trauma hepático

TRAUMA HEPÁTICO

Leydis Tuirán CarmonaMaría Pilar Arias Peña

Medicina – VII semestreUniversidad de Sucre

Lesiones asociadas

Contenido

1. Historia

2. Epidemiologia

3. Anatomía

4. Fisiología

5. Fisiopatología

6. Definición

7. Clasificación

8. Diagnostico y ayudas diagnosticas

9. Tratamiento: Quirúrgico No quirúrgico (medico)

10. Control y seguimiento

11. Complicaciones

Trauma hepático Historia

Inicios del siglo XX Tratamiento del traumatismo hepático → No quirúrgico

Muerte en las primeras 24 hsHemostasia espontánea

Mortalidad del 65%

1908 → Pringle: Su maniobra constituyó un punto de inflexión en el abordaje quirúrgico del trauma hepático 1970 → Comienzan los buenos resultados mediante el manejo conservador del trauma hepático.Últimos 20 años → Se ha pasado de resecciones hepáticas a tratamientos muy conservadores.

EpidemiologíaTrauma hepático

El trauma → La principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 años.Trauma hepático: Incidencia del 3 - 10%

Compresivo: 3 Penetrante: 1

El hígado es el órgano mas frecuentemente lesionado por traumatismos después del bazo.

77 a 90% se acompaña de lesiones en otros órganos

Mortalidad actual del 15% en lesiones graves

Menos del 4% se relaciona directamente con la lesión hepática.

Las lesiones hepáticas son más frecuentes en trauma abdominal cerrado. Ej: Accidentes automovilísticos

Anatomía: generalidadesTrauma hepático

Glándula mas voluminosa del sistema GI. Representa:• 2% peso corporal en adulto• 5% peso corporal en lactante

Órgano abdominal de mayor tamaño.

o Segrega bilis y almacena glucógenoo Sintetiza proteínas y lípidos séricoso Desintoxica la sangreo Metabolismo carbohidratos, proteínas, grasas.o Deposito de vitaminas y de hierroo Síntesis de factores de coagulación

FUNCIONES

Anatomía: generalidadesTrauma hepático

Altura de 8cm y en sentido dorsoventral mide de 18 a 22 cmRodeado por la capsula de Glisson (tejido conjuntivo)Consistencia blanda y flexibleForma piramidal Protegido por la caja torácica

Se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho:

• Hipocondrio derecho• Parte de la región epigástrica• Hipocondrio izquierdo

Anatomía: cara diafragmáticaTrauma hepático

Anatomía: área desnudaTrauma hepático

Anatomía: cara visceralTrauma hepático

• Porción superior derecha del estómago• Porción superior del duodeno• Omento menor• Vesícula biliar• Angulo cólico derecho• Vasos y nervios

Anatomía: lóbulos hepáticosTrauma hepático

En la superficie diafragmática, el hígado se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, por la unión del ligamento falciforme.

En la superficie visceral, el hígado se divide en cuatro lóbulos: (RL) derecho, (LL) izquierdo, (QL) cuadrado, y (CL) caudado.

Anatomía: relaciones peritonealesTrauma hepático

8. Triangular derecho9. Coronarios 10. Triangular izquierdo11. Falciforme: pared anterior del abdomen y el diafragma.12. Redondo

Anatomía: irrigación arterialTrauma hepático

Doble irrigación sanguínea:• Arteria hepática

(30%)• Vena porta (70%)

Tronco celiaco da la arteria gastroduodenal y la hepática propia, que a su vez se divide en hepática derecha e izquierda (sangre oxigenada al hígado).

Vena porta se forma tras la unión de las venas mesentéricas superior y esplénica y se divide en sus ramas derecha e izquierda, irrigando aproximadamente la mitad del hígado (sangre venosa con los productos de la digestión que son absorbidos en el tracto GI).

Anatomía: drenaje venosoTrauma hepático

Las venas centrales se unen dando origen a las venas hepáticas que finalmente desembocan en la VCI (debajo del diafragma).

Estructura funcional del hígadoTrauma hepático

Unidad funcional básica: Lobulillo hepático (50.000 – 100.000)

DefiniciónTrauma hepático

«Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la

parte inferior del tórax derecho»

ClasificaciónTrauma hepático

Según la causa, el trauma hepático se puede clasificar de manera general en:

Trauma cerrado Cuando el mecanismo de injuria es la compresión brusca del abdomen superior o de la porción inferior del hemitórax derecho.

Desgarros de la cápsula de Glisson Fractura del parénquima hepático Hematomas subcapsulares Hematomas intraparenquimatosos Lesión de vía biliar Lesión de grandes vasos1. Compresivas

2. Desaceleración


Trauma penetrante

Los daños dependen del recorrido y del compromiso de las estructuras vasculares y/o biliares.

1. Arma de fuego → Producen un trauma mayor con desvitalización asociada del parénquima.

2. Arma blanca


American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).


Grados DetallesGrado I Simples y que no sangran.

Grado II Simples y que sangran.

Grado III Lesión parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no requiere oclusión del flujo (maniobra de Pringle) para

su control.Grado IV Lesión extensa del parénquima que sangra activamente y que

requiere maniobra de Pringle para hemostasia.Grado V Lesión mayor de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.

Clasificación del trauma (Pachter,1988; Ross,1990)


Grados Detalles

Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos.

Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.

Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.

Clasificación del trauma (Zeppa):

Trauma hepático Diagnostico

Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas)

Hipovolemia

Abdomen distendido

Anemia

Diagnostico Trauma hepático

Trauma penetrante la dirección del recorrido del proyectil heridas del tórax inferior TAC en pacientes estables

Trauma cerrado Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior

derecho Inestabilidad hemodinámica o shock franco Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis

Trauma hepático

Ultrasonido abdominal en el paciente politraumatizado “FAST”

Es un estudio ultrasonográfico limitado en busca de líquido libre intraperitoneal o intrapericárdico, dado que en un paciente politraumatizado esto traduce hemorragia

brinda información necesaria para saber si el paciente debe ser admitido a la sala de operaciones o se debe de realizar una tomografía computarizada o angiografía

La sensibilidad : 63% - 100% . especificidad : mayor de 90% .

Ayudas Diagnosticas Trauma hepático

Ultrasonografía

Ventajas

Es el método no invasor más fácilmente accesible

puede ser realizado al lado de la camadel pacientePuede revelar líquido intraperitoneal(hemoperitoneo) y fracturas hepáticas.

Desventajas

Su limitación principal es ser fundamentalmente operador dependiente

Trauma hepático

Tomografía axial computarizada (TAC)

Puede identificar la localización y extensión de las lesiones

Disrupción del parénquima hematomas sangrado intrahepático

Con medio de contraste se pueden visualizar áreas de hipoperfusión y pseudoaneurismas Es usado en pacientes estables hemodinámicamente

Ayudas diagnosticas Trauma hepático

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)Indicaciones Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o

esquelética

Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia

Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal

Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple

Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo


Contraindicaciones Necesidad de realizar laparotomía inmediata Historia de múltiples operaciones abdominales previas

Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de

lesión diafragmática o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una

inferior


VentajasSensibilidad > 95%.Rapidez.Pocas contraindicaciones.Complicaciones 1-2%.

DesventajasEspecificidad baja. Incapacidad para detectar lesiones en diafragma

y retroperitoneo.Invasivo. No se realiza en Px estables.


Arteriografía

Juega un rol muy importante en el manejo no operatorio de la hemorragia Evalua lesiones que son dificiles de localizar en cirugia. Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.


Laparoscopia

para diagnosticar la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante

Indicaciones • Hemodinamicamente estable• Heridas abdominales por arma blanca o arma de fuego • Heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar lesión diafragmática)• FAST positivo• Peritonitis• Tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas dudosas.


Resonancia magnética nuclear

uso limitado por experiencia insuficiente. Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al contraste. Evaluación de la vía biliar y de la vasculatura hepática en pacientes estables.

MANEJO INICIALTrauma hepático

ABC. Trauma abdominal abierto o cerrado. Mecanismo del trauma. Compromiso de otros órganos

Manejo del trauma hepatico Trauma hepático

Manejo medico no operatorio

Manejo operatorio

manejo medico no operatorio Trauma hepático

1. Estabilidad hemodinámica 2. Integridad neurológica3. Ausencia de irritación peritoneal4. Grados de lesión hepática en la TC.5. Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y posibilidad de operar

rápidamente al enfermo si hiciera falta.6. Cantidad de transfusión sanguínea7. Descartar lesiones asociadas8. Ausencia de hemorragia activa9. Edad10.Ausencia de tratamiento anticoagulante11. Etiología del trauma

Criterios para realizar un manejo no operatorio :

manejo quirúrgico Trauma hepático

Las heridas por arma de fuego

En las heridas penetrantes

paciente inestable que no responde a la reanimación inicial

Lesiones hepáticas tipo III en adelante.

fracaso del manejo conservador


Principios que deben ser observados al emprender cirugía por trauma del hígado.

Incisión Una incisión subcostal larga derecha con extensión hasta el flanco

exploración Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el

resto de la cavidad abdominal esta indicada.

Movilización del higado Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal


Control de la hemorragia si la fractura hepática se dirige superior y se

aproxima a la región retrohepática lesiones de las venas suprahepáticas y la cava

evitar retracción anterior empaquetamiento cuando el pH es <7,2 y/o la temperatura es menor de 32oC

Sutura del parénquima hepáticoligadura selectiva de vasos y conductos biliares, t ratando de evitar estructuras centrales vasculares

Suturas de colchonero profundas Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida


la maniobra de Pringle permite el mejor examen de la herida para identificar la fuente de sangrado


sondas de Foleypueden ser utilizados como mecanismo de taponamiento temporal y deben ser retirados antes de 72 horas a través de una incisión en la pared abdomina

Balones de taponamiento

medida de salvamento no es recomendado por la alta incidencia de complicaciones sépticas post-operatorias. no controla el sangrado de las ramas de la vena porta ni de las venas hepáticas mayores o sus tributarias

intrahepáticas.

La ligadura selectiva de la arteria hepática


Desbridamiento de tejido desvitalizadoRemoción a fin de evitar focos de severa reacción inflamatoria sistémica y que den lugar a coagulopatía y a la formación de abscesos.técnica de fractura digital + maniobra de PringleContraindicación: coagulopatía

La resección anatómica destrucción total del parénquima una lesión tan extensa que impida el taponamiento La aparición de una región necrótica después de retirar el taponamiento


Hepatectomia Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecante

Control de escape de bilis

Revascularización hepática –Transplante

drenaje postoperatorio óptimo después de reparaciones complejas es por el método de succión cerrada

complicaciones Trauma hepático

El sangrado post-operatorio

Sepsis

Fístula arterio-portal intrahepática

Fístula biliar

Bilioma

Bilemia

GRACIASLeydis Tuirán Carmona

María Pilar Arias Peña

Medicina – VII semestreUniversidad de Sucre

trauma hepático

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