HIPERHIDROSIS Y

TOXINA BOTULÍNICA

HIPERHIDROSIS Y

TOXINA BOTULÍNICA

Clínica Ruber Clínica Ruber Clínica Dermatológica Internacional

Ignacio Sánchez-Carpintero

sanchezcarpinterodermatologo.blogspot.com

Fundación Ramón Areces, 4 de Febrero de 2010

Ningún conflicto de interés

HIPERHIDROSIS Y

TOXINA BOTULÍNICA

HIPERHIDROSIS Y

TOXINA BOTULÍNICA

Ningún conflicto de interés

HIPERHIDROSIS

• Fisiopatología de las glándulas ecrinas

• Causas de hiperhidrosis

• Tratamiento general de la hiperhidrosis

• Toxina botulínica en hiperhidrosis

- Técnica- Resultados- Efectos secundarios- Control del dolor

• Otras patologías dermatológicas susceptibles de tratamiento

Acrosiringeo

Conductoecrino

Ovillo secretor

TOXINA BOTULINICA

INERVACION Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA

Fibras colinérgicasFibras alfa-adrenérgicas

++++Fibras alfa-adrenérgicas

Fibras beta-adrenérgicas+++

ETIOLOGIA de la HIPERHIDROSIS

NEURAL- Cortical : emocional,

queratodermia…- Hipotalámica : ejercicio,

fármacos, infección,

NO NEURAL- Fármacos : colinérgicos,

adrenérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa…)

NEURAL- Cortical : emocional (volar,

axilar), queratodermia p-p…- Hipotalámica : ejercicio,

fármacos, infección,

NO NEURAL- Fármacos : colinérgicos,

adrenérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa…)

- Cambios en el flujo metabólicas (DM, hipertiroidismo), cardiovascular, vasomotora (Raynaud), neurológica (tumres, Parkinson…)

- Medular : sdre auriculotemporal, siringomielia, tras simpatectomía…)

- Espinal : tabes dorsal, siringomielia, sección espinal...

- Cambios en el flujo sanguíneo o en las glándulas : nevus organoides, Maffuchi, fístula A-V,

fármacos, infección, metabólicas (DM, hipertiroidismo), cardiovascular, vasomotora (Raynaud), neurológica (tumres, Parkinson…)

- Medular : sdre auriculotemporal, siringomielia, tras simpatectomía…)

- Espinal : tabes dorsal, siringomielia, sección espinal...

- Cambios en el flujo sanguíneo o en las glándulas : nevus organoides, Maffuchi, fístula A-V,

CONCEPTO y MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN

Hiperhidrosis focal idiopática : exceso de sudoración en una zona anatómica concreta del cuerpo

Métodos de evaluación de la sudoración

• Test de Minor (iodo-almidón)• Gravimetría• Scales of Frequency and Severity• Questionnaire of Quality of Life

Medición de la hiperhidrosis

• No es necesario en palmas o plantas.• En axilas y síndrome aurículo-temporal

resulta más útil.

EPIDEMIOLOGIA

• Dos formas: volar (palmo-plantar) y axilar• Cualquier clima, profesión, ambos sexos• Comienzo en la pubertad, dura toda la vida• Curso crónico y peor pronóstico si no cambia con

los años o no está relacionado con cambios

Hiperhidrosis Neural: cortical (emocional o mental)

los años o no está relacionado con cambios hormonales

• Es el resultado de un aumento del número de impulsos neurales que derivan de núcleos en el área premotora del córtex y que transcurren a través del hipotálamo y vías simpáticas hasta las glándulas ecrinas de palmas, plantas y axilas.

ETIOLOGIA

• Causa desconocida• Factores generales: alteración del estado de

ánimo, ansiedad, nerviosismo, inseguridad y cambios súbitos de la temperatura, etc…

• Ocasionalmente vinculado con el ciclo menstrualmenstrual

• Ausente durante el sueño• Factores genéticos

Higashimoto et al.Primary palmar hyperhidrosis locus maps to 14q11.2- q13Am J Med Genet A. 2006 15;140:567-72.

TRATAMIENTO

FarmacológicoSistémico

TópicoIntralesional

Iontoforesis Quirúrgico

Anticolinérgicos sistémicos

• Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, bornaprina

- Diana : receptor muscarínico M3 de glándula sudorípara.

- Afectan m.liso GI (estreñimiento), respiratorio - Afectan m.liso GI (estreñimiento), respiratorio (broncodilatación), glándulas salivares (xerostomía).

- Los anticolinérgicos no específicos (actúan sobre M2 y M1 más efectos: bradicardia, retención orina y somnolencia).

- Poco empleados en la hiperhidrosis.

TRATAMIENTO TÓPICO

• Sales de Aluminio: Cloruro aluminio 20%- Muy usado en formas leves. Irrita. Bajo precio.

• Astringentes: A. tánico, glutaraldehído, formalina 1%. formalina 1%. - Producen pigmentación. En desuso.

• Anticolinérgicos: Glicopirronio crema 1-2%.- Preparación en farmacia. Uso compasivo.- En hiperhidrosis gustatoria: efecto 3-4 días tras

una aplicación.- Elevado precio.

IONTOFORESIS

• Tratamiento transcutáneo por el que se aplica una corriente eléctrica.

- Corriente continua. Voltaje 20-50v y amperaje de 15-30mA.- Corriente alterna. Voltaje de 16v y 8-12mA.

• La corriente moviliza los iones de sodio de una solución • La corriente moviliza los iones de sodio de una solución acuosa. El gradiente eléctrico creado induce el reposo de las glándulas ecrinas .

• Puede añadirse bromuro de glicopirronio en la solución acuosa.

• Estudios en los que se añade toxina botulínica.

TOXINA BOTULINICA

• Polipéptidos inactivos de 150 kd que se activan por una proteasa.

- La cadena pesada se une selectivamente a un gangliósido de membrana de la terminación axonal de neuronas colinérgicas.

- Se facilita la entrada de la toxina que una vez en el - Se facilita la entrada de la toxina que una vez en el axon se divide: la cadena pesada se destruye y la ligera ejerce el efecto final, bloquea la liberación de acetil colina desde la terminal presináptica de fibras colinérgicas que inervan la glándula sudorípara.

- Mediante la inactivación de la proteína SNAP25 que media en la fusión entre las vesículas de acetil colina y la membrana plasmática.

Hiperhidrosis Palmar: técnica

• Inyecciones intradérmicas por cada cm2

• Hacer mapeo o marcar con puntos• Vial de 100U: diluido en 5ml. (½ ó 1 vial

en cada mano). en cada mano). - ½ vial: 50U, 2,5cc. Inyecciones de 0,1ml

con 2U. - No es necesario test del yodo-almidón

Hiperhidrosis Axilar-Palmar

• Media de reinyección de 34s y 25s en axilas y palmas• Media de reinyección de 34s y 25s en axilas y palmas

• En 8 pacientes con inyecciones repetidas la duración del efecto es similar con cada tratamiento

• Hiperhidrosis compensatoria en 4 pacientes.

• Objetivo : determinar la dosis de toxina botulínica• Estudio prospectivo, ciego simple, randomizado, con 24

pacientes tratados con dosis baja (50U) o alta (100U), en 20 sitios en cada palma.

• Con ambas dosis resultados similares al mes. A los 6m persistía la mejoría en 2/3 de los pacientes de ambos grupos.

• Fuerza de dedos disminuyó 2 semanas después con ambas dosis 23 +/- 27% con 50 U (p < 0.05) y 40 +/- 21%

Hiperhidrosis Palmar

• Fuerza de dedos disminuyó 2 semanas después con ambas dosis 23 +/- 27% con 50 U (p < 0.05) y 40 +/- 21% con 100 U (p < 0.001).

• Tanto 50 como 100 U de toxina botulínica son eficaces en todos los pacientes tras 2m y a los 6m en la mayoría.

Botulinum toxin type A in primary palmar hyperhidro sis: randomized, single-blind, two-dose study.Saadia D et al. Neurology 2001; 57: 2095-9

Hiperhidrosis palmar en niños

• 9 pacientes (7 mujeres, 2 varones). • Test de Minor, gravimetría, Scales of Frequency

and Severity y el Questionnaire of Quality of Life.• Edad media: 11 años. Al menos un tratamiento

(75-150 U), media de sesiones 2.2 (rango: 1-4). (75-150 U), media de sesiones 2.2 (rango: 1-4). • Eficacia en todos los casos. Duración media: 7m. • Tratamiento eficaz, sin efectos secundarios,

opción terapéutica previa a la cirugía.

Coutinho dos Santos et alPalmar hyperhidrosis: long-term follow-up of 9 chil dren and adolescents treated with botulinum toxin type A. Pediatr Dermatol 2009; 26: 439-44.

HIPERHIDROSIS AXILAR PRIMARIA

CONCEPTO

Condición caracterizada por sudoración excesiva y visible, de al menos 6 m de duración, sin causa aparente, con al menos dos de las siguientes características:

Hornberger J et al. J Am Acad Dermatol 2004;51:274- 86

- sudoración bilateral y simétrica,- interferencia con las actividades diarias, - al menos un episodio semanal, - comienzo anterior a los 25 años, - historia familiar, - cese de la sudoración durante el sueño.

HIPERHIDROSIS AXILAR

• Prevalencia en USA: 0.5%1

• Ausencia de bromhidrosis• La afectación volar concomitante es rara • Se afectan por igual todas las razas y ambos

sexos. • Se afectan por igual todas las razas y ambos

sexos. • Estudios histológicos o ME no han detectado

alteraciones en las glándulas de pacientes con hiperhidrosis en comparación con sujetos sanos

1Struton DR et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 241-8

HIPERHIDROSIS AXILAR

• Tratamiento similar a la afectación volar• La inyección de toxina botulínica se

tolera mejor• Iontoforesis• Iontoforesis• Posibilidad de extirpación quirúrgica:- Extirpación selectiva de la zona de

hiperhidrosis- Extirpación en bloque

HIPERHIDROSIS AXILAR

• No requiere habitualmente anestesia • Dosis: 50 y 100Unidades• Muy útil hacer el test del yodo-almidón• Rasurar la axila 2 días antes

HIPERHIDROSIS AXILAR

HIPERHIDROSIS AXILAR

• Mejoría clínica y estadísticamente significativa (p< 0.001) en grupo de tto frente al control (n=322 pacientes)• No diferencias significativas entre grupos 50U vs 75U• Respuesta completa 1 semana post-tratamiento en el 48%, 42% y 9% (75U, 50U, placebo).• La duración media del efecto tras el primer y segundo tratamiento fue estadísticamente significativa en el grupo de tratamiento respecto del control. • No encontraron diferencias entre las dos dosis administradas. (tras primer tto: 197d 75U, 205d 50U y 96d en grupo placebo).

HIPERHIDROSIS AXILAR

HIPERHIDROSIS AXILARHyperhidrosis Disease Severety Scale (HDSS)

• En el 60% de los pacientes la hiperhidrosis se resolvió completamente, con HDSS de 1.• Mantenimiento del efecto 6-7 meses de media.• Ningún caso detectado con ac antitoxina ni efectos sistémicos (n=322).

HIPERHIDROSIS FOCAL IDIOPÁTICA

Hiperhidrosis compensatoria post-simpatectomía

• Complicación frecuente• Alrededor del 20% no están satisfechos• Un 26% es intratable

• Otros estudios la tasa de recurrencia es alta, hasta un 65% de los casos y la sudoración compensatoria entre un 68%-88% de los casos.

Hiperhidrosis medular gustatoria patológica

• Secundaria a hiperactividad simpáticaasociada a encefalitis, siringomielia, cefalea en racimos, síndrome de Pancoast, simpatectomia…

• Asociada a neuropatía periférica sensitiva y autonómica (DM, HZ que afecte zona preauricular).

• Parotiditis o abscesos parotídeos

• Síndrome auriculotemporal

Hiperhidrosis gustatoria Síndrome de Frey

• Tras trauma o cirugía parotídea (37-100%)• Sudoración leve • Un 10% de los pacientes requieren tratamiento• Tratamientos : • Tratamientos : - Escopolamina tópica al 3-5%- Cloruro de aluminio al 20% en etanol- Inyección de alcohol alrededor del n.

auriculotemporal- Neurectomía timpánica- Toxina botulínica : tratamiento más usado.

EFECTOS SECUNDARIOS

• No hay evidencias de efectos sistémicos tras el uso de toxina botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis

• Efectos anticolinérgicos sistémicos con el empleo de toxina botulínica B

• Debilidad muscular en la eminencia tenar. • Debilidad muscular en la eminencia tenar.

EFECTOS SECUNDARIOS TOXINA BOTULÍNICA

EFECTOS SECUNDARIOS TOXINA BOTULÍNICA

ANESTESIA Y TOXINA BOTULINICA• Aplicación de crioterapia• Cremas anestésicas tópicas• Aplicación de hielo• Sistemas que aportan aire frío continuo • Bloqueo nervioso (palmas)• Placa multiinyectora de mesoterapia

Serie de 29 pacientes : una axila tratada con BTX-A diluida con lidocaína y la otra con solución salina.- Eficacia clínica similar en ambos lados.- Dolor significativamente menor.

• Placa multiinyectora de mesoterapia

OTROS USOS TOXINA BOTULINICA

• Tumor glómico, Angiomas en penacho• Tras sutura de heridas quirúrgicas• Causalgia• Paquidermoperiostosis• Disqueratosis congénita• Lividez simétrica palmo-plantar• Esclerodermia (úlceras)• Esclerodermia (úlceras)• Granulosis rubra nasi• Liquen simple crónico

J Cosmet Dermatol 2006; 5: 268-72Novel cutaneous uses for botulinum toxin type A.Bansal C et al

Ann Dermatol Venereol. 2009 May;136 Suppl 4:S129-36.[Botulinum toxin in disabling dermatological diseas es]Messikh R et al

Hiperhidrosis en el pliegue anal

Eccema dishidrótico

Nevus ecrino

Flushing en cuello y tórax

HAILEY-HAILEY (PENFIGO BENIGNO FAMILIAR)

J Dermatolog Treat. 2008;19(4):251-4.Botulinum toxin type A as an adjuvant treatment

modality for extensive Hailey-Hailey disease. Koeyers et al.

ENFERMEDAD DE DARIER

QUERATODERMIA PALMAR ACUAGÉNICA

• Concepto . Placas blanquecinas edematosas en palmas tras contacto con agua.• Hiperhidrosis asociada• Aquaporina 5 (AQP5): presente sólo en células oscuras de glándulas pero en pacientes afectos también se extiende a las células claras.• Hipótesis . La QPA es el resultado de una desregulación de la sudoración.

Kabashima et al J Am Acad Dermatol

2008; 59:S28Aberrant aquaporin 5

expression in the sweat gland in aquagenic wrinkling of the palms

sudoración.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD E HIPERHIDROSIS

• Una mano tratada con 100U de Tx BOT y otra control con tratamiento una semana después.

• 85% de reducción de hiperhidrosis y mejoría significativa de los síntomas de Raynaud. Resultado similar la otra mano. Resultado similar la otra mano.

• Mecanismo de acción. Probablemente multifactorial: efecto de TX BOT sobre la acetil-colina, noradrenalina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y liberación de glutamato.

Kossintseva et al. Improvement in both Raynaud disease and hyperhidrosis in response to botulinum toxin A trea tment.J Cutan Med Surg. 2008;12:189-93

CONCLUSIONES

• La toxina botulínica debe considerarse como una de las primeras alternativas terapéuticas en la hiperhidrosis.

• Procedimiento con alto perfil de seguridad , con muy escasa o nula incidencia de efectos con muy escasa o nula incidencia de efectos secundarios.

• Diseño de nuevos sistemas de administración y empleo de productos más duraderos.

• Opción que debe considerarse como alternativa para otras enfermedades cutáneas con escasa o difícil respuesta a tratamientos convencionales.

GRACIAS