Tratamiento con GH de la talla baja idiopática

Pro vs Con

Centro de Congresos y Convenciones

“Parador Nacional de la Granja de San Ildefonso”

12, 13 de Noviembre de 2010

Dr. Jesús Pozo Román Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús

Universidad Autónoma de Madrid

Sociedad de Endocrinología,

Nutrición y diabetes de la CAM

Congreso

SENDIMAD 2010

¿Por qué sería necesario/conveniente tratar la TBI?

La etiología de la talla baja no debería ser moralmente

relevante en la decisión de quién debe o no ser ser

tratado con GH

El objetivo del tratamiento sería corregir las

consecuencias psicosociales negativas de la talla baja

• La talla baja sería responsable de problemas psicosociales

tanto en la infancia como en la edad adulta que condicionarían

un menor estatus social y una menor calidad de vida.

• Desde 1993, se han ido aprobando indicaciones para la GH

en situaciones no deficitarias y, en 2003, la FDA autorizó su

utilización en TBI (mezcla de VNTB y de hipocrecimientos

secundarios a patologías diversas)

• Voss (2004): “En ausencia de una clara patología, física o psíquica, el tto con GH en un niño, por

otro lado sano, aumenta la preocupación ética por la llamada endocrinología cosmética” .

• Ross (2004): Sigue sin determinarse si el tratamiento con GH tiene un impacto significativo sobre

la adaptación, función psicológica o calidad de vida en niños con TBI”

• Lee (2009): “Aunque los niños con talla baja, escogidos de una muestra poblacional, refieren

marginalmente mayores niveles de victimización, no difieren de sus compañeros sin talla baja en lo

referente a consecuencia sociales, emocionales o de conducta”.

Realmente, ¿la TB causa problemas psicosociales y

reduce la calidad de vida?

• Sandberg (1994): “La TB no parece asociarse con

una morbilidad psicosocial clínicamente significativa”.

• Gilmore & Skuse (1996, 1997): “La evidencia de

que los niños prepuberales con talla baja no tratados

estén psicologicamente maladaptados es escasa”.

• Downie (1996): “Hasta la fecha, no se han

demostrado beneficios psicológicos del tratamiento

con GH”.

• Zimet (1997): “Los adultos evaluados durante la

infancia por talla baja y no tratados con GH no

muestran distrés o alteración psicosocial que sostenga

las bases de tto. con GH”.

¿Por qué sería necesario/conveniente tratar la TBI?

¿Tiene sentido el tratamiento de la TBI?

• La mayoría de las tallas bajas, aunque pueden conllevar

alguna situación de estrés emocional, NO se asocian a

problemas psicopatológicos ni a menor estatus social ni a

menor calidad de vida.

Quizá sólo

los más severos

¿Cómo de severos?

¿Qué criterios?

¿Hasta dónde tratarlos?

El niño quiere

ser más alto

Pero, realmente:

¿Lo necesita? ¿es conveniente?

¿Es el niño o son los padres

los que se sentirían mejor

si fuera más alto?

Propicia ttos con tallas

menos bajas

(ttos cosméticos o estéticos)

Un tto sin

diagnóstico

¿Con qué tratar la TBI?

• Dado que los beneficios del tratamiento de la TBI no son muy claros en la

mayoría de los casos, el tratamiento ideal debería, al menos:

- Ser EFICAZ

- Ser SEGURO

- Tener una BUENA RELACIÓN COSTE/BENEFICIO

• Posibles tratamientos de la TBI:

- GH

- IGF-I

- Esteroides sexuales

- Análogos de GnRH

- I. aromatasa (letrozol, anastrozol…)

- Combinación de GH con: IGF-I, aGnRH o IA

Eficacia del tratamiento con GH en TBI

• Difícil de valorar por problemas metodológicos

Arch Pediatr Adolesc Med 2002

• 10 estudios controlados (n=434) y 28 no controlados (n=655)

• Efectos beneficiosos del tratamiento con GH a corto y largo plazo

• Sólo 4 estudios controlados a talla final:

- Dosis media: 0,052 mg/kg/día (6 dosis/semana),

- Duración media: 5,3 años

- Ganancia de talla adulta: 4-6 cm (rango 2,3-8,7 cm).

Leschek et al (JCEM, 2004): controlado, randomizado, doble ciego con placebo

- 33 pacientes a talla final

- GH: 0,22 mg/kg/semana (3 dosis/semana)

- Incremento de talla de 3,7-5 cm tras una duración media de 4,4 años

Wit et al (J Pediatr, 2005): randomizado, abierto, paralelo y dosis-respuesta

- 50 pacientes a talla final

- GH: 0,24 (0,03 mg/kg/d) ó 0,37 mg/kg/sem (0,05 mg/kg/d) x 6 dosis/semana

- Incremento de talla de 7,2 cm (0,37 mg/kg/s) y de 5,4 cm (0,24 mg/kg/s)

tras una duración media de 6,5 años.

Bryant et al (Cochrane database of systematic reviews 2007): estudios randomizados y

controlados (10 estudios, sólo 2 resultados a talla final): “El tto con GH en niños con TBI

puede aumentar el crecimiento a corto plazo y mejorar la estatura cercana a la final. Los

incrementos en la altura son de una magnitud tal, que los individuos continúan siendo

relativamente bajos en comparación con los de su misma edad y sexo”.

Albertsson-Wikland et al (JCEM, 2008): randomizado, controlado y dosis-respuesta

- Duración media de tratamiento: 5,9±1,1 año

Eficacia del tratamiento con GH en TBI

Control GH

(0,033 mg/kg/día)

GH

(0,067 mg/kg/día

Niños FSS 160±7,0 (n=8) 164±6,8 (n=5) 166±6,3 (n=11)

Non-FSS 167±4,3 (n=24) 168±6,1 (n=28) 172±5,3 (n=36)

Niñas FSS 145±7,6 cm (n=2) 150 (n=1) 153±2,5 (n=3)

Non FSS 153±4,6 cm (n=12) 156±5,1 (n=9) 158±4,9 (n=12)

Albertsson-Wikland et al (JCEM, 2008)

Eficacia del tratamiento con GH en TBI

• En conjunto: mejoría a corto plazo y a talla final

• Muy variable de unos pacientes a otros

• En la mayoría de los casos discreta

• Tiempo y dosis dependiente

Mejoría media

en la talla final

de 1-1,5 cm

por año de

tratamiento

Conclusión:

Seguridad del tratamiento con GH en TBI

• Escasos efectos secundarios (ES) a corto/medio plazo

• Cierto grado de incertidumbre sobre los potenciales riesgos a largo plazo: Posibilidad de incrementar el riesgo de cáncer: NO DEMOSTRADA

- Relación IGF-I y cáncer (colon, mama, pulmón y próstata)

- Riesgo de 2ª neoplasia en pacientes tratados por cáncer (s.t. irradiados)

- TBI puede englobar pacientes con riesgo tumoral

• Cierto sesgo de los estudios de seguridad: Escaso nº de ensayos controlados y randomizados

de larga evolución y con pocos pacientes incluidos:

Posibilidad de no relacionar ES raros con el tto

La mayor parte de la información procede de estudios post-

marketing:

No continúan una vez finalizado el tto

Conflictos de interés

Sistemas de farmacovigilancia poco eficientes para detectar

posibles ES a largo plazo (años después)

Relación coste-beneficio del Tto con GH en TBI

• El tratamiento con hormona de crecimiento es un tratamiento caro:

- Dosis aprobada por la FDA en TBI: 0,37 mg/kg/semana (0,052 mg/kg/día)

- Coste de la GH: ≈ 25 €/mg

- Coste anual del tratamiento: 500 €/kg/año (15.000 €/año para un niño de 30 kg)

- Duración media del tratamiento: 5 años

- Coste medio de tratamiento completo/niño: 75.000 €

Coste medio por cm: 10.000-15.000 €

Aspecto positivo:

El alto precio de la GH confiere una cierta protección para

su abuso desmesurado en una sociedad cegada por la

imagen corporal y carente en muchos casos de otro tipo de

valores

Relación coste-beneficio del Tto con GH en TBI

El economista.es (Nov.2010)

• Coste social: Dependiendo del nivel de talla baja que se considere para el tratamiento

con GH el coste para el sistema sanitario se dispara:

- Según el censo de 2007: En España hay 4.200.000 niños (4-14 años)

- 126.300 ≤ Pc3 (-1,88 DE)

- 50.400 ≤ Pc 1,2 (-2,25 DE). Aún asumiendo sólo al 20 %: 8000-10000 niños

¿Puede asumir el sistema de salud

este gasto?

¿Estaría justificado?

El tto generalizado de estos niños

sólo elevaría los límites inferiores de

la distribución normal de la talla

8000-10.000 x 15.000 €

= 150.000.000 €/año

Resumen y conclusión

• La talla baja no es un enfermedad per se y, en la mayoría de los casos, aunque puede

conllevar alguna situación de estrés emocional, no se asocia a problemas psicopatológicos

ni a menor estatus social ni a menor calidad de vida

• El tratamiento con GH de la TBI determina una mejoría variable, y en el mejor de los

casos discreta, de la talla final (media de 1-1,5 cm/año de tratamiento)

• El tratamiento con GH en la TBI no se asocia a efectos secundarios significativos a corto

y medio plazo, pero existe una cierta incertidumbre sobre sus efectos secundarios a largo

plazo, entre los que se podría incluir un potencial riesgo oncogénico (NO demostrado)

• El tratamiento con GH tiene una elevada relación coste-beneficio; de hecho, los

beneficios que esta discreta mejoría de la talla tiene sobre la calidad de vida de los

pacientes están todavía por ser demostrados

En conclusión: La información disponible no sostiene la

utilización sistemática de la hormona de crecimiento en

el tratamiento de la talla baja idiopática