tratamiento conservador de tumor odon
DESCRIPTION
tumor odontogenico su tratamientoTRANSCRIPT
ldquoTRATAMIENTO CONSERVADOR DE
TUMORES ODONTOGEacuteNICOSrdquo
INVESTIGACION BIBLIOGRAFIA DE PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
DIANA LEYKING LI FUENTES
Lima ndash Peruacute
2010
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatologiacutea
Roberto Beltraacuten
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dra Sonia Sacsaquispe Contreras
SECRETARIO Dr Carlos Espinoza Montes
ASESOR Dr Italo Funes Rumiche
FECHA DE SUSTENTACION 11 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO APROBADO
A Dios
A Familia
A mis Amigos
AGRADECIMIENTOS
A mi familia por el apoyo y confianza que me han brindado durante mi formacioacuten
personal y profesional
Al Dr Italo Funes por su amistad y apoyo incondicional
RESUMEN
Los tumores odontogeacutenicos constituyen un grupo de enfermedades heterogeacuteneas que
van desde lesiones benignas hasta las malignas con potencial metastaacutetico Actualmente
existe gran controversia sobre el tratamiento de eleccioacuten para los tumores
odontogeacutenicos benignos por lo cual existe dos tendencias los conservadores y los
radicales En este trabajo se tuvo por objetivo analizar la literatura sobre muacuteltiples
estudios en los que se demuestra la efectividad con tratamientos conservadores que han
sido de gran ayuda en lesiones tumorales odontogeacutenicas con gran potencial de recidiva
Asimismo se presenta el comportamiento de los tumores las caracteriacutesticas de cada
tratamiento y los paraacutemetros que se deben tener en cuenta para seleccionarlos
sentildealando que los procedimientos conservadores pueden ser una buena alternativa
brindando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas de
esta manera manteniendo la funcioacuten y la esteacutetica dejando tasas miacutenimas de secuelas
Palabras claves Tumores Tumores odontogeacutenicos neoplasia oral patologiacutea bucal
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE Dra Sonia Sacsaquispe Contreras
SECRETARIO Dr Carlos Espinoza Montes
ASESOR Dr Italo Funes Rumiche
FECHA DE SUSTENTACION 11 de Marzo del 2010
CALIFICATIVO APROBADO
A Dios
A Familia
A mis Amigos
AGRADECIMIENTOS
A mi familia por el apoyo y confianza que me han brindado durante mi formacioacuten
personal y profesional
Al Dr Italo Funes por su amistad y apoyo incondicional
RESUMEN
Los tumores odontogeacutenicos constituyen un grupo de enfermedades heterogeacuteneas que
van desde lesiones benignas hasta las malignas con potencial metastaacutetico Actualmente
existe gran controversia sobre el tratamiento de eleccioacuten para los tumores
odontogeacutenicos benignos por lo cual existe dos tendencias los conservadores y los
radicales En este trabajo se tuvo por objetivo analizar la literatura sobre muacuteltiples
estudios en los que se demuestra la efectividad con tratamientos conservadores que han
sido de gran ayuda en lesiones tumorales odontogeacutenicas con gran potencial de recidiva
Asimismo se presenta el comportamiento de los tumores las caracteriacutesticas de cada
tratamiento y los paraacutemetros que se deben tener en cuenta para seleccionarlos
sentildealando que los procedimientos conservadores pueden ser una buena alternativa
brindando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas de
esta manera manteniendo la funcioacuten y la esteacutetica dejando tasas miacutenimas de secuelas
Palabras claves Tumores Tumores odontogeacutenicos neoplasia oral patologiacutea bucal
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
A Dios
A Familia
A mis Amigos
AGRADECIMIENTOS
A mi familia por el apoyo y confianza que me han brindado durante mi formacioacuten
personal y profesional
Al Dr Italo Funes por su amistad y apoyo incondicional
RESUMEN
Los tumores odontogeacutenicos constituyen un grupo de enfermedades heterogeacuteneas que
van desde lesiones benignas hasta las malignas con potencial metastaacutetico Actualmente
existe gran controversia sobre el tratamiento de eleccioacuten para los tumores
odontogeacutenicos benignos por lo cual existe dos tendencias los conservadores y los
radicales En este trabajo se tuvo por objetivo analizar la literatura sobre muacuteltiples
estudios en los que se demuestra la efectividad con tratamientos conservadores que han
sido de gran ayuda en lesiones tumorales odontogeacutenicas con gran potencial de recidiva
Asimismo se presenta el comportamiento de los tumores las caracteriacutesticas de cada
tratamiento y los paraacutemetros que se deben tener en cuenta para seleccionarlos
sentildealando que los procedimientos conservadores pueden ser una buena alternativa
brindando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas de
esta manera manteniendo la funcioacuten y la esteacutetica dejando tasas miacutenimas de secuelas
Palabras claves Tumores Tumores odontogeacutenicos neoplasia oral patologiacutea bucal
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
AGRADECIMIENTOS
A mi familia por el apoyo y confianza que me han brindado durante mi formacioacuten
personal y profesional
Al Dr Italo Funes por su amistad y apoyo incondicional
RESUMEN
Los tumores odontogeacutenicos constituyen un grupo de enfermedades heterogeacuteneas que
van desde lesiones benignas hasta las malignas con potencial metastaacutetico Actualmente
existe gran controversia sobre el tratamiento de eleccioacuten para los tumores
odontogeacutenicos benignos por lo cual existe dos tendencias los conservadores y los
radicales En este trabajo se tuvo por objetivo analizar la literatura sobre muacuteltiples
estudios en los que se demuestra la efectividad con tratamientos conservadores que han
sido de gran ayuda en lesiones tumorales odontogeacutenicas con gran potencial de recidiva
Asimismo se presenta el comportamiento de los tumores las caracteriacutesticas de cada
tratamiento y los paraacutemetros que se deben tener en cuenta para seleccionarlos
sentildealando que los procedimientos conservadores pueden ser una buena alternativa
brindando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas de
esta manera manteniendo la funcioacuten y la esteacutetica dejando tasas miacutenimas de secuelas
Palabras claves Tumores Tumores odontogeacutenicos neoplasia oral patologiacutea bucal
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
RESUMEN
Los tumores odontogeacutenicos constituyen un grupo de enfermedades heterogeacuteneas que
van desde lesiones benignas hasta las malignas con potencial metastaacutetico Actualmente
existe gran controversia sobre el tratamiento de eleccioacuten para los tumores
odontogeacutenicos benignos por lo cual existe dos tendencias los conservadores y los
radicales En este trabajo se tuvo por objetivo analizar la literatura sobre muacuteltiples
estudios en los que se demuestra la efectividad con tratamientos conservadores que han
sido de gran ayuda en lesiones tumorales odontogeacutenicas con gran potencial de recidiva
Asimismo se presenta el comportamiento de los tumores las caracteriacutesticas de cada
tratamiento y los paraacutemetros que se deben tener en cuenta para seleccionarlos
sentildealando que los procedimientos conservadores pueden ser una buena alternativa
brindando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas de
esta manera manteniendo la funcioacuten y la esteacutetica dejando tasas miacutenimas de secuelas
Palabras claves Tumores Tumores odontogeacutenicos neoplasia oral patologiacutea bucal
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
LISTA DE ABREVIATURAS
1 TOE Tumor odontogeacutenicos escamoso
2 TOEC Tumor odontogeacutenico epitelial calcificante
3 TOA Tumor odontogeacutenico adenomatoide
4 TOQ Tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico
5 FA Fibroma ameloblaacutestico
6 FDA Fibrodentinoma ameloblaacutestico
7 AO Odontoameloblastoma
8 TOQC Tumor odontogeacutenico quiacutestico calcificante
9 TOCF Tumor Odontogeacutenico de ceacutelulas fantasma
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
LISTA DE FIGURAS
Paacuteg
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS 7
Figura 2 Ameloblastoma mandibular 9
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma Multiquiacutestico 9
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico 10
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico 10
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico 11
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos Escamoso luego de ser extraiacutedo 12
junto con hueso y diente
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico Escamoso 12
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor Odontogeacutenico Epitelial 12
Calcificante asociado a pieza retenida
Figura 10 Ubicaciones del Tumor Odontogeacutenicos Adenomatoide 13
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor Odontogeacutenico 13
Adenomatoide asociado a canino retenido
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico 14
queratoquiacutestico mandibular
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma Ameloblaacutestico 14
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma Ameloblaacutestico 15
Figura 15 Radiografiacutea de Odontoma complejo 16
Figura 16 Radiografiacutea de un Odontoma compuesto 16
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma 17
Figura17 B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma 17
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico 18
Quiacutestico Calcificante
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
de ceacutelulas fantasma 18
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma Odontoacutegeno 19
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico 20
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma 20
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular 28
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten 35
canina izquierda a regioacuten premolar derecha
Figura 24 B Exposicioacuten de la cortical externa expandida 35
y adelgazada
Figura 24 C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que 35
de la membrana quiacutestica
Figura 24 D Sutura de la mucosa oral 35
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor 36
Figura 25 B fotografiacutea de la zona donde el tumor ha sido enucleado 36
Figura 25 C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten 36
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor 37
Figura 26 B fotografiacutea del tumor siendo extraiacutedo 37
Figura 26 C Fresado de paredes internas 37
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal 39
Figura 27 B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior 39
Figura 27 C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal 39
Figura 27 D Fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal inferior 39
Figura 27 E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial 39
Figura 27 F Radiografiacutea oclusal antero inferior 39
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio 39
Figura 28 B Fotografiacutea intraoral PO inmediata marsupializacioacuten 39
Figura 28 C PO 2 meses 39
Figura 28 D PO 4 meses 39
Figura 28 E PO 9 meses 39
Figura 28 F PO 2 antildeos 39
Figura 28 G PO 2 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 H PO 6 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 28 I PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis 39
Figura 29 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 29 B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 C 2 antildeos PO marsupializacioacuten 40
Figura 29 D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis 40
Figura 30 A Radiografiacutea inicial 40
Figura 30 B PO 4 meses de marsupializacioacuten 40
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
Figura 30 C PO 2 antildeos de marsupializacioacuten 40
Figura 30 D PO 2 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 E PO 6 meses de exceacuteresis 40
Figura 30 F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis 40
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de los tumores odontogeacutenicos 4
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos 5
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de
Patologiacutea Tumoral 22
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales 23
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento 24
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos 30
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos 32
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
Paacuteg
I INTRODUCCIOacuteN 1
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 2
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA 3
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES 5
ODONTOGEacuteNICOS
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 6
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 8
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO8
MADURO ESTROMA FIBROSO SIN
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS
II511 AMELOBLASTOMA 8
II5111 SOacuteLIDO COMUacuteN O MULTIQUIacuteSTICO 9
II5112 PERIFEacuteRICO 10
II5113 DESMOPLAacuteSICO 10
II5114 UNIQUIacuteSTICO 11
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO 11
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL 12
CALCIFICANTE
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE 13
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO 13
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO
ODONTOGEacuteNICO CON ECTOMESENQUIMA
ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE
TEJIDO DURO 14
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICOFIBRO-
DENTINOMA AMELOBLAacuteSTICO 14
II522 FIBRODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO 15
II523 ODONTOMA 15
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA 16
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO
CALCIFICANTE 17
II526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS
FANTASMAS 18
II53 TUMOR CON MESENQUIMA YO
ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICOS CON O
SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO 19
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO 19
II532 MYXOMA ODONTOGEacuteNICO 19
II533 CEMENTOBLASTOMA 20
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS 21
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS 24
TRATAMIENTO RADICAL
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA
PARA TRATAMIENTO DE TUMORES
ODONTOGEacuteNICOS 29
II6111 TIPO DE LESIOacuteN 29
II6112 RECIDIVA 31
II6113 TAMANtildeO Y UBICACIOgraveN DE LESIOacuteN 32
II62 TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 33
II621 DESCOMPRESIOacuteN 33
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN 34
II623 EXCEacuteRESIS 36
II624 EXCEacuteRESIS Y CURETAJE 36
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEacuteRESIS 37
II626 EXCEacuteRESIS Y OTROS 37
II6271 CRIOTERAPIA 37
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY 37
II63 CASOS CLIacuteNICOS 38
III CONCLUSIONES 42
IV BIBLIOGRAFIacuteA 44
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
1
I INTRODUCCIOacuteN
Los tumores odontogeacutenicos son proliferaciones celulares descontroladas que poseen
un comportamiento benigno o maligno que derivan de tejido epitelial yo
ectomesenquimal siendo exclusivos de los maxilares (16) Son lesiones sumamente
infrecuentes que comprenden aproximadamente el 1 de todos los tumores de la
cavidad oral mostrando una incidencia estimada menor a 05 casos de 100 000 al antildeo
(8) Se han descrito varias alternativas de tratamiento teniendo en cuenta su
comportamiento tamantildeo ubicacioacuten y recidiva las cuales pueden ser de caraacutecter
conservador o radical Para decidir la mejor se debe tener en cuenta que el objetivo
principal del tratamiento es eliminar el maacuteximo porcentaje de recidiva minimizar los
riegos de morbilidad asimismo secuelas al paciente (5)
Actualmente existe mucha controversia sobre la eleccioacuten del tratamiento a elegir si
los tratamientos conservadores como primera opcioacuten o los radicales Se ha visto que
mediante el uso de los primeros se conservan estructuras comprometidas aunque es
un tratamiento maacutes prolongado que requiere vigilancia perioacutedica para el control de la
posible recidiva (17)
El objetivo principal de este estudio es realizar una revisioacuten bibliograacutefica sobre la
efectividad de los tratamientos conservadores en lesiones tumorales odontogeacutenicas
analizando las investigaciones realizadas con este tipo de tratamiento descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis descompresioacuten y exceacuteresis marsupializacioacuten y exceacuteresis
crioterapia entre otros donde se demuestra que son una buena opcioacuten de tratamiento
dando mayor calidad de vida al paciente conservando estructuras anatoacutemicas y
manteniendo su funcioacuten y esteacutetica (32)
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
2
II MARCO TEOacuteRICO
II1 CONCEPTO DE TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
El tumor es una alteracioacuten de los tejidos definido como una masa anormal de tejido
que resulta de una divisioacuten celular aumentada de forma exagerada oacute cuando su muerte
no se da en la forma ideal (1) Puede tambieacuten ser descrito como el proceso de
proliferacioacuten anormal (multiplicacioacuten) de ceacutelulas en un tejido u oacutergano que conlleva a
la formacioacuten de una neoplasia benigna o maligna
Un tumor benigno es una alteracioacuten de ceacutelulas que provoca un crecimiento
descontrolado (2) Es localizado por lo general con una caacutepsula fibrosa y posee
crecimiento potencialmente limitado Esta neoplasia benigna no es metastaacutesica su
dantildeo es local (3)
Existen tipos de tejidos tumorales benignos
Hamartoma Es un grupo de ceacutelulas maduras desorganizadas en tejidos donde
se suelen encontrar
Coristoma es un tejido completo en un lugar donde no corresponde (2)
Seguacuten el Instituto Nacional del Caacutencer (NCI) los tumores malignos son constituidos
por ceacutelulas anormales que se dividen sin control u orden Eacutestas pueden invadir y
destruir el tejido adyacente ademaacutes de tener la capacidad de desprenderse del tumor
maligno entrando a la circulacioacuten sanguiacutenea oacute sistema linfaacutetico (metaacutestasis)
propagaacutendose a otras partes del cuerpo manteniendo el mismo poder destructivo (4)
Los tumores malignos usualmente son clasificados en tres categoriacuteas
Carcinomas los cuales tienen origen epitelial Estos constituyen el tipo maacutes
comuacuten de caacutencer y su ubicacioacuten maacutes frecuentes son piel boca pulmoacuten
senos estoacutemago coloacuten y uacutetero
Sarcomas son caacutenceres del tejido conectivo Se encuentran en cualquier parte
del cuerpo y tienen mayor posibilidad de metaacutestasis
Teratoma inmaduro (3)
Los tumores odontogeacutenicos son tumores infrecuentes que se originan a partir de los
tejidos epiteliales mesenquimales yo ectomesenquimales que forman los dientes (6)
Estos tumores tienen un aspecto cliacutenico y radiograacutefico diverso (5)
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
3
Un rasgo singular es la amplia gama de comportamientos bioloacutegicos que despliegan
pudieacutendose comportar como una neoplasia inofensiva que crece con lentitud o como
una lesioacuten muy agresiva de crecimiento raacutepido Estos tumores pueden ser generados
en cualquier etapa en la vida del individuo Los conocimientos baacutesicos de las
caracteriacutesticas cliacutenicas tales como edad geacutenero y ubicacioacuten pueden ser muy valiosas
en el desarrollo del diagnoacutestico diferencial de los tumores odontogeacutenicos (6)
Desde el punto de vista microscoacutepico estas lesiones son similares a las ceacutelulas o
tejidos que los originan Pueden simular tejidos blandos del oacutergano del esmalte y la
pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros como esmalte dentina o
cemento Las lesiones de este grupo variacutean desde lesiones hamartomatosas hasta
tumores malignos con capacidad metastaacutesica (5)
II2 EPIDEMIOLOGIacuteA
Los tumores odontogeacutenicos son relativamente raros En un anaacutelisis de los casos
realizado por el Departamento de Patologiacutea Maacutexilofacial y Oral de la Universidad de
Sheffield representaban soacutelo el 1 de todos los especiacutemenes y el 5 eran lesiones
mandibulares (7) Esto da una incidencia estimada de menos de 05 casos por
100000 por antildeo La frecuencia relativa de los diferentes tumores odontogeacutenicos variacutea
de paiacutes a paiacutes por ejemplo en Occidente los odontomas son los maacutes comunes en 70
de 266 casos estudiados por Jordan y Speight en USA Nigeria y China
La verdadera neoplasia maacutes comuacuten es el ameloblastoma que constituye menos del
20 de todos los tumores odontogeacutenicos Los siguientes maacutes comunes que
representan de 3 a 4 cada uno son los mixomas tumores odontogeacutenico
adenomatoide y fibromas ameloblaacutestico Otros tumores como el tumor odontogeacutenico
epitelial calcificante (tumor Pindborg) y las lesiones de ceacutelulas fantasma pueden
incluir soacutelo el 1 del total demostrando ser infrecuentes (8) (Tabla 1)
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
4
Tabla 1 Porcentaje de frecuencia de los tumores odontogeacutenicos
TIPO USA CHINA NIGERIA
ODONTOMA 68 7 4
AMELOBLASTOMA 19 59 59
MIXOMA 4 8 12
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
3 4 6
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
3 2 5
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
1 1 1
(Modificado de Jordan Richard Speight Paul Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial SURGERY Elsevier 2009)
Datos de China Hong Kong Nigeria Zimbabwe Alemania Turquiacutea Japoacuten Canadaacute
Sudaacutefrica y EEUU muestran marcada diferencia en las frecuencias relativas
entre los tumores odontogeacutenicos benignos De acuerdo con el estudio realizado por la
Repuacuteblica Popular China el tumor maacutes frecuente fue el ameloblastoma soacutelido tipo
multiquiacutestico (586) comparable a la que se encuentra en Hong Kong (594)
Japoacuten (57) y en dos paiacuteses africanos Zimbabwe y Nigeria el 791 y 585
respectivamente Esto contrasta con los porcentajes de las poblaciones en los EEUU
y de El Canadaacute donde el tumor maacutes frecuente es el odontoma (738 y 564
respectivamente) (6)
Ello Parece que una de las razones de estas discrepancias se pueden encontrar en la
fuente de la datos Los pacientes con tumores odontogeacutenicos en Repuacuteblica Popular
China Hong Kong Japoacuten y varios paiacuteses africanos son diagnosticados y tratados en
unidades maxilofaciales en hospitales meacutedicos mientras que los pacientes de los
EEUU y Canadaacute en general se controlan en Escuelas de odontologiacutea o en hospitales
(6)
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
5
II3 ETIOPATOGENIA Y CRECIMIENTO DE LOS TUMORES
Los tumores odontogeacutenicos son lesiones que derivan de elementos epiteliales
mesenquimatosos o de ambos que son parte del sistema de formacioacuten de los dientes
por lo tanto se encuentran con exclusividad en la mandiacutebula y el maxilar (10)
Se desconoce la etiologiacutea y patogenia de este grupo de tumores y ni las causas o
estiacutemulos que los provocan Desde el punto de vista cliacutenico los tumores odontoacutegenos
son asintomaacuteticos pero pueden producir expansioacuten de las tablas oacuteseas mandibulares
movilidad de piezas dentarias y peacuterdida de hueso Es muy importante para el
diagnoacutestico diferencial conocer las caracteriacutesticas baacutesicas del tumor como su
comportamiento y la edad en que se presenta Desde el punto de vista microscoacutepico
son similares a la ceacutelula o tejido que los origina y pueden simular los tejidos blandos
del oacutergano del esmalte y la pulpa dental o bien contener elementos de tejidos duros
como esmalte dentina cemento o una mezcla de estos (11)
N Colombini clasifica a los tumores teniendo la odontogeacutenesis como base como
epiteliales mesenquimales y otros en los cuales se observa la formacioacuten mixta (Tabla
2)
Tabla 2 Clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos
Origen Tumor benigno
Epitelial Ameloblastomas TOA TOEC
Mesenquimal Mixoma fibroma odontogenico
cementoblastoma fibroma
cementificante displasia cementiforme
Mixto Fibroma ameloblaacutestico fibro-odontoma
ameloblaacutestico odontoma
(Tomado de Colombini Nelson Cirugiacutea Do Terco Inferior da Face - Cirugiacutea maacutexilofacial 1991
Editorial Pancast)
En cuanto al crecimiento tumoral se sabe que la ceacutelula se divide cuando recibe un
estiacutemulo oacute tiene la necesidad de trabajo De esta manera cuando una ceacutelula se divide
ya sea normal o tumoral necesita cumplir un ciclo en el cual se reconocen dos etapas
distintas una de ellas es la mitosis y la otra la intermitoacutetica La etapa de mitosis se
subdivide en distintas fases (profase metafase anafase y telofase) en cuanto en la
fase intermitoacutetica ocurre siacutentesis del DNA RNA y proteiacutenas asiacute como la recuperacioacuten
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
6
del volumen normal de la ceacutelula que fue reducido a la mitad al final la mitosis y
produccioacuten y almacenamiento de la energiacutea para la misma (12)
Una vez cumplido el ciclo celular la ceacutelula se divide en dos ceacutelulas hijas
Normalmente una de estas ceacutelulas reingresa en el ciclo celular dividieacutendose
nuevamente en dos ceacutelulas hijas en cuanto la otra sale de este ciclo Este fenoacutemeno
muestra que la divisioacuten celular es equivalente o sea a cada ceacutelula que se reproduce
otra se diferencia y muere por apoptosis (muerte programada) manteniendo entonces
un celular cuantitativo La ceacutelula que escapa del ciclo celular generalmente se
diferencia y empieza a especializarse en una determinada funcioacuten (12)
En el crecimiento tumoral asiacute como el crecimiento celular normal existe el ciclo de
multiplicacioacuten celular pero en el primero es evidente la proliferacioacuten descontrolada y
exagerada formando asiacute una masa anormal de tejido (1)Uno de los resultados de
los estudios dirigidos por el doctor Antonio Bruacute muestra que este mecanismo de
crecimiento es ideacutentico en todos los tipo de tumores tanto en aquellos procedentes de
animales como de humanos en los de caraacutecter maligno y en los benignos e incluso
independientemente de que su crecimiento tuviese lugar en el interior del cuerpo
humano o en ensayos in Vitro (13)
El Dr Bru refiere que la uacutenica diferencia radica en la velocidad de crecimiento y el
efecto degradante en el oacutergano afectado dos factores que tambieacuten estaacuten relacionados
con el poder metastaacutesico del tumor maligno Hace pocos antildeos se ha establecido que la
dinaacutemica de crecimiento de todos los tumores soacutelidos es universal es decir es la
misma para cualquier tipo de tumor (13)
II4 CLASIFICACIOacuteN DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Las diferentes clasificaciones existentes de los tumores odontogeacutenicos tienen como
denominador comuacuten la divisioacuten de las lesiones seguacuten la presencia de elementos
epiteliales o mesenquimatosos y seguacuten la capacidad de induccioacuten de estos tejidos
Avances recientes de conocimiento del origen y de las interacciones entre estos tejidos
han proporcionado una soacutelida base cientiacutefica para su clasificacioacuten aunque persisten
ciertas incertidumbres en parte por la complejidad de los tejidos implicados y en parte
por la su baja frecuencia que hace difiacutecil disponer de largas series para su estudio y
comparacioacuten (5)
Varios intentos de clasificacioacuten de estos tumores se han publicado para definir los
criterios de diagnoacutestico dada la diversidad de lesiones que puedan derivarse de tejido
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
7
odontogeacutenico La primera clasificacioacuten de estos tumores se publicoacute en 1971 basado
en una de 5 antildeos de esfuerzo conjunto coordinado por la Organizacioacuten Mundial de la
Salud (OMS) Una edicioacuten actualizada de esta clasificacioacuten se publicoacute en 1992 Y
luego una nueva clasificacioacuten propuso en 2005 la cual incluiacutea al Queratoquiste
Odontogeacutenico como tumor benigno odontoacutegeno (9)
La ultima clasificacioacuten publicada en la seria International Histological of tumors por
World Health Organization (2005) se basa fundamentalmente en el comportamiento
del tumor dividiendo las lesiones en benignas y malignas La categoriacutea de lesiones
benignas incluye una serie de entidades que son probablemente no neoplaacutesicas Las
subdivisiones de las lesiones benignas estaacuten basadas en los diferentes tipos de tejidos
implicados epitelio odontoacutegeno con ectomesenquima odontogeacutenico epitelio
odontogeacutenico sin ectomesenquima odontogeacutenico epitelio odontogeacutenico con o sin
epitelio odontogeacutenico incluido (6)
Es posible que algunas lesiones clasificadas como entidades independientes no sean
maacutes que diferentes estadios de un mismo tumor La complejidad y el
desconocimiento de este tipo de lesiones hacen que su clasificacioacuten se modifique
constantemente resultado de su continua revisioacuten (5)
Aquiacute se presenta la uacuteltima clasificacioacuten de los tumores odontogeacutenicos seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud presentado en el 2005 (Figura 1)
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
8
Figura 1 Clasificacioacuten de los tumores seguacuten la OMS
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization Clasification of
tumors IRC press Lion 2005)
II5 CARACTERIacuteSTICAS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
Los tumores odontogeacutenicos presentan diversas caracteriacutesticas entre siacute y distinto
comportamiento frente al sitio en donde aparecen Es por ello que son clasificados en
epiteliales de tejido conectivo o mixto Aquiacute se presentaran las caracteriacutesticas de cada
tipo de tumor y su comportamiento
II51 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO MADURO ESTROMA
FIBROSO SIN ECTOMESENQUIMA ODONTOGEacuteNICO
II511 AMELOBLASTOMA
El 9 de todas las tumefacciones de la cavidad oral son tumores odontogeacutenicos y
dentro de este grupo el ameloblastoma representa el 1 de estas lesiones (5) La
OMS lo define como una neoplasia polimoacuterfica localmente invasiva que
comuacutenmente tiene un patroacuten folicular o plexiforme en un estroma fibroso Su
comportamiento ha sido descrito como el de un tumor benigno infiltrante localmente
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
9
agresivo de crecimiento lento y asintomaacutetico y suelen parecer entre la 4a y 5a deacutecadas
de vida (8 14 15) Se han identificado en general subtipos cliacutenicos de
ameloblastomas El ameloblastoma comuacuten o poliquiacutestico (tambieacuten llamado simple o
folicular) el ameloblastoma el ameloblastoma perifeacuterico uniquiacutestico y el
ameloblastoma desmoplaacutesico (6)
II5111 AMELOBLASTOMA TIPO SOacuteLIDO O MULTIQUIacuteSTICO
Este tipo de ameloblastoma tiene un crecimiento lento localmente invasivo y se
diagnostican entre 30 y 60 antildeos de edad Comuacutenmente se presenta con un tamantildeo
variable por inflamacioacuten de los maxilares (Figura 2) El dolor y parestesias son pocos
frecuentes Radioloacutegicamente puede ser unilocular o multilocular y radiotransparente
(Figura 3) Un diente no erupcionado puede estar asociado con la reabsorcioacuten de las
raiacuteces de los dientes adyacente (6)
El aspecto microscoacutepico tiacutepico de un ameloblastoma esta constituido por un epitelio
en el cual la capa de ceacutelulas basales contiene ceacutelulas ciliacutendricas o en empalizada cuyos
nuacutecleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la
ceacutelula Existen dos patrones maacutes comunes baacutesicos histoloacutegicamente el folicular y
plexiforme El patroacuten folicular es el maacutes prevalente y representa etapas maacutes tempranas
del desarrollo del diente Esta constituido por epitelio en forma de islotes
filamentosos y formaciones medulares contrapuestos a un fondo de estroma de tejido
conjuntivo fibroso similares a las del retiacuteculo estrellado que se encuentra en la
odontogeacutenesis El patroacuten plexiforme difiere considerablemente del patroacuten folicular
porque no representa una etapa reconocible de la odontogeacutenesis Esta constituido por
un epitelio que prolifera formando una red o malla (15)
Figura 3 Radiografiacutea de Ameloblastoma
Multiquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P
Sidransky D World Health Organization Clasification
of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 2 Ameloblastoma mandibular
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
10
II5112 AMELOBLASTOMA PERIFEacuteRICO
Comprende el 13-10 de todos los ameloblastomas el rango de edad oscila entre 9 y
92 antildeos encontraacutendose en aacutereas dentadas (enciacutea) o en la mucosa alveolar de zonas
desdentadas Se presenta sin dolor y es de crecimiento exofiacutetico con una superficie
lisa empedrada o papilar (Figura 4) El pronoacutestico y los factores predictivos del
ameloblastoma perifeacuterico muestran un comportamiento invasor y la excisioacuten
conservadora es el tratamiento de eleccioacuten La tasa de recurrencia es baja en un 16 a
19 (6)
II5113 AMELOBLASTOMA DESMOPLAacuteSICO
El ameloblastoma desmoplaacutesico es una variante de ameloblastoma pero contiene
caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas especiacuteficas apareciendo como un aumento de
volumen de la zona y asintomaacutetico cuyo tamantildeo variacutea entre 10 y 85 cm de diaacutemetro
Se encuentran predominantemente en la parte anterior de la regioacuten mandibular (Figura
5) A nivel radiograacutefico se presenta como una mezcla de imaacutegenes radioluacutecidas y
radiopacas (6)
021
Figura 4 Ameloblastoma perifeacuterico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas
Allen Carl Bouquot Jerry Oral and
Maxillofacial Pathology Editorial
Saunders2002)
Figura 5 Ameloblastoma Desmoplaacutesico
Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
11
II5114 AMELOBLASTOMA UNIQUIacuteSTICO
Las lesiones del ameloblastoma uniquiacutestico se presentan con mayor frecuencia en
pacientes de 16 a 20 antildeos de edad El aspecto radiograacutefico es importante en el
diagnostico porque determina si la lesioacuten es unilocular y este es un criterio
diagnoacutestico imprescindible Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden
presentar incluso cortical (6) (Figura 6)
Algunas lesiones contendraacuten aacutereas en las cuales el epitelio esta engrosado con
proyecciones papilares que se extienden hasta la luz este patroacuten histoloacutegico se
denomina ameloblastoma uniquiacutestico intraluminal Cuando el revestimiento engrosado
penetra en el tejido capsular adyacente se denomina ameloblastoma uniquiacutestico mural
(16)
II512 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ESCAMOSO (TOE)
El tumor odontogeacutenico escamoso (TOE) es una neoplaacutesica sumamente rara
localmente infiltrante cuyo rango de edad varia entre 8-74 antildeos y su localizacioacuten
generalmente intraoacuteseo Se puede observar movilidad dentaria dolor local hinchazoacuten
de la enciacutea expansioacuten leve oacutesea o eritema gingival (Figura 7) En las radiografiacuteas se
aprecia una radiolucencia triangular la cual es vista entre las raiacuteces de dientes
adyacentes (Figura 8) en lesiones amplias se pueden presentar en un patroacuten
multilocular Esta constituido por islas bien diferenciadas del epitelio escamoso en un
estroma fibroso (6)
Figura 6 Radiografiacutea de Ameloblastoma Uniquiacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
12
II513 TUMOR ODONTOGEacuteNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TOEC)
El tumor odontogeacutenico epitelial calcificante (TOEC) se denomina frecuentemente
mediante el epoacutenimo ldquoTumor de Pinborgrdquo Es raro localmente agresivo localmente se
presenta en pacientes cuyas edades oscilan desde los 20 a 60 antildeos Se localiza en
ambos maxilares en el aacuterea molar seguidas por el aacuterea premolar Se origina a partir
de restos epiteliales de la laacutemina dental yo del epitelio reducido del esmalte que
recubre las coronas de los dientes Difiere del ameloblastoma por estar formado de
ceacutelulas epiteliales que no se parecen a los ameloblastos y por contener habitualmente
calcificaciones esfeacutericas difusas en los islotes epiteliales y en el estroma del tejido
conjuntivo El TOEC aparece como una lesioacuten central (intraoacutesea) o perifeacuterica
(extraoacutesea) (Figura 9) (6)
Figura 7 Tumor Odontogeacutenicos
Escamoso luego de ser extraiacutedo
junto con hueso y diente
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 8 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Escamoso
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 9 Radiografiacutea del Tumor
Odontogenico Epitelial Calcificante asociado
a pieza retenida
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen
Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial
Pathology Editorial Saunders2002)
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
13
II514 TUMOR ODONTOGEacuteNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Su nombre refleja el rasgo histoloacutegico caracteriacutestico de estructuras parecidas a
conductos entremezcladas con todo el componente epitelial dando a la lesioacuten un
aspecto glandular o adenomatoso Su localizacioacuten habitual es alrededor de la corona
de un diente La lesioacuten no es agresiva bioloacutegicamente suele asociarse con un diente
retenido (frecuentemente el canino) y se presenta durante la segunda deacutecada de la
vida frecuentemente en pacientes de 14 a 15 antildeos de edad (Figura 10) En el aspecto
radiograacutefico suele ser una lesioacuten unilocular con bordes bien delimitados que contienen
un diente (Figura 11) (16)
II515 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUERATOQUIacuteSTICO (TOQ)
El Tumor Odontogeacutenico Queratoquiacutestico (TOQ) supone aproximadamente el 11 de
todos los quistes en el las mandiacutebulas y se encuentra con mayor frecuencia en la rama
y el aacutengulo mandiacutebular (17) Puede presentarse como una lesioacuten aislada aunque puede
presentarse a veces en forma de quiste muacuteltiples que en ocasiones ocupan los cuatro
cuadrantes de los maxilares Posee un notable potencial de crecimiento produciendo
destruccioacuten oacutesea masiva (15) Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten uni o
multilocular con un contorno festoneado Estas caracteriacutesticas son indicativos pero no
se considera una inequiacutevoca prueba para el diagnoacutestico definitivo de OKC porque
otras lesiones pueden presentar caracteriacutesticas similares (Figura 12) (17)
Figura 10 Ubicaciones del Tumor
Odontogeacutenicos Adenomatoide
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 11 Radiografiacutea de Tumor
Odontogeacutenico Adenomatoide
asociado a canino retenido
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
14
II52 TUMORES ODONTOGEacuteNICOS CON EPITELIO ODONTOGEacuteNICO CON
ECTOMESENQUIMA ODONTOacuteGENO CON O SIN FORMACIOacuteN DE TEJIDO
DURO
II521 FIBROMA AMELOBLAacuteSTICO (FA) FIBRODENTINOMA
AMELOBLAacuteSTICO (FDA)
El fibroma ameloblaacutestico es un tumor odontogeacutenico raro Se localiza principalmente
en la parte posterior de la mandiacutebula y se presenta con dolor hinchazoacuten o se
descubren debido a alteraciones en la erupcioacuten dentaria Radiograacuteficamente se
presenta como una imagen bien demarcada radioluacutecida a menudo con relacioacuten a un
diente mal posicionado (Figura 13) El tratamiento consiste en la exeacuterecis y curetaje
Puede recurrir pero esto no justifica que tenga un tratamiento agresivo inicial Si hay
formacioacuten dentinaria la lesioacuten es conocida como un fibrodentinoma ameloblastico
(FDA) (6)
Figura 12 Radiografiacutea de un tumor Odontogeacutenico
queratoquiacutestico mandibular
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 13 Radiografiacutea de Fibroma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
15
II522 FIBRO-ODONTOMA AMELOBLAacuteSTICO
Lesioacuten en la cual el fibroma ameloblaacutestico y el odontoma complejo parecen estar
combinados en una lesioacuten Tiene muchos rasgos cliacutenicos en comuacuten con el odontoma
complejo pero difiere significativamente en que tiene un potencial mayor de
crecimiento y destruccioacuten local Se presenta en la primera y segunda deacutecadas y se
localiza principalmente en las aacutereas posteriores de la mandiacutebula Aparece en forma de
tumefaccioacuten de desarrollo lento de la porcioacuten afectada de la mandiacutebula generalmente
en el aacuterea de un diente no erupcionado (16)
La radiografiacutea presenta una lesioacuten mixta radioluacutecida y radiopaca grande unilocular y
bien circunscrita En ocasiones se encuentran lesiones multiloculares Las opacidades
suelen ser difusas y nodulares y se presentan en forma de una gran aacuterea uacutenica o como
varios depoacutesitos dispersos maacutes pequentildeos La mayoriacutea de las lesiones contienen un
diente retenido (Figura 14) El fibroodontoma ameloblaacutestico se trata de la misma
forma que el fibroma ameloblaacutestico es necesaria una excegraveresis cuidadosa debido a la
posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado (16)
II523 ODONTOMA
Los odontomas estaacuten formados por esmalte maduro dentina y pulpa y pueden ser
compuestos o complejos seguacuten su grado de morfodiferenciacioacuten o su semejanza con
los dientes normales Se presentan en pacientes que estaacuten en a primera y segunda
Figura 14 Radiografiacutea de un Fibro-odontoma
Ameloblaacutestico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
16
deacutecada y son localizados frecuentemente en el maxilar Los odontomas compuestos
suelen estas localizados en la parte anterior de la boca sea sobre las coronas de
dientes no erupcionados o bien entre las raiacuteces de los erupcionados Suelen ser
uniloculares y contienen estructuras radiopacas muacuteltiples que se parecen dientes en
miniatura Pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras anaacutelogas a
dientes en miniatura (Figura 16) (16)
Los odontomas complejos se encuentran en las partes posteriores de la mandiacutebula
sobre dientes retenidos y pueden alcanzar un tamantildeo de hasta varios centiacutemetros
Tienen el aspecto de una masa radiopacas soacutelida que presenta alguna modularidad y
estaacuten rodeados por una fina zona radioluacutecida (Figura 15) Las lesiones son
uniloculares y estaacuten separadas del hueso normal por una liacutenea niacutetida de corticacioacuten
Ambas formas de odontoma estaacuten bien encapsulas y se enuclean faacutecilmente del hueso
circundante No se han registrado recidivas (16)
II524 ODONTOAMELOBLASTOMA (OA)
El OA combina las caracteriacutesticas de un ameloblastoma con los de un odontoma
Afecta por igual a la mandiacutebula y al maxilar superior aunque la mayoriacutea de casos
ocurren en zona posterior a los caninos Cliacutenicamente se puede apreciar expansioacuten
oacutesea resorcioacuten de raiacuteces desplazamiento dentario y ocasionalmente dolor (Figura
Figura 15 Radiografiacutea de
Odontoma complejo
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC
press Lion 2005)
Figura 16 Radiografiacutea de un
Odontoma compuesto
(Tomado de Barnes L Evenson J
Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors
IRC press Lion 2005)
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
17
17A) Radiograacuteficamente el OA aparece como una lesioacuten uni o multilocular bien
definida en donde cantidades variables de material radiopaco podriacutean ser
identificados Muchos casos son asociados con desplazamientos de dientes no
erupcionados (Figura 17B) Los OAs son neoplasias localmente agresivas similares en
comportamiento y pronoacutestico al ameloblastoma convencional (6)
A B
II525 TUMOR ODONTOGEacuteNICO QUIacuteSTICO CALCIFICANTE (TOQC)
Se caracteriza por tener un epitelio como el del ameloblastoma con ceacutelulas fantasmas
que pueden calcificar Pueden presentarse como procesos extra o intraoacuteseas La
localizacioacuten es de igual distribucioacuten para la maxila o la mandiacutebula el rango de edad
variacutea desde los 5 a 92 antildeos sin predileccioacuten por el sexo Las lesiones extraoacuteseas son
rosadas a rojizas circunscritas con superficie lisa elevadas masas teniendo una
medida mayor a 4cm de diaacutemetro siendo usualmente asintomaacuteticos a comparacioacuten de
los intraoacuteseos que son dolorosos (6)
Radiograacuteficamente los TOQCs intraoacuteseos son generalmente vistos como imaacutegenes
radioluacutecidas uniloculares con bordes bien circunscritos La reabsorcioacuten radicular es
comuacuten asiacute como la divergencia radicular Estaacute asociado a dientes no erupcionados y
son vistos en un tercio de los casos La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas
lesiones (6)
Figura 17 A Vista cliacutenica de un odontoameloblastoma
B Tomografiacutea de un odontoameloblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
18
II 526 TUMOR ODONTOGEacuteNICO DE CEacuteLULAS FANTASMA (TOCF)
Es una neoplasia localmente agresiva usualmente asintomaacutetico y de crecimiento
lento La variante extraoacutesea se presenta seacutesil a veces pediculada noacutedulo exofiacutetico de
la gingiva o mucosa alveolar y muestra predileccioacuten por la zona anterior de los
maxilares Su tamantildeo es variado pero muchos estaacuten entre 05 a 1cm (6)
El tamantildeo de TOCF intraoacuteseo variacutea de 1 a mas de 10cm de diaacutemetro y es usualmente
asintomaacutetico Puede tener expansioacuten de hueso y en algunos casos resorcioacuten de cortical
oacutesea con extensioacuten a tejidos blandos Puede causar desplazamiento dentario
Radiografiacuteas muestran una imagen con apariencia mixta o radiopaca dependiendo de
la cantidad de calcificaciones con bordes usualmente bien demarcados y muchos son
uniloculares (Figura 19) La exceacuteresis es el tratamiento apropiado para estas lesiones
(6)
Figura 18 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico
Quiacutestico Calcificante
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 19 Radiografiacutea de un Tumor Odontogeacutenico de
ceacutelulas fantasma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
19
II53 TUMORES CON MESENQUIMA YO ECTOMESENQUIMA
ODONTOGEacuteNICO CON O SIN EPITELIO ODONTOGEacuteNICO
II531 FIBROMA ODONTOGEacuteNICO
Esta neoplasia posee un crecimiento lento progresivo asintomaacutetico puede ocurrir en
los maxilares de adultos ademaacutes se puede apreciar expansioacuten de corticales (figura
20) Algunos tumores estaacuten asociados con la corona de un diente no erupcionado En la
mitad de los casos el tumor aparece como una aacuterea radio luacutecida unilocular bien
definida con bordes escleroacuteticos (6) El fibroma odontogeacutenico no es agresivo y no
tiende recurrir aun cuando se realice un simple curetaje (8)
II532 MIXOMA ODONTOGEacuteNICO
El mixoma odontoacutegeno es una lesioacuten intraoacutesea rara localmente agresiva
asintomaacutetica cuyo crecimiento es lento y rara vez desplaza dientes Las lesiones se
distribuyen casi por igual en la maxila y en la mandiacutebula Su aspecto radiograacutefico es
constituido por una imagen radioluacutecida con un patroacuten en ldquoburbujas de jaboacutenrdquo o ldquopanal
de abejasrdquo en algunas aacutereas se observan trabeculaciones gruesas o angulares Algunas
lesiones uniloculares pequentildeas se han tratado con eacutexito mediante curetaje total
seguido por cauterizacioacuten quiacutemica de las paredes oacuteseas sin embargo la mayoriacutea de
las lesiones requieren reseccioacuten en bloque (Figura 21) (16)
Figura 21 Radiografiacutea de un Mixoma Odontogeacutenico
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
Figura 20 Vista cliacutenica de un Fibroma
Odontogeno
(Tomado de Neville Brad Damm Douglas Allen Carl
Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders2002)
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
20
II533 CEMENTOBLASTOMA
Neoplasia benigna de tejido anaacutelogo al cemento crece en continuidad con la capa de
cemento apical de un molar o premolar y produce expansioacuten de las tablas corticales
(6) Se presenta en un rango de edad 8 a 44 antildeos con dolor e inflamacioacuten bucal
Radiograacuteficamente el tumor es bien definido y es principalmente radiopaco o con
densidad mixta rodeado por una zona delgada radioluacutecida (Figura 22) Reabsorcioacuten
dental y obliteracioacuten del espacio para ligamento periodontal son hallazgos comunes
(6)
II6 TRATAMIENTOS DE LOS TUMORES ODONTOGEacuteNICOS
La comprensioacuten de la conducta de las lesiones es indispensable para proponer un
tratamiento adecuado Se debe tener en cuenta consideraciones cliacutenicas como la
inspeccioacuten palpacioacuten evidenciar deformacioacuten de las tablas oacuteseas y del reborde
alveolar estado de la sensibilidad y motilidad liacutemites oclusioacuten dentaria movilidad
dentaria retencioacuten de las mismas o desplazamientos el compromiso de la piel facial y
cervical el de las mucosas bucales el estado ganglionar el estado de las glaacutendulas
salivales el funcionamiento de la articulacioacuten temporo-mandibular etc (16)
El estudio radiograacutefico complementa el diagnoacutestico y dependeraacute de los datos cliacutenicos
obtenidos Consistiraacute desde radiografiacuteas periapicales hasta estudios maacutes complejos
como la Tomografiacutea computarizada en 3D la cual indicaraacute una conclusioacuten diagnoacutestica
que se ratificaraacute mediante una biopsia (16)
Figura 22 Radiografiacutea de un Cementoblastoma
(Tomado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World
Health Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
21
Existen dos tendencias para el tratamiento de los tumores odontogeacutenicos conservador
y radical Los primeros reducen al miacutenimo las secuelas que se puedan producir luego
del procedimiento conservando la mayor cantidad de estructuras anatoacutemicas
adyacentes produciendo una menor injuria y trauma tisular Los tratamientos radicales
estaacuten indicados en lesiones agresivas y recidivantes y buscan eliminar toda la lesioacuten y
parte del tejido que lo circunda comprometiendo estructuras adyacentes con la
intencioacuten de evitar posibles recidivas (17)
Dentro de los tratamientos conservadores podemos incluir a la descompresioacuten
marsupializacioacuten exceacuteresis el curetaje a la combinacioacuten de exceacuteresis y curetaje y
otros meacutetodos como la crioterapia y solucioacuten de carnoy en combinacioacuten con la
enucleacioacuten (17) En cuanto los tratamientos radicales podemos encontrar meacutetodos
mas agresivos como reseccioacuten en bloque parcial o total Estos procedimientos
requeriraacuten en la mayoriacutea de casos cirugiacutea complementaria de reconstruccioacuten (18)
Para elegir el tratamiento indicado para los tumores odontogeacutenicos es necesario
plantear indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos previamente
mencionados
Las indicaciones de un tratamiento conservador son
Lesiones que comprometan estructuras anatoacutemicas
Lesiones de gran tamantildeo cuya exceacuteresis total conlleve a grandes riesgos de
fractura patoloacutegicas
Lesiones en pacientes sisteacutemicamente comprometidos
Lesiones de difiacutecil acceso (18)
Lesiones que interfieren con la erupcioacuten dentaria
Lesiones en pacientes joacutevenes
Las contraindicaciones son
Lesiones que presenten posible malignidad
En lesiones mestastaacutesicas
En lesiones altamente infiltrativas destructivas y recidivantes
Por lo tanto es de suma importancia establecer las caracteriacutesticas de cada lesioacuten para
determinar la mejor opcioacuten a seguir Muchos autores han planteado tratamientos para
las distintas lesiones odontogeacutenicas tumorales de acuerdo a su comportamiento
crecimiento tasa de recidiva etc (Tabla 3 4 y 5)
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
22
Tabla 3 Tratamientos planteados seguacuten el Protocolo de Patologiacutea Tumoral
ENUCLEACION CURETAJE RESECCION EN BLOQUE
ODONTOMA TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ADENOMATOIDE
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
AMELOBLASTOMA
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
EPITELIAL
CALCIFICANTE
(Tomado de Junquera M Vicente C Lopez-Arranz S Protocolo en Patologiacutea Tumoral y Quiacutestica
Congreso Nacional de la Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal Espantildea 2001)
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
23
Tabla 4 Comparacioacuten de tratamiento de lesiones tumorales
(Modificado de 1 Sapp P Eversole L Wysocki G Patologiacutea Oral y Maxilofacial Contemporacircnea
2 Neville Brad Damm Douglas Allen Carl Bouquot Jerry Oral and Maxillofacial Pathology
Editorial Saunders 2002 3 Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health
Organization Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
LESION AUTORES PHILIP SAPP LEWIS
EVERSOLEGEORGE
WYSOCKI
LEON BARNES JOHN W
EVESON PETER
REICHART DAVID
SIDRANSKY
BRAD W NEVILLE
DOUGLAS D DAMM
CARL M ALLEN
JERRY E BOUQUOT
AMELOBLASTOMA Multiquiacutestico reseccioacuten en
bloque
Uniquiacutestico exceacuteresis si es
intraluminal y reseccioacuten si es
mural
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis con
maacutergenes
Uniquiacutestico exceacuteresis
(intraluminal) reseccioacuten
(mural) y seguimiento
Perifeacuterico exceacuteresis
Multiquiacutestico exceacuteresis y
curetaje reseccioacuten
Uniquiacutestico exceacuteresis
Perifeacuterico extirpacioacuten
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
------------------------------
Exceacuteresis curetaje exceacuteresis
TOEC Reseccioacuten con maacutergenes Pequentildeos exceacuteresis
Grandes reseccioacuten
reseccioacuten
TOA legrado Exceacuteresis exceacuteresis
TOQ exceacuteresis y reseccioacuten exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
exceacuteresis reseccioacuten y
seguimiento
ODONTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Curetaje exceacuteresis exceacuteresis y seguimiento
FIBRO ODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
exceacuteresis Exceacuteresis Curetaje
MIXOMA Legrado cauterizacioacuten de las
paredes reseccioacuten en bloque
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
Pequentildeos curetaje
enucleacioacuten Grandes
reseccioacuten
FIBRODONTOMA-
AMELOBLAacuteSTICO
legrado exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis y curetaje
CEMENTOBLASTOMA exceacuteresis Exceacuteresis exceacuteresis
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
24
Tabla 5 Tipo de tumor odontogeacutenico y modalidad de tratamiento primario
EXCEacuteRESIS CS
CURETAJE
RESECCIOacuteN EN
BLOQUE
RESECCIOacuteN PARCIAL
O TOTAL
Odontoma
Fibroma ameloblaacutestico
Fibroodontoma
ameloblaacutestico
TOA
Cementoblastoma
Ameloblastoma
TOEC
Myxoma
Odontoma
ameloblaacutestico
Tumor odontogeacutenico
escamoso
Ameloblastoma
maligna
Fibrosarcoma
ameloblaacutestico
Odontosarcoma
ameloblaacutestico
(Chidzonga Loacutepez Portilla Oral Surg OralMed Oral Pathol 19968238-41)
II61 TRATAMIENTO CONSERVADOR VERSUS TRATAMIENTO RADICAL
Los objetivos principales del tratamiento de lesiones odontogeacutenicas son disminuir al
maacuteximo los porcentajes de recidiva minimizar los riesgos de morbilidad causando
miacutenimo trauma y secuelas al paciente (17) Actualmente existe mucha controversia
sobre queacute tratamiento realizar y si se deberiacutea aplicar el tratamiento conservador como
primera opcioacuten Se ha demostrado que eacutestos pueden conservar estructuras
comprometidas sin embargo suelen requerir maacutes tiempo y control perioacutedico (19)
Para precisar el tratamiento debemos saber que ventajas y desventajas ofrecen cada
una Entre las ventajas de un tratamiento conservador estaacuten preservar estructuras
anatoacutemicas y disminuir el tamantildeo de la lesioacuten Sin embargo una desventaja
importante es que algunos casos requieren de un tiempo prolongado (20) por lo que
se necesita mayor nuacutemero de citas perioacutedicas una vigilancia minuciosa y alta
colaboracioacuten del paciente Se ha descrito una alta tasa de recidiva con estos tipos de
procedimientos Stoelinga y col refieren que la marsupializacioacuten recidiva en un alto
porcentaje de casos que puede oscilar entre un 10 y un 21 de las lesiones (19) y la
exceacuteresis en un porcentaje de 35 en un estudio realizado en tratamiento de
ameloblastomas por Hertog D y Van der Waal I (21)
Los tratamientos radicales eliminan las lesiones tumorales por completo de un modo
agresivo ya que se toman maacutergenes de seguridad de 1 a 2 cm dependiendo del caso
ofreciendo como principal ventaja una disminucioacuten de la tasa de recidiva Siendo su
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
25
principal desventaja la mayor secuela por no preservar estructuras anatoacutemicas que en
la mayoriacutea de los casos requeriraacuten cirugiacuteas reconstructivas (22)
A pesar de que un tratamiento conservador conlleva a una relativa alta tasa de
recidiva y requiere una vigilancia minuciosa ofrece muacuteltiples ventajas con respecto a
un tratamiento radical por ello Chaine y col refieren que el repetir el tratamiento de
una lesioacuten pequentildea recidivante es maacutes aceptable que una reseccioacuten mandibular con
una cirugiacutea reconstruccioacuten compleja Ademaacutes un tratamiento conservador crea una
alta calidad de vida siempre y cuando sea usada en conjunto con una adecuada
vigilancia postoperatoria Un logro conservador puede traer una alta tasa de recidiva
de rango variable un tratamiento radical tiene como resultado nulo pero serios
problemas cosmeacuteticos funcionales y problemas reconstructivos (23)
Giuliani M y col realizan una revisioacuten en la literatura y reportan casos sobre manejo
de tumores queratoquiacutesticos donde concluyen que eacutestas lesiones se deben tratar con
tratamientos conservadores sin embargo hay que tener en cuenta que involucran
mucho tiempo Por otro lado las resecciones extensas son muy radicales para los
TOQs y estos tratamientos deben ser reservados para las lesiones que puedan
malignizarse En cualquier caso el seguimiento cliacutenico y radiograacutefico es mandatario
con el paso de los antildeos despueacutes de las cirugiacuteas por que pueden hallarse recurrencias
de la lesioacuten (20)
Maurette P Jorge J y Moraes M reportan en su articulordquoConservative Treatment
Protocol of Odontogenic Keratocyst A Preliminary Studyrdquo que la descompresioacuten y
marsupializacioacuten continuacutean siendo opciones mas conservadoras de tratamiento para
los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos La ventaja maacutes importante de eacutestos es la
preservacioacuten de la estructura oacutesea tejido blando y diente asociados es aun maacutes
importante si se tiene en cuenta que la mayoriacutea de pacientes son joacutevenes Estos
procedimientos son menos traumaacuteticos para el paciente generalmente no necesitan
hospitalizacioacuten y evita realizar reconstrucciones extensas donde es indispensable una
segunda intervencioacuten que se incrementan el disconfort aumenta la morbilidad el
costo y el tiempo de recuperacioacuten (24)
El tiempo de duracioacuten de la descompresioacuten es prolongado (1 a 14meses) siendo una
de las grandes desventajas de esta teacutecnica ademaacutes de la falta de colaboracioacuten y
abandono por parte del paciente Concluyen que los TOQs tratados con
descompresioacuten y enucleacioacuten muestran ser una opcioacuten efectiva de tratamiento con
tasas bajas de morbilidad y similar tasa de recidiva con los demaacutes meacutetodos pero hay
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
26
que seguir un control exhaustivo para lograr un tratamiento positivo y concientizar al
paciente (24)
Pogrel A en su artiacuteculo ldquoDescompresion and marsupialization as definitive treatment
for queratocyst parcial resectionrdquo refiere que la descompresioacuten y marsupializacioacuten
pueden actuar propiamente en la disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten pero una vez
que han sido reducidos lo suficiente una cirugiacutea definitiva seraacute necesaria como el
curetaje con utilizacioacuten de nitroacutegeno liacutequido crioterapia Se mostraron 5 recurrencias
luego de este procedimiento las cuales fueron intervenidas no reportaacutendose
reincidencias hasta la fecha (16)
Bruzual L Mauro V Ricardo T en ldquoDecompression and secondary enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial regionrdquo evaluaron 39
pacientes con lesiones odontogeacutenicas como quiste dentiacutegero ameloblastoma
uniquiacutestico y tumor odontogeacutenico epitelial calcificante en un periodo de 4 a 15 meses
tratados con descompresioacuten y posterior exceacuteresis Concluyeron que estos tratamientos
constituyen una alternativa de tratamiento de lesiones extensas mandibulares
disminuyendo el tamantildeo y luego de ello retirarlas completamente es un procedimiento
maacutes seguro (25)
Pogrel A y Jordan R realizan un estudio en que tienen como objetivo demostrar que la
teacutecnica de marsupializacioacuten puede ser un tratamiento definitivo de los tumores
odontogeacutenicos queratoquiacutesticos observaacutendose que los 10 TOQs que se estudiaron se
resolvieron completamente despueacutes de la marsupializacioacuten Los dientes que estaban
contenidos en las lesiones se reposicionaron y erupcionaron La marsupializacioacuten
requiere cooperacioacuten del paciente quien irrigara la cavidad y la mantendraacute abierta Se
ha visto que el epitelio tumoral es reemplazado por epitelio normal durante este
tratamiento (26)
Qadri W Haider SM Zaidi HM hicieron un estudio en Pakistaacuten donde evaluaron la
eficacia de marsupializacioacuten como tratamiento conservador de grandes tumores
quiacutesticos odontogeacutenicos Hicieron exaacutemenes cliacutenicos antes y despueacutes del tratamiento
quiruacutergico en los 12 tumores odontogeacutenicos quiacutesticos Todos los tumores se
sometieron a la marsupializacioacuten con una teacutecnica estaacutendar y fue evaluado cliacutenica y
radiograficamente Concluyeron que la marsupializacioacuten es uacutetil como un tratamiento
preliminar de los tumores quiacutesticos odontogeacutenico Sin embargo hay que tener en
cuenta que tras la marsupializacioacuten el tumor todaviacutea tiene un potencial para infiltrar
los tejidos circundantes (27)
Kolokythas A y cols concluyen en su artiacuteculo ldquoOdontogenic Keratocyst To
Decompress or Not to Decompress A Comparative Study of Decompression and
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
27
EnucleationVersus ResectionPeripheral Ostectomyrdquo que la resolucioacuten completa de la
lesioacuten con preservacioacuten de la anatomiacutea y la funcioacuten se puede lograr con el tratamiento
conservador existiendo la necesidad de un seguimiento a largo plazo puesto que la
recidiva puede ocurrir hasta 10 antildeos despueacutes del tratamiento (28) Curl M y cols en su
estudio sobre el manejo de ameloblastomas soacutelido de los maxilares con spray
nitroacutegeno liacutequido (criocirugiacutea) proponen esta teacutecnica como meacutetodo conservador en 36
pacientes demostrando que existe una disminucioacuten de la recurrencia local y reduce la
indicacioacuten inicial de reseccioacuten continua del defecto (29)
En contrate a los estudios anteriores Rocha A y cols indican la reseccioacuten en bloque
es el tratamiento de eleccioacuten para lesiones extensas o para aquellas lesiones que no
han podido sanar luego de un tratamiento conservador El tratamiento conservador de
los mixomas la excisioacuten de la lesioacuten y el curetaje con crioterapia con nitroacutegeno
liacutequido es una alternativa para no utilizar la reseccioacuten en bloque radical La terapia
propuesta mejora la rehabilitacioacuten de los pacientes al mantener un contorno facial
satisfactorio de manera significativa la minimizacioacuten del impacto psicosocial
Ademaacutes representa una intervencioacuten menos costosa en comparacioacuten a los
procedimientos maacutes radicales (30)
Ademaacutes actualmente se han descrito distintos tipos de algoritmos que son de mucha
ayuda en el tratamiento de las lesiones Sammartino G y col en ldquoEffectiveness of a
new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas A 10-years
experiencerdquo presentan un algoritmo de tratamiento de amelosblastoma mandibular
destinado a ayudar a los cirujanos a desarrollar un protocolo de diagnoacutestico racional y
eficaz para establecer un tratamiento conservador quiruacutergico Se revisaron quince
casos los cuales fueron evaluados en 10 antildeos El curetaje fue la primera operacioacuten
para todos los pacientes y presentan un seguimiento post-operatorio Durante este
periodo de seguimiento (4-10 antildeos) las pequentildeas recurrencias fueron diagnosticadas
a tiempo en 7 pacientes que fueron tratados con cirugiacutea radical como marginal o
caja reseccioacuten No se observaron recidivas despueacutes de la segunda operacioacuten
Concluyen que cuando se detecta temprano las recidivas son pequentildeas y estaacuten
rodeadas de una gran cantidad de hueso normal no afectado es posible manejarlos con
una cirugiacutea de reseccioacuten la cual disminuye el riesgo de recurrencia ademaacutes de evitar
graves problemas esteacuteticos y funcionales (31) A continuacioacuten se presentan el
algoritmo de tratamiento de ameloblastomas propuesto por Sammartino (Figura 23)
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
28
Figura 23 Algoritmo de ameloblastoma mandibular
(Traducido de G Sammartino C Zarrelli V Urciuolo A E di Lauro F di Lauro A Santarelli N
Giannone L Lo Muzio British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 306ndash310)
Lesiones
pequentildeas
Lesiones grandes Dx de
ameloblastoma
mandibular
Perforacioacuten
cortical
Tomografiacutea
computarizada
Reeseccioacuten segmentaria o
marginal inclyendo
mucosa circundante
Seguimiento a
largo plazo (10
antildeos)
Curetaje con 05-1cmm
de hueso
recurrencia no
si Rx panoraacutemica cada 2 o 3 antildeos
Biopsia
incisional
Tercera recurrencia
Primera o
segunda pequentildea
recurrencia
TC
Reseccioacuten
segmentaria
TC
Marginal o en
bloque
No hay
perforacioacuten
cortical
Reseccioacuten
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
29
II611 PARAacuteMETROS A TENER EN CUENTA PARA LA ELECCIOacuteN DEL
TRATAMIENTO
Escoger el tratamiento adecuado para la lesioacuten dependeraacute de varios paraacutemetros los
cuales deben ser analizados y se detallan a continuacioacuten
II6111 TIPO DE LESIOacuteN
Saber si las lesiones poseen un comportamiento agresivo o si poseen el caraacutecter de
expansioacuten de tablas oacuteseas reabsorciones dentales ser infiltrante en los espacios
medulares entre otros se deben de tener en cuenta El comportamiento de un
odontoma el cual no produce reabsorciones ni expansiones oacuteseas no es el mismo que
el de un ameloblastoma multiquiacutestico el cual posee un crecimiento lento e infiltra en
las cavidades medulares del hueso erosionaacutendolo y causando su reabsorcioacuten oacute de
compararlo con un tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico que tiene un comportamiento
altamente destructivo penetrando en la cortical del hueso involucrando estructuras
adyacentes Para ambos casos se tendraacute en cuenta un tratamiento conservador o uno
maacutes agresivo respectivamente (6)
Una lesioacuten que no perjudique a estructuras adyacentes no seraacute tratada de igual manera
que otra que si haga Por ejemplo el ameloblastoma es una neoplasia de crecimiento
lento localmente agresiva capaz de generar deformidad facial con alta tasa de
recidiva debido a su capacidad de infiltrar hueso trabecular Su tratamiento va desde la
excisioacuten con curetaje oacuteseo hasta la reseccioacuten marginal o segmentaria dependiendo del
caso (32-33)
Sin embargo la misma lesioacuten de tipo desmoplaacutesico por ejemplo exhibe un
comportamiento maacutes agresivo que otros tipos de ameloblastoma Varios factores de
coacutemo gran potencial de crecimiento la localizacioacuten en la maxila que produce
invasioacuten temprana a las estructuras la apariencia difusa y los hallazgos histoloacutegicos
de invasioacuten oacutesea que muestran un alto grado de agresividad lo cual requeriraacute de un
tratamiento mas radical (34)
Los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos poseen la habilidad de expandir las
paredes oacuteseas e invadir sus estructuras profundas incluyendo la base craneal Por este
motivo muchos cirujanos recomiendan una cirugiacutea agresiva incluyendo reseccioacuten para
pacientes con quistes grandes Otros por su parte prefieren la utilizacioacuten de un
procedimiento maacutes conservador (35)
A continuacioacuten mostramos un cuadro en el cual se muestran el comportamiento de los
tumores odontogeacutenicos (Tabla 3)
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
30
Tabla 6 Comportamiento de los tumores odontogeacutenicos
TIPO DE LESIOacuteN AGRESIVO NO AGRESIVO
AMELOBLASTOMA
SOacuteLIDO O
MULTIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
UNIQUIacuteSTICO
X
AMELOBLASTOMA
PERFIFEacuteRICO
X
AMELOBLASTOMA
DESMOPLAacuteSICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
X
TOEC X
TOA X
TOQ X
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
X
TUMOR ODONTOGEacuteNICO
QUIacuteSTICO CALCIFICANTE
X
TUMOR DENTINOGEacuteNICO
DE CEacuteLULAS FANTASMA
X
(INTRAOSEO)
ODONTOMA X
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
X
MIXOMA X
CEMENTOBLASTOMA X
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
31
II6112 RECIDIVA
La tasa de recidiva es un factor muy importante ya que dependiendo de la lesioacuten y su
infiltracioacuten a espacios medulares oacuteseos oacute por ser lesiones encapsuladas que faciliten su
remocioacuten se escogeraacute el tratamiento maacutes adecuado (Tabla 4) Seguacuten el tipo
histoloacutegico existen tumores odontogeacutenicos que pueden invadir las partes blandas
adyacentes tras infiltrar y erosionar la cortical del hueso este detalle es caracteriacutestico
de los ameloblastomas y mixomas en esta situacioacuten si se practica una reseccioacuten
subperioacutestica podriacutea quedar tumor en el periostio vecino y dar lugar a una recidiva
posterior En este caso el nivel de recidiva local se minimiza extirpando el periostio
adyacente a la perforacioacuten de hueso con las partes blandas que necesitara (36)
La alta tasa de recidiva para los tumores odontogeacutenicos queratoquiacutesticos se evidencia
presencia de remanentes residuales de islas de epitelio y o sateacutelites o microquistes
Otra posible causa es que el epitelio de la lesioacuten es delgado y fraacutegil con alto grado de
actividad mitoacutetica de las ceacutelulas epiteliales siacutentesis de IL-1 a y 6 por los
queratinocitos y niveles elevados de prostaglandinas El alto grado de recidiva de esta
lesioacuten explica la inclinacioacuten de los operadores en eliminar la enfermedad mediante
abordajes quiruacutergicos agresivos como la reseccioacuten en bloque La morbilidad asociada
con esta teacutecnica hace que otros cirujanos escojan procedimientos maacutes conservadores
como marsupializacioacuten y exceacuteresis casi siempre acompantildeados con solucioacuten de carnoy
crioterapia etc (37)
Para Sempere y col el crecimiento lento del TOA su caraacutecter benigno y baja
tendencia de recidiva estaacute claramente relacionado a la baja proliferacioacuten celular que
eacutesta lesioacuten tiene Ademaacutes es frecuentemente envuelta por una caacutepsula fibrosa que
facilita la remocioacuten completa y por consecuencia menores tasas de recidiva (38-39)
El tratamiento auacuten es controversial debido a problemas para determinar incidencia
manejo y tasa de recidiva real y debido a que no todas las lesiones tienen el mismo
potencial destructivo (40-41)
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
32
Tabla 7 Recidiva de los Tumores Odontogeacutenicos
LESIOacuteN RECIDIVA
AMELOBLASTOMA RECIDIVANTE
TUMOR
ODONTOGEacuteNICO
ESCAMOSO
NO RECIDIVANTE
TOEC RECIDIVANTE
TOA NO RECIDIVANTE
TOQ RECIDIVANTE
ODONTOMA NO RECIDIVANTE
FIBROMA
AMELOBLAacuteSTICO
NO RECIDIVANTE
MIXOMA RECIDIVANTE
FIBROMA
ODONTOGEacuteNICO
NO RECIDIVANTE
CEMENTOBLASTOMA NO RECIDIVANTE
(Modificado de Barnes L Evenson J Reichart P Sidransky D World Health Organization
Clasification of tumors IRC press Lion 2005)
I5113 TAMANtildeO Y UBICACIOacuteN DE LA LESIOacuteN
El tamantildeo y la ubicacioacuten son dos factores importantes en la seleccioacuten del tratamiento
Las lesiones ubicadas en el maxilar son de pronoacutestico reservado que las lesiones
tumorales de la mandiacutebula debido a la proximidad a estructuras vitales como el seno
maxilar Ademaacutes el hueso cortical maxilar es muy fino y delgado con hueso
esponjoso y forma una barrera deacutebil que facilita la propagacioacuten y diseminacioacuten de
los tumores En consecuencia pueden ser capaces de propagarse maacutes temprano y
raacutepidamente que lesiones mandibulares teniendo asiacute un peor pronoacutestico Es por ello
que zonas asiacute en las cuales el hueso sea muy delgado lesiones tumorales infiltrantes
como el ameloblastoma o tumor odontogeacutenicos queratoquiacutestico requieren
tratamientos maacutes agresivos para su eliminacioacuten
Ademaacutes cuando existen lesiones en lugares de difiacutecil acceso proximidad con nervios
o estructuras anatoacutemicas importantes se puede utilizar tratamientos maacutes
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
33
conservadores como la descompresioacuten y marsupializacioacuten para reducir el tamantildeo de
estas lesiones conservando las estructuras comprometidas haciendo la exceacuteresis
menos compleja (42 43 44)
El tamantildeo de las lesiones tambieacuten juega un rol importante en la decisioacuten del
tratamiento El ameloblastoma el tumor odontogeacutenico queratoquiacutestico el tumor
odontogeacutenico epitelial calcificante son lesiones que pueden adoptar gran tamantildeo y
poseen caraacutecter agresivo y destructivo en las zonas en que se desarrollan y con las
estructuras que involucran a diferencia de ameloblastomas uniquiacutesticos y tumores
odontogeacutenicos adenomatoides que casi siempre su tamantildeo es limitado y no poseen
tanta agresividad lo que debemos tener en cuenta ya que si la lesioacuten posee un tamantildeo
pequentildeo un tratamiento conservador seria la eleccioacuten por el contrario una lesioacuten mas
grande conllevariacutea a un tratamiento maacutes agresivo dependiendo del caso
II62 TIPOS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES
II621 DESCOMPRESIOacuteN
La descompresioacuten es un procedimiento quiruacutergico menor que extrae una parte la
pared de la lesioacuten estableciendo la liberacioacuten de la presioacuten interna asegurando un
continuo drenaje mediante un tubo plaacutestico produciendo la eliminacioacuten de restos
metaboacutelicos del aacuterea disminucioacuten del tamantildeo de la lesioacuten promoviendo asiacute la
cicatrizacioacuten oacutesea por regeneracioacuten (35)
Se han empleado diversos materiales para la descompresioacuten Sommer y col
demostraron que la disminucioacuten de grandes lesiones podiacutea realizarse con tela de
caucho por proporcionar permeabilidad (45) En 1963 Freedland utilizoacute un obturador
de acriacutelico autocurado Desde 1970 se han utilizado tubos de polyvinil o polietileno
empleados en tratamientos meacutedicos (46) Para 1982 Neaverth y Burg recomendaron el
uso de tubos radiopacos y Gunraj modificoacute la teacutecnica uniendo el tubo a una base
acriacutelica ligada con un alambre ortodoacutentico a los dientes adyacentes (48)
La propuesta de la descompresioacuten apunta a disminuir los tratamientos quiruacutergicos que
puedan comprometer estructuras vecinas como seno maxilar fosas nasales canal
mandibular agujero mentoniano ya que cuando este compromiso ocurre disminuye el
pronoacutestico general por lo tanto un tratamiento mas conservador podriacutea tener
resultados maacutes favorables (35)
II622 MARSUPIALIZACIOacuteN
La marsupializacioacuten fue descrita por Partsch en 1892 (21) y se define como un
procedimiento quiruacutergico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa de
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
34
la lesioacuten retirando una porcioacuten de la cortical externa y caacutepsula comunicando el medio
oral
Con este procedimiento se obtiene baacutesicamente la detencioacuten inmediata del crecimiento
de la lesioacuten y la neoformacioacuten oacutesea casi completo en un periacuteodo determinado de
tiempo conservando las estructuras vitales que regresan a su ubicacioacuten y funcioacuten
normal ademaacutes la migracioacuten de estructuras dentarias causales a posiciones maacutes
favorables dentro del maxilar asiacute como la reduccioacuten del tamantildeo del quiste que facilita
la exceacuteresis (47) Ademaacutes minimiza la deformacioacuten fiacutesica y la posibilidad de
recurrencia permite la inspeccioacuten constante de la cavidad y la toma de biopsias en
cualquier sitio de la lesioacuten ante la sospecha de produccioacuten continuacutea de queratina
degeneracioacuten hacia ameloblastoma o franca malignizacioacuten en carcinomas
odontogeacutenicos o Carcinomas mucoepidermoides (21)
En muchas ocasiones la marsupializacioacuten no conduce a la desaparicioacuten de la lesioacuten
sino a su reduccioacuten Una variante de la teacutecnica combina la marsupializacioacuten con la
exceacuteresis del resto de la lesioacuten una vez reducido su tamantildeo (21) Suele ser uacutetil en
queratoquiacutestes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpacioacuten pueda suponer un
alto riesgo de fractura Esta teacutecnica implica control exhaustivo por tiempo prolongado
seguimiento perioacutedico y controles radiograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos (biopsias) La
exodoncia y exceacuteresis en un tiempo oacuteptimo se puede realizar con buen soporte oacuteseo y
posicioacuten quiruacutergica adecuada del diente o dientes incluidos (21)
La descripcioacuten de la teacutecnica es la siguiente
- Incisioacuten en mucosa oral vestibular y diseccioacuten cuidadosa hasta la exposicioacuten
de la cortical externa
- Incisioacuten de la cortical externa y la caacutepsula quiacutestica con el retiro de un
segmento de la lesioacuten
- Visualizacioacuten y limpieza de la cavidad
- Toma de biopsias de la caacutepsula quiacutestica en diferentes sitios internos
- Sutura de la caacutepsula quiacutestica a la mucosa oral en toda la extensioacuten de la
herida quiruacutergica (Figuras 24 A B C D)
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
35
24ordf 24 B
24 C 24 D
Figura 24A Incisioacuten de la mucosa vestibular de regioacuten canina izquierda a regioacuten
premolar derecha B Se observa la exposicioacuten de la cortical externa expandida y
adelgazada C Incisioacuten de la cortical externa lo mismo que de la membrana quiacutestica
Se observa en el interior de la cavidad el canino incluido localizado en el borde
inferior del maxilar y muacuteltiples tabiques oacuteseos a lo largo de la cavidad D La sutura
de la mucosa oral y la caacutepsula quiacutestica la amplitud de la exposicioacuten del quiste
(Tomado de Tucker WM Pleasants JE MacComb WS Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of case J Oral Surg 1972 30669)
Cuando un TOQ de gran tamantildeo diagnosticado tempranamente con una biopsia
puede ser tratado por marsupializacioacuten Un seguimiento cercano cliacutenico y radiograacutefico
(cada 3 meses en el primer antildeo cada 6 meses en el segundo antildeo una vez al antildeo
posteriormente) es crucial para detectar cambios en el tamantildeo del quiste Un TOQ
erradicado por completo tratado por marsupializacioacuten sola (o cualquier otra teacutecnica
adicional) requiere un largo seguimiento para asegurar que no recurra Parece
conveniente observar los pacientes con una radiografiacutea panoraacutemica anual por unos 10
antildeos despueacutes de la erradicacioacuten completa del quiste (37)
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
36
II623 EXCEgraveRESIS
La Exceacuteresis consiste en el retiro de la caacutepsula tumoral en lesiones que no
comprometen en forma importante las estructuras anatoacutemicas ni la continuidad del
maxilar (47) Es la individualizacioacuten de la lesioacuten del hueso circundante
aprovechando la existencia de una capsula o de un plano de clivaje bien delimitado
entre ambos (48) El objetivo es eliminar toda la lesioacuten sin dejar restos visibles Si
existiesen auacuten restos la exceacuteresis podriacutea combinarse con otras modalidades de
tratamiento como la aplicacioacuten de de los fijadores quiacutemicos electrocauterio
crioterapia o curetaje (49)
La exceacuteresis o reseccioacuten simple sin actuacioacuten sobre el tejido circundante tiene una tasa
de recurrencia significativamente mayor que los otros meacutetodos de tratamiento aunque
algunos autores no encuentran tal diferencia Zhao y cols
Estudian una serie de 484
pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares con seguimiento de 255 casos
encontrando un 1779 de recidivas en 163 pacientes tratados mediante exceacuteresis (47)
(Figura 25 A 25B 25C)
25A 25B 25C
Figura 25 A Fotografiacutea de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea de la zona donde el
tumor ha sido enucleado C Fotografiacutea cliacutenica del cierre de la lesioacuten
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II624 EXCEgraveRESIS Y CURETAJE
Junto con la exceacuteresis del tumor se procederaacute a la remodelacioacuten del hueso
iacutentimamente en contacto con el mismo mediando el empleo de cucharilla o fresa
quiruacutergica La constitucioacuten irregular y no capsulada de la neoplasia obligara a la
realizacioacuten de esta cirugiacutea que de ninguacuten modo altera la continuidad oacutesea (19) (Figura
26 A 26B 26C)
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
37
26A 26B 26C
Figura 26 A Fotografiacutea cliacutenica de ubicacioacuten del tumor B fotografiacutea del tumor siendo
extraido C Fresado de paredes internas
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
II625 MARSUPIALIZACIOacuteN Y EXCEgraveRESIS
Si la lesioacuten ha colapsado despueacutes de la marsupializacioacuten a un tamantildeo lo
suficientemente pequentildeo y hay poco riesgo de lesioacuten a estructuras importantes una
alternativa para su eliminacioacuten seriacutea proceder a la exceacuteresis de eacuteste para facilitar su
resolucioacuten completa La evaluacioacuten histoloacutegica de la lesioacuten es fundamental para
verificar el diagnoacutestico Se sabe que un TOQ descomprimido puede cambiar su
comportamiento en algunos casos las membranas pueden llegar a ser maacutes gruesas y
maacutes ortoqueratinizados (tipo no agresivo) La continua disminucioacuten en el tamantildeo debe
indicar al operador que el comportamiento del TOQ es favorable y por lo tanto que
la exceacuteresis es una alternativa maacutes eficiente (37)
II627 EXCEgraveRESIS Y OTROS
II6271 CRIOTERAPIA
La congelacioacuten del hueso fue utilizado para eliminar cualquier resto de ceacutelulas
neoplaacutesicas sin la necesidad de una amplia reseccioacuten El nitroacutegeno liacutequido parece
proporcionar desvitalizacioacuten oacutesea local sin afectar la estructura inorgaacutenica con lo que
se logroacute la obtencioacuten de formacioacuten de hueso nuevo Por lo tanto antes de la aplicacioacuten
de nitroacutegeno liacutequido la masa tumoral debe ser extraiacuteda y el sitio quiruacutergico debe ser
cuidadosamente expuesto a curetaje (29)
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
38
II6272 SOLUCIOacuteN DE CARNOY
La solucioacuten de Carnoy es un fijador tisular poderoso que puede penetrar en el hueso en un
154mm Fue descrito por primera vez por Culter y Zollinger en 1993 como un tratamiento de
lesiones quiacutesticas La solucioacuten de Carnoy luego puede penetrar en los espacios de hueso
esponjoso y ademaacutes desvitalizar y reparar las ceacutelulas remanentes del tumor El eacutexito
de la aplicacioacuten de este agente luego de la enucleacioacuten fue a partir de la acciones
como penetracioacuten y fijacioacuten La praacutectica usual de aplicacioacuten de solucioacuten de Carnoy es
con aplicadores de algodoacuten o gasa por 3 a 5 minutos luego se enjuaga la cavidad oacutesea
y eacutesta cierra por segunda intencioacuten (28)
II 63 CASOS CLIacuteNICOS
Caso 1 Se presenta el caso de un paciente 16 antildeos de edad sin antecedente sisteacutemico
de importancia que acude a la consulta por presentar tumoracioacuten en pared lingual de
las piezas antero-inferiores desde 34-44 de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro a la
palpacioacuten se evidencia ligero dolor y signos de depresioacuten y creacutepito (Figuras 27A
27B 27C 27D 27E 27F) En el estudio radiograacutefico se evidencia imagen radioluacutecida
de aproximadamente 5 cm de diaacutemetro ubicada en la zona anterior mandibular
involucrando piezas dentarias desde pza 34 hasta 44 causa expansioacuten de tablas oacuteseas
a predominio de la lingual y desplazamiento dentario (Figuras 29A 29B 29C 29) Se
decide realizar un tratamiento conservador que consistioacute en marsupializacioacuten de la
lesioacuten para lograr disminucioacuten de la lesioacuten y posteriormente realizar la exceacuteresis y
disminuir el riesgo de secuelas La marsupializacioacuten se realizoacute bajo anestesia local sin
complicaciones obteniendo un diagnoacutestico histopatoloacutegico de quiste odontogeacutenico los
controles por un periodo de un antildeo se obtuvo evolucioacuten favorable Luego de
transcurrido ese periodo se realiza la exceacuteresis de la lesioacuten y se obtiene un diagnoacutestico
de Tumor Odontogeacutenico Adenomatoide teniendo una evolucioacuten favorable y evidencia
se cicatrizacioacuten oacutesea normal Figuras 28A 28B 28C 28D 28E 28F 28G 28H 30ordf
30B 30C 30D 30E 30F)
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
39
Figura 27 A Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal B fotografiacutea cliacutenica inicial anterior
C Fotografiacutea cliacutenica inicial frontal oclusal D fotografiacutea cliacutenica inicial oclusal
inferior E Radiografiacutea Panoraacutemica inicial F Radiografiacutea oclusal antero inferior
inicial
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 27 A Figura 27 B
Figura 24 C
Figura 27 C Figura 27 D
Figura 27 E Figura 27 F
Figura 28 A Figura 28 B Figura 28 C
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
40
Figura 28A Fotografiacutea intraoral preoperatorio B Fotografiacutea intraoral PO
inmediata marsupializacioacuten C PO 2 meses D PO 4 meses E PO 9 meses F PO
2 antildeos G PO 2 meses luego de exceacuteresis H PO 6 meses luego de exceacuteresis I
PO 1 antildeo 3 meses luego de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 29A Radiografiacutea inicial B Radiografiacutea 2 meses PO marsupializacioacuten C 2
antildeos PO marsupializacioacuten D Radiografiacutea 6 meses PO exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Figura 28 G
Figura 28 F Figura 28 E Figura 28 D
Figura 28 I Figura 28 H
Figura 29A Figura 29B
Figura 29C Figura 29D
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
41
Figura30 A Radiografiacutea inicial B PO 4 meses de marsupializacioacuten C PO 2
antildeos de marsupializacioacuten D PO 2 meses de exceacuteresis E PO 6 meses de
exceacuteresis F 1 antildeo 3 meses de exceacuteresis
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 2 Paciente de sexo masculino de 13 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar apintildeamiento dentario antero-superior con ausencia cliacutenica d la pieza 12
vestibularizacioacuten de pieza 13 y persistencia de pieza 52 y 53 Al examen radiograacutefico
se observa pieza 12 incluiacuteda Presencia de muacuteltiples dentiacuteculos dentarios rodeados de
aacutereas radioluacutecidas y corticalizadas entre pieza 11 y 13 compatibles con odontoma
compuesto Se realizoacute la exodoncia de pieza 12 y exceacuteresis del odontoma compuesto
(Figura 31A 31B 31C 31D 31E 31F 31G 31H 31I)
Figura 30A Figura 30B Figura 30C
Figura 30 D Figura 30 E Figura 30 F
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
42
Figura31 A foto inicial de arcada superior B Foto inicial en oclusioacuten C Foto
inicial de I cuadrante D Anestesiando cuadrante I E Incisioacuten F Exceacuteresis G
Post-excegraveresis H Odontoma compuesto extraiacutedo
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
Caso 3 paciente de sexo masculino de 56 antildeos de edad acude a la consulta por
presentar dolor a nivel de tercer cuadrante con tumefaccioacuten en tabla vestibular de zona
edeacutentula posterior izquierda Al examen radiograacutefico se observa imagen mixta de
predominio radiopaco rodeo de un halo radioluacutecido corticalizado compatible con
odontoma complejo Ademaacutes se observa pieza 38 incluiacuteda en rama mandibular Se le
realizoacute la exceacuteresis del odontoma complejo
31A 31B 31C
31F
31C
31D 31E 31F
31G 31H
31C
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
43
Figura 32 A Radiografiacutea inicial panoraacutemica B Foto del Cuadrante IV inicial
C Radiografiacutea post cirugiacutea D Cuadrante IV post cirugiacutea
(Cortesiacutea de Dr Italo Funes Rumiche)
32A
w
32C
32B
32D
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
44
III CONCLUSIONES
1 Se debe tener en cuenta que los objetivos del tratamiento a elegir son eliminar
al maacuteximo los porcentajes de recidiva de los tumores odontogeacutenicos ademaacutes
de minimizar los riesgos de morbilidad causando el miacutenimo trauma y secuelas
al paciente
2 Los tratamientos conservadores resultan ser una opcioacuten satisfactoria para el
tratamiento lesiones tumorales odontogeacutenicos siempre y cuando se lleve el
control y vigilancia correspondiente con ello se le brinda mayor calidad de
vida al paciente conservando las estructuras anatoacutemicas manteniendo su
funcioacuten y esteacutetica
3 Existen paraacutemetros que se deben tener en cuenta para elegir el mejor
tratamiento como el tipo de lesioacuten ubicacioacuten y tamantildeo de lesioacuten y tasa de
recidiva
4 Muchos estudios abogan el uso de tratamientos conservadores tales como
descompresioacuten marsupializacioacuten exceacuteresis etc que han resultado efectivos
frente a lesiones tumorales con potencial de recidiva como ameloblastomas
multiquiacutesticos y uniquiacutesticos y tumor odontogeacutenicos queratoquiacutesticos
5 Un tratamiento conservador requiere una vigilancia minuciosa porque repetir
el tratamiento de una lesioacuten pequentildea recurrente es mucho maacutes aceptable que
una reseccioacuten con reconstruccioacuten compleja
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
45
IV BIBLIOGRAFIacuteA
1 National Cancer Institute Definition of Cancer Us National Institute of health
[en internet] 5 de Nov del 2009 [citado 2010 Jan] Disponible en URL
httpwwwcancergovdictionaryCdrID=46634
2 Wikipedia Enciclopedia libre Tumor [en internet] 2010 Feb [citado el 15 de
febrero del 2010] Disponible en URL httpeswikipediaorgwikiTumor
3 Medline Plus [en internet] 11 de Enero 2010 [citado el 15 de febrero del 2010]
Disponible en URL httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanish benign
tumorshtml
4 Union Hospital Cancer [en internet] 2010 Feb Disponible en URL
httpwwwuhcccom
5 Raspall G Tumores en la regioacuten maacutexilofacial En Raspall G Patologiacutea de la
cara cabeza y cuello Cirugiacutea Maxilofacial Editorial Meacutedica Panamericana
Madrid Espantildea 1997 p151
6 Philipsen HP Reichart PA Slootweg PJ Slater LJ Neoplasms and Tumour-
like lesions arising from the odontogenic apparatus and maxillofacial skeleton
Introduction En Barnes L Eveson J Reichart P Sidransky D editors
Pathology amp Genetics Head and Neck Tumours World Health Organization
Classification of Tumours IARC Press 2005p 285-331
7 Jones AV Franklin CD An analysis of oral and maxillofacial pathology found
in adults over a 30-year period J Oral Pathol Med 2006 35 392ndash401
8 Jordan R Speight P Current concepts of odontogenic tumours MINI-
Symposium oral and maxillofacial surgey Elsevier 2009 p 303-11
9 Linard R Azoubel A Santana Santos T Saacutevio de Souza E Dourado E
Odontogenic tumors Clinical and pathology study of 238 cases Rev Bras
Otorrinolaringol 200874(5)668-73
10 Saap J Eversole E Wycoski G Patologiacutea Oral y Maxillofacial Contemporaacutenea
2ordm ed Elsevier Espantildea 2008
11 Regezi J Tumores odontoacutegenos Patologia bucal 3ordm ed Meacutexico MCGRAW-
HILL Interamericana 2000 Cap 11 p353
12 Boraks S Diagnoacutestico bucal Satildeo Paulo Artes meacutedicas 1996
13 Bruacute A Albertos S Luis Subiza J Garciacutea-Asenjo JL Bruacute I The universal
dynamics of tumor growth Biophysical Journal 2003 852948ndash2961
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
46
14 Torres-Lagares D Infante-Cossiacuteo P Hernaacutendez-Guisado JM Gutieacuterrez-Peacuterez
JL Mandibular ameloblastoma A review of the literature and presentation of six
cases Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005 10231-8
15 Martiacutenez Loacutepez M J Cruz Jimenez T Tumores odontoacutegenos [en intenet]
Diciembre 2006 [citado Febrero 2010] Disponible en URL
httpeusaludunineteduapuntestema_22pdf
16 Maurette P Jorge J Moraes M Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst A Preliminary Study J Oral Maxillofac Surg 2006
64379-383
17 Navarro Villa C Tratado de Cirugiacutea Oral y Maxillofacial Aran Ediciones
Madrid Espantildea 2004 4 p 45
18 Morgan T Burton C Qian F A Retrospective Review of Treatment of the
Odontogenic Keratocyst J Oral Maxillofac Surg 2005 63635-639
19 Junqueira L Vicente J Lopez- Arranz J Protocolo en Patologiacutea tumoral y
Quiacutestica En Congreso Nacional de Sociedad Espantildeola de Cirugiacutea Bucal
Protocolos y Guiacuteas de Practica cliacutenica en cirugiacutea bucal 2001 p 57
20 Chiriby J Ballesteros D Tratamiento por Marsupializacioacuten de extensos quistes
en maxilar inferior Reporte de tres casos Sociedad Colombiana de Cirugiacutea Oral
y Maxilofacial1998 3
21 Giuliani M Battista G Lajolo C Bisceglia M Herb K Conservative
Management of a Large Odontogenic Keratocyst Report of a Case and Review
of the Literature J Oral Maxillofac Surg2006 64 2 308-316
22 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrer L Ameloblastoma de la
region maxilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
23 Chaine A Pitak-arnnop P Dhanuthai K Ruhin-poncet B Bertrand j-Ch
Bertolus C A treatment algorithm for managing giant mandibular
ameloblastoma 5-Year experiences in a Paris university hospital Eur J Surg
Oncol 2009 35(9) 999-1005
24 Sammartino G Zarrelli C Urciuolo V Di Lauro AE Di Lauro F Santarelli A
Giannone N Muzio L Effectiveness of a new decisional algorithm in managing
mandibular ameloblastomas A 10-years experience British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007 45 306ndash310
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
47
25 Bruzual L Mauro V Ricardo T Decompression and secondary Enucleation an
alternative treatment in large cystic lesions in the maxillofacial region British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008 46 (7)
26 Pogrel A Jordan R Marsupialization as a Definitive Treatment for the
Odontogenic Keratocyst American Association of Oral and Maxillofacial
SurgeonsJ Oral Maxillofac Surg 2004 62651-655
27 Qadri W Haider S Zaidi H Surgical management of large cystic odontogenic
tumors a conservative approach International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 2005 34
28 Kolokythas A Fernandes R Pazoki A Robert A Odontogenic Keratocyst To
Decompressor Not to Decompress A ComparativeStudy of Decompression and
Enucleation versus ResectionPeripheral Ostectomy American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 2007 65640-644
29 Martins Curl M Lanria Dib L Santos Pinto D Management of solid
ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct 84(4) 339-44
30 Caroli A Gaujac C Minharro M Amato-Filho G Grothe G Treatment of
recurrent mandibular myxoma by curettage and cryotherapy after thirty years
CLINICS 200964(2)149-52
31 Browne RM The odontogenic keratocyst Histological features and their
correlation with clinical behaviour Br Dent J 1971 131249
32 Babarinde B Categorization of jaw ameloblastoma based on clinical
presentation Br J Oral Maxillofac Surg 2007 36 283-288
33 Ogunsalu C Daisley H Henry K Bedayse S White K Jagdeo B Baldeo S A
new radiologic classification for ameloblastoma based on analysis of 19 cases
West Indian Med J 2006 55 434-439
34 Yazdi I Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 2009 12(3)304-308
35 Meiselman FSurgical management of the odontogenic keratocyst Conservative
approach J Oral Maxillofac Surg 529601994
36 Infante P Hernandez J Garcia-Perla A Tratamiento de los tumores
odontogeacutenicos En Gutierrez Perez J Atlas de tumores Odontogeacutenicos
Universidad de Sevilla 2006 p 151
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
48
37 Tolstunov L Treasure T Surgical Treatment Algorithm for Odontogenic
Keratocyst Combined Treatment of Odontogenic Keratocyst and Mandibular
Defect With Marsupialization Enucleation Iliac Crest Bone Graft and Dental
Implants J Oral Maxillofac Surg 661025-1036 2008
38 Riascos R Figueroa R Martiacutenez F Martiacutenez S Borrero L Ameloblastoma de la
regioacuten maacutexilo-mandibular Rev colomb radiol 2005 16(4)1836-1842
39 Gomez A Cazal C Diniz D Aguilar D Costa N Lisboa J Consideraciones
sobre la clasificacioacuten y comportamiento bioloacutegico de los tumores odontogeacutenicos
epiteliales revisioacuten de la literatura Tumores odontogeacutenicos epiteliales Revista
Brasilera de cancerologiacutea 2009 55(2) 175-184
40 Pinsolle J Michelet V Coustal B Siberchicot F Michelet F Treatment of
ameloblastoma of the jaws Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995 121 994-
996
41 Hong J Yun PY Chung IH Myoung H Suh JD Seo BM Long-term follow up
on recurrence of 305 ameloblastoma cases Int J Oral Maxillofac Surg 2007 36
283-288
42 Auluck A Shetty S Desai R Mupparapu M Recurrent ameloblastoma of the
infratemporal fossa diagnostic implications and a review of the literature
Dentomaxillofac Radiol 2007 36 416-419
43 Zemann W Feichtinger M Kowatsch E Karcher H Extensive ameloblastoma
of the jaws surgical management and inmediate Reconstruction using micro-
vascular flaps Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103
190-196
44 Ismail Y Seyedmajidi M Foroughi R Desmoplastic Ameloblastoma (a Hybrid
Variant) Report of a Case and Review of the Literature Archives of Iranian
Medicine 200912(3) 304 ndash 308
45 Freedland J Charlotte N Conservative reduction of large periapical lesions Oral
Surg 1970 29455-63
46 Gunraj M Decompression of a large periapical lesion utilizing an improved
drainage device J Endod 1990 16140-3
47 Tucker W Pleasants J MacComb W Decompression and secondary enucleation
of a mandibular cyst Report of caseJ Oral Surg 30669 1972
48 Acero Sanz J Controversias en Cirugiacutea oral y Maxilofacial Queratoquistes
maxilares y cirugiacutea resectiva Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 200628 (4 )
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991
49
49 Gold L Upton G Marx R Standardized Surgical Terminology for the Excision
of Lesions in Bone An Argument for Accuracy in Reporting J Oral Maxillofac
Surg 49rsquo1214-1217 1991