter ambulatorio.
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DIAGNÓSTICO FINAL
Laceración hepática grado IV.
DISCUSIÓN
El hígado, junto al bazo, es el órgano más
frecuentemente lesionado a consecuencia de
un traumatismo abdominal cerrado. Esto es
debido a su tamaño y localización en la
cavidad abdominal, pudiendo producirse
lesiones del parénquima hepático o lesiones
vasculares. Las lesiones de intestino delgado,
colon y estructuras vasculares también pueden
estar presentes en el traumatismo abdominal
cerrado pero con una incidencia menor.
Inicialmente, ante un paciente que presenta un
traumatismo abdominal cerrado, seguiremos
el ABCDE del Advanced Trauma Life
Support (ATLS) del Colegio Americano de
Cirujanos, el A corresponde a la vía aérea y
control de la columna cervical, la B
respiración y ventilación, la C circulación, la
D déficit neurológico y la E exposición y
prevención de la hipotermia1. Cuando el
ABCDE este realizado con el paciente
estable, comenzaremos la valoración
secundaria con la realización de un examen
físico completo y pruebas complementarias
como ecografía abdominal, TAC helicoidal,
analítica de sangre urgente y pruebas
cruzadas1.
El TAC abdominal es la mejor prueba
complementaria para clasificar las lesiones
hepáticas. Figura nº 42
El abordaje diagnóstico y terapéutico del
traumatismo hepático (y, por extensión el
traumatismo abdominal) ha evolucionado en
las últimas décadas. El tratamiento
conservador (no quirúrgico) de la mayoría de
traumatismos hepáticos se sustenta en la
experiencia acumulada y la literatura actual,
con tasas de éxito de entre el 83 al 100%3. La
estabilidad hemodinámica del paciente va a
determinar el tratamiento,
independientemente del grado de lesión
hepática. Si por el contrario, nos encontramos
con un paciente inestable, será necesaria la
revisión quirúrgica de manera urgente,
realizando una cirugía de control de daños,
reparación de lesiones si es posible o packing
abdominal.
Las complicaciones del tratamiento
conservador del traumatismo hepático oscilan,
según la literatura actual, de un 5 a un 42%,
pudiendo observarse hemorragia, fuga biliar
(fístula biliar, bilioma o coleperitoneo),
hemobilia, síndrome compartimental
abdominal, presencia de lesiones viscerales
inadvertidas, necrosis hepática y absceso
hepático. Es importante el seguimiento
estrecho de los pacientes, ya que un mínimo
porcentaje precisará técnicas de arteriografía-
embolización o intervenciones quirúrgicas3.
Figura nº 5. Generalmente la morbilidad
asociada al traumatismo hepático es
directamente proporcional al grado de lesión
hepática.
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BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Surgeons.
Advanced Trauma Life Support
ATLS. 9ª ed. 2012
2. Moore E, Cogbill T, Jurkovich G, et
al. Organ injury scaling: spleen and
liver (1994 revision). J Trauma. 1995;
38:323-4.
3. Silvio-Estaba L, et al. Actualización
del tratamiento de los traumatismo
hepáticos. Cir Esp. 2008;83(5): 227-
34.
IMÁGENES
Figura nº 1
Figura nº 2
Figura nº 3
Figura nº 4
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Figura nº 5