TRAUMA OCULAR.

Dra. Paula Rodríguez G.2012

INTRODUCCION

Principal causa de ceguera monocular no congénita en la edad media de la vida, sobre todo en los varones activos laboralmente.

Evaluación inicial y manejo.

Necesidad quirúrgica inmediata si es necesario, que cambiará el pronóstico a la lesión.

Afecta a personas en edad activa.

Ambliopía. En oftalmología siempre podremos tener un deterioro visual, sobre todo si estamos en menores de 10 años. Por lo tanto la rehabilitación visual en esta población es súper importante:

Retiro suturas debe ser rápidoEstablecer claridad de medios Corrección de afaquia (LENTES, LIO)Oclusión cuidadosa

Se pone más hincapié en los niños porque es lo más serio y más importante, porque en los adultos son súper agradecidos y quedan bien, porque si antiguamente tenían buena visión, y si no había ningún medio comprometido, van a responder bien. Pero a un niño a quien se le hace lo mismo después de un trauma ocular y quedó bien y no lo vimos más en 4 años, cuando lo volvamos a ver, sin parches ni lentes ni nada, ese niño ve movimiento de manos, y no hay nada que hacer.

EPIDEMIOLOGIA

El 35% de los pacientes con trauma ocular tiene menos de 17 años (mayor incidencia 11-15 años). Por eso la población infantil es muy importante en el trauma, y generalmente en niños.

8-14% total accidentes en niños, sobre el 40% requiere hospitalización.

En USA la tasa de hospitalización por trauma ocular pediátrico fue de 8,9 por 100.000.

69,7% ocurre en hombres (H3:M1), generalmente en el trabajo, que tiene que ver con construcción u obrero.

Los motivos más frecuentes de consulta son el trauma ocular contuso y los cuerpos extraños.

Lugar ocurrencia mas frecuentes en el hogar (casi 90%) y en el trabajo.

Lo más importante es la prevención, 90% prevenibles.

Supervisión adecuadaProtección deportivaProtección laboral.

CLASIFICACION

En cuanto al mecanismo de lesión del trauma.

Describiremos desde las más leves a las más graves.

LESIONES SUPERFICIALES CORNÉALES

Pueden ser desde pequeñas quemaduras por cigarrillo, que al contrario de lo que uno pensaría es más frecuente en niños, por descuido de los que fuman, el niño pasa y lo queman. Generalmente son quemaduras del borde libre y cuando llegan a la córnea son erosiones por la ceniza.

Estas quemaduras superficiales, que pueden ser por cigarrillos, por ácidos o por álcalis son quemaduras simples, que pueden ser erosiones con un lápiz o una rama, etc., se pueden ocluir por un día, hacer un buen aseo, poner un sello con cloranfenicol en ungüento por 24h y controlar. Generalmente a las 24h están muy bien y no se necesita remitir al paciente, si no hay mucha posibilidad de oftalmólogo. Pero si estamos en un lugar con urgencia oftalmológica, los pacientes con trauma mejor derivarlos todos porque puede haber complicaciones.

Quemaduras con líquidos comestibles son todo lo que es el aceite, el agua caliente, que pueden salpicar y provocar estas quemaduras

Accidentes con “la gotita”. Lo que debemos hacer es que la gotita se pega en las pestañas, no en la mucosa, porque no tiene esa capacidad de pegarse ahí, sino que en las pestañas o el borde libre del párpado. Entonces cortamos con una tijera todas las pestañas, y el ojo se va a abrir. Las pestañas van a crecer en 20-30 días. Se da un ungüento y se acabó el problema.

Cuerpos extraños cornéales superficiales y tarsales. Cuerpo extraño de golpes de metal contra metal o puliendo metales, uno con una aguja los levanta, los saca y después los fresa porque generalmente vienen con

Con objetos sin punta, generalmente de alta intensidad

Objetos con punta, no necesitan mucha energía.

Penetrante se refiere a que se rompe una capa. Por ejemplo, en la cornea podemos tener un flap (erosión) corneal, una herida penetrante corneal. Pero cuando hablamos de herida penetrante ocular, tenemos que romper la cornea, pasar a la cámara anterior. Pero en ese caso puedo hablar de herida perforante corneal, porque entre por fuera y salí por detrás, que es lo mismo que herida penetrante ocular, pero no es lo mismo que herida penetrante corneal (solo una capa de la cornea).

La herida perforante ocular es cuando tenemos una puerta de entrada, por ejemplo un perdigón que rompió la córnea y que salió atrás por la esclera y se alojó en la órbita.

alta velocidad y dejan un halo de quemadura. Ya no se usa parche en cuerpo extraño chico, lo que se hace es manejo con ATB (cloranfenicol, gentamicina) 4/día por 5 días y andan muy bien.

Lo otro son los cuerpos extraños que son los vegetales que se adhieren más a la córnea y hay que tener cuidado porque puede venir asociado a hongos y hay que estarlos controlando un par de semanas después para ver que haya pasado todo y que la úlcera haya desaparecido.

El tema de los cuerpos extraños metálicos, y cuando el paciente cuenta que estaba martillando, por ejemplo, metal contra metal o contra piedra hay que tener ojo y ser mal pensado y pedirle una radiografía de órbita. Si no tenemos acceso a oftalmólogo, el paciente ve bien, le encontramos el metal o el pedacito de piedra, seamos mal pensados y pidámosle una radiografía de órbita. En todas partes hay radiografías. La radiografía de órbita va a mostrar si tiene o no cuerpo extraño intraocular, porque puede haber pasado. Cuando el mecanismo es ese se quema mucho y se generan partículas muy pequeñas que son como pequeños proyectiles que llegan a alta velocidad y calientes, penetran rápidamente la córnea en el ojo y pueden ser un cuerpo extraño intraocular sin siquiera darnos cuenta y la herida pasa absolutamente desapercibida.

Lo otro importante es cuando hay heridas en los párpados, siempre buscar bien y levantar el párpado y ver en la zona de la esclera si hay alguna lesión o hemorragia en relación a la herida palpebral, porque puede ser un cuerpo extraño que pasó a través del párpado y llegó hasta el ojo.

Los cuerpos extraños tarsales, la forma de sacarlos son, uno siempre cuando tiene cuerpo extraño tiene que tratar de encontrarlo, entonces uno se va a la cornea, al ojo, si uno no encuentra cuerpo extraño en la córnea generalmente está en el párpado. Entonces para ver párpado le pedimos al paciente que mire hacia abajo y se evierte el párpado, y con un cotonito barremos el párpado o lavamos con suero con una jeringa y el paciente dejará de sentir molestias.

Las abrasiones corneales son muy dolorosas, pero tienen la gracia de que si ponemos un parche por 24h el dolor ha cedido casi en un 80%. El control posterior (24h, 3 días) es muy importante. Si hay alguien que no responde, derivar.

CAUSTICACIONES

Emergencia oftalmológica, sobre todo si son con álcalis.

Lesiones por álcalis o ácidos, solventes, detergentes e irritantes.

La más grave: álcali (lejía, cemento y yeso). El álcali tiene la capacidad de lisar el colágeno del globo ocular y puede penetrarlo y romperlo. Mucho riesgo de ceguera. No es así con los ácidos porque los ácidos no penetran, no hacen lisis sino que queman por contacto, por lo tanto el ácido uno lo lava y andan bastante bien.

Manejo inmediato cambia drásticamente el pronóstico. El manejo inmediato es primero calmar el dolor, el cual se trata con paracetamol, ibuprofeno y lidocaína si se tiene (se le echa en el ojo). Luego empezamos a lavar y lavar y lavar con harto suero. Le pasamos un ungüento con cloranfenicol, cotonitos y empezamos a debridar todos lo detritus que puedan quedar. Si hacemos todo lo anterior pero no sacamos el material dañino (por ejemplo cemento) este sigue quemando. Luego derivar.

Tratamiento urgencia

Irrigar, irrigar, irrigar…

Limpieza de fondos de saco

Analgesia

ATB tópico ungüento preferencia (cloranfenicol (CAF) lejos lo mejor)

Derivación inmediata.

TRAUMA OCULAR CONTUSO

Mecanismo trauma con objetos romos, son lesiones de alta energía.

Lesiones dependen de la energía:

Erosiones

Iritis o uveítis traumática

Hifema

Rotura esfínter iridiano

Recesión angular

Lesiones cristalinianas

Conmoción retinal- coroidea

Edema Berlín

Rotura ocular o estallido

El impacto se recibe en el polo anterior del ojo, se produce una deformidad del ojo y se alarga hacia el eje ecuador y después hace un retorno a su estado normal. Al volver a su estado normal se genera en el cristalino como un latigazo, lo que rompe la unión, la adherencia cristalina hacia la base del iris y en la zónula y lo que se produce es un receso angular. El receso angular es que se separa la base, la raíz del iris y los medios de sujeción del cristalino y hacen que se avulsione todo el trabéculo, el cual ya no funciona. Se produce un glaucoma de muy mal manejo, generalmente deben quedar con válvula o cirugía, hacen PIOs muy altas. Pero al principio de un trauma el ojo queda como dormido y es hipotónico al principio, y al mes o dos meses después empieza a producirse este glaucoma por receso angular. Por eso cuando tenemos un trauma contuso y un ojo que no está abierto debemos hacerle una gonioscopia para ver como está el ángulo.

Con respecto al objeto de impacto tenemos tres áreas que son de debilidad del ojo, donde podemos provocar un estallido ocular:

1. El impacto se recibe directo en la córnea. La córnea está adherida a la esclera por una debilitación llamada ángulo iridiocorneal. Cuando recibimos el impacto directo en la córnea, la cornea se puede estallar por ese sector, se puede hacer una abertura por el ángulo iridiocorneal, que es una zona de debilitación del ojo.

2. Cuando hacemos el movimiento de aplastamiento del ojo y que se estira hacia los lados, acá está la inserción de los músculos rectos. Los músculos rectos, para entrar en la esclera la tiene que debilitar, por lo tanto aquí también hay una zona de debilitamiento donde se rompe la esclera y puede provocar estallido ocular, detrás de los rectos. Muchas veces estos pasan desapercibidos porque los mismos rectos taponan la herida y uno no ve el ojo tan dañado. Por eso debemos hacer un fondo de ojo buscando las zonas de lesión.

3. La otra parte de debilidad es la unión al nervio óptico, lo que puede llamarse una avulsión de nervio óptico que también puede provocar un estallido ocular.

- ABRASION CORNEAL

Lesión más común, como tipo flap, que podría corresponder a una herida penetrante corneal.

Detección con fluoresceína. Se le coloca un papel de fluoresceína, le emite una luz y se va a emitir una luz verdosa.

Tratamiento

Uso parche

Colirio ATB- cicloplégicos

Recuperación 24-48 hrs dependiendo extensión. Se debe estar controlando por el efecto de infección que puede producir la córnea.

- UVEÍTIS TRAUMÁTICA

Otra causa por trauma contuso, generalmente traumas de gran energía. Como dijimos el trauma contuso deforma la parte anterior del globo, y en la raíz del iris hay muchos vasos, los cuales se pueden romper y provocar ya sea un hifema traumático o uveítis, se sueltan las células y provocan una inflamación

Cuadro clínico

Asintomático

Dolor intenso y sordo, porque generalmente cursan con un poco de hipertensión después o días posteriores al trauma. Pero la hipertensión no es como en el receso angular porque las células están tapando el trabéculo y les duele mucho.

Ojo rojo profundo

Tyndall en CA

A veces aumento de PIO

Manejo

Sospecharlo

Analgesia

Sello

Derivar. Los oftalmólogos tratan con corticoide tópico, hipotensores oculares y corticoides vía oral.

- HIFEMA TRAUMATICO

Es un nivel de sangre en la cámara anterior del ojo

Trauma importante que genera hemorragia en CA, por ruptura de vasos en la raíz del iris.

Generalmente llamativo porque son de gran magnitud y muy dolorosos. El paciente no ve nada. Lo que debemos saber es que existe, que no le vemos el rojo pupilar, agua adelante y puede ser traumático, derivar porque pueden tener detrás de esto una luxación del cristalino, un desprendimiento de retina, etc.

Manejo

Analgesia

Sello y derivar

Especial manejo en edad pediátrica

Ojo con hifema 2rio

Ojo con PIO

¡Ojo con Glaucoma tardío!

- LESIONES DEL IRIS, ÁNGULO Y CRISTALINO

Como decíamos anteriormente, en este mecanismo de recuperación de la energía antero-posterior se puede lesionar la banda ciliar, que es en la base del iris donde este se posiciona en la esclera, y puede generar un receso angular o ruptura de los esfínteres iridianos. Se rompe y se genera como una segunda pupila. Este paciente va a tener diplopía monocular.

Rotura esfínter iridiano

Interpretación RFM

Permanente -> fotofobia

Recesión angular

Causa de glaucoma

Lesiones cristalinianas

Subluxación-luxación

Catarata.

- CONMOCIÓN RETINAL Y COROIDEA

Las contusiones oculares nos pueden llevar a conmoción retinal y coroidea, que pueden provocar desprendimiento de retina o agujeros maculares traumáticos.

Roturas coroideas que son fracturas. La coroides y la esclera son una modificación ósea, son del mismo origen embrionario de los cartílagos y los huesos, por lo tanto existe lo que se llama fractura coroidea. Se fractura la esclera y no hay ninguna posibilidad de reparación, y lo peor es que generalmente estas fracturas pasan por la mácula, por lo que la visión es malísima.

Las conmociones retinales son edemas, exudaciones que se generan en la retina por esta contusión importante, se genera una uveítis, se fusiona y se generan estos edemas llamados de Berlín, que son edemas retinales.

Andan muy bien, generalmente en 48-72h, con tratamiento con corticoides.

Trauma severo y grave.

Clínica variable depende del sector involucrado.

Manejo tanto médico como quirúrgico.

- ESTALLIDO OCULAR

Lesión gravísima, es lo peor que puede pasar con un trauma ocular contuso.

¿Como lo sospecho?

Siempre baja la visión (un estallido ocular puede tener visión 20/40, pero la mayoría solo cuenta dedos o movimiento de manos).

Quemosis intensa, HSC (mucha hemorragia).

Ausencia de rojo pupilar.

Alteración de los reflejos. Muchas veces puede haber una discoria o una anisocoria con tendencia a la dilatación que no responde mucho a los reflejos

Globo deformado, blando (se ve desvitalizado)

Asociado a lesiones orbitarias (fracturas de pared lateral, techo, órbita, piso, etc., dependiendo del mecanismo del trauma)

Requiere derivación inmediata ¿Cómo lo derivo?

Paciente se hospitaliza, se le toman exámenes de urgencia.

Sello ocular estéril.

Vía venosa (cefazolina 1g c/8hrs ev – ciprofloxacino 750mg c/12hrs), o moxifloxacino oral si hay.

En ayuno.

Rx orbita AP y lateral. Frente a un ojo abierto siempre pedir radiografía, porque no importando el mecanismo del trauma, puede haber algo dentro del ojo

Se deriva a Santiago (fin de semana) o Talca (semana). Un paciente que se deriva como se mencionó anteriormente, solo llega a operarse.

TRAUMA PENETRANTE

Herida ocular de todo el espesor de la pared. Pueden ir desde:

Corneal

Limbo corneoescleral

Limbar

Escleral

Perforante: cuando atravesamos las dos capas de una entidad.

Nunca subestimar el mecanismo del trauma. Cuando nos referimos a golpes de metal contra metal o piedra, es un mecanismo súper engañador. Por lo general siempre salta algo en el ojo y el paciente llega años después con una fibrosis oculis, que es cuando entran pequeños fragmentos de metal, el fierro de empieza a reducir y empieza a liberar óxidos que comienzan a provocar una impregnación en el ojo que hace que muera (siderósico). Por esto también es importante la radiografía.

Frente a sospecha parar el examen!!!

Hemorragia subconjuntival (HSC) - extensa o no, pero muy localizada y el antecedente de penetrancia. Uno dilata la pupila y se mete por dentro y ve si la retina en ese sector tiene hemorragia -, quemosis

También pueden ser heridas pequeñas de metales, que son las típicas metálicas, que hacen pequeñas heridas en la córnea y el iris se ve así porque se tracciona y tapa la herida. Se ve la pupila deformada, discórica.

Como concepto el estallido ocular no tiene buena visión, pero el trauma penetrante puede tenerla porque la herida es limpia, a veces pequeña.

En bebés, como concepto, si uno sospecha una herida abierta u ojo abierto, uno termina el examen, se le coloca sello y a pabellón, y ahí veremos si está o no abierto. Pero a nosotros se nos pasó por la cabeza que ese ojo está abierto en un bebé o niño chico, no lo examinamos, no lo hacemos llorar ni nada porque eso va a hacer que se produzca salida del contenido del ojo, por que parche, anestesia y pabellón.

Perdida curvatura corneal

Perdida rojo pupilar

Herida palpebral

Alteración del iris, hernia uveal.

Medidas iniciales

Sello estéril

ATB sistémicos, ayuno.

Interconsulta oftalmólogo

Rx orbita AP y lateral. Aquí la radiografía cobra más importancia que en el estallido por el mecanismo de producción.

LESIONES ANEXOS OCULARES

Los anexos son la vía lagrimal.

Lesión más frecuente herida palpebral con o sin compromiso de vía lagrimal. Como concepto la vía lagrimal la reparamos cuando está comprometido el borde libre y la vía lagrimal inferior, porque el 60% de la lágrima se va por el canalículo inferior y el 30% por el superior. Y las del borde libre porque si no se reparan va a quedar con una alteración del borde y va a hacer un lagrimeo permanente para toda la vida y el resultado estético va a ser pésimo.

Mecanismo más frecuente en los niños: mordedura de perro (los perros están a la altura de la cara, y además les llama más la atención esa zona) – botellazos en adultos.

Siempre repararla.

Latencia de reparación hasta 72hrs, como cualquier herida sucia, pero a heridas con más tiempo igual se les da una oportunidad.

Derivar oftalmólogo

Compromiso vía lagrimal

Compromiso borde libre

Compromiso músculo elevador del parpado

TRAUMA ORBITARIO

Lesión por mecanismo contuso directo orbitario

La mas común es la del piso orbitario (fractura de piso orbitario).

Ojo con la fractura etmoidal, porque tenemos el hueso etmoidal y las celdillas etmoidales que, incluso con un estornudo importante, se podrían llegar a fracturar las etmoidillas. Entonces con pequeños traumas podemos tener una fractura de pared medial. Y en esta fractura hay que tener ojo porque es súper sintomática, pues puede dar enfisema. Y lo otro importante es que cuando tenemos enfisema o fractura de la cavidad debemos agregar ATB, por su estrecha relación hacia el cerebro y el riesgo de abscesos cerebrales.

Diagnostico clínico.

Alteración motilidad elevación, muy importante cuando tenemos estos tipos de trauma, la fractura llamada en blow-out, que en el fondo se aumenta la presión, el globo no tiene para donde salir, y su pared más débil, superior o inferior, por donde pueda escapar, es por el piso. Entonces el piso comprime la grasa y puede comprimirse el recto inferior y por eso se produce alteración de la elevación.

El paciente, producto de lo anterior, hace una diplopía.

El diagnóstico de esto es con TAC, la radiografía no sirve.

Trauma ocular orbitario/fractura/sospecha de fractura = TAC

Cuando sospechar:

Dolor intenso

Equimosis y hematoma periorbitario

Alteración motilidad ocular

A veces diplopía, porque a veces el ojo puede estar viendo mal por otra causa (el mismo trauma, etc.), o porque la elevación no está tan comprometida. La diplopía se presenta cuando el piso está comprometido más de 2mm en la base y hace que el ojo descienda entero, y al descender ahí empieza a ver doble porque el PPM está en otra posición, pero cuando hay un atrapamiento del recto inferior no necesariamente se expresa la diplopía.

Tratamiento

Analgesia

ATB (si corresponden)

Antiinflamatorios

Cirugía, ¿cuando? (por cirujano maxilofacial)

Evaluar 2 semanas

Extensión mayor 2mm en piso

Diplopia con o sin atrapamiento muscular (diplopía está dada más por la posición del ojo)

Numero de paredes comprometidas. Por ejemplo, cuando está solo la pared media no es tan importante como el piso o pared lateral. Cuando está comprometida la pared lateral es quirúrgica siempre, cuando es el piso no siempre. La pared lateral y superior generalmente siempre se opera.

ABUSO INFANTIL – SD. DEL NIÑO SACUDIDO.

Siempre hay que sospechar el maltrato infantil frente a situaciones que no se nos presenten como lógicas.

Trauma que involucra injurias oculares, intracraneales, pulmonares, costales y otros, debido a una violenta sacudida.

Usualmente < 3ª (12m), que son los niños que típico que los sacuden y como los niños tienen cerebros más pequeños que la cabeza y no tienen la capacidad de sostener tanto en el cuello, en general hacen como un tipo de batea con la cabeza y generan estas hemorragias intrasuturales que pueden llevar a hemorragias intraoculares (hemorragias vítreas). Estas hemorragias vítreas son muy específicas porque generalmente están dadas en la periferia y tiene muchas lesiones de tipo isquémica y exudado producto de que, se dice que el hematoma subdural podría avanzar a través de las capas de la duramadre hacia el nervio óptico y llegar intraocular. Este es el llamado Sd. de Terson. Aunque hay muchas teorías, aún no se sabe bien que es lo que pasa. Muchas veces los niños no hacen estas hemorragias vítreas y pueden hacer desgarros retinales, lesiones periféricas y muchas hemorragias en astilla, que hay que sospecharlos.

Así, cuando tengamos un niño con sospecha de maltrato, le podemos mandar a hacer un fondo de ojo que puede rectificar o ayudar al diagnóstico de este maltrato.

Presentación ocular

Más común hemorragia retinal

Sd. Terson (HV)

Desgarros retinales

Anexos y polo anterior frecuentemente respetados.