trattamento chirurgico dei diverticoli faringoesofagei

Trattamento chirurgico dei diverticolifaringoesofagei

P. Breil

I diverticoli faringoesofagei sono acquisiti e compaiono nell’adulto. Sono in rapporto a un aumento dipressione endoluminale della giunzione faringoesofagea; il loro trattamento associa di solito unadiverticolectomia a una miotonia faringoesofagea. Questo trattamento è rivolto solo ai diverticolisintomatici. Esiste un’alternativa chirurgica rappresentata dalla diverticolopessi che, se mette al riparo dacomplicazioni, non è certamente un intervento più semplice. È anche possibile un’alternativaendoscopica, che fa ricorso a una strumentazione particolare e che consiste nel mettere in comunicazioneil lume del diverticolo con quello dell’esofago, eseguendo al tempo stesso una miotonia endoscopicagrazie all’impiego di una suturatrice meccanica.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Esofago; Diverticolo faringoesofageo (di Zenker); Miotomia del cricofaringeo

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Anatomia dello sfintere esofageo superiore (SES) 1

¶ Sede dei diverticoli ipofaringei 1

¶ Evoluzione dei diverticoli ipofaringei 1

¶ Patogenesi dei diverticoli ipofaringei 2

¶ Conseguenze terapeutiche 2

¶ Indicazioni all’intervento 3

¶ Trattamento chirurgico per via cervicale 3Diverticolectomia con miotomia del cricofaringeo 3Diverticolopessi 6

¶ Trattamento endoscopico dei diverticoli faringoesofagei 6

¶ Trattamento delle complicazioni 6

■ IntroduzioneI diverticoli faringoesofagei rappresentano più del 60% dei

diverticoli dell’esofago; il più frequente tra essi è il diverticolodi Zenker, a sviluppo posteriore all’esofago, a livello di un puntodi minor resistenza della muscolare. Questi diverticoli sonotalvolta asintomatici, ma molti pazienti vanno incontro asintomatologia a prescindere dall’evoluzione del diverticolo:possono essere segni benigni dominati dalla disfagia, ma anchecomplicazioni gravissime causate da rigurgito. La comparsa dineoplasia nel diverticolo è eccezionale.

La diagnosi di questi diverticoli è radiologica e il lorotrattamento associa alla diverticolectomia una miotomia crico-faringo-esofagea. Diverticolopessi e trattamento endoscopicosono praticati meno di frequente.

La conoscenza precisa dell’anatomia della muscolatura dellagiunzione faringoesofagea è indispensabile per individuare ilcolletto dei diverticoli faringoesofagei e per realizzare l’inter-vento essenziale, che è la miotomia del muscolo cricofaringeo(CF) [1].

■ Anatomia dello sfintere esofageosuperiore (SES)

Il muscolo preponderante dello SES è il cricofaringeo checirconda la bocca dell’esofago. Questo muscolo si compone diuna porzione orizzontale, semicircolare (muscolo cricofaringeopropriamente detto) e di una porzione obliqua che si confondecon costrittore inferiore del faringe (CIF) verso l’alto; in basso ilcricofaringeo risulta essere intimamente unito allo stratomuscolare orizzontale dell’esofago (Fig. 1).

La zona ad alta pressione dello SES si estende per 2-4 cm inaltezza.

■ Sede dei diverticoli ipofaringeiQuesti diverticoli originano in corrispondenza dei punti di

minor resistenza della muscolatura faringoesofagea, dove siproduce un’ernia mucosa (Fig. 1).

Il triangolo di Killian è situato sulla linea mediana posterioreal margine superiore del cricofaringeo tra le fibre orizzontali diquest’ultimo e la fibre oblique del costrittore inferiore delfaringe (CIF). Questa è la sede del diverticolo di Zenker, che è ilpiù frequente dei diverticoli ipofaringei.

Il triangolo di Laimer è posto al margine inferiore delcricofaringeo, tra le fibre orizzontali del cricofaringeo e lamuscolatura circolare dell’esofago.

Altri punti di minor resistenza sono situati tra CIF e costrit-tore medio del faringe (CMF) o a livello del punto di penetra-zione dell’arteria tiroidea inferiore.

■ Evoluzione dei diverticoliipofaringei

Questi diverticoli si sviluppano in diversi stadi: all’inizio sitratta di semplici protrusioni mucose, poi si crea un sacco a

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1Tecniche Chirurgiche - Addominale

sviluppo orizzontale situato in corrispondenza del prolunga-mento del colletto; infine, il diverticolo va a occupare unalocalizzazione posteroinferiore rispetto alla giunzione faringoe-sofagea, sospingendo e comprimendo l’esofago da dietro versol’avanti (Fig. 2).

■ Patogenesi dei diverticoliipofaringei

Si tratta di diverticoli in rapporto a un’elevata pressioneendoluminale. Secondo alcuni [2, 3] l’ipertono del cricofaringeogioca un ruolo essenziale determinando questo aumentopressorio.

Secondo altri [4] l’aumento pressorio è determinato daun’alterazione della compliance del cricofaringeo, che è dive-nuto incapace di distendersi normalmente sotto l’effettopressorio del bolo alimentare (miopatia del cricofaringeo).

La miotomia del cricofaringeo tratta la causa della genesi deidiverticoli ipofaringei, determinando l’apertura dello SES,riducendo la pressione tra i boli e ripristinando la compliancedello SES senza alterare il suo tono a riposo; questo interventonon espone pertanto al rischio di inalazione in corso di reflussogastroesofageo, condizione spesso associata [5].

■ Conseguenze terapeuticheQueste nozioni anatomiche e fisiologiche impongono di

eseguire sempre una miotomia del cricofaringeo, in modo daeliminare il rischio di recidiva al prezzo di una morbilità quasinulla.

La miotomia isolata con diverticolo lasciato in sede migliorala disfagia, a prescindere dal gesto eseguito sul diverticolo [5].

Figura 1.A. Anatomia della giunzione faringoesofagea (visione posteriore). 1. Costrittore inferiore del faringe (CIF); 2. muscolo cricofaringeo (CF); 3. punto di minorresistenza di Killian: qui la mucosa fa ernia costituendo il diverticolo di Zenker; 4. fibre esofagee longitudinali.B. Visione posteriore del diverticolo la cui origine si situa nel triangolo di Killian e il colletto all’altezza del triangolo di Laimer al margine inferioredel cricofaringeo.C. Visione laterale sinistra del diverticolo che aderisce alla faccia posteriore dell’esofago.

Figura 2. Stadio evolutivo dei diverticoli faringoesofagei.A. Protrusione mucosa.B. Sviluppo orizzontale.C. Sviluppo parallelo all’esofago, che viene gradualmente spostato in avanti.

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Secondo noi non si può prenderla in esame che in caso dipiccoli diverticoli inferiori a 2 cm, in grado di scomparire dopomiotomia isolata [6].

La diverticolectomia con miotomia del cricofaringeo è iltrattamento più logico. Essa tratta il problema dell’accumulo dialimenti nel diverticolo con annessi rigurgiti e il rischio diinalazione, al pari delle rarissime cancerizzazioni [7].

La diverticolopessi non è esente da complicanze e lascia ildiverticolo in sede con il rischio di comparsa di neoplasia. I suoirisultati funzionali sono identici a quelli della diverti-colectomia [3].

■ Indicazioni all’interventoSi devono trattare solo i diverticoli sintomatici.La diverticolectomia con miotomia del cricofaringeo deve

essere privilegiata.La diverticolopessi può essere proposta nei pazienti molto

anziani che non sopporterebbero la comparsa di una fistola.Quanto ai piccoli diverticoli di meno di 2 cm di diametro,

può essere proposta nel loro caso solo una diverticolectomiaisolata.

■ Trattamento chirurgicoper via cervicale

Diverticolectomia con miotomiadel cricofaringeo

È l’intervento di base.

Anestesia

Si tratta di un’anestesia generale con intubazione. È impera-tivo prima dell’induzione posizionare un sondino nasoesofageoper tentare di svuotare il liquido di stasi intradiverticolare; lasonda poi può essere posizionata, con prudenza, nello stomaco.Se la sonda si blocca nel diverticolo, il suo posizionamentoverrà fatto a mano dal chirurgo.

Posizione del paziente

Il paziente viene messo in decubito supino, con un rotolosotto le spalle. Nell’anziano artrosico la testa, che vieneleggermente girata verso destra, dovrà poggiare su un sostegno(Fig. 3).

Via d’accesso

La via d’accesso è una cervicotomia presterno-cleido-mastoidea sinistra bassa, estesa per una decina di centimetri apartire dall’articolazione sternoclaveare.

Dopo sezione del platisma (non è necessario nessuno scolla-mento), l’apertura dell’aponeurosi cervicale superficiale permettedi identificare il muscolo omoioideo che incrocia il campooperatorio. Viene sezionato nella sua porzione intermediaaprendo la guaina viscerale del collo.

Si impiega un divaricatore autostatico tipo Beckmann. Ilfascio giugulocarotideo viene messo in tensione verso l’indietrocon un divaricatore di Farabeuf, manovra che permette diidentificare e di sezionare l’arteria tiroidea inferiore e/o la venatiroidea media. La ricerca del nervo ricorrente è inutile epericolosa (Fig. 4).

Ricerca del diverticolo

L’indice del chirurgo, spinto lateralmente al margine sinistrodell’esofago in direzione del rachide poggia su quest’ultimo, siinserisce posteriormente all’esofago e lo scolla per un’altezza di4-5 cm. Il diverticolo deve essere cercato dritto davanti a sé (latendenza naturale è di cercarlo troppo in basso).

È sempre in posizione posteriore, più o meno accollatoall’esofago. In alcuni casi (diverticoli di piccole dimensioni) puòessere invisibile, inizialmente accollato all’esofago in un tessutoperidiverticolare denso che dovrebbe venir dissecato conprudenza ricordandosi che il diverticolo è posto alla giunzionefaringoesofagea e che quest’ultima va perfettamente esposta.

Il posizionamento, guidato da chirurgo, di un tubo diFaucher in esofago, che indica l’asse esofageo di cui riempie illume, può rappresentare un aiuto prezioso ben maggiore aquello fornito dal sondino nasoesofasgeo.

Una volta individuato, il diverticolo viene tirato con unapinza di Duval; ciò comporta una rotazione della faccia poste-riore della giunzione faringoesofagea verso il chirurgo, chefacilita i tempi successivi.

Questa manovra mette in tensione le fibre peridiverticolariche vengono sezionate con le forbici di Metzenbaum (Fig. 5). Ilpercorso di questa sezione è circolare sino a mettere a nudo lamucosa esofagea a livello del colletto del diverticolo. La mucosaesofagea viene distinta dalla parete del diverticolo per il suocolorito bianco-madreperlaceo e per la presenza di piccole veneche decorrono sulla sua superficie. Contrasta con la muscolareesofagea che la circonda, circoscrivendo la zona di minorresistenza muscolare (Fig. 6).

Una volta che il colletto sia perfettamente identificato, unsondino nasogastrico può essere inserito, eventualmente guidatodal chirurgo stesso. Il posizionamento di questo sondino non èindispensabile e tende a essere abbandonato.

Figura 3. La posizione del malato richiede un rotolo sotto le spalle e latesta ruotata verso destra. L’incisione segue il margine anteriore dellosternocleidomastoideo di sinistra.

Figura 4. L’omoioideo è stato sezionato; viene posizionato un divarica-tore autostatico.

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DiverticolectomiaEsercitando una trazione sul diverticolo isolato, si evidenzia

bene il suo impianto mucoso, al centro del triangolo di Killian.Si può allora eseguire la diverticolectomia.

Sutura meccanica (Fig. 7)

Per noi questo tipo di sutura è la regola. Si realizza conl’impiego di una suturatrice meccanica laterale da 30 mm. Ledimensioni delle graffette vengono scelte in base allo spessoredella mucosa. Se quest’ultima è molto sottile, si sceglie uncaricatore vascolare. Nel caso contrario si usa il caricatore da3,5 mm. La mucosa viene sezionata con il bisturi.

Una sutura continua emostatica in materiale a lento riassor-bimento è inutile.

Questa tecnica è esente da qualsiasi tempo settico e puòessere considerata come la tecnica di riferimento per evitare lacontaminazione degli spazi cellulari da parte del contenuto delmolto settico del diverticolo.

Sutura manuale della mucosa (Fig. 8)

Il campo operatorio viene protetto con telini imbevuti diBetadine®; il diverticolo può essere clampato al colletto con una

pinza vascolare. Viene poi messo in tensione e la mucosa apertaper 1 cm. Il contenuto dell’esofago viene aspirato; si inizia poila sutura con un sopraggitto in materiale a lento riassorbimento5/0. La mucosa viene sezionata e il piano mucoso suturatogradualmente.

A prescindere dalla tecnica impiegata, una sutura dellamuscolare, se possibile, deve essere eseguita (Fig. 9).

Miotomia del cricofaringeo

Può essere eseguita prima o dopo la diverticolectomia.

Principio (Fig. 10)

La sezione muscolare deve essere eseguita sulla linea medianaposteriore, eliminando così il rischio di lesioni del ricorrentedelle miotomie laterali.

Deve interessare la totalità dello spessore delle fibre musco-lari, mettendo a nudo la mucosa come nell’intervento di Heller.

Deve estendersi per 2-3 cm e interessare sui due versanti lefibre trasversali del muscolo cricofaringeo, per 1-2 cm le fibredel costrittore inferiore del faringe in alto e per 1 cm le fibrecircolari della muscolare esofagea verso il basso [1].

Realizzazione (Fig. 11)

Sarà sufficiente inserire una delle lame delle forbici diMetzenbaum a partire dal colletto del diverticolo e sezionare lefibre muscolari faringoesofagee per ottenere un’eccellentemiotonia. Questo atto è solitamente poco emorragico. In casodi sanguinamento impieghiamo la coagulazione bipolare, senzamettere a repentaglio la mucosa.

La sezione delle fibre del cricofaringeo e la miotonia esofageasono più agevoli quando sono eseguite prima della diverticolec-tomia (Fig. 12).

Drenaggio

Ci sembra indispensabile. Impieghiamo di solito una laminamultitubulare se il piano muscolare non è stato suturato o, incaso contrario, un drenaggio di Jost-Redon.

Decorso postoperatorio

L’antibioticoterapia viene iniziata al momento dell’induzionedell’anestesia.

Controllo locale: ricerca di enfisema sottocutaneo, ricerca dipiccole bolle di saliva nel drenaggio; al minimo dubbio difistola, somministrare blu di metilene per la conferma.

Il drenaggio viene rimosso in III giornata postoperatoria.

Figura 5. La faccia posteriore dell’esofago è stata scollata e il diverticoloindividuato davanti a sé; viene tirato con una pinza di Duval, mettendocosì in tensione le aderenze con l’esofago che verranno progressivamentesezionate.

Figura 6. Le aderenze sono state sezionate e la mucosa denudataa livello del colletto; la contrassegnano due punti di repere.

Figura 7. Sezione con suturatrice meccanica. La pinza laterale vieneposta a livello del colletto, con il diverticolo in leggera trazione.



Figura 9. Sutura della muscolare se le condizioni della fibrosi lopermettono.

Figura 10. Principio di realizzazione della miotomia del cricofaringeoche associa oltre alla sezione delle fibre del cricofaringeo (CF), quelle delcostrittore inferiore del faringe (CIF) per 2 cm e della muscolare dell’eso-fago per 1 cm. 1. CIF; 2. CF; 3. muscolare esofagea.

Figura 11. La sezione delle fibre del cricofaringeo e la miotomia esofa-gea sono state realizzate; si sezionano le fibre del costrittore inferiore delfaringe con le forbici di Metzenbaum.

Figura 8. Resezione-sutura manuale del colletto.A. Inizio della sezione con le forbici di Metzenbaum.B. Inizio della sutura con un sopraggitto in materiale a lento riassorbi-mento.C. Aspetto della regione dopo diverticolectomia e sutura della mucosa.



Rimozione del sondino in I giornata postoperatoria. Alimen-tazione semiliquida in I giornata, poi normale.

DiverticolopessiQuesta tecnica potrebbe sembrare interessante per gruppi

chirurgici poco esperti in questa chirurgia, ma in effetti nonelimina alcuno dei tempi delicati dell’intervento. Certo, nonrichiede l’apertura della mucosa, eliminando così il rischio difistola o stenosi, ma l’identificazione e la liberazione deldiverticolo sono indispensabili, al pari della miotonia delcricofaringeo.

La pessi deve essere eseguita il più in alto possibile, perché ildiverticolo deve assumere un decorso declive.

Il fondo del diverticolo viene in generale fissato allo sterno-cleido-mastoideo o, molto più di rado, alla mastoide se ildiverticolo è grande (Fig. 13).

Il drenaggio in aspirazione è consigliato.La ripresa dell’alimentazione avrà luogo in I giornata

postoperatoria.

■ Trattamento endoscopicodei diverticoli faringoesofagei(Fig. 14)

Questo trattamento è basato sulla messa in comunicazioneampia del diverticolo con l’esofago mediante sezione dellaparete muscolo-muco-muscolare che separa il diverticolo dallume esofageo.

Questa tecnica lascia la tasca diverticolare in sede e realizzala miotonia del cricofaringeo.

La sua realizzazione richiede un materiale specifico chepermette di esporre il setto muscolare che separa il lumeesofageo da quello del diverticolo; il setto viene poi sezionatoimpiegando una suturatrice laparoscopica. Questa elegantetecnica comporta due inconvenienti: non è realizzabile in casodi artrosi cervicale maggiore o di difficoltà dell’apertura buccaleed espone a un certo tasso di recidiva: 12% [8].

Inoltre, il miglioramento dei segni funzionali è minore dopotrattamento endoscopico che chirurgico [1].

In ogni caso, nonostante questi inconvenienti questo tratta-mento è molto attraente vista l’enorme semplificazionedell’intervento e del decorso e la sua esecuzione nell’ambitodella chirurgia ambulatoriale.

■ Trattamento delle complicazioniLe fistole compaiono nell’1,8% dei casi [1]; possono guarire

spontaneamente o dopo messa in opera di medicazione com-pressiva. La loro persistenza richiede un reintervento per lasutura della breccia mucosa eseguendo se possibile un «patch»muscolare.

Le paralisi ricorrenziali compaiono nel 3% dei casi. Possonoessere transitorie: se persistono il loro trattamento diventa dicompetenza specialistica ORL.

Le stenosi sono rare, dovute a un eccesso di resezionemucosa: verranno trattate con dilatazioni.

Il 93% dei pazienti ha risultati funzionali eccellenti [1], il 3-4%presentano una recidiva che dovrà essere rioperata, sapendoperò che i risultati saranno complessivamente buoni, il tasso dimorbilità (fistola e paralisi ricorrenziali) sarà più elevato.

■ Riferimenti bibliografici[1] Cassivi SD, Deschamps C, Nichols 3rd FC, Allen MS, Pairolero PC.

Diverticula of the esophagus. Surg Clin North Am 2005;85:495-503.

Figura 13. Diverticolopessi: deve essere eseguita il più in alto possibile;in generale sul muscolo sternocleidomastoideo (SCM). 1. Muscolo SCM.

Figura 12. Miotomia del cricofaringeo prima della diverticolectomia; latrazione sul diverticolo permette di individuare il piano tra mucosa edelementi muscolari.

Figura 14. Trattamento endoscopico dei diverticoli faringoesofagei:posizionamento della suturatrice lineare «taglia-e-cuci».

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[2] Peters JH, Mason M. The physiopathological basis for Zenker’sdiverticulum. Chirurg 1999;70:741-6.

[3] Leporrier J, Salame E, Gignoux M, Segol P. Diverticule de Zenker :diverticulopexie contre diverticulotomie. Ann Chir 2001;126:42-5.

[4] Cook IJ, Gabb M, Panagopoulos V, Jamieson GG, Dodds WJ, Dent J,et al. Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upperesophageal sphincter opening. Gastroenterology 1992;103:1229-35.

[5] Shaw DW, Cook IJ, Jamieson GG, Gabb M, Simula ME, Dent J.Influence of surgery on deglutive upper oesophageal sphinctermechanics in Zenker diverticulum. Gut 1996;38:806-11.

[6] Ekberg O, Lindgren S. Effect of cricopharyngeal myotomy onpharyngoesophageal function : pre and postoperative cineradiographicfindings. Gastrointest Radiol 1987;12:1-6.

[7] Rocco G, Deschamps C, Martel E, DuranceauA, Trastek VF,Allen MS,et al. Results of reoperation of the upper esophageal sphincter. J ThoracCardiovasc Surg 1999;117:28-31.

[8] Collard JM, Kestens PJ. Technique d’œsophago-diverticulo-stomie par section agrafage endoscopique. In: Gossot D, editor. Tech-niques de chirurgie endoscopique du thorax. Paris: Springer-Verlag;1994.

P. Breil ([email protected]).Clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Breil P. Trattamento chirurgico dei diverticoli faringoesofagei. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-185, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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