TRAUMATISMELE TORACICE

ŞEF LUCR. DR CRISTINA GRIGORESCU

TT- sursă importantă de morbiditate şi mortalitate în SUA.

TT închise pot afecta oricare din componentele peretelui toracic şi cavităţii toracice:

- oase: coase,stern,scapila, claviculă. -plamîni, pleură,arbore traheobronşic,

esofag, inimă, pericard, marile vase , diafragm.

Istoric: papirusuri egiptene cca 3000-1600 îH Scrierile lui Hippocrates Cazuri de traumă toracică, inclusiv metode

de tratament încă din sec. V.

Trauma cauză principală de : Mortalitate,morbiditate,spitalizare,dizabilitate Vârsta 1-45-50 ani. Problemă majoră de sănătate 118000 decese

anual . TT 12 persoane/per milion/zi. 33% necesită spitalizare TT închise 20-25% din toate decesele, Trauma toracică contribuie major la alte 50%

din decese de traumă.

Incidenţă

USA Acc. Rutiere 70-80% ocupanţi şi pietoni Căderi accidentale, Agresiune cu obiecte contondente ROMANIA Acc. Rutiere autoturisme,pietoni Cădere din căruţă!! Sport naţional Căderi accidentale: casnice, din copaci, pe

gheaţă, Agresiune cu obiecte contondente.

Etiologie

TT determină perturbări la nivelul fluxului de aer, sânge sau ambele.

TT –sepsis prin pătrunderea alimentelor în spaţiul pleural prin ruptura de esofag.

Leziuni ale peretelui toracic (fracturi costale)- durere+ leziuni intratoracice = dificultăţi respiratorii, cu compromiterea ventilaţiei.

Leziunile pulmonare( contuzia pulmonară), asociate frecvent cu trauma toracică majoră determină tulburări respiratorii importante.

Fiziopatologie

Deschiderea de şunturi dr-stg şi ventilarea spaţiului mort duce la diminuarea oxigenării.

Leziunile ce ocupă spaţiul toracic: pneumotoraxul, hemotorax sau hemopntx interferă cu oxigenarea şi ventilaţia prin comprimarea parenchimului pulmonar sănătos.

Situaţie specială: pntx sufocant, în care presiunea continuă să crească prin pierderile aeriene din parenchimul pulmonar în spaţiul pleural. Se produce împingerea mediastinului spre hemotoracele opus, compresiunea venei cave superioare, cu reducerea debitului cardiac, compromiterea circulaţiei sanguine şi şoc.

La nivel molecular , experimente efectuate pe animale de laborator au demonstrat descărcarea în circulaţie a unor mediatori : interleukina-6, factor de necroză tumorală, prostanoizi. Aceşti mediatori induc secundar schimbări la nivel cardio-pulmonar.

In TT cu leziuni cardiace mjore(rupturi de camere) sau leziuni severe de vase mari (Ao. Toracică) decesul survine înainte de instituirea unui tratament: exanguinare rapidă şi pierderea funcţiei de pompă cardiacă, ce duce la şoc hipovolemic şi cardiogen, urmat de deces.

Fracturile sternale -impact minor în peste 90% din cazuri - leziune cardiacă sau vase mari, în special

trunchi venos brahiocefalic, vena nenumită.

Manifestările clinice la pacienţii cu TT închis variază de la durere minimă până la stare de şoc.

Istoric cât mai detaliat şi pe cât posibil de la pacient sau anturajul care a participat la eveniment:

Momentul , mecanismul, estimarea vitezei şi a decelerării, asocierea cu alte simptome: pierderea conştienţei, afecţiuni preexistente, medicaţie de fond.

Atenţie : anticoagulante, BPOC, astm, DZ, IC.

Aspecte clinice

TT închise 1. fracturi costale, barotrauma ( inclusiv

leziunile diafragmatice) şi dislocarea. 2.leziunile pleurale, pulmonare şi tract

aerodigestiv 3. leziuni ale cordului, marilor vase şi

limfatice. Această clasificare permite trasarea

indicaţiilor terapeutice medicale sau chirurgicale pentru fiecare situaţie în parte.

În politraumă se începe ABC-ul , cu intervenţie specifică fiecărui pas efectuat.

Hemoleucograma în dinamică, Gaze arteriale, Biochimia- transaminaze, glicemie, uree,

creatinină, electroliţi, bilirubină, Coagulogramă, D-dimeri, enzime cardiace, Grupul desânge şi Rh.

Explorări paraclinice în TT închise

Radiografia toracică, Computer tomograf toracic cu civ, eventual

angio-ct Ecografia toracică şi abdominală, eco-cord. (În absenţa emfizemului subcutanat) Tranzit baritat superior, esofagoscopie, EKG cu 12 canale Ecografie transesofagiană, Fibrobrohoscopie sau bronhoscopie rigidă.

cele mai frecvente leziuni tt închise. C4-C10 cele mai implicate. Durere în punct fix, excerbată de efortul de tuse şi inspir

profund. Semne clinice: crepitaţii în punct fix, palpare dureroasă a

zonei afectate. M.v normal, dar dacă există pntx. Diminuarea /abolirea

mv, cu timpanism la percuţie. Se pot asocia cu leziuni ale organelor intratoracice:

contuzie pulmonară, cardiacă. 50% din pac. cu lez cardiace au fr. costale.

Fr. C8-C12 pot fi asociate cu lez abdominale. Riscul de afectare splenică/hepatică este de 1,5-1,7 ori mai mare cănd există fr. costale.

Fracturile costale

Pacienţii vârstnici cu 3 sau mai multe coaste fracturate au o rată de deces de 5 ori mai mare şi de 4 ori mai mare de a face pneumonie.

Tratament: controlul durerii Analgezice parenterale, blocarea nervilor

intercostali cu anestezic local de lungă durată_ bupivacaina.

În caz de leziuni multiple: analgezie epidurală Mobilizare precoce, toaletă pulmonară agresivă, Indicaţie operatorie: fragment ce lezează plămân,

vase intercostale, alte organe( cord, colon, stomac, diafragm)

Fracturile costale

Mai mult de 3 coaste cu două puncte de fractură, ce determină instabilitatea peretelui toracic

Acuze : durere toracică, dispneee, tahipnee,tahicardie.

Clinic: respiraţie paradoxală a fragmentului dislocat.

Se poate asocia cu leziuni pleuro-pulmonare: contuzie pulmonară, hematom pulmonar, pneumotx, hemotx, hemopntx, cu creşterea mortalităţii.

Voletul toracic

Tratamentul fracturilor costale, Insuficienţa respiratorie necesită ventilaţie

meanică cu PEEP. Adm. de lichide calcul intrări-ieşiri, risc de

edem pulmonar, mai ales la cei cu contuzie pulmonară.

Stabilizare perete toracic: benzi de leucoplast, săculeţ cu nisip, dispozitive de fixare externă, fixare internă cu plăci şi agrafe.

Tratament volet toracic

Asociate cu leziuni craniene, coloană cervicală, fr. claviculă, leziuni de vase mari.

Angio-ct pentru lez de vase, RMN pt plex brahial.

Nu necesită tratament specific, decât în situaţia lezării de arteră subclavie sau plex, sau când există un fragment dislocat.

Fractura c1, c2

Manubriu, corp sternal Frecvent dată de acc. rutier şofer impact cu

volanul. Durere inspiratorie, la palpare , denivelare

locală, echimoză sau hematom local 55-70% se asociază cu alte leziuni: fr. Costale,

oase lungi, traumatism cerebral închis. 20% prezintă leziuni cadiace: contuzie

miocardică. EKG şi enzime cardiace în dinamică.

Fractura de stern

Majoritatea nu necesită terapie specifică, decât atenţie la mobilizare(orteză pentru torace drept) şi culcare decubitus dorsal pe plan orizontal sau cu pernă mică.

Analgezice şi atenţionare de a minimaliza activităţile ce implică muşchi pectorali şi umerii.

În caz de fractură cu deplasare în focar – indicaţie chirurgicală de fixare internă : sutură cu fire de oţel sau plăci.

tratament