tratamientos psicologicos en adicciones ¿quÉ dice la … · 2018-07-30 · abuso de sustancias y...
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TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN ADICCIONES ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
Efren Martinez Ortiz Ph.D.Colectivo Aquí y Ahora
¿QUE SE PUEDE LLAMAR UN MODELO DE TRATAMIENTO DE LA
ADICCION?
• ESTRUCTURA TEORICA
• MODELO DE FUNCIONAMIENTO
• PROCEDIMIENTOS TECNICOS
ESTRUCTURA TEORICA
Teoría de los procesos biológicos, psicológicos y sociofamiliares que generan, mantienen y exacerban el problema.
Teoría del proceso adictivo.
Teoría del cambio.
MODELO DE FUNCIONAMIENTO
Descripción de la relación terapeutica y de los procedimientos que aumentan la adherencia.
Descripción de los momentos del proceso de tratamiento.
Descripción de los protocolos o manuales de procedimientos que se utilizan.
PROCEDIMIENTOS TECNICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
TECNICAS DE INTERVENCION.
- Entrenamiento en Habilidades sociales
- Entrenamiento en Prevención de recaídas.
- Terapia de familia y de pareja
- Manejo de contingencias.
- Terapia de Incentivos
- Entrevista motivacional
- Aproximación de refuerzo comunitario.
En el caso de adolescentesLas investigaciones de Turner (2008) muestran que los tratamientos psicológicos son bastante efectivos en adolescentes.
Entre las terapias con mayor efectividad y consistencia están las terapias familiares y CBT.
Multidimensional Family therapy
Funciontal Family Therapy (FFT)-
Multisystemic Therapy (MST).
Brief strategic family therapy (BSFT).
CBT y Prevención de recaídas.
Las consecuencias de la coexistencia de un trastorno por uso de sustancias y otro trastorno psiquiátrico son un
mayor número de hospitalizaciones, mayor frecuentación de los servicios de urgencias, mayor número de recaídas (tanto en el consumo de tóxicos como en el trastorno
psiquiátrico), mayor inestabilidad familiar y marginación social, mayor presencia de conducta violenta o ilegal,
ideación o conducta suicida, menor cumplimiento de la medicación, peor respuesta al tratamiento y mayores
dificultades de acceso a la red asistencial. Todo ello a su vez implica un mayor gasto sanitario y el consumo de más
recursos asistenciales.
Lunsky Y, Balogh R. Dual diagnosis: A national study of psychiatric hospitalization patternsofpeople with developmental disability. Can. J. Psychiatry 2010;55(11):721-728.
En estos momentos, se considera de suma importancia abordar esta doble patología mediante un modelo de tratamiento integrado, en lugar de tratar los trastornos por separado siguiendo un orden secuencial, ya que este enfoque de tratamiento integrado, maximiza la adherencia al tratamiento y mejora el pronóstico de ambas patologías.
Torrens M, Rossi PC, Martinez-Riera R, Martinez-Sanvisens D, Bulbena A. Psychiatriccomorbidityand substance use disorders: Treatment in parallel systems or in oneintegrated system. Subst. Use Misuse 2012;47(8-9):1005-1014.
Guía Clínica de intervención psicológica en adicciones
Niveles de evidencia:
1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, metaanálisis.
2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comités de expertos, informes técnicos de las autoridades sanitarias y series de casos.
Grado de recomendación Nivel de evidenciaA (máxima) 1B (alta) 2 y 3C (media) 4
Guía Clínica de intervención psicológica en adicciones
El tratamiento integrado para la patología dual es el más adecuado, ya que facilita la adherencia, disminuye el número de ingresos hospitalarios y reduce el consumo de drogas. Grado de recomendación C.
Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa de tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias. Grado de recomendación A.
La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de evidencia 3.
La TCC es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares, en el tratamiento de adolescentes con doble diagnóstico, con independencia de la psicopatología asociada. Nivel de evidencia 2.
La TCC, en solitario o en combinación con terapia farmacológica, produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de ánimo, pero los logros decaen tras la fase de tratamiento. Nivel de evidencia 2.
El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la TCC en la reducción del consumo de cocaína en el contexto de un programa de mantenimiento con metadona. Nivel de evidencia 2.
La terapia dialéctica es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sustancias y trastorno límite de personalidad concurrente. Nivel de evidencia 3.
Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (ej., intervenciones motivacionales) facilitan la reducción del consumo y la mejoría de síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias extremas. Grado de recomendación B.
La combinación de Entrevista Motivacional, terapia cognitivo-conductual e intervenciones familiares mejora la evolución de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias. Grado de recomendación B.
Diversas modalidades de tratamiento psicoterapéutico pueden mejorar la evolución de pacientes con abuso de sustancias y estrés postraumático concurrente. Nivel de evidencia 3.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICAPARA EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO Y PSICOLÓGICO
DE LOS PACIENTES ADULTOS CON UN TRASTORNO MENTALGRAVE Y UN TRASTORNO POR
USO DE SUSTANCIAS
Recomendaciones fuertes: La mayoría de los pacientes debería recibir la intervención recomendada.
Recomendaciones débiles: Diferentes opciones son apropiadas para diferentes pacientes. El psiquiatra/psicólogo tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decisión más consistente con sus valores y preferencias.
En los pacientes con trastorno por consumo de alcohol y trastornos de ansiedad o depresión, se obtienen resultados positivos con TCC para reducir el nivel de consumo de alcohol (recomendación débil).
En los pacientes con trastorno por consumo de alcohol y que al mismo tiempo tienen ansiedad o depresión, se obtienen resultados positivos tanto para la farmacoterapia como para la TCC para reducir el nivel de ansiedad y depresión. (recomendación débil).
En depresión y TUS se ha encontrado una mejora en depresión. El tratamiento psicológico integrado para la depresión y el TUS es una aproximación prometedora para los pacientes con esta comorbilidad. Pero aún así concluyen que los tratamientos psicoterapéuticos para los trastornos de depresión y TUS son prometedores pero que no hay suficiente apoyo empírico actualmente para los mismos de que con ellos se mejore la depresión (recomendación débil).
Un metaánalisis ha evaluado la terapia cognitivo conductual y la intervención motivacional en depresión y en el trastorno por uso de alcohol comparándolos con el tratamiento habitual. En ambos casos, ambas intervenciones mostraron eficacia tanto para la disminución de los síntomas de depresión como para la disminución del consumo de alcohol, aunque con un tamaño del efecto pequeño.
Riper H, Andersson G, Hunter SB, de Wit J, Berking M, Cuijpers P. Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivationalinterviewing: A meta-analysis. Addiction 2014;109(3):394-406.
En Esquizofrenia y consumo de sustancias no parecen existir diferencias entre las distintas intervenciones psicológicas evaluadas en la mejoría de la sintomatología psicótica, la calidad de evidencia MUY BAJA de dichos estudios. (Recomendación débil).
En Esquizofrenia y consumo de sustancias no parecen existir diferencias entre las distintas intervenciones psicológicas evaluadas en la mejoría del consumo de sustancias, la calidad de evidencia BAJA o MUY BAJA. Solo se encontraron diferencias significativas con mejores resultados en el consumo de alcohol a los 6 meses con la entrevista motivacional y mejores resultados de abstinencia en estimulantes a las 12 semanas con el manejo de contingencias (calidad BAJA).
En Esquizofrenia y consumo de sustancias no parecen existir diferencias entre las distintas intervenciones psicológicas evaluadas en lo que respecta a la mejoría de las variables de funcionalidad.
Con TEPT y TUS no parecen existir diferencias entre realizar una intervención con tratamientos psicológicos integrados y realizarla con tratamientos no integrados en lo que respecta a la mejoría de la sintomatología del TEPT, con ambos tipos de intervenciones se obtienen una disminución de los síntomas. Debe tenerse en consideración la calidad de evidencia MUY BAJA (recomendación débil).
En los pacientes con TEPT y TUS no parecen existir diferencias entre realizar una intervención con tratamientos psicológicos integrados y realizarla con tratamientos no integrados en lo que respecta a la disminución del consumo de sustancias. Con ambos tipos de intervenciones se obtienen una disminución del consumo. Debe tenerse en consideración la calidad de evidencia MUY BAJA (recomendación débil).
En los pacientes con trastorno bipolar y TUS los datos de eficacia de los dos estudios existentes sobre utilizar terapia de grupo integrada son de calidad baja. Indican que son estudios prometedores pero que precisan más investigación (recomendación débil).
¿Cómo comprendemos el problema en terminos psicológicos?
1. El trastorno por consumo de sustancias es primario
Implica que el abuso de sustancias contribuye al desarrollo de los TP. La manifestación de síntomas de TP debería persistir más allá del periodo de consumo para considerarla un trastorno como tal.Hay poco apoyo empírico para este modelo e incluso algunos datos lo han refutado, excepto si se trata simplemente de síntomas o fases agudas de la abstinencia.
2. Modelo del factor comúnSupone que tanto los TP como el abuso de sustancias están vinculados a un tercer factor independiente que aporta al desarrollo de ambas patologías. Se afirma que este modelo es más probable para TP que muestran una comorbilidad conjunta elevada como el TP antisocial y el TP límite (Verheul, van den Bosch & Ball, 2007).
3. El Trastorno de la Personalidad es primario
Los rasgos patológicos de la personalidad aportan al abuso de sustancias. Este modelo ha recibido apoyo en gran cantidad de estudios. (Verheul, van den Bosch y Ball, 2007, Finn, 2000, Verheul y Van den Brink, 2000)
La vía de la desinhibición comportamental (Verheul et al, 1998, Verheul, van den Bosch & Ball, 2007).
La vía de la reducción de la tensión predice que las personas que tienen altos puntajes de reactividad a la tensión, la sensibilidad a la ansiedad y el neuroticismo son vulnerables a los estresores y responden a la tensión con ansiedad e inestabilidad, que a su vez se puede convertir en un motivo del consumo de sustancias y la automedicación. (Ej. Evitativos)
La vía de la sensibilidad a la recompensa predice que las personas que tienen altos puntajes en rasgos como la búsqueda de novedades y recompensas, la extraversión y el carácter gregario están motivadas para el consumo de sustancias por sus propiedades de refuerzo positivo. Esta vía puede ser responsable de la asociación de los TP antisocial, TP histriónico y TP narcisista.
Comorbilidad entre los diagnósticos de tx de personalidad (TP) y los diagnósticos
de dependencia a sustancias y las proporciones asociadas (intervalo de confianza 95%)
NESARC REVISADO.
Cualqui
er TP Paran Esquizo Esquizot Antis Limite Histrión Narcis Evita Depe
Obs-
com
DA 42% 38% 38% 42% 49% 47% 50% 39% 35% 28% 32%
DD 19% 17% 20% 25% 23% 23% 30% 17% 20% 27% 11%
DN 48% 45% 48% 49% 55% 54% 48% 44% 43% 54% 36%
¿Cómo lo abordamos?
1.Modelo de Motivación para el cambio.
2.Modelo de prevención de recaídas.
3.Psicoterapia para el manejo de lo psicopatológico.
1.Logoterapia para la búsqueda de sentido y despliegue de lo espiritual.
Primer Estudio
Del 100% de ingresos, 58% contactadas respondieron al estudio.
Se incluyeron familias y opción de drug test
Requisito: llevar mas de un año fuera del programa de tratamiento.
Hombres y mujeres con participación voluntaria.
Evaluación por agencia externa sin intervención institucional.
72% de ABSTEMIOS!!!!
Éxito Tratamiento
Recaidas
Abstemios
Segundo Estudio
Se realizó un seguimiento de dos años a 18 familias que participaron en el tratamiento, realizando tres diferentes mediciones a los largo de 24 meses despuesde haber egresado del programa.
La evaluación la realizo un equipo externo a la organización, tomando medidas pretest (antes de ingresar al proceso) y tres medidas postest al finalizar el mismo.
73% abstemios
11% un evento aislado deconsumo11% eventos aislados deconsumo5% recaida Total
Tanto en el 3 y en el 4 estudio se reportan cambios en todas las variables de estudio (incluso en quienes violaron la abstinencia):
No conflicto con las autoridades
Mejora en las relaciones interpersonales
Actividades positivas
Salud
Funciones cognoscitivas
Nivel de satisfacción
Estado anímico y emocional
Mayor conocimiento de si mismos
Construcción de un proyecto de vida
Aprendizajes:
Un modelo con consistencia es importante.
Considerar la psicopatología de base como un elemento fundamental del abordaje.
Realizar un modelo de abordaje integrado aumenta la adherencia y al parecer los resultados positivos.
Empezar a realizar estudios de Desmantelamiento y aumentar el rigor metodológico es el camino.
