TRAUMA KIMIA PADA MATA

1. Definisi

Trauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kedaruratan

oftalmologi karena dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat

bahkan sampai kehilangan penglihatan. Trauma kimia pada mata merupakan

trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang

bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut.5

Trauma kimia diakibatkan oleh zat asam dengan pH < 7 ataupun zat basa

pH > 7 yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata. Tingkat

keparahan trauma dikaitkan dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan,

dan derajat penetrasi dari zat kimia tersebut. Mekanisme cedera antara asam dan

basa sedikit berbeda.5

 Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi dalam

laboratorium, industri, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan

pertanian, dan peperangan memakai bahan kimia serta paparan bahan kimia dari

alat-alat rumah tangga. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan

segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang harus

segera dilakukan.3

2. Epidemiologi

Berdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat

mengalami gangguan penglihatan akibat trauma. 75% dari kelompok tersebut

buta pada satu mata, dan sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam

penglihatan setiap tahunnya. Setiap hari lebih dari 2000 pekerja di amerika

Serikat menerima pengobatan medis karena trauma mata pada saat bekerja. Lebih

dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan pekerjaan terjadi

setiap tahunnya.1,2

1

Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma

mata 4 kali lebih besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat

kebutaan unilateral sebanyak 19 juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus

bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan bilateral akibat cedera mata. Sebagian

besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi bervariasi trauma

asam:basa antara 1:1 sampai 1:4. Secara international, 80% dari trauma kimiawi

dikarenakan oleh pajanan karena pekerjaan. Menurut United States Eye Injury

Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di

lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %)

dengan umur rata-rata 31 tahun.2

3. Etiologi

Trauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot atau

terpercik pada wajah. Trauma pada mata yang disebabkan oleh bahan kimia

disebabkan oleh 2 macam bahan yaitu bahan kimia yang bersifat asam dan bahan

kimia yang bersifat basa. Bahan kimia dikatakan bersifat asam bila mempunyai

pH < 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai pH > 7.6

Trauma Asam

Asam dipisahkan dalam dua mekanisme, yaitu ion hidrogen dan anion

dalam kornea. Molekul hidrogen merusak permukaan okular dengan mengubah

pH, sementara anion merusak dengan cara denaturasi protein, presipitasi dan

koagulasi. Koagulasi protein umumnya mencegah penetrasi yang lebih lanjut dari

zat asam, dan menyebabkan tampilan ground glass dari stroma korneal yang

mengikuti trauma akibat asam. Sehingga trauma pada mata yang disebabkan oleh

zat kimia asam cenderung lebih ringan daripada trauma yang diakibatkan oleh zat

kimia basa.5

Asam hidroflorida adalah satu pengecualian. Asam lemah ini secara cepat

melewati membran sel, seperti alkali. Ion fluoride dilepaskan ke dalam sel, dan

memungkinkan menghambat enzim glikolitik dan bergabung dengan kalsium dan

2

magnesium membentuk insoluble complexes. Nyeri local yang ekstrim bisa

terjadi sebagai hasil dari immobilisasi ion kalsium, yang berujung pada stimulasi

saraf dengan pemindahan ion potassium. Fluorinosis akut bisa terjadi ketika ion

fluoride memasuki sistem sirkulasi, dan memberikan gambaran gejala pada

jantung, pernafasan, gastrointestinal, dan neurologik.5

Bahan kimia asam yang mengenai jaringan akan mengadakan denaturasi

dan presipitasi dengan jaringan protein disekitarnya, karena adanya daya buffer

dari jaringan terhadap bahan asam serta adanya presipitasi protein maka

kerusakannya cenderung terlokalisir. Bahan asam yang mengenai kornea juga

mengadakan presipitasi sehingga terjadi koagulasi, kadang-kadang seluruh epitel

kornea terlepas. Bahan asam tidak menyebabkan hilangnya bahan proteoglikan di

kornea. Bila trauma diakibatkan asam keras maka reaksinya mirip dengan trauma

basa.7

Bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi koagulasi protein

epitel kornea yang mengakibatkan kekeruhan pada kornea, sehingga bila

konsentrasi tidak tinggi maka tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali.

Biasanya kerusakan hanya pada bagian superfisial saja. Koagulasi protein ini

terbatas pada daerah kontak bahan asam dengan jaringan. Koagulasi protein ini

dapat mengenai jaringan yang lebih dalam.8

Gambar 2 Trauma pada Mata Akibat Bahan Kimia Asam

3

Bahan kimia bersifat asam : asam sulfat, air accu, asam sulfit, asam

hidrklorida, zat pemutih, asam asetat, asam nitrat, asam kromat, asam

hidroflorida. Akibat ledakan baterai mobil, yang menyebabkan luka bakar asam

sulfat, mungkin merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimia pada mata.

Asam Hidroflorida dapat ditemukan dirumah pada cairan penghilang karat,

pengkilap aluminum, dan cairan pembersih yang kuat.6,9

Trauma Basa

Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-

bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat secara

cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai

retina. Trauma basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari

luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini

mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, kamera

okuli anterior sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan.

Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan

kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses safonifikasi, disertai dengan

dehidrasi.5

Gambar 3 Trauma pada Mata Akibat Bahan Kimia Basa/Alkali9

Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel

jaringan. Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan safonifikasi disertai

4

dengan disosiasi asam lemak membrane sel. Akibat safonifikasi membran sel

akan mempermudah penetrasi lebih lanjut zat alkali. Mukopolisakarida jaringan

oleh basa akan menghilang dan terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis.

Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema

kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea.

Serbukan sel ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru

atau neovaskularisasi. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak akan

memudahkan sel epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan

berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen

aktivator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivator dilepas juga

kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. Akibatnya akan terjadi gangguan

penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea dan dapat terjadi

perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan

puncaknya terdapat pada hari ke 12-21. Biasanya ulkus pada kornea mulai

terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila

terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea.

Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan

fungsi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar

glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsur ini memegang peranan

penting dalam pembentukan jaringan kornea.5

Bahan kimia bersifat basa: NaOH, CaOH, amoniak, Freon/bahan pendingin

lemari es, sabun, shampo, kapur gamping, semen, tiner, lem, cairan pembersih

dalam rumah tangga, soda kuat.6,9

4. Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit pada trauma kimia ditandai oleh 2 fase, yaitu

fase kerusakan yang timbul setelah terpapar bahan kimia serta fase penyembuhan:

5

1. Kerusakan yang terjadi pada trauma kimia yang berat dapat diikuti oleh

hal-hal sebagai berikut:

Terjadi nekrosis pada epitel kornea dan konjungtiva disertai gangguan

dan oklusi pembuluh darah pada limbus.

Hilangnya stem cell limbus dapat berdampak pada vaskularisasi dan

konjungtivalisasi permukaan kornea atau menyebabkan kerusakan

persisten pada epitel kornea dengan perforasi dan ulkus kornea bersih.

Penetrasi yang dalam dari suatu zat kimia dapat menyebabkan

kerusakan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasifikasi kornea.

Penetrasi zat kimia sampai ke kamera okuli anterior dapat

menyebabkan kerusakan iris dan lensa

Kerusakan epitel siliar dapat mengganggu sekresi askorbat yang

dibutuhkan untuk memproduksi kolagen dan memperbaiki kornea.

Hipotoni dan phthisis bulbi sangat mungkin terjadi.

2. Penyembuhan epitel kornea dan stroma diikuti oleh proses-proses berikut:

Terjadi penyembuhan jaringan epitelium berupa migrasi atau

pergeseran dari sel-sel epitelial yang berasal dari stem cell limbus

Kerusakan kolagen stroma akan difagositosis oleh keratosit terjadi

sintesis kolagen yang baru.10

5. Klasifikasi

Trauma kimia pada mata dapat diklasifikasikan sesuai dengan derajat

keparahan yang ditimbulkan akibat bahan kimia penyebab trauma. Klasifikasi ini

juga bertujuan untuk penatalaksaan yang sesuai dengan kerusakan yang muncul

serta indikasi penentuan prognosis. Klasifikasi ditetapkan berdasarkan tingkat

kejernihan kornea dan keparahan iskemik limbus. Selain itu klasifikasi ini juga

untuk menilai patensi dari pembuluh darah limbus (superfisial dan profunda).10

6

1. Derajat 1: kornea jernih dan tidak ada iskemik limbus (prognosis sangat

baik)

2. Derajat 2: kornea berkabut dengan gambaran iris yang masih terlihat dan

terdapat kurang dari 1/3 iskemik limbus (prognosis baik)

3. Derajat 3: epitel kornea hilang total, stroma berkabut dengan gambaran

iris tidak jelas dan sudah terdapat ½ iskemik limbus (prognosis kurang)

4. Derajat 4: kornea opak dan sudah terdapat iskemik lebih dari ½ limbus

(prognosis sangat buruk)11

Kriteria lain yang perlu dinilai adalah seberapa luas hilangnya epitel pada

kornea dan konjungtiva, perubahan iris, keberadaan lensa dan tekanan intra

okular.

Gambar 4 Klasifikasi Trauma Kimia, (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 410

6. Diagnosa

7

Diagnosa pada trauma mata dapat ditegakkan melalui gejala klinis,

anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang. Namun hal ini tidaklah mutlak

dilakukan dikarenakan trauma kimia pada mata merupakan kasus gawat darurat

sehingga hanya diperlukan anamnesa singkat.

Gejala Klinis

Terdapat gejala klinis utama yang muncul pada trauma kimia yaitu,

epifora, blefarospasme, dan nyeri berat. Trauma akibat bahan yang bersifat

asam biasanya dapat segera terjadi penurunan penglihatan akibat nekrosis

superfisial kornea. Sedangkan pada trauma basa, kehilangan penglihatan

sering bermanifestasi beberapa hari sesudah kejadian. Namun sebenarnya

kerusakan yang terjadi pada trauma basa lebih berat dibanding trauma

asam.8

Anamnesa

Pada anamnesa sering sekali pasien menceritakan telah tersiram cairan

atau tersemprot gas pada mata atau partikel-partikelnya masuk ke dalam

mata. Perlu diketahui apa persisnya zat kimia dan bagaimana terjadinya

trauma tersebut (misalnya tersiram sekali atau akibat ledakan dengan

kecepatan tinggi) serta kapan terjadinya trauma tersebut.6,12

Perlu diketahui apakah terjadi penurunan visus setelah cedera atau saat

cedera terjadi. Onset dari penurunan visus apakah terjadi secara progresif

atau terjadi secara tiba tiba. Nyeri, lakrimasi, dan pandangan kabur

merupakan gambaran umum trauma. Dan harus dicurigai adanya benda

asing intraokular apabila terdapat riwayat salah satunya apabila trauma

terjadi akibat ledakan.8

Pemeriksaan Fisik

8

Pemeriksaan yang seksama sebaiknya ditunda sampai mata yang

terkena zat kimia sudah terigasi dengan air dan pH permukaan bola mata

sudah netral. Obat anestesi topikal atau lokal sangat membantu agar pasien

tenang, lebih nyaman dan kooperatif sebelum dilakukan pemeriksaan.

Setelah dilakukan irigasi, pemeriksaan dilakukan dengan perhatian khusus

untuk memeriksa kejernihan dan keutuhan kornea, derajat iskemik limbus,

tekanan intra okular, konjungtivalisasi pada kornea, neovaskularisasi,

peradangan kronik dan defek epitel yang menetap dan berulang.7,12

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dalam kasus trauma kimia mata adalah

pemeriksaan pH bola mata secara berkala dengan kertas lakmus. Irigasi

pada mata harus dilakukan sampai tercapai pH normal. Pemeriksaan bagian

anterior mata dengan lup atau slit lamp bertujuan untuk mengetahui lokasi

luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan.

Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui

tekanan intraocular.7,12

Gambar 5 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH7

7. Diagnosa Banding

Beberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding trauma kimia pada

mata, terutama yang disebabkan oleh basa atau alkali antara lain konjungtivitis,

9

konjugtivitis hemoragik akut, keratokunjugtivitis sicca, ulkus kornea, dan lain-

lain.

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya

trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama

dalam mengatasi kasus trauma okular adalah memperbaiki penglihatan, mencegah

terjadinya infeksi, mempertahankan struktur dan anatomi mata, mencegah sekuele

jangka panjang. Trauma kimia merupakan satu-satunya jenis trauma yang tidak

membutuhkan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti. Tatalaksana trauma kimia

mencakup:

Penatalaksanaan Emergency10

1. Irigasi merupakan hal yang krusial untuk meminimalkan durasi kontak

mata dengan bahan kimia dan untuk menormalisasi pH pada saccus

konjungtiva yang harus dilakukan sesegera mungkin. Larutan normal saline

(atau yang setara) harus digunakan untuk mengirigasi mata selama 15-30

menit samapi pH mata menjadi normal (7,3). Pada trauma basa hendaknya

dilakukan irigasi lebih lama, paling sedikit 2000 ml dalam 30 menit. Makin

lama makin baik. Jika perlu dapat diberikan anastesi topikal, larutan

natrium bikarbonat 3%, dan antibiotik. Irigasi dalam waktu yang lama lebih

baik menggunakan irigasi dengan kontak lensa (lensa yang terhubung

dengan sebuah kanul untuk mengirigasi mata dengan aliran yang konstan.

2. Double eversi pada kelopak mata dilakukan untuk memindahkan

material yang terdapat pada bola mata. Selain itu tindakan ini dapat

menghindarkan terjadinya perlengketan antara konjungtiva palpebra,

konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks.

3. Debridemen pada daerah epitel kornea yang mengalami nekrotik sehingga

dapat terjadi re-epitelisasi pada kornea.

10

Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek dan

artificial tear (air mata buatan).

Gambar 6 Irigasi dan Pembebatan pada Mata

Gambar 8 Irigasi dengan Lensa Morgan6,7

Gambar 7 Irigasi dengan Kanul6

Penatalaksanaan Medikamentosa

Trauma kimia ringan (derajat 1 dan 2) dapat diterapi dengan pemberian

obat-obatan seperti steroid topikal, sikloplegik, dan antibiotik profilaksis selama

7 hari. Sedangkan pada trauma kimia berat, pemberian obat-obatan bertujuan

untuk mengurangi inflamasi, membantu regenerasi epitel dan mencegah

terjadinya ulkus kornea.8,10

1. Steroid bertujuan untuk mengurangi inflamasi dan infiltrasi neutofil.

Namun pemberian steroid dapat menghambat penyembuhan stroma dengan

menurunkan sintesis kolagen dan menghambat migrasi fibroblas. Untuk itu

11

steroid hanya diberikan secara inisial dan di tappering off setelah 7-10 hari.

Dexametason 0,1% ED dan Prednisolon 0,1% ED diberikan setiap 2 jam.

Bila diperlukan dapat diberikan Prednisolon IV 50-200 mg

2. Sikloplegik untuk mengistirahatkan iris, mencegah iritis dan sinekia

posterior. Atropin 1% ED atau Scopolamin 0,25% diberikan 2 kali sehari.

3. Asam askorbat mengembalikan keadaan jaringan scorbutik dan

meningkatkan penyembuhan luka dengan membantu pembentukan kolagen

matur oleh fibroblas kornea. Natrium askorbat 10% topikal diberikan setiap

2 jam. Untuk dosis sitemik dapat diberikan sampai dosis 2 gr.

4. Beta bloker/karbonik anhidrase inhibitor untuk menurunkan tekanan

intra okular dan mengurangi resiko terjadinya glaukoma sekunder.

Diberikan secara oral asetazolamid (diamox) 500 mg.

5. Antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi oleh kuman oportunis.

Tetrasiklin efektif untuk menghambat kolagenase, menghambat aktifitas

netrofil dan mengurangi pembentukan ulkus. Dapat diberikan bersamaan

antara topikal dan sistemik (doksisiklin 100 mg).

6. Asam hyaluronik untuk membantu proses re-epitelisasi kornea dan

menstabilkan barier fisiologis. Asam Sitrat menghambat aktivitas netrofil

dan mengurangi respon inflamasi. Natrium sitrat 10% topikal diberikan

setiap 2 jam selama 10 hari. Tujuannya untuk mengeliminasi fagosit fase

kedua yang terjadi 7 hari setelah trauma.

Pembedahan10

1. Segera. Pembedahan yang sifatnya segera dibutuhkan untuk

revaskularisasi limbus, mengembalikan populasi sel limbus dan

mengembalikan kedudukan forniks. Prosedur berikut dapat digunakan

untuk pembedahan:

12

Pengembangan kapsul Tenon dan penjahitan limbus bertujuan untuk

mengembalikan vaskularisasi limbus juga mencegah perkembangan

ulkus kornea.

Transplantasi stem sel limbus dari mata pasien yang lain (autograft)

atau dar donor (allograft) bertujuan untuk mengembalikan epitel

kornea menjadi normal.

Graft membran amnion untuk membantu epitelisasi dan menekan

fibrosis

2. Lanjut. Penanganan bedah pada tahap lanjut dapat menggunakan metode

berikut:

Pemisahan bagian-bagian yang menyatu pada kasus conjungtival

bands dan simblefaron.

Pemasangan graft membran mukosa atau konjungtiva.

Koreksi apabila terdapat deformitas pada kelopak mata.

Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin baik,

hal ini untuk memaksimalkan resolusi dari proses inflamasi.

Keratoprosthesis bisa dilakukan pada kerusakan mata yang sangat

berat dikarenakan hasil dari graft konvensional sangat buruk.

10. Komplikasi

Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya

trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus

trauma basa pada mata antara lain:10

1. Simblefaron, adalah. Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia,

lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.

2. Kornea keruh, edema, neovaskuler

3. Sindroma mata kering

13

4. Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan

katarak. Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pH

cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat

terjadi akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke

bagian dalam mata maka jarang terjadi katarak traumatik.

5. Glaukoma sudut tertutup

6. Entropion dan phthisis bulbi

Gambar 9 Simblefaron Gambar 10 Phthisis bulbi

11. Prognosis

Prognosis trauma kimia pada mata sangat ditentukan oleh bahan penyebab

trauma tersebut. Derajat iskemik pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva

merupakan salah satu indikator keparahan trauma dan prognosis penyembuhan.

Iskemik yang paling luas pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva

memberikan prognosa yang buruk. Bentuk paling berat pada trauma kimia

ditunjukkan dengan gambaran “cooked fish eye” dimana prognosisnya adalah

yang paling buruk, dapat terjadi kebutaan.8

Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra

dapat menyebabkan simblefaron (adhesi anatara palpebra dan konjungtiva bulbi).

14

Reaksi inflamasi pada kamera okuli anterior dapat menyebabkan terjadinya

glaukoma sekunder.8

Gambar 11 Cooked Fish Eye Appearance8

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Taylor A, and Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika. Jakarta. 2000.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Work-related Eye Injuries diunduh pada tanggal 2 Agustus 2011.http://www.cdc.gov/features/dsworkPlaceEye /

3. Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008.

15

4. Arthur Lim Siew Ming and Ian J. Constable. Color Atlat of Ophthalmology Third Edition. Washington. 2005.

5. Randleman, J.B. Bansal, A. S. Burns Chemical. eMedicine Journal. 2009.

6. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular Complaints. Diunduh tanggal 4 Agustus 2011.http://www.acep.org/content.aspx?id=26712

7. Eye Teachers of American Foundation. Eye Trauma. Diunduh pada tanggal 2 Agustus 2011http://www.ophthobook.com/videos/eye-trauma-video

8. Gerhard K. Lang. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd. Stuttgart · New York. 2006.

9. American Academy of Ophthalmology. Chemical Burn. Diunduh pada 2 Agustus 2011. http://www.aao.org/theeyeshaveit/trauma/chemical-burn.cfm

10. Kanski, JJ. Chemical Injuries. Clinical Opthalmology. Edisi keenam. Philadelphia: Elseiver Limited. 2000.

11. Trudo, Edward W dan William Rimm. Chemical Injuries of the Eye. Washington. 2008.

12. Cohlmia Eye Center. Chemical Eye Burns Emergency Care. Diunduh pada tanggal 2 Agustus 20011.http://www.samcohlmia.com/wichita-chemical-eye-burns.php

16