Trauma pediátrico.Angélica Joselinn García MuñozDr. Juan Ulises Villanueva Valdivia

Trauma pediátrico.

1 de cada 6 niños al año La morbi-mortalidad

sobrepasa todas las enfermedades a esta edad

Vehículos de motor (ocupante, peaton, ciclista)

Ahogamientos Incendios en hogar Homicidios (maltrato físico,

lesión por arma de fuego) Caídas

Tipos de lesión.

• Los mecanismos cerrados de lesión y las características físicas del cuerpo del niño generan lesiones multisistémicas como regla se debe presuponer que todos los órganos pueden ser lesionados hasta que se demuestre lo contrario

Anatomía. TAMAÑO Y FORMA Masa corporal menor: menos grasa y tej.

conectivo y múltiples órganos próximos entre sí la energía transmitida por las lesiones causa mayor fuerza aplicada por unidad de superficie corporal, además de una alta frecuencia de lesiones multiorgánicas

Cabeza proporcionalmente más grande mayor frecuencia de trauma craneoencefálico

ESQUELETO Calcificación incompleta: múltiples centros de

crecimiento activos y más flexibilidad mayor frecuencia de daños en órganos internos sin que exista una fractura, por lo que su identificación sugiere transferencia masiva de energía y debe sospecharse la presencia de lesiones a órganos subyacentes

Anatomía. SUPERFICIE CORPORAL Relación superficie corporal-volumen

corporal: tiene su punto máximo al momento del nacimiento y va disminuyendo con el crecimiento la pérdida de energía térmica es un factor importante de riesgo

ESTADO PSICOLÓGICO Inestabilidad emocional: causa un

comportamiento psicológico regresivo cuando se presentan estrés, dolor u otras amenazas ambientales

Capacidad limitada para interactuar con personas desconocidas : complicación para obtener su historia y su cooperación durante la exploración

Equipamiento.

Equipamiento. CINTA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DE BROSELOW Brinda rápidamente un aproximado de:

Signos vitales Peso Volumen de fluidos para reanimación Dosis de medicamentos

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical. ANATOMÍA Gran occipucio (posición de

“olfateo”) difícil visualización de cuerdas vocales

Lengua y amígdalas grandes difícil visualización de laringe

Laringe en forma de embudo acumulación de secreciones

Tráquea 5 cm RN, 7 cm niños intubación del bronquio principal derecho, ventilación inadecuada, extubación accidental, tos vigorosa y/o barotrauma mecánico

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical. MANEJO Niño con una vía aérea parcialmente obstruida, pero que

respira espontáneamente: Mantener el plano de la cara paralelo al plano de la camilla,

mientras se mantiene el alineamiento neutral de la columna cervical

Puede abrirse la vía aérea mediante la maniobra de elevación mandibular combinada con inmovilización espinal bimanual en línea

Administrar oxígeno suplementario después de haber eliminado secreciones y detritos de la boca y orofaringe

Paciente inconsciente puede requerir métodos mecánicos para mantener la vía aérea permeable

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical. CÁNULA OROFARÍNGEA Sólo en el niño inconsciente puede provocar

vómito si el reflejo nauseoso está preservado Maniobra de introducir la cánula al revés y de

rotarla 180º no se recomienda puede lesionar tej. blandos

Insertarse suavemente, directamente en la orofaringe

Uso de baja lengua puede ayudar a su colocación

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Indicada en una gran variedad de situaciones,

incluyendo: Lesión craneoencefálica severa que requiere

ventilación asistida Imposibilidad de mantener una vía aérea Signos de falla respiratoria Hipovolemia importante con sensorio deprimido Necesidad de tratamiento quirúrgico

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical.

A.- Vía Aérea / Control C. Cervical. CRICOTIROIDOTOMÍA No permite una buena ventilación, y puede

desencadenar una hipercapnia progresiva MÁSCARA LARÍNGEA Su colocación requiere experiencia, pudiendo

distender el estómago si la ventilación se realiza con fuerza

B.- Ventilación / Respiración. Hipoxia causa de paro cardiaco más frecuente

en niños Antes de que ocurra el paro, la hipoventilación

causa acidosis respiratoria anormalidad ácido-base más frecuentemente encontrada durante la reanimación del niño lesionado

En ausencia de ventilación y perfusión adecuadas, el intento de corregir la acidosis con bicarbonato de sodio da lugar a mayor hipercapnia y empeoramiento de la acidosis

TORACOSTOMÍA POR PUNCIÓN Y CON TUBO

C.- Circulación / C. de Hemorragias. RECONOCIMIENTO DEL COMPROMISO CIRCULATORIO Reserva fisiológica aumentada disminución de hasta

30% del vol. sanguíneo circulante para que se manifieste una disminución en la presión arterial sistólica del niño

Taquicardia y mala perfusión cutánea pueden ser únicas claves para reconocer tempranamente la hipovolemia e iniciar una reanimación con cristaloides

C.- Circulación / C. de Hemorragias. Otros signos sutiles:

Debilitamiento progresivo de pulsos periféricos Disminución en la presión del pulso a menos de 20

mm Hg Piel marmórea Extremidades frías en comparación con la piel del

torso Disminución en el nivel de conciencia, con una

pobre respuesta al dolor Esencial evaluación inmediata por cirujano

C.- Circulación / C. de Hemorragias. Presión arterial sistólica normal para niños: 90 mm Hg + 2

veces la edad (años); diastólica: 2/3 de la presión sistólica Límite inferior de la presión sanguínea sistólica normal en

niños: 70 mm Hg + 2 veces la edad (años) Hipotensión en el niño representa un estado de shock no

compensado, e indica pérdida > 45% del vol. sanguíneo circulante

Acompañando a la hipotensión, frecuentemente la taquicardia se transforma en bradicardia infusión rápida tanto de cristaloides como de sangre

C.- Circulación / C. de Hemorragias.

C.- Circulación / C. de Hemorragias. DETERMINACIÓN DEL PESO Y EL VOLUMEN

SANGUÍNEO CIRCULANTE Cálculo del peso:

Consultar al encargado o acompañante método más simple y rápido

Cinta de Broselow ante la ausencia de un acompañante Fórmula: ((2 x edad) + 10)

El vol. sanguíneo de un lactante puede estimarse en 80 ml/kg, y en un niño en 70 ml/kg

C.- Circulación / C. de Hemorragias. ACCESOS VENOSOS Shock hipovolémico grave suele presentarse

como resultado de la ruptura de órganos intraabdominales, intratorácicos o de vasos sanguíneos Percutáneo periférico (2) en fosa antecubital y

vena(s) safena(s) a nivel de tobillo Intraóseo (1) tibial antera-medial, (2) fémur distal Percutáneo en vena(s) femoral(es) Percutáneo en vena(s) yugular(es) externa(s) Venodisección en vena(s) safena(s) en el tobillo

C.- Circulación / C. de Hemorragias. REANIMACIÓN CON FLUIDOS Y

REPOSICIÓN DE SANGRE Un bolo de 20 ml/kg de solución

cristaloide isotónica equivale aprox. al 25% del vol. sanguíneo del niño (puede repetirse)

Considerar paquetes de GRC cuando se indica el 3er bolo de líquidos. Se infunden en bolo de 10 ml/kg, tipo específico o tipo O

Al iniciar la admón. de GRC, considerar la necesidad de administrar productos adicionales (plasma, plaquetas)

Monitorear la reanimación

C.- Circulación / C. de Hemorragias. Un retorno hacia la normalidad hemodinámica

estará indicado por: Disminución de la FC (< 130 latidos/ruin. con mejoría de

otros signos fisiológicos; dependiente de la edad) Mejoría del estado de conciencia Retorno de los pulsos periféricos Retorno del color normal de la piel Aumento de la temperatura de las extremidades Aumento de la presión sanguínea sistólica Aumento de la presión del pulso (>20 mm Hg) Diuresis de 1-2 ml/kg/hora (dependiente de la edad)

C.- Circulación / C. de Hemorragias. Respondedores Estabilizados únicamente con el

uso de soluciones cristaloides y no requerirán sangre. Otros responden a la reanimación con cristaloides y sangre

Respondedores transitorios Respuesta inicial a los cristaloides y sangre, pero luego ocurre el deterioro

No respondedores No responden en absoluto a la reanimación con cristaloides ni a la infusión de sangre

Los 2 últimos grupos son candidatos a la infusión temprana de sangre adicional y a la consideración de intervención quirúrgica temprana

C.- Circulación / C. de Hemorragias. DIURESIS Lactantes - año de edad 2 ml/kg/h Preescolar 1,5 ml/kg/h Niños mayores 1 ml/kg/h Gasto inadecuado sugiere reanimación inadecuada Muy útil combinada con la densidad urinaria

D.- Déficit neurológico. Escala de Coma de Glasgow el componente

de calificación verbal debe modificarse para niños menores de 4 años de edad

E.- Exposición y control térmico. TERMORREGULACIÓN Índice metabólico aumentado, piel delgada y escasez

de TCS aumento de pérdida de calor por evaporación y gasto calórico

Hipotermia lesiones refractarias al tratamiento, prolongación de los tiempos de coagulación, afección al SNC Calentar la habitación con lámparas térmicas, calentadores Cubrir al niño con cobertores térmicos Calentar las soluciones intravenosas, productos sanguíneos y

los gases inhalados

Reanimación cardiopulmonar. Maniobras de RCP en el lugar de la escena, con retorno

de la circulación espontánea antes de la llegada al centro de trauma 50% de posibilidades de sobrevida sin daño neurológico

Llegada al departamento de urgencias, todavía en paro cardiorrespiratorio posterior a un trauma pronóstico sombrío

RCP > 15 min antes del ingreso al departamento de urgencias o pupilas no reactivas al ingreso no tienen posibilidades de sobrevida

Llegada al área de trauma del departamento de urgencias en RCP continua de larga duración los esfuerzos prolongados de reanimación típicamente no brindan beneficios

Anexos diagnósticos. TAC FAST LPD