trauma pancreatico - luisjomd
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TRAUMA PANCREATICO
LUIS JOSE PAYARES CELINS
EST. VII SEMESTRE
”Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes y
representan aproximadamente el 4 % de las lesiones
abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortalidad
significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento
precoz es primordial.”
Division of trauma and critical care. Department of surgery. Los angeles country and
the university of southern california.
ASPECTOS ANATÓMICOS
•Órganoretroperitonealsituado en unaposición oblicua,hacia arriba desdeel asa en C delduodeno hasta elhilio esplénico
•En adultos pesa 75 a100 g y tiene alrededorde 15 a 20 cm de largo.3 cm de espesor y 1-1,5cm de grosor
•El páncreas normal, sedesarrolla por la fusión delas porciones ventral ydorsal, de la glándulaembrionaria.
•La PorciónVentral, nace en laforma de undivertículo delprimordio hepático
•La Porción Dorsal, naceen la forma de undivertículo desde elduodeno.
•El conducto de Wirsung, esel resultado de la fusión delconducto ventral proximal,con la porción más distal delconducto dorsal. La longituddel Wirsung es de 9.5 cm, sudiámetro normalmente es demenos de 2mm.
ASPECTOS ANATÓMICOS
Arbitraria mente el páncreas
se ha dividido en 5 partes:
cabeza, proceso uncinado,
cuello, cuerpo y cola
ASPECTOS ANATÓMICOS
La cabeza se dispone a la derecha de la linea media dentro del
asa duodenal en C, inmediatamente anterior a la vena cava en la
confluencia de las venas renales.
El cuello es el segmento
corto del pancreas que se
dispone inmediatamente
por encima de la VMS.
CUERPO: es bordeado sup. por
la A.Esplenica. La V.Esplenica
corre posteriormente. Mesocolon
transverso se une al borde
inferior del cuerpo.
COLA:Se extiende hacia el hilio
esplenico. Alcanzando el Bazo
solo en el 50% de los casos.El proceso uncinado es una proyección de tipo gancho de la parte
inferior de la cabeza del páncreas. también se conoce como el
páncreas uniciform, el páncreas de Winslow, el páncreas de Willis.
ASPECTOS ANATÓMICOS
El cuello, cuerpo y cola, son irrigados por lel sistema
arterial esplenico
Que surgen de la A hepaticaa través de la A
Gastroduodenal por arriba de la AMS y por abajo
La cabeza y el proceso unciforme están irrigados por las A pancreatoduodenales
ant y post.
ASPECTOS ANATÓMICOS
Y el cuello, cuerpo y cola, drenan al sistema venoso
esplenico o directo a la vena porta
De forma que el flujo sanguineo de l cabeza drena
a las venas pancreatoduodenales ant y
post.
El drenaje venoso remeda al del sistema arterial.
ASPECTOS FISIOLOGICOS
PORCION ENDOCRINA PORCION EXOCRINA
Se divide funcionalmente en
dos porciones. Porción
Endocrina (2%) y Porción
exocrina. (85%), y un 10%
de matriz extracelular.
Su función exocrina
contribuye de manera
importante en la digestión,
ya que secreta diariamente
hasta 1lt de jugo
pancreático.
ASPECTOS FISIOLOGICOS
Insulina, Glucagon, Somatostatina y polipeptido
pancreatico
En ellos se encuentran celulas productoras de hormonas y sustancias
como:
Las cells endocrinas pancreaticas se encuentran localizadas en los islotes de
langerhans
ASPECTOS FISIOLOGICOS
Su función principal es secretar la gran mayoría de enzimas
necesarias para digerir los alimentos.
Proteasas: Enzimas que digieren proteínas alimentarias.
Se secretan en forma de proenzimas, al llegar al
duodeno, por medio de la enterokinasa, se activan.
• Tripsinógeno, se activa por
medio de la enterocinasa, a
tripsina, y a continuación
activa a las demás enzimas.
• Procarboxipeptidasas,
quimiotripsinógeno y
proelastasas
• AMILASA: Hidroliza
carbohidratos de gran tamaño
a oligosacáridos, más
pequeños.
• LIPASAS: Hidroliza las grasas
ingeridas en ácidos grasos
libres y monogliceroles.
ASPECTOS HISTORICOS
TRAVERS B. Rupture of the pancreas. Lancet 1827; 12:384 Laborderie: Gazette des Hopitaux 1856; 2. Quoted by Senn N. The surgery of the pancreas, as based upon
experiments and
El primer caso de lesión pancreática fue descrito por Travers
en 1827 en una autopsia practicada en el Saint Thomas
Hospital de Londres
A .C 1800 1900 2000 HOY
En 1856 Laborderie reportó el primer caso de un traumatismo
de páncreas.
En 1882, Kulenkampff describió el caso de un paciente que
sobrevivió a un serio traumatismo pancreático cerrado y que
más tarde desarrolló un pseudoquiste.
En 1903, Kocher describió la maniobra quirúrgica que lleva su
nombre –con plena vigencia en la actualidad–, que se utiliza para
la movilización del duodeno y la cabeza del páncreas
EPIDEMIOLOGIA
WHITE PH, BENFIELD JR. Amylase in the management ofpancreatic trauma. Arch Surg. 1972; 105:158-62.
Con base en una exhaustiva revisión de la literatura, los autoresestimaron la frecuencia de lesión pancreática en la población civil enun rango de 0,2 a 6% de todos los casos de traumatismo abdominal (2008)
Ocurre en menos del 2% de casos de traumatismos cerrados , seasocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad. (2013)
Habitualmente en alrededor del 90%, los pacientes con traumapancreático tienen una o más lesiones asociadas.
La mortalidad por lesiones pancreáticas oscila entre el 9% y el 34%,sin embargo, sólo el 5% de las lesiones pancreáticas estándirectamente relacionados con desenlaces fatales.
MECANISMO DE LESIÓN
La localización retroperitoneal del páncreas lo protege de la mayoría
de los casos de trauma abdominal
TRAUMA
PENETRANTE
TRAUMA CERRADO
En conjunto, los traumatismos penetrantes
son la causa más frecuente de la lesión
pancreática. (70%)
Arma de fuego o arma blanca 20-30%
son más graves porque hay una mayor
área de tejidos lesionados.
La mayoría de las lesiones por
traumatismo cerrado son el resultado de
colisiones vehiculares o de agresiones
interpersonales. (30%)
Desde una simple contusión hasta
traumas más graves.
TRAUMA PANCREATICO
El páncreas, rara vez, se lesiona aisladamente en virtud de su
proximidad anatómica a otras estructuras.
Según la revisión de 50 series publicadas en los últimos 45 años se
encontraron 3.465 casos de lesión pancreática. Estos pacientes
presentaban 7.526 lesiones asociadas.
1455 (
19,3
5%
)
12
12
( 1
6,0
%)
1025(
13,7
%)
82
9(
11
,0%
)
58
9(7
,9%
)
58
8(7
,8%
)
49
1(6
,5%
)
41
8(5
,5%
)
339 (
4,5
%)
14
1 1
%
58
6 (
5,8
%)
TOTAL : 7526 PACIENTES
Según la World journal of Gastroenterology, 2013
, la lesión asociada más frecuente es la
duodenopancreática. (60%)
TRAUMA PANCREATICO
La distribución de las lesiones difiere según sea el mecanismo de la
misma. Así, mientras que las lesiones penetrantes se distribuyen por
toda la anatomía pancreática, las lesiones por traumatismo cerrado
suelen localizarse en el cuello de la glándula
Para identificar la localización
anatómica más frecuente de un
traumatismo de páncreas, Se
revisaron 12 series publicadas
durante los últimos 40 años.
Se analizaron 798 casos, los cuales arrojaron:
TRAUMA PANCREATICO
Los pacientes con trauma cerrado generalmente son politraumatizadoscon lesiones neurológicas, maxilofaciales, torácicas o de extremidades.
Las lesiones de los conductos pancreáticos están presentes en el 15%de los casos y son más frecuentes en el trauma penetrante.
La ruptura del sistema ductal y lesiones asociadas incrementan lamorbimortalidad, especialmente cuando su diagnóstico pasainadvertido.
PRESENTACION CLINICA
Los pacientes con traumatismo pancreático presentan por lo
general características de una pancreatitis aguda.
La tríada clínica típica de
traumatismo pancreático
AMILASA SÉRICA
ELEVADALEUCOCITOSIS
DOLOR
ABDOMINAL
SUPERIOR
DIAGNOSTICO
En los traumatismos
penetrantes es importante
conocer el calibre del arma
de fuego empleada y la
distancia a la que fue
disparada o bien el tamaño
del arma.
1. situación hemodinámica del
paciente .
2. Lugar de accidente
3. Estado en el que se
encontró al vehículo
4. La dirección de las fuerzas a
las que fue sometido el
vehículo
El diagnóstico de una lesión pancreática requiere un alto grado de
sospecha.
En primer lugar debe
obtenerse la información de
La presentación clínica de las
lesiones pancreáticas puede variar
desde la estabilidad hemodinámica
hasta una situación de choque.
Debido a la localización
retroperitoneal de este órgano,
la detección precoz de la lesión
pancreática basada únicamente
en los datos clínicos puede ser
complicada,
ya que la irritación peritoneal
suele ocurrir tardíamente y
hacerse evidente sólo cuando la
sangre, la bilis o las enzimas
pancreáticas se extravasan a la
cavidad abdominal.
DIAGNOSTICO
Incluso en pacientes con ruptura total del
sistema de los conductos pancreáticos, es
posible que la amilasa sérica no se eleve sino
hasta 24 a 48 horas tras la lesión, lo cual imita el
uso de esta determinación.
Los exámenes de laboratorio proporcionan poca ayuda en
el diagnóstico precoz de la lesión pancreática.
Los valores de la amilasa
sérica han sido
considerados como una
herramienta útil para
medir la obstrucción del
conducto pancreático;
Bradley, en una revisión
de la literatura que
incluyó más de 400
casos de TP cerrado,
encontró que la amilasa
sérica estaba elevada en
el 82% de los casos
Es por ello que se
recomienda la medición
de los niveles de amilasa
y lipasa sérica cada 6
horas.
Sin embargo, pueden
hallarse valores
normales de amilasa
sérica en cerca de 40%
de los pacientes con TP
TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
La ultrasonografía se ha impuesto como una herramienta diagnóstica
de gran utilidad para los cirujanos .Informes recientes demuestran
fiabilidad en la detección de líquido intrabdominal, así como la facilidad
de su obtención y la posibilidad de poder repetir las exploraciones.
Puede mostrar agrandamiento localizado en el área lesionada
del páncreas o edema difuso simulando la pancreatitis
inflamatoria.
fluidos peripancreáticos signo de la contusión de páncreas
TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
El páncreas puede parecer normal en el 20% -40 % de los
pacientes cuando la TC se le realiza dentro de las 12 h después
de un traumatismo.
El engrosamiento de la fascia renal anterior, el edema
peripancreático, el agrandamiento difuso de la glándula, el
hematoma pancreático o la presencia de líquido separando la vena
esplénica o el cuerpo pancreático, son signos radiológicos
sugestivos de daño pancreático
La Tomografía Computarizada es el examen radiológico de elección
para pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal
TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
V
V
TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
NO INVASIVA
Más rápido y más fácil de conseguir que la CPRE
Puede ilustrar toda la anotomía del parénquima pancreático y ductal así como colecciones de líquido e interrupciones patológicas ductales
MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
(MRCP): Proporciona información acerca de si existe fuga continua del
conducto pancreático principal lesionado.
TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
En 1978, Belohlavek y otros fueron los
primeros en describir el uso de la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en un caso de ruptura
traumática del conducto pancreático.
La CPRE puede usarse como método
diagnóstico antes de la intervención
quirúrgica para identificar la
presencia de destrucción de los
conductos pancreáticos y con fines
terapéuticos en casos de ruptura de
los mismos.
Se puede realizar preoperatorio , intraoperatorioy postoperatorio en pacientes
con lesión pancreática
Demuestra extravasación, especialmente en pacientes en
presentaciones tardías.
Es mas exacta para el dx de la localizacion y extension de la
lesion ductal
CLASIFICACION DE LESION
TRAUMATICAEscala de lesión de páncreas ( OIS ) propuesta por la Asociación
Americana de Cirugía de Trauma ( AAST ) cumple con la mayoría de
estos criterios y en la actualidad es la esquema de clasificación
universalmente aceptada
COMPLICACIONES TRAUMA
PANCREATICO-
Aproximadamente, 37% de los pacientes que sufren un traumatismo
pancreático presentan alguna complicación
Las complicaciones más frecuentes fueron las
fístulas (14%)
Abscesos (8%)
Pancreatitis
postraumática (4%)
Pseudoquistes (3%)
Hemorragia tardía (1%).
4% insuficienci
a endocrina y exocrina
TRATAMIENTO
TERAPIA NO QUIRÚRGICATrauma pancreático cerrado.
- Monitoreo de parámetros vitales.
- Revaluación clínica frecuente.
- Imágenes como TAC - pancreatografía y endosonografía.
- Indicación de cirugía inmediata si hay inestabilidad hemodinámica y
signos de irritación peritoneal.
Los pacientes deben ser internados en Unidades de Cuidados
Intensivos donde se adoptan las siguientes medidas:
TRATAMIENTO
Siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American
College of Surgeons
Tras establecerse el diagnóstico o la sospecha de lesión pancreática y
con los clásicos hallazgos de reacción abdominal , debe indicarse
inmediatamente:
LAPAROTOMÍA
EXPLORATORIA.
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO ANTES DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
TRATAMIENTO
El primer objetivo de la intervenciónquirúrgica es el control de la hemorragia,seguido del control de las fuentes de escapegastrointestinal.
La primera maniobra quese debe realizar es lamaniobra de KOCHER
la presencia de hematoma centralretroperitoneal, lesiones en la vecindad delpáncreas, líquido biliar en el retroperitoneo yla presencia de edema que circunda elpáncreas y el saco menor.
Los hallazgos
intraoperatorios que
aumentan la sospecha
de lesión pancreática
incluyen
Consiste en reposo intestinal, aspiración nasogástrica y soporte nutricional
TRATAMIENTO
Indicado: Colocar un stent guiado por CPRE en lesión del conducto principal.
Drenaje trans-papilar endoscópico, usado para los casos de interrupción del conducto en fase temprana.
TRATAMIENTO
Según el sistema de clasificación de la AAST
GRADO I
GRADO II
Tratamiento no quirúrgico: técnicas
de gestión o simple drenaje
GRADO III O >A menudo requieren la resección
pancreática con procedimientos de
reconstrucción y / o de drenaje.
TRATAMIENTO
DERIVACIONES PANCREÁTICAS.
Se efectúan pancreático- yeyunostomías. Un asa yeyunal
desfuncionalizada en Y de Roux se anastomosa al sitio de ruptura del
conducto de Wirsung o al muñón pancreático después de
pancreatectomía distal
DIVERTICULIZACIÓN DUODENAL
Tratar lesiones graves del duodeno y
cabeza pancreática en pacientes con
estabilidad hemodinámica y sin
lesiones asociadas.
Comprende los siguientes
procedimientos:
Antrectomía, reparación de la lesión duodenal, duodenotomía
descompresiva, vagotomía, gastroyeyunostomía, drenaje de la vía
biliar y yeyunostomía para alimentación enteral
Está destinada a impedir la pasada del
jugo gástrico al duodeno.
TRATAMIENTO
Está indicada para traumas graves de
páncreas ubicados a la izquierda de los
vasos mesentéricos superiores. La
preservación del bazo es una
intervención más prolongada y sólo se
realiza cuando el paciente está estable y
el cirujano tiene suficiente experiencia
en resecciones.
Pancreatoduodenectomía. Se efectúa
en forma excepcional para tratar
traumas con destrucción masiva de la
cabeza del páncreas y estallido o
desvacularización del duodeno.
BIBLIOGRAFIA
1. ASCOLCIRUGIA: GUIAS COLOMBIANAS DE TRAUMAPANCREATICO Rev Colomb Cir 2008;23(1):44-52
2. TRAVERS B. Rupture of the pancreas. Lancet 1827; 12:384.
Laborderie: Gazette des Hopitaux 1856.
3. KULENKAMPFF D. Ein fall von pancreas-fistel. Berlin Klin
Wochenschr. 1882; 19:102.
4. KOCHER T. Mobilisierung and gastroduodenostomie. Zentralbl
Chir. 1903; 30:33.