TRAUMATISMELE ABDOMINALEConf.univ.dr. Nicolae ObadaAs.univ.dr. Aurelian Ivascu

TRAUMATISME ABDOMINALE DEFINITIE SI CLASIFICARE I DEFINITIEToate leziunile anatomoclinice functionale, locale sau sistemice produse de actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal

CLASIFICARE

Traumatisme inchise (contuzii abdominale)Traumatisme deschise (plagi abdominale)

CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:- numai peretele abdominal- peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)- numai viscerele abdominale; peretele prezinta leziuni minime

TRAUMATISME ABDOMINALE DEFINITIE SI CLASIFICARE II

PLAGILE ABDOMINALE pot fi:

- penetrante cu sau fara leziuni viscerale

- nepenetrante dupa cum intereseaza peritoneul

TRAUMATISME ABDOMINALE CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI I

LOCALIZARE IN FUNCTIE DE ARIILE DE IMPACT:

- regiunea ombilicala- intervin rupturi de anse intestinale- nedescoperite produc peritonite si exitus prin stare septica

hipocondrul stang- intervin leziuni de splina- nedescoperite produc hemoragie interna si exitus prin soc hipovolemic

hipocondru drept- intervin rupturi hepatice- nedescoperite produc hemoperitoneu si/sau coleperitoneu

TRAUMATISME ABDOMINALE CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI II

DIRECTIA DE ACTIUNE A AGENTULUI TRAUMATIC:

Oblica- are loc un transfer partial de energie cinetica spre abdomen, deci leziunile sunt putin severeTangenta- are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal, cu aparitia colectiei Morell LavallePerpendicular leziunile sunt severe

ENERGIA AGENTULUI TRAUMATIC:

PuternicaModerata

TRAUMATISME ABDOMINALE FACTORI PROTECTORI

FACTORI ANATOMICI

Muschii- daca contractia reflexa de aparare intervine, energia agentului traumatic va fi imprastiata in tot abdomenul- daca muschii sunt relaxati apar leziuni importante, viscerale si parietale

Oasele - toracele si pelvisul protejeaza organele abdominale care au proiectia in zona lor

GRADUL DE UMPLERE/GOLIRE AL ORGANELOR ABDOMINALE CAVITARE - stomac, vezica biliara, intestine

TRAUMATISME ABDOMINALE MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI IASUPRA ORGANELOR CAVITARE- contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileala- explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica urinara- smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei deceleratii bruste

ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE- contuzie pentru splina- explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale organelor parenchimatoase bine vascularizate- smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si pediculilor datorate unei dilaceratii bruste

TRAUMATISME ABDOMINALE MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI II

CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA

concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau hernie diafragmatica

TRAUMATISME ABDOMINALE EVALUAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT IN URGENTA, LA LOCUL ACCIDENTULUI Evaluarea functiilor vitale- respiratie- puls, tensiuneEvaluarea nivelului constientei - scor GlasgowAnamneza Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:- prezenta/absenta socului- caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor parenchimatoase sau cavitare)- existenta leziunilor asociateElemente de prim ajutor:- linie venoasa pentru 1-2 vene- oxigenoterapie- hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor hidroelectrolitice- cateter urinar

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI I ANAMNEZA circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumaticDaca au existat pierderi de cunostintaDaca pacientul a vomitatDaca pacientul a urinat sau nuTimpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutorDaca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare intensitate caracter (acuta, difuza) iradiere durata continua sau intermitentaStari patologice preexistente traumei cu semnificatie in acest cazEXAMEN CLINIC GENERALSe realizeaza cu pacientul in decubit dorsalSe observa daca exista- pozitie antalgica - deformari ale membrelor, coloanei vertebrale,toracelui, pelvisului- Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau miscari anormale ale oaselor

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI II

EXAMEN LOCAL

INSPECTIA - prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante- localizarea plagilor - existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixiante- se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiloon, sange, anse intestinale, bila, urina- prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii, echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase ; se stabilesc dimensiunile acestora- miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si amplitudinea acestora

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI IIIPALPAREA - se controleaza:- existenta colectiei Morrel Lavalee- existenta unui glob vezical- prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice- prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare preexistente la palpare- existenta distensiei abdominale

PERCUTIA se verifica:- cresterea durerii la percutie repetata semnul Mendel semn de iritatie peritoneala- existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului - existenta pneumoperitoneului la percutia abdomenului- existenta matitatii deplasabile

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI IVAUSCULTATIA- se verifica existenta sunetelor abdominale intestinale fiziologice- absenta sunetelor intestinale peste 5 minute este indicatie pentru o celiotomie exploratorie

Important !!! Examenul clinic trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:- Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc?Leziunile sunt parietale si/sau viscerale?In caz de leziune viscerala este lezat un organ parenchimatos sau cavitar sau ambele?Ce organ sau organe sunt lezate?Exista si alte leziuni extraabdominale?Important !!!Se efectueaza tuseu rectal si/sau tuseu vaginal pentru explorarea fundului de sac Douglas.

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VINVESTIGATII PARACLINICELaboratorGrup sangvin si RhHemoleucogramaHt Glicemie, uree, creatininaIonogramaAmilazemieTransaminazemieAnaliza urineiExaminarea radiologica abdominalaSituatia sinusurilor costodiafragmaticePrezenta pneumoperitoneului, a imaginilor hidroaerice, a corpilor strainiHernierea stomacului in toraceOpacitati in jurul unuia sau mai multor organe indiciu de hematom

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VI3. Examinarea radiologica osteo articularaSituatia- craniului- toracelui- coloanei vertebrale- pelvisului4. Arteriografia selectiva

5. Urografia, cistografia - rinichi ,,mut urografic- pierderi ale substantei de contrast- deformari ale tractului urinar

6. Echografia, CT - lichid liber in cavitatea peritoneala- hematom subcapsular splenic- hematom perirenal, retroperitoneal- hematom in loja splenica sau hepatica

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VII7. Lavajul peritoneal

Se introduc 1. 000 ml sol. Ringer in peritoneu , iar la evacuare se analizeaza 20 ml de lichidDaca se numara mai mult de 10. 000 eritrocite/ml este semn de hemoragie intraperitoneala tratament chirurgical pentru hemostaza

In cazul unei punctii peritoneale pozitive se indica celiotomie exploratorie si hemostazaIn cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective, clare de hemoragie interna se indica celiotomie exploratorie si hemostazaIn cazul unei punctii negative se indica punctie lavaj peritonealaDaca si aceasta punctie lavaj este negativa pacientul este tinut sub observatie clinica inca 24 de ore, cu monitorizarea pulsului, TA, diurezei

TRAUMATISME ABDOMINALEEVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VIII

INDICATII PENTRU CELIOTOMIE EXPLORATORIE SI DE TRATAMENT

Persistenta durerii si apararii musculare

Extinderea apararii musculare localizate si aparitia contracturii musculare abdominale

Aparitia semnelor clinice de hemoperitoneu

Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a masurilor de terapie anti soc

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL I

SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA

SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA

SINDROMUL OBSTRUCTIV

SINDROMUL MIXT

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL IISINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA

Debutul- rapid, brusc - ruptura- splinei- ficatului- rinichiului- vaselor mezenterice mari

- progresiv- contuzia splinei- smulgerea unor vase mezenterice mici- fractura de pelvis

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL IIISemne generale, caracteristice- cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui - scaderea TA- polipnee- paloarea tegumentelor si mucoaselor- transpiratii reci- sincopa ortostatica- senzatie de seteSemne locale, abdominale- meteorism abdominal- sensibilitate locala abdominala- matitate locala- semne traumatice la peretele abdominal

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL IVRadiografia abdominala pe gol - fara substanta de contrast este nespecificaEcografia si tomografia computerizata- arata acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular

In cazul hemoragiilor interne mici, care nu dezvolta de la inceput, brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:- puls, TA- diureza- valori hematologice- evolutia ecografica a abdomenului prin ecografii repetate- angiografii seriate

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL VTraumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragic si septic apar tardiv:

HEMORAGIA INTRAPERITONEALA IN DOI TIMPI- traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina - hematom subcapsular cu ruperea capsulei hematom periorganic hemoragie in cavitatea peritoneala soc hipovolemicCONTUZIA DUODENULUI, INTESTINULUI SUBTIRE SAU COLONULUI- hematom intraparietal necroza parietala secundara - perforarea peretelui intestinal sindrom septic tardiv exitusRUPTURA SAU DEZINSERTIA DE MEZENTER- hemoragie necroza tarzie a ansei sau a segmentului de ansa peritonita

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL VISINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA

Debutul

- brusc- perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas, rinichi)- hemoragie retroperitoneala- plagi penetrante

- progresiv- contuzii duodenale, pancreatice- contuzie + hematom al intestinului subtire- smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea unor anse intestinale

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL VIIDiagnosticul se bazeaza pe:- durere abdominala- aparare sau contractura musculara abdominala- anamneza- plagi abdominale- polipneeExamen clinicINSPECTIE - semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale- diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu respiratiaPALPARE- apararea sau contractura musculara abdominala- abolirea reflexelor cutanatePERCUTIE- pneumoperitoneu- exacerbarea durerii la percutie

TRAUMATISME ABDOMINALETABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM ABDOMINAL VIIIAUSCULTATIE- ,,silentio abdominal abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie paralitica asociata

Examen de laborator leucocitozaRadiografia abdominala pe gol pneumoperitoneu sau corpuri straineEcografia pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneuPunctia lavaj peritoneala - bila- sange- urina- suc gastric- continut fecaloid- din lichidul extras din cavitatea peritoneala se dozeaza amilazele si se examineaza bacteriologic

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT I PACIENTII CU POLITRAUMA SEVERA

Compensarea stopului cardio respirator- curatirea cailor respiratorii- ventilatie pe masca sau intubatie- drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale- masaj cardiac extern, daca e necesar- abord venos pentru 1-2 vene- perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

Cateterizarea vezicii urinare- monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT II3. Montarea unei sonde nazo-gastrice

- pentru golirea stomacului- pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a continutului gastric- in caz de ocluzie paralitica intestinala pentru a decomprima stomacul

4. Calmarea durerii

- se administreaza produse non-opiacee

5. Profilaxia antitetanica

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT III

PACIENTII CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA

OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sangereaza

Tratarea peritonitei, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea acestuia

Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni ireversibile

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT IVTRATAMENTUL ORGANELOR LEZATE1.SPLINA - la adult splenectomie - la copil tratament conservator cu monitorizarea:- puls, TA- diureza- culoarea tegumentelor, mucoaselor- ecografii sau CT repetate- indicatiile tratamentului conservator la copil:- leziunea splenica este izolata, unica- in absenta semnelor de soc- daca pacientul este hemodinamic stabil

- indicatie absoluta de splenectomie: - leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in special in hil), mai ales la pacientii politraumatizati, instabili hemodinamic

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT VFICATUL

A. Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala, se administreaza hemostatice (Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin)

B. Daca ruptura este importanta se tenteaza o sutura a leziunii

C. Alte optiuni:- excizie limitata, cu ligatura vasculara- excizie segmentara- hemi-hepatectomie

D. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea pediculului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice a vaselor suprahepatice si este de obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT VI3. STOMACUL In rupturile traumatice ale stomacului variante terapeutice:SuturaAspiratie nazo-gastricaHemigastrectomie sau gastrectomie subtotala ( exceptional)DUODENUL Evacuarea hematomuluiGastro-entero anastomozaExcizia hematomului cu gastro-duodeno anastomozaVagotomie5. INTESTINUL SUBTIRESutura, in primele ore post-traumaticeEnterectomie segmentara, cu infundarea bonturilor si sutura entero-enterala latero-laterala

TRAUMATISME ABDOMINALETRATAMENT VII6. INTESTINUL GROSColorafie in stadiile incipienteExcizie limitata urmata de anus iliac si infundarea capatului distal in bursa, cu refacerea tranzitului intestinal in al doilea timp chirurgicalHemicolectomieColectomie subtotala7. PANCREASULHiperamilazemia NU ESTE RELEVANTA in trauma pancreaticaAmilazele pancreatice din lichidul peritoneal au valoare diagnostica in trauma pancreatica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL variante:PancreatorafiePancreatectomie distala cu sau fara splenectomie