trauma vascular

Trauma Vascular

Andrés Osorio V

Estudiante VIII Semestre

Facultad de Medicina

7 de Noviembre de 2012

EPIDEMIOLOGIA

• El trauma es el mayor problema de salud en Colombia.

• Es la causa principal de morbilidad y mortalidad en menores de 45 años de edad.

• Tercera causa general de muerte, superando a las enfermedades cardiovasculares y al cáncer.

Morales C, et al. Vascular trauma in Colombia, Experiencie of a level I trauma center in Medellin. Surgical Clinics of North America. Volume 82. Number 1. February. 2002

EPIDEMIOLOGIA

• Del total de muertes violentas, el 57% se produjo en individuos entre 15 a 34 años.

• El 12% en menores de 15 años.

• El 88% eran hombres.

• El 84% fueron causadas por HPAF.

• El 11% fueron a causa de HPACP.

• El 5% restante fueron a causa de accidentes de transito.


EPIDEMIOLOGIA

• Distribución de las muertes asociadas a accidentes de transito:

– En calidad de Peatón (41%)

– Como pasajeros (18%)

– Conductores de auto (10%)

– Motociclistas (23%)

– Ciclistas (6%)


ABORDAJE DIAGNOSTICO

• Enfoque practico y secuencial encaminado a mantener la hemostasia.

• Determinar el mecanismo del trauma, especificando el tipo de arma.

• Abordaje inicial dado por el ATLS, realizándose de forma completa y rutinaria.

Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.

HARD SIGNS “SIGNOS DUROS”• Pacientes que presenten signos

duros (cualquiera de ellos), deben ser explorados quirúrgicamente, sin requerir ningún tipo de estudio imaginológico.

• Pacientes con enfermedad vascular periférica previa o con heridas por proyectiles de carga múltiple, la evaluación una arteriografía previa, brinda información importante y objetiva para el manejo quirúrgico posterior.

• Determinan características propias de que existe una afectación arterial.

• Sensibilidad hasta del 96% y especificidad del 89%.


SOFT SIGNS “SIGNOS BLANDOS”

• Pacientes con signos equívocos (mas de uno), son indicadores para estudios imaginológicos.

• Se destaca el Doppler como herramienta diagnostica de primera mano en nuestro medio, Seguido de la arteriografía como complemento diagnostico ideal.

• Representan un grado importante de sospecha de afectación vascular mayor.

• No son predictores fidedignos de lesión arterial, excepto en pacientes con heridas por proyectil de carga múltiple.


PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD• Deigiannis y cols revisaron 173

pacientes con heridas por proyectil de carga múltiple, verificando una mayor morbilidad, y una casi total independencia de la severidad de la herida con la presentación clínica, en especial con los menos graves.

• Heridas con proyectiles a velocidades mayores a los 760m/s, confieren una energía bastante grande a los tejidos, proporcional, al cuadrado de su velocidad, produciendo destrucción severa. Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.

PROYECTILES DE ALTA VELOCIAD

• Se crea una cavidad temporal como resultado de las fuerzas del proyectil, las cuales están magnificadas por los cañones largos de los fusiles, creando un efecto de aspiración atrayendo contaminación y ropa al interior de la herida.

• Además de la lesión directamente causada por el proyectil, también se producen lesiones en sitios remotos a su trayecto, dadas las fuerzas y además a la presencia de proyectiles secundarios, tales como fragmentos óseos y del proyectil.


OTRAS LESIONES ARTERIALES• En un estudio del

profesor Frikberg de tipo prospectivo encontró que los pacientes con injurias arteriales no detectadas con los criterios clínicos clásicos, se tratan de:– Estrechamientos de la

luz arterial – Flaps intímales – Pseudoaneurismas


ÍNDICE TOBILLO-BRAZO• Medición de la presión sistólica de

la extremidad afectada, y de la presión sistólica de la extremidad superior ipsilateral, en la cual una relación por debajo de 1 denota una posibilidad de compromiso vascular es del 96%.

• Índice de presión arterial, en el cual se mide la presión sistólica de la extremidad afectada y de su contralateral, con la ayuda de un Doppler unidimensional, en la cual un índice menor a 0,9 dará una sensibilidad del 98%.Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.

DIAGNOSTICO IMAGINOLÓGICO

• En el abordaje diagnostico por imágenes, tener en cuenta:

– La disponibilidad que se tenga en cada centro en el que se maneje el trauma

– La Rapidez

– La Confiabilidad


ARTERIOGRAFIA• Es el primer estudio de vasos que se

implemento, Egas Moniz, ganador del premio Nobel en 1949, quien en 1927 realizo angiografía por contraste radiopaco para diagnosticar distintos trastornos cerebrales; gracias a la Técnica de Seldinger en 1953 el proceso se hizo mucho más seguro.

• Actualmente se cuenta con tecnología que permite analizar mejor las imágenes, realizando planos basados en la sustracción digital, lo cual no es otra cosa que la visualización de la estructura del vaso estudiado independientemente de los tejidos circundantes sean estos óseos o blandos, permitiendo disminuir en forma importante la posibilidad de error diagnostico


ARTERIOGRAFIA• Indicaciones:

– Trauma por aplastamiento– Heridas por proyectil de carga múltiple– Lesiones sobre trayecto vascular, asociadas a signos

blandos– Fracturas y luxaciones – Enfermedad arterial oclusiva como antecedente

• Hallazgos positivos mas frecuentes: – Oclusión– Extravasación– Fistulas arteriovenosas– Irregularidades de la pared del vaso – Pseudoaneurismas


DOPPLER DUPLEX• Christian Andreas Doppler

• Existen suficientes datos que sugieren que la aproximación imaginológica del trauma vascular con Doppler ofrece sensibilidad importante.

• No existe claridad en la literatura de cuando realizar dicho estudio.

• Reciente aumento en su uso, en particular en centros de III y IV nivel, donde es posible realizarlos de forma temprana.

• Depende 100% de la formación, la experiencia, capacidad y habilidad interpretativa del operador.


ANGIOTAC CON RECONSTRUCCION ANATOMICA EN 3D

• Hoy en dia existen tecnologías que muestran horizontes diagnósticos precisos y seguros frente a lo convencional.

• Software de interpretación de Tomografías capaces de elaborar mapas arteriales muy detallados.

• No solo de un segmento anatómico en particular, sino además, de la totalidad del árbol arterial.

• Perspectiva diagnostica mucho mas amplia y compleja.


TRATAMIENTO

• La terapéutica del trauma vascular debe abordar en forma secuencial varios retos, el primero es el de la reanimación que el paciente requiera durante el preoperatorio.

• ¿Reanimación agresiva vs. Reanimación Hipertensiva?

• Preservar el “Tapón Hemostático”-PAM 60mmHg.

• La verdadera reanimación inicia una vez se ha controlado quirúrgicamente el sitio de fuga de la volemia.


CONDUCTA A SEGUIR?• Posterior al ingreso del paciente y de su completa

evaluación, este se debe clasificar en alguno de los siguientes grupos: – Pacientes Quirúrgicos de forma inmediata:

• Presencia de por lo menos un signo equivoco de trauma arterial mayor.

• Presentan SHOCK refractario al manejo medico.

– Pacientes que requieren estudios imaginológicos antes de definir conducta quirúrgica:• SHOCK que responde parcial o completamente al tto medico

• Pacientes estables con heridas con trayecto vascular , con por lo menos un signo equivoco de lesión vascular mayor.

• Pacientes con herida por proyectil de carga múltiple.

• Pacientes con fracturas o luxaciones

• Pacientes estables con herida con trayecto vascular con asociada a índice tobillo-brazo patológico

– Pacientes que definitivamente no requieren manejo quirúrgico:• Criterio medico


TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Pacientes llevados a exploración quirúrgica , tendrán un mejor postoperatorio y menos complicaciones con simple arteriorrafia o anastomosis termino terminal, que cuando se utilizan reparos mas complejos tales como injertos o profundoplastia.

• Si se requiere de reparaciones complejas se prefiere realizarlas con injertos de tipo vena autóloga, prefiriéndola tomarla de la extremidad contralateral.

• Ligaduras de vasos tibiales es posible realizarlas siempre y cuando exista evidencia de perfusión distal.


TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Siempre realizar Embolizacion con catéteres de fogarty tanto proximal como distal a la lesión.


FASCIOTOMIA• Se consideran como una

herramienta que complementa totalmente el tratamiento quirúrgico vascular en determinadas circunstancias.


COMPLICACIONES DEL MANEJO

• Trombosis: – Complicación mas

frecuente.

– Embolectomía, lavado y heparizacion de lechos.

– Se relaciona con defectos técnicos de las anastomosis: • Trombos distales residuales

• Suturas demasiado apretadas

• Anastomosis que genere estrechez importante al flujo



• Sangrado:

– Inherente a la manipulación de los vasos sanguíneos.

– Pacientes coagulopaticos, poli-transfundidos e “in extremis”

– Manejo con plasma y en segunda instancia con plaquetas.



• Sx. De Reperfusion: – Es debido al edema

celular, por el paso del sodio al espacio intracelular, activación del metabolismo anaeróbico, producción de radicales libres de oxígeno

– Se trata de pacientes que deben ser manejados exclusivamente en UCI.

– Manejo por múltiples especialidades.

– En ocasiones requiere amputación.



• Infección:

– La prontitud de la aparición de la infección es directamente proporcional a la magnitud del trauma y del tiempo de isquemia

– Cultivos del sitio operatorio, manejo en UCI.


¿CUÁNDO AMPUTAR?• Variables a tener en

cuenta son:

– Viabilidad neurológica de la extremidad

– Viabilidad vascular de la extremidad

– Viabilidad del resto de los tejidos óseos y blandos.

– MESS>7 representa un VPP del 100% para perdida de la extremidad.


PERSPECTIVAS FUTURAS. TERAPIA ENDOVASCULAR

• Tiene horizontes claros en el momento actual, mostrando cada vez mas un lugar bien determinado en el armamentario terapéutico.

• Desde 1972 se conocen reportes de embolizaciones en el caso de fugas de vasos pélvicos.

• Uso de endoprotesis arteriales, en trauma ha sido limitado, los resultados mas contundentes tiene que ver lesiones aorticas traumáticas.

• Riesgo quirúrgico y fisiológico infinitamente menor que el que proporciona la terapia convencional abierta.


trauma vascular

Health & Medicine