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Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritisde rodilla

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 1

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................19

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................21

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................22

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................22

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................22

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................22

TABLAS......................................................................................................................................................................26

Characteristics of included studies.....................................................................................................................26

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................62

Table 01 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - pain (dichotomous)...................................................63

Table 02 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - continuous outcome measures.................................64

Table 03 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - patient global assessment........................................67

Table 04 Clinical benefit: Corticosteroid versus arthroscopy (joint lavage) - dichotomous.................................68

Table 05 Clinical benefit: Corticosteroid versus arthroscopy (joint lavage) - continuous....................................73

Table 06 Clinical benefit: Corticosteroids versus Hyalgan - dichotomous outcome measures...........................74

Table 07 Clinical benefit: Corticosteroids versus Hyalgan - continuous outcome measures..............................77

Table 08 Clinical benefit: Triamcinolone hexacetonide versus Hylan G-F 20 - continuous.................................79

Table 09 Clinical benefit: Betamethasone vs Orthovisc - Dichotomous outcome measures..............................80

Table 10 Clinical benefit: Corticosteroid versus Orthovisc - continuous outcome measures..............................80

Table 11 Clinical benefit: Corticosteroid versus corticosteroid - dichotomous measures...................................82

Table 12 Clinical benefit: Corticosteroid versus corticosteroid - continuous measures......................................83

Table 13 Effect size based on Standardised Mean Difference: Corticosteroid versus placebo..........................83

Table 14 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus joint la.............................84

Table 15 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Hyalgan...........................84

Table 16 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Hylan GF.........................84

Table 17 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Orthovis..........................85

Table 18 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Corticos..........................85

Table 19 Discrepancies between RevMan analysis and published reports........................................................85

CARÁTULA................................................................................................................................................................87

Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodilla i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................89

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................96

01 Corticoesteroide versus placebo...................................................................................................................96

01 Dolor: número de pacientes que informan reducción del dolor..............................................................96

02 Número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección.....................96

03 Número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección.....................96

04 Dolor: EAV 0-100 mm.............................................................................................................................97

05 Número de respondedores (disminución mayor del 30% en una EAV de dolor a partir del valor inicial).98

06 Número de respondedores (disminución mayor del 15% en una EAV de dolor) a las 3 semanas despuésde la inyección.............................................................................................................................................98

07 Dolor: Dolor WOMAC (EAV 0-100 mm)..................................................................................................99

08 Dolor: nocturno (EAV 0-100 mm)............................................................................................................99

09 Función: función física WOMAC (EAV 0-100 mm)..................................................................................99

10 Función: Índice de Lequesne (0-24).....................................................................................................100

11 Función: HAQ modificado (0-9)............................................................................................................100

12 Función: tiempo de caminata de 50 pies (segundos)...........................................................................101

13 Función: distancia de caminata (metros)..............................................................................................101

14 Amplitud de movimiento (grados).........................................................................................................101

15 Evaluación global: número de pacientes que muestran mejoría..........................................................102

16 Evaluación global: número de pacientes que prefieren el tratamiento.................................................102

17 Evaluación global del paciente (EAV 0-100 mm)..................................................................................103

18 Rigidez WOMAC (EAV 0-100 mm).......................................................................................................103

19 Total WOMAC (EAV 0-100 mm)............................................................................................................104

20 Ancho del espacio articular (mm).........................................................................................................104

21 Seguridad: número total de retiros.......................................................................................................104

22 Seguridad: retiros debido a falta de eficacia.........................................................................................105

23 Seguridad: retiros debidos a eventos adversos....................................................................................105

24 Seguridad: número de pacientes que presentan reacción posinyección..............................................105

25 Seguridad: número de pacientes que informan molestias locales.......................................................105

02 Corticosteroide versus lavado articular........................................................................................................106

01 Dolor: número de respondedores (disminución mayor del 30% en una EAV de dolor a partir del valorinicial)........................................................................................................................................................106

02 Dolor (EAV 0-100 mm)..........................................................................................................................107

03 Dolor durante el movimiento: número de respondedores (reducción de al menos un 30%)................108

04 Función: Índice de Lequesne (0-24).....................................................................................................109

05 respondedores a los criterios OARSI (disminución de 20% en una EAV de dolor y > 10 mm o mejoría enla función > 20% y 10 unidades)...............................................................................................................110

06 Evaluación global (EAV 0-100 mm)......................................................................................................111

07 Derrame: presencia..............................................................................................................................112



10 Seguridad: número de pacientes que informan molestias locales.......................................................113

03 Acetato de metilprednisolona versus Hyalgan.............................................................................................113

01 Intensidad del dolor espontáneo (EAV 0-100 mm)...............................................................................113

02 Número de articulaciones con dolor moderado o intenso durante la descarga de peso......................114

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodilla


03 Número de pacientes con dolor moderado o intenso durante la descarga de peso............................114

04 Número de articulaciones con dolor al caminar moderado o severo....................................................115

05 Número de pacientes con al menos dolor nocturno moderado o mayor .............................................115

06 Número de pacientes con dolor en reposo moderado o mayor ...........................................................116

07 Función: amplitud de movimiento (flexión en grados)..........................................................................116

08 Evaluación global del paciente (número de pacientes muy bien/bien, excelente/bien)........................117




12 Seguridad: número de pacientes con reacciones locales o sistémicas................................................118

13 Seguridad: número de articulaciones con reacciones locales pero que continuaron en el ensayo......119

04 Hexacetonida de triamcinolona versus Hyalgan..........................................................................................119

01 Dolor en la actividad mencionada (EAV 0-100 mm).............................................................................119

02 Dolor en reposo (EAV 0-100 mm).........................................................................................................119

03 Dolor nocturno (EAV 0-100 mm)..........................................................................................................120

04 Seguridad: Número total de retiros.......................................................................................................120

05 Seguridad: Retiros debido a falta de eficacia.......................................................................................120

06 Seguridad: Retiros debidos a eventos adversos..................................................................................121

05 Betametasona versus hylan G-F 20............................................................................................................121



03 Seguridad: retiros debidos a reacción local aguda...............................................................................121

06 Hexacetonida de triamcinolona versus hylan G-F 20..................................................................................122

01 dolor WOMAC al caminar en una superficie plana (pregunta 1: Likert 0-4)..........................................122

02 WOMAC subescala de función física (Likert 0-68 )..............................................................................122

03 Puntuación total WOMAC (Likert 0-96).................................................................................................123

04 Evaluación global del paciente (EAV 0-100 mm)..................................................................................123

05 Número de respondedores (mayor o igual a una categoría en pregunta 1 de dolor WOMAC)............124

06 Uso de analgésicos..............................................................................................................................124


08 Seguridad: retiros debidos a eventos adversos ...................................................................................125


07 Betametasona versus Orthovisc..................................................................................................................125

01 Función WOMAC..................................................................................................................................125

02 Flexión..................................................................................................................................................126

03 Evaluación global del paciente: número de pacientes con buen o muy buen estado...........................126



06 Seguridad: número de pacientes con eventos adversos locales..........................................................127

07 Seguridad: número de pacientes con eventos adversos sistémicos....................................................127

08 Acetato de 6-metilprednisolona versus Orthovisc.......................................................................................128

01 Dolor durante la descarga de peso (EAV 0-100 mm)...........................................................................128

02 Dolor en reposo (EAV 0-100 mm).........................................................................................................128

03 Dolor al caminar (EAV 0-100 mm)........................................................................................................129

ÍNDICE DE MATERIAS

Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodilla iii


04 Índice de Lequesne (0-24)....................................................................................................................129

05 Flexión (amplitud activa en grados)......................................................................................................130


07 Seguridad: número de pacientes que se retiraron debido al incremento del dolor..............................130

08 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos musculoesqueléticos.....................130

09 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos cutáneos.......................................131

10 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos gastrointestinales..........................131

11 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos.......................................................131

12 Seguridad: número de pacientes que informan dolor de rodilla después de la inyección....................131

09 Corticosteroide versus corticosteroide........................................................................................................132

01 Dolor: número de pacientes que informan reducción del dolor............................................................132

02 Dolor: número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección.........132

03 Dolor: durante el movimiento (0-3).......................................................................................................133

04 Dolor: en reposo (0-3)...........................................................................................................................133

05 Dolor: a la presión (0-3)........................................................................................................................134

06 Función: amplitud de movimiento (flexión 4 semanas después de la inyección)..................................134

07 Índice de actividad de la enfermedad (0-10)........................................................................................135

08 Evaluación global: número de pacientes que muestran mejoría una semana después de la inyección.135

09 Evaluación global: número de pacientes con mejoría una semana después de la inyección..............135

10 Evaluación global: número de pacientes que informan mejoría con respecto al valor inicial...............136

11 Evaluación global: número de rodillas con calificación buena o excelente por el médico a las 20 semanasdespués de la inyección............................................................................................................................136

12 Seguridad: número de pacientes que informan dolor local después de la inyección (hexacetonida detriamcinolona versus betametasona).........................................................................................................136

13 Seguridad: número de pacientes que informan dolor local después de la inyección (acetato dehidrocortisona versus BAT de hidrocortisona)...........................................................................................136

14 Seguridad: número de eventos adversos registrados...........................................................................137

ÍNDICE DE MATERIAS

iv Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodilla


Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritisde rodilla

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G

Esta revisión debería citarse como:Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritisde rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de febrero de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de febrero de 2005

RESUMEN

AntecedentesLa osteoartritis (OA) es un trastorno frecuente de la articulación. Las inyecciones de corticosteroides en la articulación (intraarticular[IA]) de la rodilla pueden aliviar la inflamación y el dolor y disminuir la discapacidad.

ObjetivosEvaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides IA en el tratamiento de la OA de la rodilla.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)(CENTRAL) (número 2, 2003), MEDLINE, EMBASE, PREMEDLINE (todos hasta 2003) y Current Contents (sept 2000). Sehicieron búsquedas manuales en revistas especializadas, listas de referencias de ensayos y artículos de revisión.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios de corticosteroides IA en pacientes con OA de rodilla: Estudios simple/doble ciego, basados enplacebo/comparativos, que informaran al menos una medida de resultado principal OMERACT III.

Recopilación y análisis de datosSe evaluó la calidad metodológica de los ensayos y los datos se extrajeron por duplicado. Para las variables continuas se utilizaronlos modelos de efectos fijos y aleatorios y se proporcionaron las diferencias de medias ponderadas (DMP). Los resultadosdicotómicos se analizaron mediante el riesgo relativo (RR).

Resultados principalesSe incluyeron 26 ensayos (1721 participantes) que compararon corticosteroides IA con placebo, con hyaluronan/hylan IA (productosHA), con lavado articular y con otros corticosteroides IA.

Los corticosteroides IA fueron más efectivos que el placebo IA para la reducción del dolor (DMP -17,79; intervalo de confianza[IC] del 95%: -25,02 a -10,55) y la evaluación global del paciente en la semana posterior a la inyección (el RR fue 1,44 [IC del95%: 1,13 a 1,82]), con un NNT de 3 a 4 para ambos, basados en un n = 185 para el dolor sobre una escala analógica visual(EAV) de 100 mm y un n = 158 para la evaluación global del paciente. En la semana posterior a la inyección los datos sobre lafunción fueron escasos y no se detectaron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente importantes.

Hubo pruebas de reducción del dolor entre las dos (el RR fue 1,81 [IC del 95%: 1,09 a 3,00]) y tres semanas (el RR fue 3,11 [ICdel 95%: 1,61 a 6,01]), pero no hubo pruebas de eficacia en la mejoría funcional.

Entre las cuatro y las 24 semanas después de la inyección no hubo pruebas de un efecto sobre el dolor y la función (estudiospequeños mostraron beneficios que no alcanzaron importancia estadística o clínica, es decir, una diferencia de riesgo de menosdel 20%). Para la evaluación global del paciente, hubo tres estudios que mostraron de forma consistente falta de efecto despuésde una semana de administrada la inyección. Sin embargo, todos tuvieron tamaños de muestra bastante pequeños (menos de 50

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pacientes por grupo). Esto estuvo apoyado por otro estudio que no encontró diferencias estadísticamente significativas en unamedida continua de evaluación global del paciente (EAV de 100 mm) en diferentes puntos temporales.

En general no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones de corticosteroides y productos HAentre la primera semana y la semana cuatro después de la inyección. Entre las semanas cinco y 13 después de la inyección, losproductos HA fueron más efectivos que los corticosteroides para una o más de las siguiente variables: Índice de OA de WOMAC,Índice de Lequesne, dolor, amplitud de movimiento (flexión) y número de respondedores. Un estudio mostró diferencias en lafunción entre las semanas 14 y 26, pero no se detectaron diferencias en la eficacia entre las semanas 45 y 52. En general, el iniciodel efecto fue similar con los corticosteroides IA, pero fue menos duradero que con los productos HA.

Las comparaciones de corticosteroides IA mostraron que la hexacetonida de triamcinolona fue superior a la betametasona en elnúmero de pacientes que informaron reducción del dolor hasta cuatro semanas después de la inyección (el RR fue 2,00 [IC del95%: 1,10 a 3,63]). Las comparaciones entre corticosteroides IA y el lavado articular no mostraron diferencias en las medidasde resultado de eficacia o seguridad.

Conclusiones de los autoresEl beneficio a corto plazo de los corticosteroides IA en el tratamiento de la OA de rodilla está bien establecido y se informaronpocos efectos secundarios. No se han confirmado beneficios a más largo plazo basados en el análisis con RevMan. La respuestaa los productos HA parece más duradera. En esta revisión se observaron algunas discrepancias entre el análisis con RevMan 4.1y la publicación original. Es probable que éstas se deban al uso de datos secundarios en lugar de datos primarios y a los métodosestadísticos disponibles en RevMan 4.1. Los ensayos futuros deben estandarizar las medidas de resultado y los puntos de evaluación,tener mayor duración, investigar diferentes subgrupos de pacientes y predictores clínicos de respuesta (aquellos asociados coninflamación y daño estructural).

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La osteoartritis (OA) es la forma más frecuente de artritis crónica en todo el mundo. Los corticosteroides intraarticulares (IA)brindan la oportunidad de tratar la OA en las articulaciones de rodillas individuales. Se realizó una revisión sistemática mediantela metodología Cochrane, para evaluar la eficacia, la efectividad y la seguridad de los corticosteroides IA en la OA de rodilla.Los análisis apoyan el planteamiento de que la clase de productos corticosteroides IA es superior al placebo. Generalmente larespuesta es rápida, pero no se puede mantener a largo plazo. Los productos ácido hialurónico (HA), aunque con un inicio de laacción más lento, pueden tener una mayor duración del beneficio. Los tipos de pacientes que se pueden beneficiar potencialmentecon el corticosteroide IA versus el tratamiento con HA pueden diferir. En general, las limitaciones en cuanto a los tamaños de lamuestra impiden cualquier observación definitiva en cuanto a la seguridad de la clase de productos corticosteroides IA; sinembargo, dentro de las limitaciones de los diseños empleados en los ensayos, no se detectaron aspectos importantes relacionadoscon la seguridad. En general, los análisis ya mencionados apoyan el uso de la clase de productos corticosteroides IA para eltratamiento de la OA de rodilla.

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ANTECEDENTES

La osteoartritis (OA) es la causa más frecuente de consultas enreumatología. La OA de rodilla es una de las principales causasde discapacidad crónica en los Estados Unidos (Felson 2000;Felson 2000a). La OA es un grupo de diferentes enfermedadessuperpuestas que pueden tener diferentes etiologías (causas),pero tienen similares resultados biológicos, morfológicos(forma) y clínicos. Los procesos de la enfermedad involucrana toda la articulación, incluido el cartílago articular (cartílagoque cubre las superficies óseas en la articulación), el huesosubcondral, los ligamentos, la cápsula, la membrana sinovial(membrana que cubre los extremos óseos) y los músculos

periarticulares (músculos alrededor de la articulación). En últimainstancia, el cartílago articular degenera con fibrilación (loscambios degenerativos iniciales en la OA, marcados por elreblandecimiento del cartílago articular y el desarrollo dehendiduras verticales entre los grupos de células del cartílago),con la presencia de fisuras, ulceración y adelgazamiento de lasuperficie articular (Brandt 1996).

En 1951, en Filadelfia, Hollander utilizó por primera vez eltratamiento con corticosteroides intraarticulares (IA) para tratarla artritis reumatoide (Hollander 1953). El primer ensayo clínicoen OA se realizó en 1958 por los Dres. Miller, White y Nortonen Glasgow (Miller 1958). Veinte años después de utilizar loscorticosteroides IA por primera vez, todavía se cuestiona el

Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodilla

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valor de estas inyecciones y algunos autores opinan que esposible que alivien el dolor a corto plazo pero que no sean útilespara el tratamiento de la lesión artrítica subyacente (Helfet1974). Incluso 50 años después de la introducción deltratamiento con corticosteroides IA, se ha expresadopreocupación con respecto al enmascaramiento del dolor quepermite al paciente retornar a sus actividades, pero que esposible que provoque la destrucción posterior de la articulación(Brandt 2001). En los últimos años se ha analizado la eficaciade los corticosteroides IA en varias publicaciones (Ayral 2001;Creamer 1997; Gossec 2004; Haraoui 2002; Kirwan 1997;Kirwan 2001; Towheed 1997).

En 1995 el American College of Rheumatology (ACR) publicólas normas para el tratamiento de la OA de rodilla (Hochberg1995). Éstas se actualizaron en el año 2000 (ACR 2000) yestablecen que, para la OA sintomática leve, el tratamientopuede incluir métodos no farmacológicos (educación delpaciente, terapia física y ocupacional y otras terapias) ytratamiento farmacológico (incluidos analgésicos no opioidesorales y tópicos [es decir, aplicados en la piel]). Para lospacientes que no responden a este régimen se consideraapropiado el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides(AINE). La inyección IA de corticosteroides se recomiendapara los pacientes con OA de la rodilla, en particular cuandoexisten signos de inflamación local con derrame articular(acumulación de líquido dentro de la articulación). Los pacientescon síntomas graves de OA de rodilla pueden requeririntervención quirúrgica, p.ej. osteotomía (operación quepretende promover la curación de la articulación) o artroplastiaarticular total (reemplazo de la articulación con componentesartificiales).

Aunque esta revisión está limitada a la OA de la articulaciónde la rodilla, los corticosteroides IA también se han evaluadoen otras articulaciones, incluidas: el codo, el hombro, la muñeca,la cadera, el talón (McColl 2000), articulacionesmetacarpofalángicas y metatarsofalángicas y las carillaslumbares (Rozental 2000).

Los corticosteroides IA pueden proporcionar alivio del dolor acorto plazo. Todavía es necesario establecer sus beneficios alargo plazo. Una revisión sistemática con metanálisis de lasinyecciones IA de esteroides para la OA de rodilla concluyóque el efecto beneficioso comenzó una semana después de lainyección y duró de tres a cuatro semanas (Godwin 2004). Laspruebas de otro metanálisis apoyaron un beneficio general acorto plazo (hasta dos semanas) y cierto beneficio a más largoplazo que duró de 16 a 24 semanas (Arroll 2004). En unsuplemento de una revista dedicada al papel del médicogeneralista en el tratamiento de la OA y la enfermedadmusculoesquelética crónica, se recomendaron estas inyeccionesen combinación con otros tratamientos farmacológicos y nofarmacológicos (McColl 2001). McColl informó disminucióndel dolor y aumento de la función de hasta seis semanas conlas inyecciones, en articulaciones que mostraban pruebas dederrame articular (McColl 2000). Un grupo de trabajo de la

European League Against Rheumatism (EULAR) del StandingCommittee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials recomendó la inyección IA de esteroides deacción prolongada para la exacerbación aguda (empeoramientosúbito) del dolor de la rodilla, especialmente si se acompañade derrame (Pendleton 2000). Una revisión clínica deltratamiento médico de la OA realizada por Walker-Bone(Walker-Bone 2000) llegó a la conclusión de que "hubo pruebasconvincentes para apoyar el uso juicioso de corticosteroides IAen pacientes con OA de rodilla, pero debido al potencial de quelas múltiples inyecciones IA aceleren el daño del cartílago", nodeben ser el único tratamiento para los pacientes con OA crónicaestable. Dos revisiones ortopédicas (Noerdlinger 2001; Rozental2000) han sido terminadas. Noerdlinger recomendó el usojuicioso de corticosteroides inyectables para el tejido inflamadoseguido de la rehabilitación apropiada; este régimen proporcionóalivio del dolor y aceleró el proceso de curación. El autorrecalcó la importancia de una técnica adecuada. Rozentalconcluyó que las inyecciones de corticosteroides proporcionaronalivio significativo del dolor, especialmente cuando se combinancon fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), reposoy fisioterapia. En una revisión basada en pruebas del tratamientode la OA en el contexto de la atención primaria, Lane (Lane1997) concluyó que los corticosteroides IA podrían aliviar eldolor y la inflamación, pero que el efecto fue de muy cortaduración, por lo que dicho tratamiento sólo se debe utilizarpocas veces. El efecto potencial de los corticosteroides sobrela evolución de la enfermedad todavía es hipotético y es temade evaluación clínica (Pelletier 2002). Es evidente que aúnexiste controversia en la bibliografía con respecto a si loscorticosteroides IA son beneficiosos a largo plazo o si larespuesta sólo se puede medir en días.

OBJETIVOS

Realizar una revisión sistemática de los ensayos controladosaleatorios (ECA) de corticosteroides IA para el tratamiento dela OA de rodilla, para evaluar la eficacia y la seguridad a cortoy largo plazo.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaranuna o más preparaciones de corticosteroides IA en pacientescon OA de rodilla.

Tipos de participantes

Los participantes fueron hombres o mujeres con diagnósticode OA de rodilla:(1) de acuerdo con los criterios de clasificación del ACRpublicados (Altman 1986);


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(2) de acuerdo con el algoritmo desarrollado por Altman(Altman 1991);(3) basado en la información clínica o radiográfica detallada.

Tipos de intervención

Todas las preparaciones de corticosteroides IA utilizados parael tratamiento de la OA de rodilla en seres humanos comparadoscon tratamientos controles, incluidos: placebo (solución salina;vehículo, es decir, medio inactivo en el que se puedenadministrar los fármacos), tratamiento activo (lavado articular[lavado de la articulación]), hyaluronan/hylan IA, otroscorticosteroides IA o dosis de otros corticosteroides IA.

Tipos de medidas de resultado

Se utilizó el conjunto de medidas de resultado principalesOMERACT III (Bellamy 1997), que incluye:(1) dolor;(2) función física;(3) evaluación global del paciente;(4) estudios por imágenes de las articulaciones (para estudiosde un año o más de duración ).

El criterio mínimo para la inclusión de los ensayos en la revisiónsistemática fue el informe adecuado de al menos uno de los tresprimeros resultados. De ser posible, se extrajo y se analizó lainformación con respecto a otras medidas de resultado.

Se incluyeron las siguientes variables para la evaluación de lasreacciones adversas a la inyección IA:

(l) Reacción adversa provocada por el procedimiento:(a) infección;(b) rotura o separación de la aguja;(c) hipersensibilidad al anestésico local o al conservante ;(d) malestar en el sitio de la inyección.

(2) Reacción adversa provocada por el corticosteroide:(a) edema;(b) dolor.

(3) Reacción adversa provocada por toxicidad: retirosrelacionados;(4) Evaluación de las reacciones adversas mediante el númerototal de retiros y abandonos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se revisaron las siguientes bases de datos en busca de ensayoscontrolados aleatorios de corticosteroides IA versus tratamientocontrol para la OA de rodilla: el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL) (La Cochrane Library número 2, 2003);MEDLINE (1966 hasta julio (semana 2) 2003); EMBASE (1988hasta la semana 29, 2003); PREMEDLINE (hasta julio 21,2003); y Current Contents (hasta septiembre 17, 2000). Lasbúsquedas electrónicas se complementaron con búsquedasmanuales en las referencias bibliográficas y los resúmenes

publicados en las actas de congresos o en los números especialesde las revistas especializadas. Un revisor (JC) realizó búsquedasmanuales en todas las revistas pertinentes en la University ofWestern Ontario, London, Canadá hasta abril de 2004. Sehicieron búsquedas manuales en las siguientes revistas: ActaOrthopedica Scandinavica (1980), Acta RheumatologicaScandinavica (1967), American Journal of Orthopedics (1995),American Journal of Sports Medicine (1976), Annals of theRheumatic Diseases (1970), Arthritis Care & Research (1989),Arthritis & Rheumatism (1958), Arthroscopy (1985), Bailliere'sClinical Rheumatology (1987), British Journal of ClinicalPractice (1964 to 1997), British Journal of Rheumatology (nowRheumatology) (1983), British Journal of Sports Medicine(1999), British Medical Journal (BMJ) (1999), Bulletin -Hospital for Joint Diseases (1940), Bulletin on the RheumaticDiseases (1979), Clinical and Experimental Rheumatology(1988), Clinical Therapeutics (1980), Current Medical Researchand Opinion (1972), Current Orthopaedics (1989), CurrentTherapeutic Research Clinical and Experimental (1970), Drugs(1980), Drug and Therapeutics Bulletin (1978), Journal of theAmerican Medical Association (1996), Journal of Bone andJoint Surgery (American and British volumes) (1970), Journalof Bone and Mineral Research (1997), Journal of Orthopaedicand Sports Physical Therapy (1999), Journal of OrthopaedicResearch (1990), Journal of Orthopedic Rheumatology (1988to 1996), Netherlands Journal of Medicine (1991 to 1998), NewEngland Journal of Medicine (1995), Orthopedics (1987),Orthopaedic Review (1982 to 1994), Physiotherapy Practice(1987 to 1989), Physiotherapy Theory and Practice (1990),Rheumatology and Physical Medicine (1970 to 1972),Rheumatology and Rehabilitation (1973 to 1982), RheumatologyInternational (1987), Scandinavian Journal of Rheumatology(1972), Seminars in Arthritis and Rheumatism (1971), TheJournal of Musculoskeletal Medicine (1987), The Journal ofRheumatology (1974), y The Lancet (1999). Se realizaronbúsquedas manuales en las listas de referencias para laidentificación adicional de trabajos publicados y presentacionesen reuniones científicas (p.ej. American College ofRheumatology [ACR], The Asia Pacific League of Associationsfor Rheumatology [APLAR], European League AgainstRheumatism [EULAR], International League of Associationsfor Rheumatology [ILAR], Pan-American League ofAssociations for Rheumatology [PANLAR], OsteoArthritisResearch Society International [OARSI], American Academyof Orthopaedic Surgeons [AAOS]). Se enviaron cartas a losfabricantes de corticosteroides IA para solicitarles copias deensayos clínicos publicados y no publicados. No huborestricciones de idioma.

La estrategia de búsqueda utilizada fue:

1 osteoarthritis.tw,sh.2 knee joint/3 knee.tw,sh.4 1 and (2 or 3)5 osteoarthritis, knee/


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6 4 or 57 exp osteoporosis/8 osteoporos#s.tw.9 bone density/10 bone desit$.tw.11 bone mineral.tw.12 osteopenia.tw.13 bone loss$.tw.14 or/7-1115 corticosteroid$.tw.16 glucocorticoid$.tw.17 hydroxycorticosteroid$.tw.18 exp adrenal cortex hormones/19 corticoid$.tw.20 ketosteroid$.tw.21 androstenedione.tw.22 or/15-2123 14 and 2224 injections, intra-articular/25 intraarticular inject$.tw.26 intra-articular inject$.tw.27 or/24-2628 22 and 2729 clinical trial.pt.30 randomized controlled trial.pt.31 tu.fs.32 dt.fs.33 random$.tw.34 (double adj blind$) . tw.35 placebo$.tw.36 (single adj blind$) . tw.37 random allocation.tw.38 or/29-3739 meta-analysis.pt, sh.40 (meta-anal: or metaanal:) . tw.41 (quantitativ: review: or quantitativ: overv42 (methodologic: review: or methodologic: ove43 (systematic: review: or systematic: overvie44 review.pt. and medline.tw.45 or/39-4446 28 and 3847 28 and 45

Se estableció contacto con los representantes de la industriapara solicitarles estudios adicionales de su producto quepudieran cumplir los criterios de elegibilidad.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayos

Se incluyeron los ensayos que cumplían todos los criterios deinclusión siguientes:(1) diagnóstico de OA de rodilla en los participantes como seespecificó anteriormente;(2) diseño de ensayo controlado aleatorio;

(3) especificación del tratamiento comparativo;(4) datos publicados sobre medidas de resultado pertinentes.

Recopilación de datos

Los datos de los ensayos fueron extraídos por un revisor (JC)y verificados por otro revisor (VR). Los revisores no estabancegados a los autores ni a las instituciones de los ensayos. Sehicieron esfuerzos para obtener las traducciones. Se desarrollóun formulario de obtención de datos para utilizarlo en laobtención de los datos y en su ingreso posterior en ReviewManager (RevMan 4.1.1).La información que se extrajo sobre la metodología de todoslos ensayos elegibles incluyó: si el ensayo fue aleatorio,controlado, ciego (simple, doble o cegado para el observador);tipo de diseño (grupos paralelos o cruzado [cross-over]). elnúmero de centros involucrados; la duración; variables que seestratificaron; uso de período de lavado; y tipo de análisisestadístico (por protocolo, intención de tratar [intention totreat]).

La información extraída de todos los ensayos elegibles conrespecto a las características de la población estudiada incluyó:país donde se completó el ensayo; edad media de losparticipantes; porcentaje de pacientes femeninas; duración dela enfermedad; número de pacientes asignados al azar; criteriosde inclusión/exclusión; valores iniciales de los resultados; gradoradiológico; y si la inyección fue unilateral o bilateral.También se registraron las descripciones de los tratamientosexperimental y control y los resultados primarios y secundarios,así como los detalles de las puntuaciones de Jadad, (Jadad1996); métodos de asignación al azar y cegamiento; descripciónde los retiros/abandonos (W); presencia/ausencia de derrame;y, en caso de enfermedad bilateral, los criterios de selecciónpara la/s articulación/ones inyectada/s.

Síntesis de los datos

Los datos cuantitativos se analizaron como puntuacionespostprueba no ajustadas (Lund 1988). Para los datos deresultados continuos, medidos en la misma escala, se calcularonlas diferencias de medias ponderadas (DMP). Cuando el dolory la función se midieron en diferentes escalas, se definióoriginalmente una jerarquía de las medidas de dolor y función,luego se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas(DME) para agrupar los ECA (Hedges 1985; Petitti1994). Sesiguió un enfoque variable-por-variable para la extracción delos datos con el objetivo de evitar cualquier sesgo potencial apartir del enfoque jerárquico y se excluyeron de la consideraciónlas variables que tuvieron más o menos respuestas. La DMEen diferentes unidades se controló mediante el cálculo de untamaño del efecto, al dividir la diferencia media entre eltratamiento y el control por la desviación estándar. Laheterogeneidad se evaluó con una prueba de ji cuadrado paratodos los resultados agrupados. Se utilizó un modelo de efectosfijos, a menos que la heterogeneidad fuera significativa (valorde P < 0,10) y en ese caso se utilizó un modelo de efectosaleatorios (EA). Debido a que el MetaView 4.1 (el paquete


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estadístico en RevMan) sólo permite establecer un modelo paraun resultado, los resultados de texto presentan el modelocorrecto. Si sólo hay un ensayo en una comparación, se asumepor defecto un modelo de efectos fijos.

Para el dolor, se identificó el dolor ante la descarga de peso enuna escala analógica visual (EAV) (Scott 1976) como la medidaprimaria de dolor; de no estar esto disponible, se utilizó el Índicede Osteoartritis Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC) (Índice de Osteoartritis de las Universidades deWestern Ontario y McMaster) (Bellamy 1988), dolor (EAV oLikert (Likert 1932) o dolor durante/después de la actividad,en ese orden. Para la función, la jerarquía consistió en la funciónWOMAC seguida del Índice de Lequesne (Lequesne 1987) yluego la amplitud de movimiento.

Se calculó el riesgo relativo (RR) para los datos de resultadoscategóricos con dos categorías (Petitti1994).

La política Cochrane es, de ser posible, evitar el uso de losnombres comerciales de los productos en evaluación. En el casode esta revisión de corticosteroides intraarticulares se hizo unaexcepción con el objetivo de ganar en claridad y permitir quelos consumidores identifiquen con más facilidad los productoshyaluronan/hylan (HA) incluidos en la revisión. Habitualmentelos productos HA se identifican por sus nombres comerciales,ya que ésta es la única etiqueta exclusiva que brinda a loslectores/consumidores un idioma común para comprender quéproducto se describe. Se consideró que esto es preferible a lasdescripciones indirectas basadas en el método de fabricación yel peso molecular. En esta revisión particular los productos HAse describen de acuerdo con los nombres que los fabricantes,los proveedores y los consumidores utilizan con más frecuencia.

En la sección "Tablas adicionales" se proporcionan las tablasde relevancia clínica. Para las medidas de resultado dicotómicas,se proporcionó el número necesario a tratar (NNT) (Tabla 01;Tabla 03; Tabla 04; Tabla 06; Tabla 09; Tabla 11). El NNT secalculó como uno dividido por la diferencia de riesgo. Para lasmedidas de resultado continuas se presentan el beneficioabsoluto y la diferencia relativa en el cambio a partir de losvalores iniciales (Tabla 02; Tabla 05; Tabla 07; Tabla 08; Tabla10; Tabla 12). El beneficio absoluto se calculó como la mejoríaen el grupo tratamiento menos la mejoría en el grupo control.La diferencia relativa en el cambio a partir de los valoresiniciales se calculó como el beneficio absoluto dividido por lamedia inicial del grupo control. La mejoría se indica como (M),mientras que el empeoramiento se indica como (E). Larelevancia clínica (es decir, el NNT o el beneficio) se informóen el texto sólo si una comparación dio lugar a una diferenciaestadísticamente significativa y se informaron los valoresiniciales. Además, para medidas de resultado continuas, eltamaño del efecto, basado en la DME, se informa en las tablasadicionales (Tabla 13; Tabla 14; Tabla 15; Tabla 16; Tabla 17;Tabla 18).

Los datos se evaluaron mediante el metanálisis y se utilizó elRevMan. Los lectores deben notar que los análisis que siguen

se basan en datos secundarios y no primarios y solamenteutilizan los métodos estadísticos contenidos en el softwareRevMan 4.1.1. Como resultado, algunos análisis pueden diferiren el nivel de significación (en cualquiera de las direcciones)de los informados en la publicación original, que se basa en losdatos primarios y otras técnicas analíticas. Estas diferencias seaprecian en algunas comparaciones basadas en un único estudio,pero no serán evidentes para el lector en las comparaciones quese basan en los metanálisis donde se combinan los datos demúltiples estudios. Es posible que los resultados y lasinterpretaciones necesiten tener en cuenta estas diferenciasanalíticas, que se resumen en la Tabla 19. Éste es posiblementeun aspecto genérico y no se limita necesariamente a esta revisiónparticular.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Veintiséis ECA, informados en 25 publicaciones, con 1721participantes, cumplieron los criterios de selección predefinidos.Trece de los ensayos incluyeron comparaciones de uncorticosteroide IA con inyecciones IA de placebo, generalmentesolución salina o el vehículo de suspensión, (Cederlof 1966;Dieppe 1980a; Dieppe 1980b; Friedman 1980; Gaffney 1995;Jones 1996; Miller 1958; Popov 1989; Ravaud 1999; Raynauld2003; Smith 2003; Wright 1960; Young 2001). Nueve de losensayos incluyeron comparaciones de corticosteroides IA conhyaluronan/hylan: Hyalgan (Frizziero 2002; Jones 1995;Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991),Hylan G-F20 (Caborn 2004; Leopold 2003), Orthovisc (Tascioglu 2003;Tekeoglu 1998). Seis de los ensayos incluyeron comparacionesde un corticosteroide IA con otro corticosteroide IA (Bias 2001;Popov 1989; Pyne 2004; Thorpe 1985; Valtonen 1981; Wright1960). Dos ensayos incluyeron una comparación decorticosteroides IA con lavado articular (Ravaud 1999; Smith2003). Veintitrés ECA tuvieron un diseño de grupos paralelosy tres tuvieron diseño cruzado (cross-over) (Dieppe 1980b;Jones 1996; Wright 1960). En la sección de referencias paralos estudios incluidos, el ensayo Dieppe tiene dos citas (Dieppe1980a; Dieppe 1980b), ya que la publicación informa dosensayos separados; 1980a el ensayo A de grupos paralelos,controlado con placebo y 1980b el ensayo B cruzado(cross-over).

Los ensayos se publicaron en un período de 46 años, desde1958 hasta 2004. La media del número de sujetos asignados alazar fue de 66 (rango de 12 a 218). La media de la duración delos ensayos fue de 20 semanas (rango de dos a 104). Hubocuatro ensayos a corto plazo (de una a cuatro semanas) (Bias2001; Dieppe 1980b; Popov 1989; Young 2001), ocho ensayosde mediano plazo (de cinco a 13 semanas) (Cederlof 1966;Dieppe 1980a; Friedman 1980; Gaffney 1995; Jones 1996;Leardini 1991; Pietrogrande 1991; Pyne 2004), y once ensayosa más largo plazo (de 14 a 26 semanas después de la inyección)(Caborn 2004; Frizziero 2002; Jones 1995; Leopold 2003;Miller 1958; Ravaud 1999; Smith 2003; Tascioglu 2003;


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Tekeoglu 1998; Thorpe 1985; Valtonen 1981). Los ensayosmás largos fueron el ensayo Wright (Wright 1960) de 40semanas, el ensayo Leardini (Leardini 1987) de 52 semanas yel ensayo Raynauld (Raynauld 2003) de 104 semanas.

Se excluyeron 15 ensayos por los siguientes motivos:

(1) cinco fueron estudios abiertos sin grupos control (n = 5);(Astorga 1967; Lockie 1960; Saffie 1989; Sperling 1960; Treacy1996)(2) dos no informaron ninguna de las cuatro medidas deresultado principales OMERACT (George 1993; PasqualiRonchetti)(3) dos informaron medidas de resultado principales, pero sinsuficiente detalle como para incluirlos en el análisis (Jarner1992; Singh 1996)(4) dos no informaron los resultados para la población con OApor separado (Baker 1969; Samborski 2004)(5) en dos, la población analizada no incluyó OA (Cats 1979;Jalava 1980; Jalava 1982 [ambos artículos de Jalava describenel mismo ensayo]), mientras(6) dos estudios compararon la técnica de inyección (Sambrook1989; Shah 1967).

Tres ensayos están a la espera de evaluación. (Gur 2001; Kim2000; McCaffrey 2003).

Quince ensayos se completaron antes de la publicación delInforme del Grupo de Trabajo de la Osteoarthritis ResearchSociety International (OARSI ) sobre el diseño y realizaciónde ensayos clínicos en OA (Altman 1996) y el grupo principalde medidas de resultado para los ensayos clínicos de fase IIIen OA de rodilla (Bellamy 1997): Cederlof 1966; Dieppe 1980a;Dieppe 1980b; Friedman 1980; Gaffney 1995; Jones 1995;Jones 1996; Leardini 1987; Leardini 1991; Miller 1958;Pietrogrande 1991; Popov 1989; Thorpe 1985; Valtonen 1981;Wright 1960.

El dolor se evaluó mediante varias medidas de resultado:número de pacientes que informan reducción del dolor, númerode rodillas con alivio del dolor, EAV de 100 mm y 10 cm,número de respondedores definido a priori en términos dedisminución del dolor (p.ej. mayor del 15% y mayor del 30%),subescala de dolor del Índice de OA de WOMAC, dolor duranteel movimiento, dolor en reposo, dolor nocturno y dolor bajopresión. La función se evaluó mediante la subescala de funciónfísica del Índice de OA de WOMAC, el Índice de Lequesne,un Health Assessment Questionnaire (HAQ) (Cuestionario deEvaluación de Salud) modificado, la distancia de caminata, eltiempo de caminata y la amplitud de movimiento (flexión). Laevaluación global se analizó mediante el número de pacientesque mejoraron, número de rodillas que mejoraron, EAV de 100mm y número de pacientes que preferían un tratamiento a otro.Otras medidas de resultado incluidas: Subescala de rigidez delÍndice de OA de WOMAC, puntuación total del Índice de OAde WOMAC, ancho del espacio articular, grado de inflamacióny presencia de derrame.

Ocho ensayos reconocieron fuentes que financiaron el estudioo la medicación del estudio. Cuatro ensayos tuvieron patrociniodirecto de la industria farmacéutica (Bias 2001; Jones 1995;Pietrogrande 1991; Wright 1960); en cinco ensayos se reconocióuna fuente de financiamiento. (Dieppe 1980a; Dieppe 1980b;Ravaud 1999; Smith 2003; Young 2001). En cuatro ensayoslos autores estaban relacionados con la industria (Caborn 2004;Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991). Un ensayofue financiado de forma independiente (Leopold 2003).

CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica fue evaluada por dos revisores (NB yJC). Un tercer revisor (GW) reanalizó estas evaluaciones yactuó como árbitro en los casos de desacuerdo. La calidadmetodológica de los ensayos se valoró mediante los criteriosrecomendados por Jadad (Jadad 1996). En pocas palabras, esteinstrumento de clasificación tiene una puntuación máxima decinco puntos. Se otorga un punto para cada uno de los siguientes: si el estudio se describe como aleatorio, si el estudio sedescribe como doble ciego y si hay una descripción de los retirosy abandonos. Se dan dos puntos adicionales si se describe elmétodo de asignación al azar y éste es apropiado (p.ej. generadapor ordenador) y si se describe el método de doble ciego y éstees apropiado (p.ej. placebo idéntico). Se pueden descontar dospuntos si el método de asignación al azar es inapropiado (p.ej.pacientes asignados al azar según la fecha de nacimiento) o siel método de cegamiento es inapropiado (p.ej. comparación deun comprimido oral versus inyección IA sin doble simulación[double dummy]).

La calidad metodológica varió de puntuaciones de uno a cinco,con una puntuación mediana de tres, los detalles específicos delos ensayos se brindan en la tabla "Características de los estudiosincluidos". Cuatro ensayos se calificaron con cinco, sieteensayos se calificaron con cuatro, cuatro ensayos se calificaroncon tres, nueve ensayos se calificaron con dos y dos ensayosse calificaron con uno.

El ocultamiento de la asignación se evaluó mediante lasrecomendaciones de Schulz (Schulz 1995); las cuatro categoríasfueron:(1) adecuado (es decir, asignación al azar central; frascos oenvases numerados o codificados; fármacos preparados por lafarmacia; sobres cerrados, opacos, numerados de forma seriadau otra descripción que presentara elementos convincentes delocultamiento);(2) inadecuado (es decir, alternación o referencia a los númerosde historia clínica o a las fechas de nacimiento);(3) incierto (es decir, los autores no informaron enfoque algunode ocultamiento de la asignación o informaron un enfoque queno correspondió a adecuado ni a inadecuado) y(4) no se utilizó.

En nueve ensayos el doble cegamiento se realizó mediante unavariedad de métodos: una persona independiente que administró


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la inyección (Friedman 1980; Jones 1996);un evaluador clínicoindependiente (Jones 1995; Miller 1958; Popov 1989; Pyne2004; Ravaud 1999; Smith 2003); y una inyección con volumeny apariencia idénticos (Thorpe 1985).

En dos ensayos no se describió el método de cegamiento en lapublicación (Cederlof 1966; Wright 1960). Ocho ensayos fueronsimple ciego (Caborn 2004 (pero el evaluador estaba cegado);Dieppe 1980a; Dieppe 1980b; Frizziero 2002 (pero el evaluadorestaba cegado durante la evaluación artroscópica); Gaffney1995 (aunque las evaluaciones clínicas las realizó un médicocegado y la inyección la administró otro); Leardini 1987;Leopold 2003 (pero el evaluador estaba cegado); Valtonen1981). Tres de los ensayos de hyaluronan fueron abiertos(Leardini 1991; Pietrogrande 1991; Tekeoglu 1998). Un ensayofue abierto, con un observador cegado (Tascioglu 2003). Unensayo fue "sin cegamiento" y todas las evaluaciones clínicaslas realizó un investigador (Bias 2001).

El ocultamiento de la asignación se consideró adecuado ennueve ensayos (Cederlof 1966; Friedman 1980; Frizziero 2002;Leopold 2003; Miller 1958; Ravaud 1999; Smith 2003; Thorpe1985; Wright 1960), pero incierto en 17 (Bias 2001; Caborn2004; Dieppe 1980a; Dieppe 1980b; Gaffney 1995; Jones 1995;Jones 1996; Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991;Popov 1989; Pyne 2004; Raynauld 2003; Tascioglu 2003;Tekeoglu 1998; Valtonen 1981; Young 2001).

RESULTADOS

Bias 2001 informaron un ECA sin cegamiento, de gruposparalelos, de cuatro semanas, realizado en un centro único deAlemania que comparó una inyección de 4 mg de palmitato dedexametasona (Lipotalon) (equivalente a 2,5 mg dedexametasona) con una inyección de 12 mg de palmitato dedexametasona (equivalente a 7,5 mg dexametasona) en 24pacientes con OA inflamatoria activa de la rodilla. El objetivoprimario de este ensayo fue investigar la farmacocinética deesta fórmula de corticosteroide. En consecuencia, no se evaluóla eficacia con un análisis estadístico formal; en su lugar seinformó un análisis descriptivo. La puntuación más baja delíndice de actividad de la enfermedad (basado en la clasificacióndel investigador para el dolor, la temperatura, el derrame y lainflamación) se registró 16 días después de la inyección enambos grupos. La mayor reducción del dolor se detectó despuésde un promedio de cuatro días. Durante el ensayo no seregistraron eventos adversos en los pacientes.

Caborn et al. (Caborn 2004) informaron un ECA simple ciego,de grupos paralelos, de 26 semanas, realizado en 14 centros delos Estados Unidos que comparó tres inyecciones semanalesde Hylan G-F 20 con una inyección IA de hexacetonida detriamcinolona (Aristospan) en 218 pacientes con OA de rodilla.El comienzo de la acción fue más rápido en el grupo dehexacetonida de triamcinolona. Sin embargo, el tratamientocon Hylan G-F 20 resultó en una mayor duración del efecto.

Ambos tratamientos se toleraron bien, el 10% de los pacientesen cada grupo informó un evento adverso que dio lugar al retirodel ensayo.

El ensayo Caborn y cols. (Caborn 2004) fue simple ciego y nose publicaron detalles con respecto al método de asignación alazar. El grupo hexacetonida de triamcinolona recibió solamenteuna inyección, comparado con las tres inyeccionesadministradas en el grupo de Hylan G-F 20. El uso deanalgésicos y AINE se monitorizó durante todo el ensayo. Seexcluyeron los pacientes con derrame mayor de 10 ml. Casi el30% de cada grupo de tratamiento estaba clasificado comograve desde el punto de vista radiológico, mientras queaproximadamente el 60% en cada grupo estaba clasificado comomoderado.

Cederlof y Jonson (Cederlof 1966) informaron un ECA dobleciego, de grupos paralelos, de ocho semanas, que comparó elacetato de prednisolona IA (50 mg) con solución salina, en 44pacientes con OA de rodilla. No se encontraron diferenciasentre los dos grupos en cuanto a los resultados de eficacia. Enla publicación no se informaron eventos adversos.

Dieppe et al. (Dieppe 1980a, Dieppe 1980b) informaron dosensayos en una publicación. El primero (Dieppe 1980a) fue unECA simple ciego, de grupos paralelos, de seis semanas, quecomparó hexacetonida de triamcinolona IA (20 mg) consolución salina, en 12 pacientes con OA de rodilla bilateral. Seinformó un beneficio máximo en la puntuación de dolor en elgrupo de corticosteroide IA una semana después de la inyección.No hubo información sobre eventos adversos. El segundo(Dieppe 1980b) fue un ECA simple ciego, cruzado (cross-over),de una semana, que comparó hexacetonida de triamcinolonaIA (20 mg) con solución salina, en 16 pacientes con OA derodilla. El grupo de corticosteroide IA fue significativamentemejor (valor de P < 0,05) que el de solución salina para el aliviodel dolor y la sensibilidad articular. No hubo información sobreeventos adversos.

Friedman y Moore (Friedman 1980) informaron un ECA dobleciego, de grupos paralelos, de ocho semanas, que comparóhexacetonida de triamcinolona IA (20 mg) con placebo(vehículo de suspensión) en 34 pacientes con OA de rodilla. Seinformó significativamente menos dolor en el grupo decorticosteroide IA una semana después de la inyección. Lasreacciones posinyección (aumento del dolor, calor o inflamaciónen las primeras 24 horas después de la inyección) se observaroncon la misma frecuencia en ambos grupos.

Frizziero y Pasquali Ronchetti (Frizziero 2002) informaron unECA simple ciego, de grupos paralelos, de seis meses, realizadoen un centro único en Italia que comparó cinco inyeccionessemanales de Hyalgan con tres inyecciones semanales de acetatode metilprednisolona, en 99 pacientes con OA primaria osecundaria de la rodilla. Los autores encontraron una diferenciainicial estadísticamente significativa a favor del acetato demetilprednisolona el día 35, pero no el día 180. El efecto clínicode Hyalgan apareció de forma más gradual, pero duró más que


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el del acetato de metilprednisolona. Las evaluacionesartroscópicas mostraron que Hyalgan fue superior al acetato demetilprednisolona para reducir la extensión y el grado del dañodel cartílago. No se informaron eventos adversos en el grupode Hyalgan, comparado con dos pacientes en el grupo de acetatode metilprednisolona, lo que provocó el retiro de uno de ellosdel ensayo.

Este ECA fue uno de los ensayos que analizaron los efectosestructurales de Hyalgan mediante exámenes artroscópicos ymicroartroscópicos.

Gaffney et al. (Gaffney 1995) informaron un ECA doble ciego,de grupos paralelos, de seis semanas, que comparó hexacetonidade triamcinolona IA (20 mg) con solución salina, en 84pacientes con OA de rodilla. Uno de los objetivos de este ensayofue analizar los factores que podrían influir en la respuestaclínica. El alivio del dolor fue significativamente mayor (valorde P < 0,01) en el grupo de corticosteroide IA a la semana dela inyección. Este mayor alivio del dolor se asoció con pruebasclínicas de derrame (valor de P < 0,05) y aspiración de líquidosinovial en el momento de la inyección (valor de P < 0,01). Dospacientes en el grupo de solución salina se retiraron en laprimera semana debido a la ineficacia del tratamiento.

Jones et al. (Jones 1995) informaron un ECA doble ciego, degrupos paralelos, de 29 semanas, que comparó ácido hialurónicoIA con hexacetonida de triamcinolona IA (20 mg), en 63pacientes con OA de rodilla bilateral y derrame. El tratamientoactivo siempre se administró en la rodilla peor. La rodillacontralateral recibió inyecciones de placebo de solución salina.Esta revisión comparó hexacetonida de triamcinolona IA en lasrodillas activas con solución salina en las rodillas placebo enlos 31 pacientes asignados al azar a hexacetonida detriamcinolona IA. No se encontraron diferencias entre los dosgrupos en cuanto al dolor durante una actividadautoseleccionada, que fue la medida de resultado primaria. El74% de los pacientes en el grupo de hexacetonida detriamcinolona IA se retiró durante el ensayo, lo que dejó ochopacientes disponibles para la evaluación a la semana 29; 13/23(57%) pacientes se retiraron debido a empeoramiento de lossíntomas de la rodilla y a la lenta mejoría.

Jones y Doherty (Jones 1996) informaron un ECA doble ciego,cruzado (cross-over), de ocho semanas, que comparó acetatode metilprednisolona IA (40 mg) con solución salina, en 60pacientes con OA de rodilla. El dolor se redujosignificativamente (valor de P < 0,0001) a las tres semanasdespués de la inyección a favor del corticosteroide IA,comparado con la solución salina. Al igual que en el ensayoGaffney (1995), los autores trataron de identificar los predictoresclínicos de respuesta. No se identificaron predictores clínicosde respuesta. Doce pacientes se retiraron prematuramente delensayo: tres debido a síntomas de empeoramiento (dos despuésdel corticosteroide IA y uno después de la solución salina), unpaciente porque los síntomas se resolvieron y ocho se retiraronpor razones no relacionadas.

Leardini et al. (Leardini 1987) informaron un ECA simple ciego,de grupos paralelos, de un año, realizado en un centro único enItalia, que comparó tres inyecciones semanales de Hyalgan contres inyecciones semanales de acetato de metilprednisolona(AMP), en 36 pacientes con OA de rodilla. No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre los dos gruposen las evaluaciones clínicas. Se informaron reacciones localesen tres pacientes en el grupo de AMP, comparado con cuatropacientes en el grupo de Hyalgan.Este ensayo informó los resultados en 40 articulaciones de 36pacientes (cuatro con enfermedad bilateral).

Leardini et al. (Leardini 1991) informaron un ECA abierto, degrupos paralelos, de 60 días, realizado en un centro único enItalia, que comparó tres inyecciones semanales de Hyalgan contres inyecciones semanales de acetato de 6-metilprednisolona(AMP-6), en 40 pacientes con OA de rodilla. Todos lospacientes se mantuvieron "en reposo" durante dos días despuésde la inyección. Las evaluaciones, al completarse una semanadespués del final del tratamiento, indicaron que Hyalgan fuecomparable a AMP-6. Para los resultados de dolor seencontraron diferencias significativas a más largo plazo a favorde Hyalgan. Todos los pacientes completaron el esquema detratamiento. No se informaron reacciones locales o sistémicas.

Leopold et al. (Leopold 2003) informaron un ECA simple ciego,de grupos paralelos, de seis meses, realizado en un centro únicoen los Estados Unidos, que comparó tres inyecciones semanalesde Hylan G-F 20 con una inyección de acetato debetametasona-fosfato sódico de betametasona (CelestoneSoluspan), que se podía repetir durante el estudio, en 100pacientes con OA de rodilla. No se encontraron diferencias enel dolor o la función entre los dos grupos a los seis meses deseguimiento. Ningún tratamiento funcionó bien en las mujeres.Un paciente en el grupo Hylan G-F 20 se retiró debido a unareacción local aguda. La quinta parte de la población estudiadase retiró debido a falta de eficacia del tratamiento. De esteensayo sólo se extrajeron los datos de seguridad. Debido a quelas variables de resultado no se distribuyeron normalmente, seutilizaron métodos estadísticos no paramétricos para analizarlos datos (p.ej. cambio en la mediana de las puntuaciones delos resultados).

El ensayo Leopold y cols. (Leopold 2003) fue un ensayoindependiente no patrocinado por el fabricante del producto deestudio, basado en hialuronato. El procedimiento de inyecciónse estandarizó por: 1) el paciente estaba en posición supina, 2)la inyección se administró superolateralmente en la escotadurasuprarrotuliana y 3) a los pacientes se les estimuló a que seabstuvieran de actividad fuerte durante un día. Sin embargo, seaspiraron derrames en el grupo de HA, lo que no ocurrió en elgrupo de corticosteroide. Además, a los pacientes en el grupode corticosteroide se les permitió que recibieran una inyecciónadicional en cualquier momento durante el estudio. Los autoresdecidieron no utilizar el sistema de clasificación radiológicoAhlback, "porque tres de los cuatro estadios incluyen rodillascon un espacio articular completamente obliterado". Éste fue


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el único ensayo que encontró una diferencia de géneros en larespuesta al tratamiento.

Miller et al. (Miller 1958) informaron un ECA doble ciego, degrupos paralelos, de 24 semanas, en 202 pacientes con OA derodilla. Se compararon cinco formas de inyección IA: ácidoláctico más solución de novocaína, solución de novocaína,hidrocortisona (25 mg), solución salina e inyección simulada.Esta revisión comparó hidrocortisona con solución salina.Veintiún pacientes se retiraron del ensayo prematuramente:cinco pacientes presentaron alivio después de una inyección,dos pacientes presentaron una reacción aguda después de lainyección, tres pacientes no quedaron satisfechos con eltratamiento, dos pacientes emigraron y nueve casos se perdierondurante el seguimiento. Seis semanas después de la inyección,no hubo diferencias entre cualquiera de los cinco grupos, deacuerdo con el porcentaje de pacientes que mejoraron. A lasegunda evaluación, seis meses después del primer examen,otros 14 pacientes se habían perdido del seguimiento: seismurieron debido a enfermedades intercurrentes y ocho noquisieron continuar. En los 167 pacientes restantes no hubodiferencias significativas entre las inyecciones.

Pietrogrande et al. (Pietrogrande 1991) informaron un ECAabierto, de grupos paralelos, de 60 días, realizado en tres centrosde Italia que comparó cinco inyecciones semanales de Hyalgancon tres inyecciones semanales de acetato de6-metilprednisolona, en 90 pacientes con OA de rodilla. Aunqueambos tratamientos redujeron los síntomas de la enfermedad,la AMP-6 tuvo una acción más rápida, pero no duró tanto comoHyalgan. En la evaluación final se encontraron diferenciassignificativas entre los tratamientos para la mayoría de lasmedidas de resultado. Un paciente en el grupo Hyalgan presentóuna reacción local que se resolvió espontáneamente, pero seretiró debido a falta de eficacia. No se informaron reaccionesadversas sistémicas en los grupos.

Popov et al. (Popov 1989) informaron un ECA doble ciego, degrupos paralelos, de 20 días, en 48 pacientes con OA de rodillay con signos asociados de sinovitis limitada en una rodilla. Secompararon cinco formas de inyección IA: acetonida detriamcinolona (40 mg), acetato de hidrocortisona (50 mg),aprotinina (50 000 unidades), polivinilpirrolidona y soluciónfisiológica. Los resultados indicaron que la acetonida detriamcinolona y el acetato de hidrocortisona fueronsignificativamente mejores que la solución fisiológica. Laaprotinina y la polivinilpirrolidona no fueron más efectivas quela solución fisiológica. No se detectaron diferencias en laeficacia entre acetonida de triamcinolona y acetato dehidrocortisona. Un solo paciente presentó dolor, edema y pruritodespués de la segunda y la tercera inyección de aprotinina.

Pyne et al. (Pyne 2004) informaron un ECA doble ciego, degrupos paralelos, de ocho semanas, que comparó hexacetonidade triamcinolona (HAT) (20 mg) con acetato demetilprednisolona (AMP) (40 mg), en 57 pacientes con OA derodilla. Ambos esteroides presentaron efectividad a corto plazo.

A la semana tres la HAT fue más efectiva que el AMP para lareducción del dolor, pero perdió su efecto a la semana ocho. Elcomienzo de la acción del AMP fue más lento y su beneficioduró hasta la semana ocho. En este ensayo no hubo abandonos.No hubo informes de necrosis de la piel o las partes blandas alo largo de la trayectoria de la aguja.

Ravaud et al. (Ravaud 1999) informaron un ECA controladocon placebo con diseño factorial 2x2, de 24 semanas, en 98pacientes con OA de rodilla. Se compararon cuatro grupos: 1)placebo IA (solución salina), 2) corticosteroide IA (Cortivazol3,75 mg), 3) lavado articular y placebo IA (solución salina) y4) lavado articular y corticosteroide IA (Cortivazol). En el grupode Cortivazol hubo una mejoría significativa (valor de P 0,02)en las puntuaciones de dolor en la EAV a la semana cuatro. Enel grupo de lavado articular hubo una mejoría significativa(valor de P 0,02) en las puntuaciones de dolor en la EAV a lasemana 24. El tratamiento combinado de lavado articular ycorticosteroide IA produjo un efecto aditivo. Los autoressugirieron que esta combinación "podría tener una eficacia másrápida y mayor" que los regímenes de monoterapia. Veintitréspacientes se retiraron prematuramente del ensayo; 19 debido aineficacia y cuatro se perdieron del seguimiento. La frecuenciade malestar local fue significativamente mayor (valor de P0,012) con el lavado articular, comparado con la inyección IA.

Raynauld et al. (Raynauld 2003) informaron un ECA dobleciego, controlado con placebo, de dos años, que comparó 40mg de acetonida de triamcinolona (Kenalog) con solución salina(1 cc), en 68 pacientes con OA de rodilla. Los autores noencontraron diferencias entre los dos grupos en el ancho delespacio articular después de uno y dos años de tratamiento. Alfinal del primer año el grupo de corticosteroide presentó uncambio significativamente mayor en la amplitud de movimientoy un alivio algo mayor del dolor, comparado con el grupo desolución salina. El dolor y la rigidez de la rodilla mejoraronsignificativamente a los dos años en el grupo de esteroide, loque no ocurrió en el grupo de solución salina. El ensayo apoyóla seguridad de las inyecciones de esteroides IA a largo plazo.

Smith et al. (Smith 2003) informaron un ECA doble ciego,controlado con placebo, de 24 semanas, que comparó lavadoartroscópico más acetato de metilprednisolona (120 mg) conlavado artroscópico más solución salina normal, en 77 pacientescon OA de rodilla. No hubo diferencias significativas entre losdos grupos para el dolor, la rigidez o las evaluaciones deWOMAC o de Lequesne en cualquier momento. Hubodiferencias significativas a las cuatro semanas en los criteriosde respuesta OARSI a favor del grupo de AMP (58%),comparado con el grupo placebo (33%). No se observaronefectos secundarios con las inyecciones IA. Tres pacientesrequirieron suturas adicionales de las puertas de entrada de laartroscopia debido a pérdida de líquido sinovial.

Tascioglu y Oner (Tascioglu 2003) informaron un ECA abierto,de grupos paralelos, de seis meses, en un centro único deTurquía, que comparó tres inyecciones semanales de Orthovisc


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con tres inyecciones semanales de acetato de6-metilprednisolona (AMP-6), en 69 mujeres con OA de rodilla.En este ensayo se permitió el uso de paracetamol (hasta unmáximo de 3 g diarios), excepto en las 48 horas previas a laevaluación. No se informó el porcentaje de pacientes conenfermedad uni/bilateral. A la semana cuatro se informó unamejoría significativa del dolor y el Índice de Lequesne en ambosgrupos. A los tres meses se informó mejoría significativa parael dolor y el Índice de Lequesne a favor de Orthovisc,comparado con AMP-6. A los seis meses no hubo diferenciasentre los dos grupos. No se informaron eventos adversossistémicos graves que pudieran estar relacionados con eltratamiento. Un porcentaje similar de pacientes informó doloren la rodilla después de la inyección (21% con Orthovisc, 18%con AMP-6). No hubo diferencias significativas entre los gruposcon respecto a los eventos adversos.

Tekeoglu et al. (Tekeoglu 1998) informaron un ECA abierto,de grupos paralelos de 15 semanas, realizado en Turquía, quecomparó tres inyecciones semanales de Orthovisc con tresinyecciones semanales de betametasona en 40 mujeres con OAde rodilla. La betametasona fue más efectiva que Orthovisc acorto plazo (semana tres). Orthovisc fue más efectivo que labetametasona a largo plazo (semana 15). No se informaronreacciones locales o sistémicas.

El ensayo Tekeoglu y cols. (Tekeoglu 1998) también permitióque las pacientes tomaran paracetamol. Nuevamente, no seinformó el porcentaje de pacientes con enfermedad uni obilateral. En este ECA, a las pacientes se les recomendódescansar durante un día después de la inyección "para evitarsobrecargar la articulación inyectada".

Thorpe (Thorpe 1985) informaron un ECA doble ciego, degrupos paralelos, de 20 semanas, que comparó acetonida detriamcinolona (10 mg) con acetato de metilprednisolona (40mg), en 44 pacientes con OA de rodilla. No se informarondiferencias significativas entre los dos grupos. Este estudioproporcionó pruebas de que una cantidad más pequeña deacetonida de triamcinolona IA fue tan efectiva como una dosismayor de acetato de metilprednisolona IA. Amboscorticosteroides IA se toleraron bien, sin que se informaraneventos adversos locales o sistémicos en los grupos.

Valtonen (Valtonen 1981) informaron un ECA simple ciego,de grupos paralelos, de 24 semanas, que comparó hexacetonidade triamcinolona (20 mg) con una combinación de acetato debetametasona y fosfato disódico de betametasona (BM) (6 mg),en 42 pacientes con OA de rodilla con inflamación. Aunqueambos grupos presentaron alivio significativo del dolor unasemana después de la inyección, la hexacetonida detriamcinolona fue significativamente superior (valor de P <0,005), comparada con BM. Este estudio evaluó la duracióndel efecto "según el tiempo que transcurrió entre una inyecciónIA de hexacetonida de triamcinolona o BM y la solicitud delpaciente de un tratamiento adicional o una reinyección". Laduración del efecto fue significativamente mayor con

hexacetonida de triamcinolona. Ningún paciente se retiróprematuramente del ensayo. Sin embargo, cuatro de 21 pacientesen el grupo de hexacetonida de triamcinolona y uno de 21pacientes en el grupo de BM informaron dolor local despuésde la inyección.

Wright et al. (Wright 1960) informaron un ECA doble ciego,de tres brazos, de 40 semanas, de acetato de hidrocortisona (25mg), butilacetato terciario de hidrocortisona (25 mg) y vehículode suspensión en 25 pacientes con OA de rodilla. No seencontraron diferencias significativas entre los doscorticosteroides IA. Aunque la inyección de amboscorticosteroides IA provocó alivio del dolor comparado conplacebo a las dos semanas después de la inyección, esta mejoríasólo fue significativa (valor de P 0,02) en el grupo debutilacetato terciario de hidrocortisona. En dos rodillas tratadascon corticosteroide IA se informó un aumento del dolor y larigidez que duró tres días.

Young et al. (Young 2001) informaron un ECA doble ciego,controlado con placebo, de cuatro semanas, realizado enAustralia, que comparó artroscopia seguida de acetato demetilprednisolona (120 mg) con artroscopia seguida de soluciónsalina normal IA, en 40 pacientes con OA de rodilla. El objetivode este ensayo fue investigar los efectos del corticosteroide IAen la infiltración de macrófagos, la aparición de las quimokinasMCP-1 y MPI-1alfa y la aparición de MMP 1 y 3 y susinhibidores, TIMP 1 y 2, en el tejido sinovial de la OA. Losautores encontraron una reducción estadísticamente significativade la puntuación de WOMAC en el grupo de AMP, sin quedisminuyera en el grupo placebo. No se informaron datos sobreseguridad en la publicación.

Corticoesteroide versus placebo: dolor

Ocho de los 13 ensayos que compararon corticosteroide conplacebo informaron alguna medida de dolor.

Friedman (Friedman 1980) detectó diferencias que no fueronestadísticamente significativas en el número de pacientes queinformaron reducción del dolor una semana después de lainyección (hexacetonida de triamcinolona 88% versus vehículo71%), el riesgo relativo (RR) fue 1,25 (intervalo de confianza[IC] del 95%: 0,88 a 1,78; valor de P 0,2); u ocho semanasdespués de la inyección (hexacetonida de triamcinolona 65%versus vehículo 65%), el RR fue 1,00 (IC del 95%: 0,61 a 1,64;valor de P 1).

El artículo de Friedman informó una diferencia estadísticamentesignificativa (valor de P < 0,008) a favor del grupo dehexacetonida de triamcinolona una semana después de lainyección, al utilizar una escala numérica de clasificación deldolor de cero a diez y la prueba U de Mann-Whitney (Friedman1980). Debido a que no se informó la medida de dispersión (esdecir, la desviación estándar), este resultado no se incluyó enel análisis con RevMan.

En el ensayo de Wright (Wright 1960), no se detectarondiferencias estadísticamente significativas en el número de


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rodillas en las que se informó mejoría con respecto al dolor,entre el acetato de hidrocortisona (50%) y el vehículo (36%) alas dos semanas después de la inyección, el RR fue 1,38 (ICdel 95%: 0,79 a 2,39; valor de P 0,3). Sin embargo, en el mismoensayo hubo una diferencia estadísticamente significativa enel número de rodillas que mejoró en el grupo de butilacetatoterciario de hidrocortisona (66%), comparado con el grupo devehículo (36%); el RR fue 1,81 (IC del 95%: 1,09 a 3,00; valorde P 0,02). Por lo tanto, el número necesario a tratar (NNT) conbutilacetato terciario de hidrocortisona versus vehículo paralograr un alivio del dolor a las dos semanas después de lainyección fue 3.

Ravaud (Ravaud 1999) definió a los respondedores comoaquellos que presentaron una disminución de al menos un 30%en la EAV de dolor, a partir del valor inicial. Se detectó unadiferencia estadísticamente significativa en el número derespondedores una semana después de la inyección (Cortivazol64% versus solución salina 25%); el RR fue 2,56 (IC del 95%:1,26 a 5,18; valor de P 0,009). Esto equivale a una diferenciade riesgo de 39% y un NNT de 2,6. No se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en el número de respondedoresa las cuatro semanas (Cortivazol 56% versus solución salina29%), el RR fue 1,96 (IC del 95%: 0,99 a 3,87; valor de P 0,05);12 semanas (Cortivazol 52% versus solución salina 29%), elRR fue 1,82 (IC del 95%: 0,91 a 3,65; valor de P 0,09); o 24semanas después de la inyección (Cortivazol 48% versussolución salina 22%), el RR fue 2,24 (IC del 95%: 0,99 a 5,08;valor de P 0,05).

Jones (Jones 1996) definió a los respondedores como aquellosque presentan una reducción del 15% del dolor. Se detectó unadiferencia estadísticamente significativa en el número derespondedores (metilprednisolona 47% versus solución salina15%) a las tres semanas después de la inyección; el RR fue 3,11(IC del 95%: 1,61 a 6,01; valor de P 0,0007). Esto representauna diferencia de riesgo de 32%. El NNT con metilprednisolonaversus solución salina para lograr una mejoría en el número derespondedores a las tres semanas después de la inyección fue3.

El dolor, evaluado con una EAV de 0 a 100 mm, mostró unalivio significativamente mayor con corticosteroide IA que conplacebo a la semana después de la inyección (DMP [EF] -17,79;IC del 95%: -25,02 a -10,55; valor de P < 0,00001) (Dieppe1980a; Dieppe 1980b; Gaffney 1995; Ravaud 1999). A las dossemanas después de la inyección (Dieppe 1980a) el RR fue 0(IC del 95%: -20,00 a 20,00; valor de P 1); a las cuatro semanasdespués de la inyección (Dieppe 1980a; Ravaud 1999) el RRfue -7,96 (IC del 95%: -20,01 a 4,09; valor de P 0,2); y a lasseis semanas después de la inyección (Dieppe 1980a; Gaffney1995) el RR fue -5,58 (IC del 95%: -15,58 a 4,43; valor de P0,3); no se detectaron diferencias estadísticamente significativas.A las 12 semanas después de la inyección se detectó unadiferencia estadísticamente significativa a favor del Cortivazolen el ensayo Ravaud (Ravaud 1999) (DMP [EF] -14,20; IC del95%: -27,44 a -0,96; valor de P 0,04). El Cortivazol fue un 31%

más efectivo que la solución salina. No se detectaron diferenciasestadísticamente significativas a las 24 semanas después de lainyección, el RR fue -7,30 (IC del 95%: -22,61 a 8,01; valor deP 0,3) (Ravaud 1999).

En el ensayo Raynauld (Raynauld 2003) hubo una diferenciaestadísticamente significativa a favor de la acetonida detriamcinolona, comparada con solución salina, para el dolorpor WOMAC (EAV de cero a 100 mm) un año después de lainyección (DMP -13,80; IC del 95%: -23,56 a -4,04; valor deP 0,006). La acetonida de triamcinolona fue un 13% másefectiva que la solución salina. No se detectaron diferenciasdos años después de la inyección (DMP -5,20; IC del 95%:-15,03 a 4,63; valor de P 0,3). El análisis con RevMan fuediferente del análisis de la publicación de Raynauld, en el queno se encontraron diferencias entre los grupos de tratamientopara el dolor por WOMAC un año más tarde. La publicaciónutilizó una prueba t de dos muestras al año, lo que produjo unvalor de P de 0,22.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolornocturno (EAV de 0 a 100 mm) al año después de la inyección(DMP -5,10; IC del 95%: -14,66 a 4,46; valor de P 0,3); o a losdos años después de la inyección (DMP 1,20; IC del 95%: -9,29a 11,69; valor de P 0,8) (Raynauld 2003). El análisis conRevMan fue diferente del análisis original en la publicación deRaynauld con respecto al dolor nocturno a los dos años. Elanálisis original, que se basó en el área bajo la curva de losvalores normalizados para el dolor nocturno, informó unadiferencia estadísticamente significativa (valor de P 0,0047) afavor de la acetonida de triamcinolona. Sin embargo, medianteel análisis de varianza para mediciones repetidas, no seencontraron diferencias estadísticamente significativas a losdos años (valor de P 0,74).

Corticoesteroide versus placebo: función

Tres de los 13 ensayos que compararon corticosteroide conplacebo informaron una medida de función física que se pudoextraer.

En el ensayo Ravaud no se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en el Índice de Lequesne(puntuación de 0 a 24) a la semana después de la inyección(DMP -2,20; IC del 95%: -4,87 a 0,47; valor de P 0,11), a lascuatro semanas (DMP -2,30; IC del 95%: -4,67 a 0,07; valorde P 0,06), 12 semanas (DMP -1,00; IC del 95%: -3,32 a 1,32;valor de P 0,4) o 24 semanas (DMP -1,20; IC del 95%: -3,58 a1,18; valor de P 0,3) (Ravaud 1999). No se detectarondiferencias estadísticamente significativas en el HealthAssessment Questionnaire modificado (puntuación de 0 a 9 )a la semana después de la inyección (DMP -0,10; IC del 95%:-0,96 a 0,76; valor de P 0,8) o a las seis semanas (DMP 0,30;IC del 95%: -0,62 a 1,22; valor de P 0,5) (Gaffney 1995). Nose detectaron diferencias estadísticamente significativas en ladistancia de caminata (medida en metros) a la semana despuésde la inyección (DMP 2,40; IC del 95%: -4,36 a 9,16; valor de


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P 0,5) o a las seis semanas (DMP -0,80; IC del 95%: -7,20 a5,60; valor de P 0,8) (Gaffney 1995).

En el ensayo Raynauld (Raynauld 2003) hubo diferenciasestadísticamente significativas entre acetonida de triamcinolonay solución salina a los dos años después de la inyección, conrespecto a la amplitud de movimiento medida en grados (DMP10,40; IC del 95%: 8,45 a 12,35; valor de P 0,00001), pero nolas hubo al año (DMP -1,30; IC del 95%: -3,01 a 0,41; valor deP 0,14). La acetonida de triamcinolona fue un 10% más efectivaque la solución salina para mejorar la amplitud de movimientoa los dos años. El análisis con RevMan fue diferente del análisisoriginal de Raynauld, donde no se encontraron diferencias entrelos grupos con respecto a la amplitud de movimiento a los dosaños (valor de P 0,16 mediante el análisis de varianza paramediciones repetidas). Los resultados no mostraron diferenciasestadísticamente significativas para la Función Física WOMAC(EAV de 0 a 100 mm) al año después de la inyección (DMP-6,00; IC del 95%: -16,01 a 4,01; valor de P 0,2) o a los dosaños (DMP -4,20; IC del 95%: -20,30 a 11,90; valor de P 0,6);o para el tiempo de caminata de 50 pies al año después de lainyección (DMP -0,20; IC del 95%: -1,67 a 1,27; valor de P0,8) o a los dos años (DMP -0,70; IC del 95%: -2,17 a 0,77;valor de P 0,4).

Corticoesteroide versus placebo: evaluación global

Nueve de 13 ensayos que compararon corticosteroide conplacebo informaron una medida de evaluación global delpaciente.

Los ensayos Ravaud y Raynauld (Ravaud 1999; Raynauld 2003)utilizaron una EAV de 0 a 100 mm para realizar la evaluaciónglobal del paciente. No se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en las evaluaciones deseguimiento: a la semana después de la inyección (DMP -15,50;IC del 95%: -32,32 a 1,32; valor de P 0,07), cuatro semanas(DMP -12,90; IC del 95%: -29,51 a 3,71; valor de P 0,13); 12semanas (DMP -9,20; IC del 95%: -24,18 a 5,78; valor de P0,2), 24 semanas (DMP -3,70; IC del 95%: -20,47 a 13,07; valorde P 0,7), 52 semanas (DMP -0,40; IC del 95%: -9,22 a 8,42;valor de P 0,9) o 104 semanas después de la inyección (DMP-1,10; IC del 95%: -12,00 a 9,80; valor de P 0,8).

La preferencia por el tratamiento se evaluó en tres ensayos(Dieppe 1980a; Dieppe 1980b; Jones 1996). En los tres ensayosse prefirió el corticosteroide IA al placebo, 83% versus 17%(Dieppe 1980a), 83% versus 46% (Dieppe 1980b) y 51% versus24% (Jones 1996); el RR (EF) fue 2,22 (IC del 95%: 1,57 a3,15; valor de P 0,00001). Esto equivale a una diferencia deriesgo del 35% y un NNT de 3.

En cuanto al número de pacientes que mostraron mejoría, sedetectó una diferencia estadísticamente significativa a favor delcorticosteroide IA, comparado con placebo, a la semana despuésde la inyección (Cederlof 1966; Gaffney 1995; Popov 1989);el RR (EF) fue 1,44 (IC del 95%: 1,13 a 1,82; valor de P 0,003).Esto equivale a una diferencia de riesgo del 23% y un NNT de

4 . No se detectaron diferencias significativas ni pruebas deefecto de tres a 24 semanas después de la inyección. (A las tressemanas después de la inyección el RR fue 0,91 [IC del 95%:0,67 a 1,24; valor de P 0,6] (Cederlof 1966), a las seis semanasel RR fue 1,06 [IC del 95%: 0,86 a 1,31; valor de P 0,6](Gaffney 1995; Miller 1958), a las ocho semanas el RR fue0,86 [IC del 95%: 0,60 a 1,23; valor de P 0,4] (Cederlof 1966),y a las 24 semanas el RR fue 0,94 [IC del 95%: 0,81 a 1,09;valor de P 0,4] (Miller 1958)).

Corticoesteroide versus placebo: otras medidas de resultado

En el ensayo Raynauld (Raynauld 2003) no hubo diferenciasestadísticamente significativas entre la acetonida detriamcinolona y la solución salina para la rigidez WOMAC(EAV de 0 a 100 mm) al año (DMP -6,70; IC del 95%: -19,24a 5,84; valor de P 0,3) o a los dos años después de la inyección(DMP -8,60; IC del 95%: -20,78 a 3,58; valor de P 0,17). Elanálisis con RevMan fue diferente del análisis original deRaynauld, donde se informó una diferencia estadísticamentesignificativa (valor de P 0,0511) a favor de la acetonida detriamcinolona para la rigidez WOMAC cuando se utilizó el áreabajo la curva de los valores normalizados para la rigidez de larodilla. Sin embargo, cuando se utilizó el análisis de varianzapara las mediciones repetidas, no se detectaron diferenciasestadísticamente significativas a los dos años (valor de P 0,86).

En el ensayo Raynauld (Raynauld 2003) no hubo diferenciasestadísticamente significativas entre la acetonida detriamcinolona y la solución salina para la puntuación total deWOMAC (EVA de cero a 100 mm) al año (DMP -7,80; IC del95%: -17,19 a 1,59; valor de P 0,10) o a los dos años despuésde la inyección (DMP -4,60; IC del 95%: -16,98 a 7,78; valorde P 0,5).

En el ensayo Raynauld (Raynauld 2003) no hubo diferenciasestadísticamente significativas entre la acetonida detriamcinolona y la solución salina para el ancho del espacioarticular (mm) al año (DMP 0,14; IC del 95%: -2,90 a 3,18;valor de P 0,9) o a los dos años después de la inyección (DMP0,16; IC del 95%: -2,23 a 2,55; valor de P 0,9).

Corticoesteroide versus placebo: seguridad

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas enel número total de retiros, el RR fue 0,60 (IC del 95%: 0,25 a1,45; valor de P 0,3) o en el número de retiros debidos a faltade eficacia, el RR fue 0,61 (IC del 95%: 0,23 a 1,65; valor deP 0,3) (Ravaud 1999; Raynauld 2003).

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas enel número de pacientes que informaron reacción posinyección, el RR fue 0,80 (IC del 95%: 0,26 a 2,48; valor de P 0,7)(Friedman 1980), o en el número de pacientes que informaronmalestar local, el RR fue 0,45 (IC del 95%: 0,10 a 2,11; valorde P 0,3) (Ravaud 1999).

Corticosteroide versus lavado articular más placebointraarticular: eficacia


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Dos ensayos compararon corticosteroide IA y lavado articularartroscópico (Ravaud 1999; Smith 2003).

En el ensayo Ravaud (Ravaud 1999) no se detectaron diferenciasestadísticamente significativas para las cuatro medidas deresultados siguientes: número de respondedores, definido comoreducción del dolor de al menos el 30% en una EAV, a partirdel valor inicial; dolor en una EAV de 100 mm; el Índice deLequesne; o en la puntuación de la evaluación global en unaEAV de 100 mm.

Los valores estadísticos que apoyaron estos resultados fueron:

Número de respondedores: a la semana después de la inyecciónel RR fue 1,34 (IC del 95%: 0,79 a 2,30; valor de P 0,3), a lascuatro semanas el RR fue 1,18 (IC del 95%: 0,67 a 2,07; valorde P 0,6), a las 12 semanas el RR fue 1,09 (IC del 95%: 0,61 a1,96; valor de P 0,8), a las 24 semanas el RR fue 1,01 (IC del95%: 0,55 a 1,85; valor de P 1).

Dolor en una EAV de 100 mm: a la semana después de lainyección (DMP -12,00; IC del 95%: -26,66 a 2,66; valor de P0,11), a las cuatro semanas (DMP -5,90; IC del 95%: -21,83 a10,03; valor de P 0,5), a las 12 semanas (DMP 4,50; IC del95%: -11,34 a 20,34; valor de P 0,6) y a las 24 semanas (DMP3,10; IC del 95%: -13,48 a 19,68; valor de P 0,7).

Índice de Lequesne (de 0 a 24): a la semana después de lainyección (DMP -0,90; IC del 95%: -3,45 a 1,65; valor de P0,5), a las cuatro semanas (DMP -0,30; IC del 95%: -2,89 a2,29; valor de P 0,8), a las 12 semanas (DMP 1,00; IC del 95%:-1,51 a 3,51; valor de P 0,4) y a las 24 semanas (DMP 0,60; ICdel 95%: -2,11 a 3,31; valor de P 0,7).

Evaluación global del paciente (EAV de 0 a 100 mm): a lasemana después de la inyección (DMP -9,90; IC del 95%: -27,27a 7,47; valor de P 0,3), a las cuatro semanas (DMP -1,10; ICdel 95%: -18,85 a 16,65; valor de P 0,9), a las 12 semanas (DMP6,90; IC del 95%: -10,76 a 24,56; valor de P 0,4) y a las 24semanas después de la inyección (DMP 8,20; IC del 95%:-10,22 a 26,62; valor de P 0,4).

En el ensayo Smith (Smith 2003) hubo una diferenciaestadísticamente significativa en la presencia de derrame a favorde la artroscopia con acetato de metilprednisolona, comparadacon artroscopia con solución salina, solamente a las dos semanasdespués de la inyección. No se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en otros puntos temporales paralos resultados de dolor con el movimiento ni para la proporciónde respondedores a los criterios OARSI en cualquier punto delseguimiento.

Los valores estadísticos que apoyaron estos resultados fueronlos siguientes:

En la presencia de derrame: a las dos semanas después de lainyección el RR fue 0,19 (IC del 95%: 0,04 a 0,83; valor de P0,03; NNT = 5). En las cuatro evaluaciones de seguimientoposteriores no hubo diferencias estadísticamente significativas:a las cuatro semanas el RR fue 0,47 (IC del 95%: 0,20 a 1,14;

valor de P 0,10), a las ocho semanas el RR fue 0,47 (IC del95%: 0,20 a 1,14; valor de P 0,10), a las 12 semanas el RR fue0,87 (IC del 95%: 0,39 a 1,93; valor de P 0,7) y a las 24 semanasdespués de la inyección el RR fue 0,72 (IC del 95%: 0,36 a1,45; valor de P 0,4).

El dolor con el movimiento se midió como el número derespondedores (reducción de al menos 30%): a las dos semanasdespués de la inyección el RR fue 1,25 (IC del 95%: 0,86 a1,83; valor de P 0,2), a las cuatro semanas el RR fue 1,14 (ICdel 95%: 0,79 a 1,66; valor de P 0,5), a las ocho semanas el RRfue 1,11 (IC del 95%: 0,74 a 1,66; valor de P 0,6), a las 12semanas el RR fue 0,87 (IC del 95%: 0,55 a 1,37; valor de P0,5) y a las 24 semanas el RR fue 0,93 (IC del 95%: 0,53 a 1,63;valor de P 0,8).

Proporción de respondedores a los criterios OARSI(disminución de al menos 20% en la EAV de dolor y un cambioabsoluto mayor de 10 mm o una mejoría en la función mayordel 20% y un cambio absoluto de diez unidades comparado conel valor inicial): a las dos semanas después de la inyección elRR fue 1,45 (IC del 95%: 0,93 a 2,24; valor de P 0,10), a lascuatro semanas el RR fue 1,74 (IC del 95%: 1,00 a 3,02; valorde P 0,05), a las ocho semanas el RR fue 1,66 (IC del 95%:0,95 a 2,91; valor de P 0,08), a las 12 semanas el RR fue 1,56(IC del 95%: 0,84 a 2,90; valor de P 0,16) y a las 24 semanasel RR fue 1,98 (IC del 95%: 0,93 a 4,23; valor de P 0,08). Elanálisis con RevMan fue diferente de la publicación de Smith,donde se encontró una diferencia estadísticamente significativaa las cuatro semanas después de la inyección a favor del grupoesteroide para este resultado (valor de P 0,004) cuando se utilizóun modelo lineal generalizado con vínculo logarítmico ydistribución de error binario para modelar el RR, donde el RRse ajustó para la gravedad radiológica y la puntuación inicial.

Corticosteroide versus lavado articular más placebointraarticular: seguridad

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas enel número total de retiros (20% con Cortivazol versus 19% conlavado articular), el RR fue 1,05 (IC del 95%: 0,32 a 3,42; valorde P 0,9); o en el número de retiros debido a falta de eficacia(16% con Cortivazol versus 19% con lavado articular), el RRfue 0,84 (IC del 95%: 0,24 a 2,96; valor de P 0,8); o en elnúmero de pacientes que informaron malestar local (8% conCortivazol versus 19% con lavado articular), el RR fue 0,42(IC del 95%: 0,09 a 2,07; valor de P 0,3) (Ravaud 1999). En elensayo Smith (Smith 2003) la publicación no informó el grupode asignación para los tres pacientes que necesitaron suturaadicional de las puertas de entrada de la artroscopia.

Corticosteroide versus hyaluronan (ácido hialurónico) ohylan

Nueve ensayos compararon corticosteroide IA y hyaluronan ohylan: cinco con Hyalgan, dos con hylan G-F 20 (Synvsic) ydos con Orthovisc.

Corticosteroide versus Hyalgan: eficacia


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Cinco ECA compararon Hyalgan y corticosteroide IA.

Cuatro fueron comparaciones de Hyalgan y acetato demetilprednisolona (Depomedrol [AMP]) (Frizziero 2002;Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991) y uno fueuna comparación de Hyalgan y hexacetonida de triamcinolona(Jones 1995).

Hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor deHyalgan para la intensidad del dolor espontáneo (EAV de 0 a100 mm) entre las cinco y 13 semanas después de la inyección(DMP -7,73; IC del 95%: -12,81 a -2,64; valor de P 0,003)(Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991), cuandoHyalgan fue de 11% a 41% más efectivo que el AMP. Sinembargo, no hubo diferencias estadísticamente significativasentre la primera y la cuarta semana después de la inyección(DMP -4,90; IC del 95%: -9,91 a 0,10; valor de P 0,05)(Leardini 1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991), o entre las45 y 52 semanas (DMP 2,50; IC del 95%: -14,98 a 19,98; valorde P 0,8) (Leardini 1987).

En ningún punto temporal hubo diferencias estadísticamentesignificativas para el dolor expresado como el número dearticulaciones con dolor moderado o intenso durante la descargade peso, (Leardini 1987): entre la primera y la cuarta semanasdespués de la inyección el RR fue 1,00 (IC del 95%: 0,47 a2,14; valor de P 1), entre cinco y 13 semanas después de lainyección, el RR fue 0,86 (IC del 95%: 0,35 a 2,10; valor de P0,7) y entre 45 y 52 semanas después de la inyección, el RRfue 0,82 (IC del 95%: 0,46 a 1,49; valor de P 0,5).

Hubo diferencias estadísticamente significativas a favor deHyalgan con respecto al dolor, expresado como el número depacientes con dolor moderado/intenso durante la descarga depeso, (Leardini 1991; Pietrogrande 1991) entre cinco y 13semanas después de la inyección el RR fue 0,61 (IC del 95%:0,44 a 0,84; valor de P 0,003) cuando el NNT fue 10 , pero nofue así entre la primera y la cuarta semanas después de lainyección, el RR (EA) fue 0,90 (IC del 95%: 0,54 a 1,50; valorde P 0,7).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el númerode articulaciones con dolor moderado o intenso al caminar,detectado en los tres puntos temporales: entre la primera y lacuarta semanas después de la inyección el RR fue 1,22 (IC del95%: 0,65 a 2,29; valor de P 0,5), entre las cinco y 13 semanasel RR fue 0,80 (IC del 95%: 0,40 a 1,60; valor de P 0,5) y entrelas 45 y 52 semanas después de la inyección el RR fue 1,04 (ICdel 95%: 0,67 a 1,60; valor de P 0,9) (Leardini 1987).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el númerode pacientes con dolor nocturno moderado o mayor entre laprimera y la cuarta semanas después de la inyección, el RR(EA) fue 1,12 (IC del 95%: 0,06 a 21,12; valor de P 0,9) o entrelas cinco y 13 semanas, el RR fue 0,14 (IC del 95%: 0,02 a1,13; valor de P 0,07) (Leardini 1991; Pietrogrande 1991).

Hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor deHyalgan para el número de pacientes con dolor en reposo

moderado o mayor entre las cinco y 13 semanas después de lainyección, el RR fue 0,39 (IC del 95%: 0,19 a 0,78; valor de P0,008) (Leardini 1991; Pietrogrande 1991), cuando el NNT fue20. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamentesignificativas entre la primera y la cuarta semanas después dela inyección, el RR fue 0,68 (IC del 95%: 0,38 a 1,24; valor deP 0,2).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas enla amplitud de movimiento (flexión) a favor de Hyalgan entrela primera y la cuarta semanas después de la inyección (DMP5,93; IC del 95%: 0,71 a 11,14; valor de P 0,03) y entre lascinco y 13 semanas después de la inyección (DMP 5,41; IC del95%: 0,54 a 10,28; valor de P 0,03) (Leardini 1987;Pietrogrande 1991) (es decir, Hyalgan fue un 2% más efectivoque AMP), pero no se detectaron diferencias entre las 45 y 52semanas después de la inyección (DMP 1,50; IC del 95%:-12,92 a 15,92; valor de P 0,8) (Leardini 1987).

La evaluación global, expresada por el número de pacientesque se sentían "bien" o "muy bien", mostró diferenciasestadísticamente significativas a favor de Hyalgan entre lascinco y 13 semanas después de la inyección (DMP 1,86; IC del95%: 1,26 a 2,75; valor de P 0,002) (Leardini 1991;Pietrogrande 1991), cuando el NNT para la evaluación globaldel paciente es 7. Sin embargo no hubo diferencias significativasentre los grupos entre la primera y la cuarta semanas despuésde la inyección, el RR (EA) fue 0,98 (IC del 95%: 0,47 a 2,06;valor de P 1) (Frizziero 2002; Leardini 1991; Pietrogrande1991), o entre las 45 y 52 semanas (DMP 1,05; IC del 95%:0,81 a 1,36; valor de P 0,7) (Frizziero 2002).

El ECA que comparó Hyalgan y hexacetonida de triamcinolona(Jones 1995) no mostró diferencias estadísticamentesignificativas entre los tratamientos, detectadas por las tresmedidas de dolor (EAV de 100 mm), excepto para el dolornocturno entre las 14 y 26 semanas después de la inyección(DMP -20,70; IC del 95%: -37,74 a -3,66; valor de P 0,02),cuando Hyalgan fue un 26% más efectivo que hexacetonida detriamcinolona para aliviar el dolor. Los valores estadísticos queapoyaron estos resultados fueron los siguientes:

Dolor en la actividad mencionada: entre las 14 y 26 semanasdespués de la inyección (DMP -10,00; IC del 95%: -31,83 a11,83; valor de P 0,4) y al final del tratamiento (DMP -0,20;IC del 95%: -17,39 a 16,99; valor de P 1);Dolor en reposo: entrelas 14 y 26 semanas después de la inyección (DMP -20,40; ICdel 95%: -43,92 a 3,12; valor de P 0,09) y al final deltratamiento (DMP -0,70; IC del 95%: -18,17 a 16,77; valor deP 0,9) (el análisis con RevMan fue diferente del análisis originalrealizado por Jones (Jones 1995), que informó diferenciassignificativas a favor de Hyalgan en el dolor en la actividadmencionada y el dolor en reposo entre las 14 y 26 semanasdespués de la inyección);

Dolor nocturno: al final del tratamiento (DMP -7,10; IC del95%: -24,30 a 10,10; valor de P 0,4).


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Corticosteroide versus Hyalgan: seguridad

En ninguno de los resultados de seguridad extraídos hubodiferencias estadísticamente significativas.

Para los cuatro ensayos que compararon Hyalgan y AMP nohubo diferencias en:

(1) número total de retiros: entre la primera y la cuarta semanasdespués de la inyección el RR fue 0,54 (IC del 95%: 0,21 a1,38; valor de P 0,2) (Frizziero 2002), entre las cinco y 13semanas el RR fue 3,00 (IC del 95%: 0,13 a 71,74; valor de P0,5) (Leardini 1991; Pietrogrande 1991), entre las 14 y 26semanas el RR fue 1,81 (IC del 95%: 0,67 a 4,91; valor de P0,2) (Frizziero 2002), o entre las 45 y 52 semanas el RR fue1,67 (IC del 95%: 0,46 a 6,06; valor de P 0,4) (Leardini 1987);(2) número de pacientes que se retiraron debido a falta deeficacia: entre las cinco y 13 semanas después de la inyecciónel RR fue 3,00 (IC del 95%: 0,13 a 71,74; valor de P 0,5)(Pietrogrande 1991);(3) número de articulaciones con reacciones locales: entre laprimera y la cuarta semanas después de la inyección el RR fue1,33 (IC del 95%: 0,34 a 5,21; valor de P 0,7) (Leardini 1987);(4) número de pacientes con reacciones locales o sistémicas:entre las cinco y 13 semanas después de la inyección el RR fue3,00 (IC del 95%: 0,13 a 71,74; valor de P 0,5) (Leardini 1991;Pietrogrande 1991);(5) número de pacientes que se retiraron debido a eventosadversos después de la primera inyección en el ensayo Frizziero(Frizziero 2002), el RR fue 0,30 (IC del 95%: 0,01 a 7,24; valorde P 0,5).

No hubo diferencias estadísticamente significativas entreHyalgan y hexacetonida de triamcinolona (Jones 1995) en:

(1) número total de retiros: entre las 14 y 26 semanas despuésde la inyección el RR fue 0,80 (IC del 95%: 0,56 a 1,14; valorde P 0,2) o al final del tratamiento el RR fue 0,73 (IC del 95%:0,18 a 2,99; valor de P 0,7);(2) número de retiros debido a falta de eficacia: entre las 14 y26 semanas después de la inyección el RR fue 0,89 (IC del 95%:0,49 a 1,65; valor de P 0,7) y al final del tratamiento el RR fue4,85 (IC del 95%: 0,24 a 97,11; valor de P 0,3);(3) número de retiros debido a eventos adversos: entre las 14y 26 semanas después de la inyección el RR fue 0,78 (IC del95%: 0,23 a 2,62; valor de P 0,7) y al final del tratamiento elRR fue 0,97 (IC del 95%: 0,06 a 14,82; valor de P 1).

Corticosteroide versus Hylan G-F 20 (Synvisc)

Dos ECA compararon Hylan G-F 20 y corticosteroide IA.

Un ECA fue una comparación de Hylan G-F 20 y fosfato sódicode betametasona-acetato de betametasona, (Leopold 2003; Redd2003), el otro comparó Hylan G-F 20 y hexacetonida detriamcinolona (Caborn 2004).

Corticosteroide versus Hylan G-F 20 (Synvisc): eficacia

La medida de resultado eficacia obtenida en el ensayo Leopold(Leopold 2003) se presentó como cambios en la mediana delas puntuaciones, ya que los datos no se distribuyeronnormalmente. Por lo tanto, los datos de eficacia para este ECAno se informan aquí, aunque los datos de seguridad se informanen la próxima sección.

En el ensayo Caborn, se encontraron diferenciasestadísticamente significativas a favor de Hylan G-F 20,comparado con hexacetonida de triamcinolona, en los siguientesresultados de eficacia (Caborn 2004):

(1) Dolor WOMAC al caminar en una superficie plana(puntuación de 0 a 4 ): entre las cinco y 13 semanas despuésde la inyección (DMP -0,40; IC del 95%: -0,65 a -0,15; valorde P 0,002) y entre las 14 y 26 semanas (DMP -0,40; IC del95%: -0,68 a -0,12; valor de P 0,005). Hylan G-F 20 fue un17% más efectivo que hexacetonida de triamcinolona;(2) Subescala de función física WOMAC (puntuación de 0 a68): entre las cinco y 13 semanas después de la inyección (DMP-5,00; IC del 95%: -8,86 a -1,14; valor de P 0,01) y entre las14 y 26 semanas después de la inyección (DMP -5,20; IC del95%: -9,10 a -1,30; valor de P 0,009). Hylan G-F 20 fue, comopromedio, un 17% más efectivo que hexacetonida detriamcinolona;(3) Puntuación total WOMAC (puntuación de 0 a 96): entre lascinco y 13 semanas después de la inyección (DMP -7,40; ICdel 95%: -12,74 a -2,06; valor de P 0,007) y entre las 14 y 26semanas después de la inyección (DMP -7,30; IC del 95%:-12,76 a -1,84; valor de P 0,009). Hylan G-F 20 fue un 15%más efectivo que hexacetonida de triamcinolona;(4) Evaluación global del paciente (EAV puntuación de 0 a 100mm): entre las cinco y 13 semanas después de la inyección(DMP -13,40; IC del 95%: -20,03 a -6,77; valor de P 0,00007)y entre las 14 y 26 semanas después de la inyección (DMP-15,10; IC del 95%: -22,17 a -8,03; valor de P 0,00003). HylanG-F 20 fue aproximadamente un 23% más efectivo quehexacetonida de triamcinolona.

En el ensayo Caborn (Caborn 2004) hubo diferenciasestadísticamente significativas en el número de respondedores,definido como aquellos con una mejoría de al menos un puntoen el dolor WOMAC al caminar en una superficie plana, a favorde Hylan G-F 20, entre las cinco y 13 semanas después de lainyección, el RR fue 1,44 (IC del 95%: 1,09 a 1,90; valor de P0,01). El NNT para el número de respondedores fue 5 cinco.Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre la primeray cuarta semanas después de la inyección, el RR fue 1,21 (ICdel 95%: 0,96 a 1,53; valor de P 0,11) o entre las 14 y 26semanas, el RR fue 1,44 (IC del 95%: 1,00 a 2,09; valor de P0,05). No hubo diferencias estadísticamente significativas enel uso de analgésicos hasta 11 semanas después de la inyección,el RR fue 1,01 (IC del 95%: 0,97 a 1,06; valor de P 0,6) o entrelas 12 y 26 semanas después de la inyección, el RR fue 0,84(IC del 95%: 0,64 a 1,11; valor de P 0,2).

Corticosteroide versus Hylan G-F 20 (Synvisc): seguridad


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En el ensayo Leopold (Leopold 2003) no hubo diferenciasestadísticamente significativas en los resultados de seguridad:para el número total de retiros el RR fue 1,56 (IC del 95%: 0,74a 3,26; valor de P 0,2); para los retiros debido a falta de eficaciael RR fue 1,50 (IC del 95%: 0,67 a 3,35; valor de P 0,3); y paralos retiros debido a reacciones locales agudas el RR fue 3,31(IC del 95%: 0,14 a 78,84; valor de P 0,5).

En el ensayo Caborn (Caborn 2004) hubo una diferenciaestadísticamente significativa a favor de Hylan G-F 20,comparado con hexacetonida de triamcinolona, en el númerode retiros debido a falta de eficacia, el RR fue 0,03 (IC del 95%:0,00 a 0,48; valor de P 0,01). No hubo diferenciasestadísticamente significativas en el número total de retiros, elRR fue 0,78 (IC del 95%: 0,52 a 1,17; valor de P 0,2) o en elnúmero de retiros debido a eventos adversos, el RR fue 1,00(IC del 95%: 0,44 a 2,26; valor de P 1).

Corticosteroide versus Orthovisc: eficacia

Dos ensayos compararon Orthovisc con diferentescorticosteroides IA: betametasona (Tekeoglu 1998), y acetatode 6-metilprednisolona (AMP-6) (Tascioglu 2003).

En el ensayo Orthovisc/betametasona (Tekeoglu 1998), entrelas cinco y 13 semanas después de la inyección Orthovisc fuesignificativamente mejor que betametasona para:

(1) Función WOMAC (DMP -9,00; IC del 95%: -14,15 a -3,85;valor de P 0,0006), donde Orthovisc fue un 20% más efectivoque betametasona para mejorar la función física;(2) Evaluación global del paciente (es decir, número depacientes "bien/muy bien"), el RR fue 1,88 (IC del 95%: 1,04a 3,39; valor de P 0,04). El NNT es 3 tres.

Sin embargo, entre la primera y cuarta semanas después de lainyección no hubo diferencias estadísticamente significativaspara:

(1) Función WOMAC (puntuación de 17 a 85) (DMP 3,00; ICdel 95%: -2,39 a 8,39; valor de P 0,3);(2) número de pacientes clasificados como "bien" o "muy bien",el RR fue 0,83 (IC del 95%: 0,47 a 1,47; valor de P 0,5); y(3) flexión máxima (DMP -4,90; IC del 95%: -14,69 a 4,89;valor de P 0,3). Tampoco hubo diferencias entre los grupos parala flexión máxima entre las cinco y 13 semanas (DMP -7,05;IC del 95%: -15,48 a 1,38; valor de P 0,10).

En el ensayo acetato de 6-metilprednisolona (AMP-6) /Orthovisc (Tascioglu 2003) se detectaron diferenciasestadísticamente significativas a favor del grupo Orthovisc entodos los resultados de dolor y en el Índice de Lequesne, entrelas cinco y 13 semanas después de la inyección:

(1) dolor durante la descarga de peso (DMP -15,64; IC del 95%:-24,51 a -6,77; valor de P 0,0006);(2) dolor en reposo (DMP -7,70; IC del 95%: -13,50 a -1,90;valor de P 0,009);(3) dolor al caminar (DMP -18,43; IC del 95%: -29,19 a -7,67;valor de P 0,0008); y

(4) Índice de Lequesne (DMP -1,40; IC del 95%: -2,13 a -0,67;valor de P 0,0002).

Orthovisc fue entre un 25% y un 32% más efectivo que AMP-6para aliviar el dolor y un 18% más efectivo que AMP-6 paramejorar la función (Lequesne). Sin embargo, entre la primeray cuarta semanas después de la inyección, no hubo diferenciasestadísticamente significativas entre los dos grupos en lasmedidas de resultado de dolor, el Índice de Lequesne o laflexión o para estas últimas a las cinco a 13 semanas (DMP2,36; IC del 95%: -1,82 a 6,54; valor de P 0,3).

Entre las 14 y 26 semanas después de la inyección, se detectarondiferencias estadísticamente significativas de todas las medidasde resultado, excepto el dolor en reposo, a favor del grupoOrthovisc:

(1) dolor durante la descarga de peso (DMP -15,40; IC del 95%:-25,91 a -4,89; valor de P 0,004);(2) dolor al caminar (DMP -14,90; IC del 95%: -25,91 a -3,89;valor de P 0,008);(3) Índice de Lequesne (DMP -1,14; IC del 95%: -2,16 a -0,12;valor de P 0,03);(4) flexión (DMP 5,00; IC del 95%: 0,19 a 9,81; valor de P0,04); y(5) dolor en reposo (DMP -2,90; IC del 95%: -9,47 a -3,67;valor de P 0,4);

Orthovisc fue entre un 20% y un 31% más efectivo que AMP-6para aliviar el dolor y entre un 4% y 15% más efectivo paramejorar la función.

El análisis con RevMan fue diferente del análisis en el informeoriginal del ensayo (Tascioglu 2003), al detectar diferenciasestadísticamente significativas entre los grupos no informadaspreviamente, a favor de Orthovisc , a los seis meses para eldolor durante la descarga de peso (valor de P 0,004), dolor alcaminar (valor de P 0,008), Índice de Lequesne (valor de P0,03) y flexión (valor de P 0,04).

Corticosteroide versus Orthovisc: seguridad

No se informaron reacciones adversas locales (p.ej. sinovitisdespués de la inyección) ni reacciones sistémicas en el grupoOrthovisc ni en el de betametasona y todos los pacientescompletaron el ensayo Tekeoglue (Tekeoglu 1998), y no hubodiferencias estadísticamente significativas en el perfil deseguridad de Orthovisc, comparado con AMP-6, en el ensayoTascioglu (Tascioglu 2003).

En el ensayo Tascioglu un paciente de cada grupo se retiródebido a aumento del dolor, el RR fue 1,00 (IC del 95%: 0,07a 15,26; valor de P 1) y un número similar de pacientes:

(1) se retiraron: Orthovisc 6,7% y AMP-6 10%, el RR fue 0,67(IC del 95%: 0,12 a 3,71; valor de P 0,6);(2) informaron eventos adversos musculoesqueléticos: Orthovisc25% y AMP-6 19%, el RR fue 1,35 (IC del 95%: 0,49 a 3,74;valor de P 0,6);


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(3) informaron eventos adversos cutáneos: Orthovisc 7% yAMP-6 4%, el RR fue 1,93 (IC del 95%: 0,19 a 20,05; valorde P 0,6);(4) informaron eventos adversos gastrointestinales: Orthovisc11% y AMP-6 7%, el RR fue 1,45 (IC del 95%: 0,26 a 7,99;valor de P 0,7);(5) informaron eventos adversos generales: Orthovisc 14% yAMP-6 19%, el RR fue 0,77 (IC del 95%: 0,23 a 2,57; valorde P 0,7);(6) informaron dolor en la rodilla después de la inyección:Orthovisc 21% y AMP-6 19%, el RR fue 1,16 (IC del 95%:0,40 a 3,35; valor de P 0,8);

Corticosteroide versus corticosteroide

Seis ensayos compararon diferentes corticosteroides IA entreellos (Bias 2001; Popov 1989; Pyne 2004; Thorpe 1985;Valtonen 1981; Wright 1960).

Corticosteroide versus corticosteroide: dolor

Tres de los seis ensayos que compararon un corticosteroide conotro incluyeron datos de dolor que se pudieron utilizar en estarevisión (Bias 2001; Valtonen 1981; Wright 1960).

En el ensayo Valtonen (Valtonen 1981) se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en el número de pacientes queinformaron reducción del dolor a favor de hexacetonida detriamcinolona comparada con betametasona a la semana despuésde la inyección (76% versus 43%; el RR fue 1,78 [IC del 95%:1,03 a 3,08; valor de P 0,04]), a las dos semanas (86% versus48%; el RR fue 1,80 [IC del 95%: 1,11 a 2,91; valor de P 0,02])y a las cuatro semanas (76% versus 38%; el RR fue 2,00 [ICdel 95%: 1,10 a 3,63; valor de P 0,02]). El NNT conhexacetonida de triamcinolona versus betametasona para lograruna mejoría fue 3.

En el ensayo Wright(Wright 1960) no se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en el número de rodillas quemejoraron dos semanas después de la inyección (butilacetatoterciario de hidrocortisona [66%] versus acetato dehidrocortisona [50%], el RR fue 1,32 [IC del 95%: 0,89 a 1,95;valor de P 0,17]).

En el ensayo Bias (Bias 2001), que comparó diferentes dosisde palmitato de dexametasona (4 mg versus 12 mg), no sedetectaron diferencias estadísticamente significativas en losresultados de dolor:

(1) Dolor durante el movimiento (0 a 3) a la semana despuésde la inyección (DMP -0,20; IC del 95%: -0,99 a 0,59; valorde P 0,6), a las dos semanas (DMP 0,10; IC del 95%: -0,43 a0,63; valor de P 0,7), a las tres semanas (DMP 0,40; IC del95%: -0,34 a 1,14; valor de P 0,3) o a las cuatro semanas (DMP0,20; IC del 95%: -0,52 a 0,92; valor de P 0,6);(2) Dolor en reposo (0 a 3) a la semana después de la inyección(DMP -0,60; IC del 95%: -1,37 a 0,17; valor de P 0,13), a lasdos semanas (DMP -0,20; IC del 95%: -0,53 a 0,13; valor de P0,2), a las tres semanas (DMP 0; IC del 95%: -0,44 a 0,44; valor

de P 1) o a las cuatro semanas (DMP -0,20; IC del 95%: -0,63a 0,23; valor de P 0,4);(3) Dolor a la presión (0 a 3) a la semana después de lainyección (DMP -0,50; IC del 95%: -1,13 a 0,13; valor de P0,12), a las dos semanas (DMP 0; IC del 95%: -0,40 a 0,40;valor de P 1), a las tres semanas (DMP -0,10; IC del 95%: -0,59a 0,39; valor de P 0,7) o a las cuatro semanas (DMP 0,20; ICdel 95%: -0,36 a 0,76; valor de P 0,5).

Corticosteroide versus corticosteroide: función

Sólo uno de los seis ensayos que compararon un corticosteroidecon otro incluyó datos sobre la función que se pudieron utilizaren esta revisión (Valtonen 1981). No se detectaron diferenciasestadísticamente significativas en la flexión a las cuatro semanasdespués de la inyección (DMP 0; IC del 95%: -9,09 a 9,09;valor de P 1).

Corticosteroide versus corticosteroide: evaluación global

Cuatro de los seis ensayos que compararon un corticosteroidecon otro incluyeron datos de la evaluación global que sepudieron utilizar en esta revisión (Popov 1989; Pyne 2004;Thorpe 1985; Valtonen 1981). Ninguno mostró diferenciasestadísticamente significativas entre los tratamientos para elnúmero de:

(1) pacientes que mostraron mejoría a partir del valor inicialtres semanas después de la inyección (86% con hexacetonidade triamcinolona versus 82% con acetato de metilprednisolona;el RR fue 1,05 [IC del 95%: 0,84 a 1,32; valor de P 0,7]), uocho semanas después de la inyección (52% con hexacetonidade triamcinolona versus 64% con acetato de metilprednisolona;el RR fue 0,80 [IC del 95%: 0,51 a 1,26; valor de P 0,3]) (Pyne2004);(2) pacientes que mostraron mejoría una semana después de lainyección (90% con hexacetonida de triamcinolona versus 67%con betametasona; el RR fue 1,36 [IC del 95%: 0,97 a 1,89;valor de P 0,07]) (Valtonen 1981);(3) pacientes que habían mejorado una semana después de lainyección (100% con acetonida de triamcinolona versus 92%con acetato de hidrocortisona; el RR fue 1,09 [IC del 95%: 0,92a 1,29; valor de P 0,3]) (Popov 1989);(4) rodillas que el médico evaluó como "excelente" o "bien" alas 20 semanas después de la inyección (63% con acetato detriamcinolona versus 59% con metilprednisolona; el RR fue1,07 [IC del 95%: 0,73 a 1,56; valor de P 0,7]) (Thorpe 1985).

Corticosteroide versus corticosteroide: otras medidas deresultado

En el ensayo Bias (Bias 2001), que comparó dosis diferentesde palmitato de dexametasona (4 mg versus 12 mg), no sedetectaron diferencias estadísticamente significativas en elíndice de actividad para evaluar el grado de inflamación(puntuación de cero a diez: basado en dolor, temperatura,derrame, tumefacción) a la semana después de la inyección(DMP -0,60; IC del 95%: -1,69 a 0,49; valor de P 0,3), a lasdos semanas (DMP -0,40; IC del 95%: -1,48 a 0,68; valor de P


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0,5), a las tres semanas (DMP -0,10; IC del 95%: -1,28 a 1,08;valor de P 0,9) o a las cuatro semanas (DMP -0,40; IC del 95%:-1,77 a 0,97; valor de P 0,6).

Corticosteroide versus corticosteroide: seguridad

En el ensayo Valtonen (Valtonen 1981) no se detectarondiferencias estadísticamente significativas en el número depacientes que informaron dolor local después de la inyección(19% con hexacetonida de triamcinolona versus 5% conbetametasona; el RR fue 4,00 [IC del 95%: 0,49 a 32,87; valorde P 0,2]); ni en el ensayo Wright (Wright 1960) para el númerode pacientes que informaron dolor local después de la inyección(0% con acetato de hidrocortisona versus 5% con butilacetatoterciario de hidrocortisona; el RR fue 5,00 [IC del 95%: 0,25 a100,81; valor de P 0,3]).

En el ensayo Bias (Bias 2001), que comparó 4 mg y 12 mg depalmitato de dexametasona no se observaron eventos adversosen los pacientes.

DISCUSIÓN

Las comparaciones de corticosteroide IA y placebo IA aportanpruebas de beneficio para el dolor y la evaluación global delpaciente una semana después de la inyección (NNT de 3 a 4para ambos, basado en n = 185 para el dolor en una EAV de100 mm y n = 158 para la evaluación global del paciente). Losanálisis no aportan pruebas de efecto sobre la función,posiblemente porque los datos son escasos. Hubo pruebas deque entre dos y tres semanas después de la inyección elcorticosteroide fue más efectivo que el placebo para la reduccióndel dolor, pero no hubo pruebas de beneficio para la mejoríafuncional. Entre las cuatro y 24 semanas después de lainyección, no hubo pruebas irrefutables de beneficio, aunquese notó un beneficio en la etapa intermedia y tardía a favor delos corticosteroides. Por lo tanto, parece que los efectosbeneficiosos de los corticosteroides IA comienzan rápido, peropueden tener una vida relativamente corta (aproximadamenteuna a tres semanas). En contraste, los efectos beneficiosos delos productos HA (Hyalgan, Hylan G-F 20 y Orthovisc) son decomienzo similar o más lento, pero son más duraderos y sedetecta beneficio clínico entre las cinco y 13 semanas despuésde la inyección.

Comparado con otros tratamientos farmacológicos para la OA,p.ej. los AINE, se han publicado muy pocos ensayos controladosaleatorios que comparen diferentes corticosteroides IA. En lascomparaciones entre las preparaciones de corticosteroides IA,un solo estudio detectó una diferencia estadísticamentesignificativa en la reducción del dolor y favoreció a lahexacetonida de triamcinolona sobre la betametasona. No sedetectaron diferencias en otras medidas de resultado de eficaciao seguridad. Debido a la escasez relativa de estudios decomparación directa de preparaciones de corticosteroides IA,los resultados de estos análisis no permiten su generalización.

En las comparaciones entre corticosteroide IA (Cortivazol) ylavado articular, no se detectaron diferencias en las medidas deresultado de eficacia o seguridad.

La explicación para la variabilidad en la respuesta a loscorticosteroides IA no está clara. Jones sugirió que se podíaatribuir en parte a la inyección incorrecta (Jones 1993). Él señalóque con frecuencia la colocación de las inyecciones IA esincorrecta, lo que puede contribuir a la incidencia de daño tisularlocal (atrofia de partes blandas y grasa). Gaffney (Gaffney 1995)sugirió que la exactitud de la inyección se podía relacionar conla asociación entre el alivio del dolor y la aspiración exitosa dellíquido sinovial.

Una encuesta por correo a reumatólogos en Nueva Gales delSur mostró una variación amplia en las técnicas de asepsia y elnúmero de inyecciones semanales (Lawford 1994). Estaencuesta también reveló una amplia variedad de complicacionesde partes blandas, p.ej. rotura de tendones, infección de partesblandas, neuropraxia (una alteración en la que después de unalesión el nervio permanece en su lugar pero no transmiteimpulsos eléctricos) y atrofia del tejido subcutáneo(adelgazamiento del tejido). Bliddal propuso la artrografíamínima con aire como una forma de garantizar la calidad enlos estudios que incluyen inyecciones IA (Bliddal 1999).También se ha investigado el uso de la ecografía para guiar lasinyecciones IA (Brown 2001; Fredberg 2001; Qvistgaard 2001).En un estudio aleatorio doble ciego, Sambrook (Sambrook1989) comparó una vía de inyección peripatelar (alrededor dela rótula) con una vía IA más estándar y utilizómetilprednisolona en 38 pacientes con OA de rodilla. Concluyóque la inyección peripatelar fue al menos tan útil como la técnicaestándar de inyección IA. Al reconocer la importancia de laaspiración e inyección articular, Sack publicó una guía (Sack1999) y, más recientemente, Schumacher publicó una revisión,sobre los tratamientos de aspiración y de inyecciones para lasarticulaciones (Schumacher 2003).

La mejoría clínica se puede deber al efecto del tratamiento opuede reflejar la mejoría espontánea (Ravaud 1999), o laremisión natural durante el curso del ensayo (Popov 1989).Jones (Jones 1996) no encontró predictores de respuesta; y larespuesta no se limitó a aquellos con pruebas clínicas deinflamación. Se ha sugerido que hay subgrupos de personasque responden o no. Dieppe (Dieppe 1980a; Dieppe 1980b)cuestionó si diferentes tipos de OA responden de forma diferenteal tratamiento con esteroides IA. No encontró una correlaciónobvia con resultados clínicos, radiológicos o del líquido sinovial,excepto para los resultados positivos que aparecen en todosaquellos con condrocalcinosis (presencia de cristales depirofosfato de calcio en el cartílago articular). Gaffney (Gaffney1995) cuestionó si la respuesta clínica estaba más relacionadacon la exactitud de la inyección que la respuesta de un subgrupo.Su análisis de subgrupos de los pacientes tratados conhexacetonida de triamcinolona reveló que el alivio del dolor(en una EAV) fue mayor entre los pacientes con pruebas clínicasde derrame articular y aquellos que presentaban líquido sinovial


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aspirado con éxito en el momento de la inyección. En contraste,Jones (Jones 1996) encontró que la aspiración de líquidosinovial no predijo la respuesta clínica.

Esta revisión no puede evaluar cualquier relacióndosis-respuesta con las diferentes preparaciones decorticosteroides. Todos los ensayos incluidos utilizaron unadosis fija en su diseño. Sin embargo, vale la pena hacer variasobservaciones. Miller (Miller 1958) no pudo atribuir cualquierefecto producido al volumen de líquido inyectado. Popov(Popov 1989) recomendó el acetato de hidrocortisona como elfármaco de elección porque sus estudios mostraron que elacetato de hidrocortisona a dosis bajas (50 mg) presentaba unaeficacia similar que las dosis promedio de triamcinolona.Thorpe's trial (Thorpe 1985) los resultados mostraron que dosismás pequeñas de acetonida de triamcinolona pueden ser másefectivas que el acetato de metilprednisolona, donde 10 mg deacetonida de triamcinolona son equivalentes a 40 mg de acetatode metilprednisolona. Valtonen (Valtonen 1981) informó queel efecto de la triamcinolona fue significativamente másduradero que el de la betametasona. No se informarondiferencias estadísticamente significativas entre el acetato dehidrocortisona y el butilacetato terciario de hidrocortisona(Wright 1960).

Una encuesta por correo a los miembros del American Collegeof Rheumatology (ACR) indicó que los corticosteroidespreferidos por los entrevistados dependían del lugar deadiestramiento: el acetato de metilprednisolona era preferidopor aquellos que habían sido entrenados en el este de los EstadosUnidos, hexacetonida de triamcinolona los entrenados en elmedio oeste y sudoeste y la acetonida de triamcinolona losentrenados en el oeste (Centeno 1994). La hexacetonida detriamcinolona fue el único que se eligió principalmente debidoa la eficacia. Los entrevistados utilizaron 1 ml de esteroidecombinado con un anestésico local. El 29% no limitó la descargade peso, mientras que el 8% recomendó aplicar una cargalimitada durante una semana o más después de la inyección.

Los resultados de una encuesta británica por correo areumatólogos consultores mostraron una amplia divergenciacon respecto a la preparación personal y de los pacientes antesde las inyecciones IA (Haslock 1995). Alrededor del 25% noutilizó anestésicos locales. La mayoría aconsejó reposo o menorutilización de las articulaciones que soportan peso durante 24a 48 horas después de la inyección. Ha surgido preocupaciónacerca de que las inyecciones repetidas de corticosteroides IApueden provocar un daño progresivo al cartílago. Lane (Lane1997) recomendó que no se deberían administrar inyeccionesde corticosteroides IA en una misma articulación con más detres intervalos mensuales. De igual manera, Ratiner(Ratiner2001) recomendó que no se deberían administrar más de dos atres inyecciones por articulación por año en los casos habituales.

Se ha sugerido que los beneficios a corto plazo en la reduccióndel dolor y la inflamación se deben balancear contra los posiblesefectos adversos con respecto al "cartílago articular, la sinovia

y la respuesta inmunitaria del huésped" (Gosal 1999). Aunquepoco frecuentes, las complicaciones de los corticosteroides IAincluyen: reacción posinyección (enrojecimiento de la piel),sinovitis inducida por cristal (inflamación de las membranasarticulares), atrofia tisular (pérdida de tejido), necrosis grasa,calcificación (depósito de sales de calcio en el tejido),septicemia (destrucción tisular por bacterias o sus toxinas),artropatía por esteroides (aceleración del daño del cartílago),necrosis vascular (muerte de los vasos sanguíneos) y hematoma(edema causado por acumulación de sangre) (Ayral 2001;Lawford 1994; McColl 2000; Noerdlinger 2001; Ratiner 2001;Rozental 2000; Seror 1999; Wada 1993). En pocas ocasionesla absorción del corticosteroide IA de la articulación hacia elcuerpo puede provocar retención de líquido, hiperglucemia(demasiada glucosa en la sangre) e hipertensión (Ratiner 2001).La aparición rara de septicemia después de los corticosteroidesIA en la rodilla con osteoartritis, posterior a una artroscopiamerece alguna consideración (Gosal 1999; Gosal 2000; Peckett2000). En los ECA revisados no se informaron eventos adversosgraves. La mayoría de los ECA analizados no abordan niinvestigan adecuadamente la seguridad de las inyecciones IArepetidas. La seguridad a largo plazo (más de seis meses) esdifícil de abordar a partir de los ECA analizados, ya que sietede ellos tuvieron una duración de ocho semanas o menos. Comose describe previamente en la sección "Descripción de losestudios", se informaron muy pocos eventos adversos. Losriesgos se pueden disminuir al mínimo con la exactitud de lainyección IA (Jones 1993) y el cumplimiento de una técnicaestéril apropiada (McColl 2000).

Es posible que esta revisión no haya tomado en cuenta ensayosnegativos realizados pero que quizás no se hayan presentado oaceptado para su publicación. Se estableció contacto con losfabricantes en busca de datos no publicados, pero no se harecibido respuesta. Se ha observado que en algunos análisis elresultado de RevMan 4.1.1 es diferente de la publicaciónoriginal (Tabla 19). Es probable que las discrepancias se debanal uso de datos secundarios tomados de las publicaciones delos ensayos, en lugar de hacerlo directamente de losparticipantes, así como a los métodos estadísticos disponiblesdentro del software. Se recomienda a los lectores que considerenestas diferencias cuando hagan evaluaciones basadas en elproducto.

El estudio comparativo de Hyalgan con hexacetonida detriamcinolona IA (Jones 1995) sugiere que no hay diferenciasen el beneficio entre Hyalgan y hexacetonida de triamcinolona,excepto en el dolor nocturno entre las 14 y las 26 semanas. Losanálisis de los datos de seguridad apoyaron la seguridad deHyalgan, sin que se detectaran diferencias estadísticamentesignificativas con respecto a hexacetonida de triamcinolona IAen las variables de seguridad. Estudios comparativos demetilprednisolona IA con Hyalgan (Frizziero 2002; Leardini1987; Leardini 1991; Pietrogrande 1991) sugieren que Hyalganes más efectivo que metilprednisolona entre las cinco y 13semanas después de la inyección para la intensidad del dolor


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espontáneo, el número de pacientes con dolor moderado/intensodurante la descarga de peso, el número de pacientes con doloren reposo "moderado" o "mayor", la flexión (también entre laprimera y la cuarta semanas), la evaluación global del paciente.No se detectaron diferencias estadísticamente significativasentre las 14 a 26 semanas o las 45 a 52 semanas después de lainyección. Es posible que estas diferencias se deban al iniciorápido, pero a menudo de duración relativamente corta, de larespuesta al tratamiento con corticosteroides IA. En general,estos análisis indican que Hyalgan, con una duración más largade la acción, es comparable o más efectivo que lametilprednisolona, aunque esta última tiene un inicio más rápidode su acción. Los análisis de los datos de seguridad tambiénapoyaron la seguridad de Hyalgan, sin que se detectarandiferencias estadísticamente significativas con respecto ametilprednisolona IA en las variables de seguridad. De formaconjunta estos datos apoyan la eficacia y seguridad de Hyalgany muestran algunas ventajas entre las cinco y 13 semanasdespués de la inyección, a favor de Hyalgan sobre lametilprednisolona.

Estudios comparativos de corticosteroide IA con Hylan G-F 20sugieren que Hylan G-F 20 es superior a hexacetonida detriamcinolona entre las cinco y 13 semanas (Caborn 2004), ylas 14 y 26 semanas después de la inyección en cuanto al dolorWOMAC al caminar en una superficie plana, la funciónWOMAC y la puntuación total WOMAC, pero no entre laprimera y la cuarta semanas. Es probable que esta diferenciase deba a la aparición rápida, pero a menudo de duraciónrelativamente corta, de la respuesta al tratamiento con elcorticosteroide IA. En general, estos análisis indican que HylanG-F 20, con una duración más larga de la acción, es tanbeneficioso como el corticosteroide IA, a pesar de la apariciónmás rápida de la acción de este último. Los análisis de los datosde seguridad también apoyaron la seguridad de Hylan G-F 20,sin que se detectaran diferencias estadísticamente significativascon respecto al corticosteroide IA en la mayoría de las variablesde seguridad.

Los estudios comparativos de corticosteroide IA con Orthoviscsugieren que Orthovisc es superior a AMP-6 (Tascioglu 2003)entre las cinco a 13 semanas y las 14 a 26 semanas después dela inyección y superior a la betametasona (Tekeoglu 1998) entrelas cinco y 13 semanas después de la inyección. No sedetectaron diferencias estadísticamente significativas entre laprimera y la cuarta semanas con respecto a cualquiercorticosteroide. Es probable que esta diferencia que dependedel tiempo se deba al inicio rápido, pero a menudo de duraciónrelativamente corta, de la respuesta al tratamiento concorticosteroides IA. En general, estos análisis indican queOrthovisc, con una duración más larga de la acción, es tanbeneficioso como los corticosteroides IA entre la primera y lacuarta semanas y es superior a las cinco a 13 semanas y a las14 a 26 semanas, a pesar del inicio más rápido de la acción deestos últimos. Los análisis de los datos de seguridad tambiénapoyan la seguridad de Orthovisc, sin que se detectaran

diferencias estadísticamente significativas con respecto acualquier preparación de corticosteroide IA en el perfil deseguridad.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En las comparaciones entre corticosteroide IA y placebo IA, sedetectaron algunas pruebas de eficacia para el dolor y laevaluación global del paciente una semana después de lainyección, con pruebas también de eficacia entre dos y tressemanas después de la inyección. A partir de ese momento, hayuna disminución en las pruebas de eficacia, debido en parte ala falta de datos y en parte a que no se pudieron detectardiferencias estadísticamente significativas en el seguimiento amás largo plazo. Al parecer existen efectos beneficiosos sobreel dolor y la evaluación global del paciente, pero poco o ningúnefecto (versus placebo) sobre la función. Por lo tanto, se justificael uso del tratamiento con corticosteroides IA en pacientesseleccionados con osteoartritis de rodilla (OA de rodilla ). Encontraste, el efecto del ácido hialurónico o los productos hylan(HA) sobre la OA de rodilla, aunque de aparición más lenta,parece ser más duradero que el de los corticosteroides IA. Porconsiguiente, los médicos tienen opciones terapéuticas para eltratamiento IA y necesitan elegir entre los corticosteroides IAy los productos HA. En los casos donde hay signos obvios deinflamación, una preparación de corticosteroides puede ofrecerla oportunidad de aliviar la inflamación o el dolor a corto plazo,mientras que en otros casos, los productos HA (Hylan G-F 20,Hyalgan, Orthovisc) pueden ofrecer una respuesta más duraderacon alivio del dolor, mejoría en la función y en la evaluaciónglobal del paciente que la que proporcionan los corticosteroidesIA.

Estos análisis no permiten establecer diferencias entre loscorticosteroides. La hexacetonida de triamcinolona fue superiora la betametasona en cuanto al número de pacientes queinformaron reducción del dolor hasta cuatro semanas despuésde la inyección, pero no se detectaron otras diferencias clínicao estadísticamente importantes en las comparaciones dediferentes corticosteroides.

En general, los análisis sugieren que varias preparaciones decorticosteroides IA son eficaces para el tratamiento sintomáticoa corto plazo de la OA de rodilla. El inicio de su acción esrápido, con efectos sobre el dolor detectables una semanadespués de la inyección y que duran de dos a tres semanas.Algunos pacientes presentan un alivio más notable y prolongadode los síntomas que otros. La causa de esta variabilidad en larespuesta necesita estudios adicionales.

Implicaciones para la investigación

La utilidad de los ensayos de corticosteroides IA en pacientescon OA de rodilla se ha limitado por la falta de estandarizaciónen las evaluaciones de resultado, los momentos en que se evalúala variable y las duraciones. La estandarización de los


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procedimientos de medición de resultado facilitaría lascomparaciones interensayo, mientras que los ensayos de mayorduración (p.ej. más de un mes) que analizan subgrupos depacientes y siguen normas consistentes para la realización y eldiseño, serían de gran valor. Los predictores clínicos derespuesta deben investigarse más a fondo, en particular los quese asocian con inflamación y daño estructural.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean dar las gracias a Jessie McGowan porrealizar la estrategia de búsqueda. Se agradece la ayuda de laanterior Coordinadora del Grupo Cochrane de EnfermedadesMusculoesqueléticas, María Judd y del Coordinador actual,Maxwell de Lara, por su orientación para completar estarevisión. Los autores agradecen al Dr. Alex Klestov por sutraducción del ensayo Popov. Los autores agradecen a los dosrevisores externos y al revisor de consumidores por susobservaciones.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido. Hubo financiamiento para apoyar al personalen la investigación de esta área de tratamiento para todos losproductos. El financiamiento externo se proporcionó como una

subvención educacional sin restricciones de GenzymeBiosurgery (anteriormente Biomatrix Inc.) y Wyeth-Ayerst. Lainterpretación de los resultados es de los revisores, que retienenel derecho de publicación. El Dr. Bellamy ha prestado serviciosde consultoría en Biomatrix y Genzyme Inc. Para unadescripción detallada de la opinión del Grupo Cochrane deEnfermedades Musculoesqueléticas (Cochrane MusculoskeletalReview Group) sobre el potencial conflicto de interés, remítaseal documento sobre este tema. Estos comentarios se puedenencont rar en La Cochrane Library enwww.thecochranelibrary.org. Bajo "Acerca de" navegue hasta"Grupos Colaboradores de Revisión" y el enfoque aparececuando usted selecciona Grupo Cochrane de EnfermedadesMusculoesqueléticas.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Genzyme Biosurgery (formerly Biomatrix Inc.) andWyeth-Ayerst provided an unrestricted educational grantCANADA

Recursos internos

• Centre of National Research on Disability andRehabilitation Medicine (CONROD) AUSTRALIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 25


TABLAS

Characteristics of included studies

Bias 2001Study

RandomisedControlledTrialNonblindParallel-groupSingle centrePhase IIITT

Methods

Country:GermanyMean age: 63.3 y% Female: 37.5Mean disease duration: NRDuration: 4 wkNumber randomised: 24(4mg - 12;12 mg - 12)Inclusion:Following six criteria present with at least a moderate degree of severity:swelling/effusionwarmth,redness,pain on movement,pain at rest,tendernessExclusion:OA of the knee without inflammatory activation or pain,severe accom-panying disease,treatment with corticosteroids in the previous 3 mth,well-known risk factors,contraindications for corticosteroidsBaseline values:Pain movement:4 mg: 3.012 mg: 3.3Pain at rest:4 mg: 2.312 mg: 2.1Pain on pressure4 mg: 2.312 mg: 2.9Index of disease activity:4 mg: 4.412 mg: 4.4

Participants

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(1) 4 mg dexamethasone palmitate (Lipotalon)(equivalent to2.5 mg dexamethsone)(2) 12 mg dexamethasone palmitate(Lipotalon)(equivalen to7.5 mg dexamethasone)

Interventions

Pharmaco-kinetics (AUC), C-max, t-max, t 1/2,Clinical outcomes:activity index (pain (0-3), temperature (0-2), effusion (0-2), swelling (0-3)) scored outof 10,objective assessment by investigator,patient assessment of pain on a four-point scale (absent,mild, moderate, severe) forpain at rest, pain on movement, and tenderness

Outcomes

Jadad score: 3/5R-2, B-0, W-1Patient admitted to centre evening before trial and kept under observation for 24 h afterinjection.

Notes

BAllocation concealment

Caborn 2004Study

RandomisedControlledTrialSingle-blind(Blinded evaluator)Parallel-groupMulticentre (n=14)ITT analysis n=215,Safety analysisn=216,Valid for efficacy n=177

Methods

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Country:United StatesMean age: 63 y% Female: 57Mean disease duration: NRDuration: 26 wkNumber randomised: 218(HA 113, TH 105)Inclusion:ambulatory males and females,greater than or equal to 40 y of age,in generally good health,diagnosed with knee OA (ACR criteria) at least three mth prior to study entry,required to have been taking analgesics/NSAIDs to control knee pain at least threedays/wk for a minimum of two mth before study entry,score greater than or equal to 2 on question one of WOMAC pain subscale at screening,score of 50-90/100 mm VAS on both pt and investigator overall assessment, femalesof child-bearing potential required to use adequate means of contraception.Exclusion:any unstable medical condition, acute synovitis, allergy to avianproducts/hyalurona-based injection components/corticosteroid injections/acetaminophen,

Participants

inflammatory arthropathy or infection in the area of the injection site, a clinical diagnosisof primarily patello-femoral knee pain, effusion of greater than 10 ml at screeening orbaseline, venous or lymphatic statis in the leg, claudication or peripheral vasculardisease, malignancy within 5 y, diabetic neuropathy or related infections, laboratoryabnormalities, use of glucosamine and/or chondroitin sulfate prohibited, exposure toprior viscosupplementation in target knee, oral corticosteroids of IA corticosteroidinjection of a target knee within 3 mth of screening or a nontarget joint within four wk,pts with a history of target joint arthroplastyBaseline values:WOMAC Pain Q1:HA: 2.12TH: 2.15Pt VAS score:HA: 68.4TH: 67.3Iv VAS score:HA: 69.0TH: 69.6WOMAC Pain:HA: 10.7TH: 10.4WOMAC Stiffness:HA: 4.7TH: 4.9WOMAC Function:HA: 38.6TH: 37.9WOMAC Total:HA: 54.0TH: 53.1% pt analgesics:HA: 98.2TH: 97.1

Página 28




(1) Hylan G-F 20(Synvisc) three weekly injections.(2) Triamcinolone hexacetonide (Aristospan)a single IA injection of 40 mg (2 ml of a 20 mg/ml suspension).Injection approach not standardised.18-22 gauge needle used.Subcutaneous local anaesthetics and anaesthetic skin spray were permitted.Concurrent therapy:Medications for preexisting conditions were permitted. Except for within 24 h of studyvisit, the following oral pain medications were allowed: acetaminophen (up to 4000mg/day); analgesics or short-acting NSAID with a washout of at least 24 h (accordingto product labelling) for pain other than in the target knee, but not for more than threeconsecutive days or 10 days/mth, and low dose aspirin (less than 325 mg/day) forantithrombotic prophylaxis. NSAID with once-daily dose regimens were prohibited.Longer-acting analgesics and NSAID (e.g. rofecoxib) were to be discontinued at leastseven days before baseline and not permitted during the study.

Interventions

Pain walking on a flat surface (WOMAC pain Question 1), patient and investigatoroverall assessments (0-100 mm VAS)-----------------WOMAC total score (0-96),WOMAC pain (0-20), WOMAC stiffness (0-8), WOMAC physical function (0-68), useof analgesics, rate of early withdrawals, responder rate (patient improved from baselineby at least one point on WOMAC question one at a given visit).

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1If effusion present, aspirated and assessed for infection and crystals. Fourth author,D. Parenti is Assistant VP of Musculoskeletal Products, McNeil Pharmaceuticals, fifthauthor, C.W. Murray is Director of Musculoskeletal Products, Wyeth Pharmaceuticals.

Notes


Cederlof 1966Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindParallel-groupPlacebo- controlled

Methods

Página 29




Country:SwedenMean age: NR% Female: 93Mean diseaseduration: UNKDuration: 8 wkNumber randomised:44[51 injections in 44 knees: Me 26, PL 25]Inclusion:symptoms of at least 2 mths duration (local aching after ex-ertion, stiffness following rest, pain on mounting stairs, crepitations) and not related totrauma> 40 ydistinct OA natureX-ray signs of OA but not so ad-vanced that marked cartilage destruction was presentESR less than 16 mm/hExclusion:knee joints con-taining more than 2 ml ofeffusionno multiple joint involvement as in RABaseline values:UNK

Participants

(1) Prednisolone acetate 25 mg(Meticortelone)2 ml(anaesthetic: 2 ml 0.5% xylocaine-exadrine)(2) Physiologic saline 2 ml

Interventions

Patient spontaneous aching, aching with exertion, pain up/down stairs, sleepingdifficulties due to pain, stiffnessknee swelling, capsular swell-ing, active and passive range of motion with and without pain, crepitations, direct andindirecttenderness, quadriceps atrophy

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-1, W-0Effusion aspira-ted if presentIf bilateral, worse injectedCoin toss by nurseEqual efficacy

Notes

AAllocation concealment

Página 30




Dieppe 1980aStudy

Trial ARandomisedControlledSingle-blindBlind observerParallel-groupPlacebo- controlled

Methods

Trial ACountry:EnglandMean age: 64 y% Female:67Mean diseaseduration: 7.5 yDuration: 6 wkNumber randomised: 12(TH 12, PL 12)Inclusion:bilateral sympto-matric OA of the knees with effusionsExclusion:UNKBaseline values:Pain: 5.2/10

Participants

Trial A (1) Triamcinalonehexacetonide20 mg/1 ml(2) Placebo: Saline1 mlInjections at one wk intervals

Interventions

Trial APain (10 cm VAS)duration morning stiffness, duration of inactivity stiffnessjoint tenderness(none, mild,moderate, andsevere)patient opinionpatienttpreference(left/right knee)thermographicindexsynovial fluid white cell count

Outcomes

Trial AJadad score: 1/5R-1, B-0, W-0All bilateralEffusion aspiratedMaximum benefit at one wk after injection.

Notes


Página 31




Dieppe 1980bStudy

Trial BRandomisedControlledTrialSingle-blindBlind observerCross-over1980a

Methods

Trial BCountry:EnglandMean age: 65 yMean disease duration: 6 y% Female: 81Duration: 1 wkNumber randomized: 16[24 knees: TH first 12, PL first 12]Inclusion:symptomatic OA and effusions in the kneesExclusion:UNKBaseline values:Pain:PL first 8.2TH first 7.6/10

Participants

Trial B(1) Triamcinalone hexacetonide 20 mg/1 ml(2) Placebo: Saline 1 mlInjections at one wk intervals.

Interventions

Trial BSame as Trial A above except no thermographic index.

Outcomes

Trial BJadad score:1/5R-1, B-0, W-0TH>PL at 2 wk onlyRaises issue response may depend on subgroups of responders.

Notes


Friedman 1980Study


Methods

Página 32




Country:United StatesMean age: 60 y% Female: UNKMean diseaseduration: 2.5 yDuration: 8 wkNumber randomised: 34(TH 17, PL 17)Inclusion:symptomatic OA of the kneepain that increases on weightbearingsome complained of gelling and stiff-nessgreater than 40 yphysical examtypical of OA with no signs of in-flammationExclusion:patients previously injected with local steroidsBaseline pain:TH: 5.6/10(range:4-9)PL: 5.2/10(range:2-10)

Participants

(1) Triamcinolonehexacetonide20 mg(2) Placebo: Same volume as TH & identical vehicle(polysorbate, sor-bitol solution, benzyl alcohol & water) without the steroidConcurrent therapy: aspirin & other NSAIDs permitted but monitored

Interventions

Average pain (chose a number on scale of 0-10, 0=no pain,10=very severe pain)symptomatology and use of painmedicationknee and thighcircumferencerange of motiondolorimeter - knee pain thre-holdpressure on sphygmomano-meter that first produced pain when inflated around knee

Outcomes

Jadad score: 4/5R-2, B-2, W-0Synovial fluid aspiratedTH>PL at 1 wk only

Notes


Página 33




Frizziero 2002Study

RandomisedControlledTrialSingle-blindBlinded assesor for arthroscopic assessment.Parallel-groupSingle centre

Methods

Country:ItalyMean age: 50 y% Female: 53Mean disease duration: 25 mthDuration: 6 mthNumber randomised: 99(HA 52, MPA 47)Inclusion:Outpatient referred to Rheumatology Unit for OA over a three y period,Primary OA or OA secondary to traumatic events to the knee. Kellgren and LawrenceGrades I to III,Fulfill clinical and radiological criteria of ACRExclusion:Patient judged not controllable or unreliable.Presence of severe concomitant diseases,suspected joint infection.Concomitant treatment with NSAID.IA steroid treatment in previous three mthPregnancy and breast feeding.Baseline values:Pain after spontaneous movement:HA:MPA:Pain after forced movement:HA:MPA:

Participants

(1) Hyalgan(20 mg/2 ml)5 weekly injections(2) Methylprednisolone acetate3 weekly injections

Interventions

Noctural pain,pain at rest,pain on spontaneous or forced movement, pain on touch (all on 100 mm VAS),morning stiffness (min),joint motion (max active flexion/extension),patient and MD opinion of efficacy (0=poor (unsatisfactory),1=scarce,2=fair,3=good,4=excellent), use of analgesic or NSAID,cartilage damage (modified version of the Outerbridge and Noyes scales): degree ofcartilage damage (5 point scale) and extent of cartilage lesions (6 point scale)

Outcomes

Página 34




Jadad score: 4/5R-2, B-1, W-1When OA was bilateral, most severely affected knee selected for treatment.

Notes


Gaffney 1995Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindBlinded assessorParallel-groupPlacebo- controlled

Methods

Country:EnglandMean age: 67 y% Female: 71Mean diseaseduration: 6.9 yDuration: 6 wkNumber randomised: 84(TH 42, PL 42)Inclusion:clinical and radiographic evidenceof knee OAknee painfunctional impair-ment (modifiedHAQ greater than 0)informed writtenconsentExclusion:UNKBasline values:Pain TH:52.0,PL: 57.0Walk distance:TH: 48.9, PL: 46.5HAQ: TH: 4.7,PL: 4.4

Participants

(1) Triamcinolonehexacetonide20 mg in 1ml(2) Placebo: normalsaline 1 ml of 0.9%

Interventions

Pain previous wk(100 mm VAS)distance walked in one minuteHAQ modified for lower limbpt. opinion of overall change(worse, no change, improved)evidence of joint effusion: (+ bulge sign and patellar tap: +/-)

Outcomes

Página 35




Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1If bilateral most painful studiedsynovial fluid aspiratedTH>PL at 1 wk only; better results with effusions and synovial fluid aspirationDiscrepancy in baseline HAQ for PL group: 4.4 versus 3.7

Notes


Jones 1995Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindBlinded assessorParallel-groupBoth per protocol and ITT analyses

Methods

Country:EnglandMean age: 71 y% Female: 62Mean disease duration: UNKDuration: 6 mthNumber randomised: 63(HA 32, TH 31)Inclusion:bilateral effusionsbilateral symptomatic knee OA (ARA criteria)self-selected knee pain average of greater than 30 mm during 2 wk run-inExclusion:Coexistent rheumatological or serious medical diseaseBaseline values: pain on nominated activityHA:77.2,TH:75.8,THPL: 66.2,HAPL: 68.6pain at restHA:53.2,TH:55.3,THPL: 41.3,HAPL: 43.1pain at nightHA:57.8,TH:62.2,THPL: 48.7,HAPL: 45.5

Participants

(1) Hyalgan (20 mg)5 weekly injections(2) Triamcinolone hexacetonide 20 mg followed by 4 placebo (1 ml of 0.9% saline)injectionsConcurrent therapy: Paracetamol permitted

Interventions

Página 36




Pain on self-selected activity (10 cm VAS)-------pain at rest, nightduration of stiffnessrange of motionjoint effusionlocal heatsynovial thickeningjoint line and periarticular tender-nessX-ray scoresynovial volume

Outcomes

Jadad score:4/5R-1, B-2, W-1Active treatment was always given to worse knee with contra-lateral knee receiving 5 placebo injectionsJoint aspirated to dryness before injectionComparison between treated and placebo knees hampered by lack of truerandomisation.ITT: no difference

Notes


Jones 1996Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindCross-overPlacebo- controlled

Methods

Página 37




Country:EnglandMean age: 71 y% Female: 62Mean diseaseduration: UNKDuration: 8 wkNumber randomised: 60Number analysed: 59Inclusion:consecutive, hospital-referredradiographic symptomatic (painful) knee OAfulfilled ACR criteria (clinial andradiographic)informed writtenconsentExclusion:local sepsisunwillingness toparticipateBaseline values:VAS pain medianMPA: 62.6,PL:55.5LHAQ scoreMPA:1.5, PL:1.7range of motionMPA:97.5,PL:101

Participants

(1) Methylprednisolone40 mg/1 ml(2) Placebo: Saline1 ml N 0.9%Injections separatedby 8-wk intervalConcomitant therapy: anal-gesics and NSAIDscontinued and monitored

Interventions

Change in pain on nominated activity (100 mm VAS)-----------------range of motion (degrees)duration morning stiffness (min)duration post-inactivity stiffness(min)local tenderness(0-3)effusion (0-3)local heat (+/-)synovial thickening (+/-)max isometric quad strength using strain gauge with knee and hip flexed to 90ohospital anxiety and depression scoreHAQ (lower limb as well LHAQ)

Outcomes

Página 38




Jadad score: 4/5R-1, B-2, W-1Aspiration to dry-ness before each injectionResponder: 15% reduction in VAS score at 3 wk compared to baselineMP>PL at 3 wk only

Notes


Leardini 1987Study

RandomisedControlledTrialSingle-blindParallel-groupWashoutMth 2: ITT analysisMth 12: Per protocol

Methods

Country:ItalyMean age: 64 y% Female: 81Disease duration: NRDuration: 1 yNumber randomised: 36(HA 20, MPA 16)[40 joints: HA 20, MPA 20]Inclusion:active gonarthrosis,Kellgren Grade 2 or 3Exclusion:no other joint diseaseBaseline values:spontaneous pain:HA: 41.3MPA: 33.4passive movement:HA: 115.8MPA: 109.0active movement:HA: 108.4MPA: 104.2ring size:HA: 43.0MPA: 42.6number of joints with pain under load:HA: 18MPA: 19number of joints with walking painHA: 20MPA: 20

Participants

Página 39




(1) Hyalgan (20 mg/2 ml) 3 weekly injections,(2) Methylprednisolone acetate (MPA) 40 mg/1 ml(Depo-Medrol)3 weekly injectionsConcurrent therapy: simple analgesics permitted for most severe pain, no NSAIDs forfirst 2 mth then allowed for short periods (less than 2 wk) between end of mth 2 andmth 12

Interventions

Spontaneous pain on VAS,pain under load and on walking (1=absent to 5=very severe),active and passive movement in degrees,ring size (cm)

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-14 patients had bilateral OA; each knee counted as 'one' case.R. Bruno and A. Perbellini, Fidia SpA. C. Baggio and C. Zanetti provided statisticalanalysis. A Babolin provided secretarial assistance.

Notes


Leardini 1991Study

RandomisedControlledTrialOpenParallel groupITT analysis

Methods

Country:ItalyMean age: 65% Female: 88Mean disease duration: 99 mth(range 12-300)Duration: 60 daysNumber randomised: 40(HA 20, MPA 20)Inclusion:painful idiopathic OA of the knee by ARA criteria and radiologically assessed by Kellgrenprevious NSAID treatment with poor results suggesting the usefulness of IA treatmentExclusion:serious concomitant disorders,ongoing infections,pregnancy,allergy or hypersensitivity to drugs,treatment with any IA drug in last 3 mthBaseline values:% pts with strong pain under load:HA: 65, MPA: 55% pts with strong rest pain:HA: 60, MPA: 70

Participants

Página 40




(1) Hyalgan (20 mg/2 ml) 3 weekly injections,(2) 6-methylprednisolone acetate (6-MPA) 40 mg/1 ml 3 weekly injections (Depo-Medrol)Concurrent therapy:analgesic and NSAID permitted

Interventions

Spontaneous pain (100 mm VAS), morning stiffness, flexion (degrees)----------nightpain, pain under load, touch pain (0-4: 0=none, 1=slight, 2=moderate, 3=strong, 4=verystrong),analgesic or NSAID consumption (0-3: 0=none, 1=occasional low doses, 2=regularlow doses, 3=regular high doses),joint effusion volume (ml),pt and MD global efficacy (0-4: 0=unsatisfactory, 1=poor, 2=fair,3=good,4=excellent)

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1Arthrocentesis performed if effusion present and measured.Patients kept at rest for two days after injection.A Perbellini, Fidia S.p.A.

Notes


Leopold 2003Study

RandomisedControlledTrialSingle-blindBlinded assessorParallel-groupSingle centre

Methods

Página 41




Country:USAMean age: 65 y% Female: 54Disease duration: NRDuration: 6 mthNumber randomised: 100(HA 50, CS 50)Inclusion:greater than 18 y,X-ray evidence of symptomatic OA of the knee,dissatisfaction with prior attempts at non-operative management modalities (e.g.NSAID, oral analgesics, nutritional supplements, physiotherapy, braces),symptomatic=pain with weight bearing at tibiofemoral and/or patellofemoral with oneor more of: loss of cartilage thickness, osteophyte formation, subchondral sclerosis,cystsExclusion:pregnant, lactating,X-ray signs of bone-on-bone arthritis, chrondrocalcinosis, physical exam showed aninsufficiency of collateral ligament or insufficiency of anterior or posterior cruciateligament with concomitant symptomatic giving-way of the affected extremity, or currentinfection in affected extremity, history of crystalline arthropathy or inflammatory arthritis,neuropathic arthropathy, an IA injection with any corticosteroid or any HA within theprevious 3 mth allergy or hyper-sensitivity to study medications, eggs, feathers, avian proteins, or chickens

Participants

(1) Hylan G-F 203 weekly injections (with effusion aspiration)(2) Betamethasone sodium phosphate-betamethasone acetate 2 ml mixed in 4 ml ofMarcaine (bupivacaine) and 4 ml of lidocaine (effusion not aspirated) and could havesecond injection at any time (48%) (Celestone soluspan)Concurrent therapy: NSAID permitted but tracked (HA - 64%, CS - 56% usage)

Interventions

Modified Knee Society clinical rating scale (100 points), WOMAC OA Index (Likert),pain (100 mm VAS)

Outcomes

Jadad score: 3/5R-2, B-0, W-1Study was independently funded. Baseline significant difference in X-ray severity: moremoderate in HA; more mild or severe in CS.If bilateral, only one kne analysed.

Notes


Miller 1958Study


Methods

Página 42




Country:ScotlandMean age: UNK% Female: 67Mean diseaseduration: UNKDuration: 6 mthNumber randomised: 202[LA+NV:34; NV:37; HC:37;SA:36;MOCK:37]Inclusion:primary OApain present and not showing any tendency to sub-sideradiological evidence of OAtreatment had not been givenpreviouslyExclusion:secondary OApost-traumatic OA, internal de-rangements complicated by OA, OA with any suggestion of RA, old infective jointdisease, pyogenic or tuberculous, with subsequent OA,neuropathic arthritis

Participants

(1) Lactic acid solution +novocaine 10 ml(2) Novocaine solution 10 ml(3) Hydrocortisone solution (25 mg) 10 mlControls:(4) Physiological normal saline 10 ml(5) Mock injection5 injections every 2 wk

Interventions

Patient opinion of condition of knee: improved,unchanged or worseobjective assessment based on:1) joint tenderness2) range of motion3) +/- of limp4) effusion5) quadriceps powerscoredimproved = +1unchanged = 0worsened = -1

Outcomes

Jadad score: 4/5R-1, B-2, W-1No local anaestheticPsychological implications of placebo effect.No difference

Notes


Página 43




Pietrogrande 1991Study

RandomisedControlledTrialOpenParallel-groupMulticentreITT analysis

Methods

Country:ItalyMean age: NR% Female: 73Mean disease duration: UNKDuration: 60 daysNumber randomised: 90(HA 45, MPA 45)Inclusion:confirmed radiological signs of knee OA (Kellgren) and presence of painExclusion:knee joint disease other than OA,severe concomitant diseases or diseases interfering with evaluation of knee joint OA,pregnancy, allergy, skin infections, other IA treatments in past 3 mthBaseline values:% pt pain under load strongHA: 40, MPA:64% pt rest pain strongHA: 20, MPA: 22% pt pain on touch strongHA: 18, MPA: 22% pt night pain strongHA: 16, MPA: 11

Participants

(1) Hyalgan (20 mg/2 ml)5 weekly injections at 7 day intervals,(2) 6-methylprednisolone acetate (40 mg/1 ml) 3 weekly injections (Depo-Medrol)Concurrent therapy:Analgesic & NSaid consumption assessed.

Interventions

Daytime spontaneous pain on 100 mm VAS, morning stiffness (min), range of motion(goniometer),pt & MD efficacy assessment (0=unsatisfactory,1=poor,2=fair,3=good,4=excellent)----------------------night pain, rest pain, pain underload, touch pain (0=absent, 1=slight,2=moderate,3=strong, 4=very strong),NSAID, analgesic consumption, 0-3: 0=none,1=occasional, 2=continuous low doses,3=continuous high doses),effusion volume (ml)

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1Drugs supplied by Fidia S.p.A.P Pierfederici and A Perbellini, Fidia S.p.A.

Notes

DAllocation concealment

Página 44




Popov 1989Study

RandomisedControlledTrialDouble-blind[Masked observer]Parallel-groupPlacebo controlled

Methods

Country:RussiaMean age: 55 y% Female: 79Mean diseaseduration: 6.5 yDuration: 3 wkNumber randomised: 48[KN 7; HC 12; AP 13; PVP 5; PL 11]Inclusion:knee OA as per criteria of Lequesne and Ahlbackassociated limited synovitis in one knee dia-gnosed clinically as presence of effusion or pre-sence of any two of: clinical features of pain in knee at rest or night time andthermographic evidence of raised tempera-ture of the kneeExclusion:radiologic stage IVfeatures of aseptic necrosisdissecting osteo-chondritispresence of osteochondro-matrosislumbar spondy-losis, hip and foot osteoarthrosis

Participants

(1) Triamcinolone acetonide (Kenalog) 40 mg;(2) Hydrocortisone 50 mg;(3) Aprotinin 50,000 units (Gordox);(4) Polyvinylpyrroli-done (PVP) (MW 35,000 daltons) (Rolidone);(5) Placebo: physiologic solution3 weekly injections

Interventions

Página 45




Pain in knees:1) at rest2) at night3) on weight bearing4) at start of walking5) after usual physical activity6) when using stairs7) locking pain8) during passive movements9) pain during palpation of 3 compartments of knee10) pain on 10 cm VAS11)knee stiffness severity12) stiffness duration (min)13) pain free walking time (min)14) time to walk 50 m at maximum pace (sec)15) Lequesne Index16) knee circumference (cm)17) knee ROM (degrees)18) range and extent of thermographic changes19) patient global assessmentoutcomes 1-9 and 11 on a 4-point scale:0=no sign, 1=mild, 2= moderate, 3=severerange ofthermographicchanges wasassessed: 0=no brightness, 1=very mild bright-ness;2=mildbrightness;3 =moderate brightness;4=severe brightnessextent of thermo-graphic change assessed as:0=diffuse changes,1=one area of brightness in projection of knee joint space,2=more than one area of brightness in projection of knee joint space,3=very wide area of brightness in projection of knee joint spacepatients assessed re-sults of treatmentas: -2=much worse, -1=worse, 0=no effect, 1= slightly better, 2=better, 3=muchbetter

Outcomes

Página 46




Jadad score :3/5R-1, B-2, W-0Response eval-uated by another observer; not doctor who did injectionSynovial fluid aspirated before injectionFor total assess-ment of treat-ment results used mean sum of differences between base-line and final values of all 19 parametersKN and HC>PLAP and PVP=PLKN=HC

Notes


Pyne 2004Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindBlind assessorParallel-groupSingle centre

Methods

Página 47




Country:EnglandMean age: 62.5 y% Female: 77Mean disease duration: 5.1 yDuration: 8 wkNumber randomised: 57[THA 29,MPA 28]Inclusion:symptomatic knee OA with effusion,fulfilled the ACR criteria for knee OA,radiographic changes of OA at least Grade II by Kellgren and Lawrence systemExclusion:Severe OA as defined by complete obliteration of joint space on X-ray,patient wheelchair-bound,previous knee operation on affected side,any IA steroid injection in last 3 mth,local sepsis,local skin conditions,serious concomitatnt medical illness,inability to aspirate synovial fluid at time of steroid injectionBaseline values:Pain VAS:THA 66.0MPA 66.4Lequesne:THA: 42.0MPA 41.6Stair climb time:THA: 14.7MPA 15.0

Participants

(1) Triamcinolone hexacetonide (Lederspan) 20 mg (1 ml);(2) Methylprednisolone acetate (Depomedrone) 40 mg (1 ml)No local anesthetic.Normal analgesics and NSAID permitted.

Interventions

Pain severity over preceding 48h by 100 mm VAS------Function: total time to ascend and descend set of stairs with a handrail,Disability: Lequesne IndexPatient global assessment: felt better, worse or the same

Outcomes

Jadad score: 4/5R-1, B-2, W-1If bilateral disease, the most painful knee was injected.

Notes


Página 48




Ravaud 1999Study

RandomisedControlledTrialDouble-blind for IA steroid; open for joint lavageBlinded evaluatorWashoutParallel-group2x2 factorial designMulticentre(n=16)Placebocontrolled

Methods

Country:FranceMean age: 66 y% Female: 67Mean diseaseduration: UNKDuration: 24 wkNumber randomised: 98(PL 28, C 25, JLP 21, JLC 24)Inclusion:fulfill ACR criteria for knee OAwritten informed consentpain greater than or equal to 40/100 mm VASradiographic evidence of tibiofemoral OA within last 6 mth at least Grade 2(Kellgren andLarence - definiteosteophytes andminimal joint space narrowing)Exclusion:serious concom-itant illnesssecondary OAknee surgery scheduled in next 12 mthlocal or systemiccontraindication to use of IA corti-costeroids or to joint lavageany IA injection in past 3 mthcurrent treatment with systemic corticosteroids or any slow acting antiosteoarthriticdrugsBaseline values:Pain:PL: 64, C: 69,JP: 74, JC: 57Lequesne:PL: 13, C: 12,JP: 11, JC: 10Global status:PL: 70, C: 69,JP: 72, JC: 65

Participants

Página 49




(1) IA Placebo1.5 ml of 0.9% N saline(2) IA cortivazol3.75 mg in 1.5 ml(3) Joint lavage + IA PL(4) Joint lavage + IA cortivazolConcomitant therapy: Aceta-minophen 500 mg and NSAIDs permitted but monitored

Interventions

Pain on activity in previous wk (100 mm VAS)-----------Lequesne indexpatient global 100 mm VASevidence of knee effusionsafety: serious-ness and type of adverse eventlocal discomfort due to procedureon 4-grade scale1=absence of pain, 2=moder-ately painful, 3=painful, 4=verypainful

Outcomes

Jadad score: 5/5R-2, B-2, W-1If bilateral more painful treatedEffusion aspiratedResponder:greater than or equal to 30% pain VAS decreaseCortivazol and joint lavage, both in combination and alone, improved pain but notfunction; with joint lavage having longer effect

Notes


Raynauld 2003Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindParallel-groupPlacebo- controlledITT analysisNo washout

Methods

Página 50




Country: CanadaMean age: 63 y% Female: 68Mean disease duration: 12.85 yDuration: 2 yNumber randomised: 68(TA 34, PL 34)Inclusion:Male and female patients,between 40 and 80 y old,fulfilled ACR criteria for knee OA,had symptomatic knee OA requiring treatment,had not responded adequately to treatment with acetaminophen or a traditional NSAID,radiographic evidence of OA knee on radiograph within 6 mth of study start,Grade 2 or 3 K&LExclusion:patients with chondro-calcinosis,patients with isolated patellofemoral OA,patients with knee OA that was secondary to other conditions including inflammation,sepsis, metabolic abnormalities, trauma),acute or chronic infection including tuberculosis,history (past or present) of GI ulceration,IA corticosteroid injection in study knee within previous 6 mth,radiologic Grade 4 OA (Kellgren and Lawrence),patients with severe functional disability,candidates for imminent knee joint surgery,patients with contra-lateral total joint replacementBaseline values:50 foot walk time:TA: 11.6PL: 11.6Range of motion:TA: 126.9PL: 129.9MD global VAS:TA: 45.4PL: 40.3Patient global VAS:TA: 44.6PL: 45.2Patient pain VAS:TA: 42.5PL: 48.3Patient night pain VAS:TA: 26.2PL: 23.2WOMAC pain:TA: 40.1PL: 47.7WOMAC stiffness:TA: 45.3PL: 55.0

Participants

Página 51




WOMAC function:TA: 32.9PL: 39.3WOMAC total:TA: 35.3PL: 42.3Minimum joint space width:TA: 4.07PL: 3.93

(1) Joint tap then IA triamcinolone acetonide (Kenalog) 40 mg (1 cc) every 3 mths [4x/y;8x/2y](2) Joint tap then IA saline (1 cc)every 3 mths[4x/y; 8x/2y]Both groups received lidocaine 2% without epinephrine for skin anesthetic but notinjected into joint.Concomitant therapy:Simple analgesics and NSAIDs were permitted. Analgesic regimens could be changed,according to patient's clinical course and rheumatologist's preferences, but closelymonitored and changes noted.Indomethacin not permitted.

Interventions

Radiologic progression of Joint space narrowing of injected knee after 2 y-----Clinical efficacy measure of primary interest: WOMAC pain VA,WOMAC function,WOMAC stiffness,WOMAC total,MD global assessment based on patient's symptoms, functional capacity, lab parameters(VAS 0=best, 100=worst),patient global assessment of condition (0=very good, 100 = very bad),Patient pain (VAS: 0=no pain, 100-most severe pain),Patient pain at night(VAS),Range of motion (flexion -extension)Time to walk 50 feet (sec),Flares of knee pain and effusions during and between patient visits were recorded.

Outcomes

Jadad score: 5/5R-2, B-2, W-1If bilateral, patients chose the more symptomatic knee for injection or, when symptomssimilar bilateraly, tossed a coin to determine which knee would be studied.

Notes


Smith 2003Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindPlacebo- controlledSingle centre

Methods

Página 52




Country:AustraliaMean age: 67 y% Female: 38Mean disease duration: 7.3 yDuration: 24 wkNumber randomised: 77(MPA 38,Saline 33)[6 excluded surgical inter-vention]Inclusion:Symptomatic OA of the knee who fulfilled ACR criteria for knee OAReceiving treatment with either analgesics or NSAIDsExclusion:None reportedBaseline values:Pain at rest VASMPA: 4.4/10PL: 3.8Pain on movementMPA: 5.3/10PL: 4.7StiffnessMPA: 4.9/10PL: 4.7WOMAC painMPA: 10.3/20PL: 9.2WOMAC functionMPA: 34.6/68PL: 31.0WOMAC stiffnessMPA: 4.5/8PL: 4.2WOMAC totalMPA: 49.5/96PL: 44.4LequesneMPA: 13.6/24PL: 13.7Range of motionMPA: 94.9PL: 93.2

Participants

(1) Arthroscopy + joint lavage + methylprednisolone acetate 120 mg(2) Arthroscopy + joint lavage + normal salineAt time of clinical response and at symptom relapse all patients had a further arthroscopyand synovial biopsy.Relapse patients offered 120 mg MPA at time of arthroscopy and followed until furthersymptom relapse maintaining original blind.Concomitant therapy: All concomitant therapies including NSAIDs and analgesicsmaintained throughout trial.

Interventions

Página 53




Response rate according to predetermined criteria of greater than 30% reduction inVAS pain on movement compared to baseline-----------Pain at rest and on movement,stiffness 10 cm VAS,WOMAC: pain,function, stiffness, total (Likert),Lequesne (0-24),Range of motion with goniometer,Target knee assessed for presence of a joint effusion.Relapse: an increase in VAS pain on movement to less than 20% of baselinemeasurementOARSI response criteria: reduction of at least 20% in pain VAS and absolute changeof greater than 10 mm and/or an improvement in function of greater than 20% and anabsolute change of 10 units compared with Baseline.

Outcomes

Jadad score: 5/5R-2, B-2, W-1If bilateral, patient identified most symptomatic knee joint as the target knee joint forstudy.Study supported by grants from the NH and MRC (Australia) and the Arthritis Foundationof Australia.

Notes


Tascioglu 2003Study

RandomisedControlledTrialBlinded observerOpen-labelParallel-roupSingle centrePer protocol n=55 (OR 28, 6-MPA 27)

Methods

Página 54




Country:TurkeyMean age: 59 y% Female: 100Duration: 6 mthNumber recruited: 69Number randomised: 60Inclusion:ambulant patients with idiopathic OA as per ACR criteria, Grade II or III knee OA byKellgren and Lawrence system, pain under weight bearing greater than 40/100 mmVASExclusion:Kellgren-Lawrence Grade IV,knee joint disease other than OA,OA of the hip,OA of the feet,serious concomitant systemic diseases, IA injections within 3 mth prior to study start,skin infections overlying the joint, IA fluid effusion, history of allergy or hypersensitivityto drugs, treatment with anticoagulants, previous knee surgeryBaseline values:Weight bearing pain 100 mm VAS:OR: 67.606-MPA: 69.00Rest pain:OR: 30.436-MPA: 29.90Lequesne:OR: 10.236-MPA: 9.86Flexion:OR: 108.706-MPA: 108.06

Participants

(1) Orthovisc 15 mg/ml 2 ml once per wk for 3 wk,(2) 6-methylprednisolone acetate (6-MPA) 40 mg/ml 1 ml once per week for 3 wk(Depo-Medrol)Concurrent therapy: paracetamol (maximum of 3 g/day) but not permitted 48 h beforeeach injection and clinical assessment

Interventions

Pain at rest, at weight-bearing, and on walking (100 mm VAS),Lequesne Index, Flexion (degrees)

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1

Notes


Tekeoglu 1998Study

RandomisedControlledTrialParallel-groupOpen-labelITT analysis

Methods

Página 55




Country:TurkeyMean age: 58 y% Female: 100Mean disease duration: 54 wkDuration: 15 wkNumber randomised: 40(HA 20, BA 20)Inclusion:presence of pain,Kellgren Grade 2 or 3Exclusion:knee joint disease other than OA,history of allergy, skin infections,other IA treatments in 3 mth prior to studyBaseline values:WOMAC function:HA: 45.5BA: 45.6maximum flexion:HA: 110.5BA: 116.0

Participants

(1) Sodium hyaluronate 20 mg (Orthovisc) 3 injections: 1 every 7 days,(2) Betamethasone 3 mg/ml (Celestone choronodose) 3 injections: 1 every 7 daysConcurrent therapy: paracetamol permitted

Interventions

Kellgren and lawrence rating,intensity of spontaneous pain and clinical severity in terms of pain felt during normalliving activities (1=slight,2=moderate,3=severe),WOMAC function subscale for activities of daily living(1=none,2=mild,3=moderate,4=severe,5=extreme), joint flexion in degrees,NSAID use (0=none,1=occasional,2=continuous low doses, 3=continuous high doses),patient and investigator judgement of efficacy(0=unsatisfactory,1=poor,2=fair,3=good,4=excellent), morning stiffness, effusion (+/-),Blood pressure and heart rate,blood and urine study start and end

Outcomes

Jadad score: 2/5R-1, B-0, W-1When present effusion extracted by arthrosynthesis to dryness. Patient kept in rest forone day after injection. Trial population consisted of all females.

Notes


Thorpe 1985Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindParallel-group

Methods

Página 56




Country:AustraliaMean age: 70 y% Female: 86Mean diseaseduration: 6.7 yrDuration: 20 wkNumber randomised: 44(TA 21, MPA 23)[67 joints: TA 30,MPA 37]Inclusion:patients suffering from chronic OA of one or both knee jointsExclusion:severe deformity sufficient to prevent accurateassessment of post-injection changesgross effusioninfectionjoint instability or advanced degen-erationconcomitant ill-ness interfering with therapy orfollow-uphigh dose analgesicsBaseline values:Patient pain:TA: 2.04MPA: 1.89Patient tenderness:TA: 2.04MPA: 1.84

Participants

(1) Triamcinoloneacetonide10 mg/mlKenacort-A10(2) Methylprednisoloneacetate40 mg/mlDepo-MedrolConcomitant therapy: NSAIDs:36 patients used;analgesics:18 patients used

Interventions

Página 57




Clinical assessment:joint pain on movement,range of motion by goniometry,joint circumfer-ence,joint tendernessdaily diary: joint pain on move-ment, joint ten-derness, and stiffnessglobal evaluation of maximum degree of relief based on MD assessment of both painon movement andtenderness (4 point: 0=absent,1=mild, 2=moderate3=severe)

Outcomes

Jadad score:5/5R-2, B-2, W-1Bilateral involve-ment1 ml 1% lignocainemixed with steroidTA=MP

Notes


Valtonen 1981Study

RandomisedControlledTrialSingle-blindParallel-group

Methods

Country:FinlandMean age: 67 y% Female: 71Mean diseaseduration: 4.2 yDuration: 24 wkNumber randomised: 42(TH 21, BM 21)Inclusion:suffering from OA with confirmed concomitant in-flammationExclusion:UNKBaseline values:Flexion(degrees)TH: 96 +/-18BM: 100 +/-15

Participants

Página 58




(1) TriamcinoloneHexacetonide20 mg/1 ml(2) Combination of betamethasone acetate and betamethasone disodiumphosphate6 mg/1 mlNo local anestheticsadded to suspensionsConcomitant therapy: no alter-ations during study permitted

Interventions

Pain and local tenderness on four point categorical scale(none,mild,mod-erate,severe)range of motion (extension and flexion)general evalua-tion of effectduration of effect= patient need of new injection or other therapy during 6-mth period

Outcomes

Jadad score:2/5R-1, B-0, W-1TH>BM at Wk 1

Notes


Wright 1960Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindPlacebo- controlledCross-over

Methods

Country:EnglandMean age: UNK% Female: UNKMean diseaseduration: UNKDuration: 40 wkNumber randomised: 25Inclusion:outpatient whose main complaint arose from OA of the kneesExclusion:no IA therapy within two mth of start of trial

Participants

(1) Hydrocortisone acetate 25mg/1 ml(2) Hydrocortisone tertiary-butylace-tate 25 mg/1 ml(3) Placebo: vehicle used as the sus-pending and preserving agent for activecompounds 1 mlEach course = four injections at fort-nightly intervals with 8 wk rest between courses

Interventions

Página 59




Walking time over 75 ydrange of motion and limitationof extension bygoniometrytenderness (0=none,1=slight2=definite, 3=wincing,4=withdrawal and/or exclamation)pain (0=none, 1=slight on walking,2=marked on walking, 3= mild at rest, 4=severe at rest)radiographs before and aftertrial

Outcomes

Jadad score:4/5R-2, B-1, W-113 bilateral joints and 12 unilateral= 38 joints totalNo difference

Notes


Young 2001Study

RandomisedControlledTrialDouble-blindPlacebo- controlledBlinded metrologistBlinded surgeons

Methods

Country:AustraliaMean age: UNK% Female: 40Mean diseaseduration: 7.5 yDuration: 4 wkNumber randomised: 40[MPA 21 knees,PL 20 knees]Inclusion:Patients with symptomatic knee OAExclusion: UNKBaseline values:WOMAC total:MPA: 51/96PL: 45Arthroscopy score:MPA: 13PL: 11.8

Participants

(1) Methylprednisolone acetate (Depo-Medrol)120 mg at completion of first arthroscopy;(2) Normal saline at completion of first arthroscopy.At one month, arthroscopic knee biopsy of synovium.Concomitant therapy: UNK

Interventions

Página 60




WOMACpain (0-20 Likert),WOMAC stiffness (0-8 Likert),WOMAC total (0-96 Likert)50-metre walking time (sec)Articular cartilage damage according to depth:0=no defect,1=swelling andsoftening,2=superficialfibrillation,3=deep fibrillation,4=exposure to subchondral bone

Outcomes

Jadad score: 3/5R-1, B-2, W-0One patient had bilateral; MPA in one knee and PL in other knee.Smith supported by NHMRC, the C and V Ramaciotti Trust and the RL.CooperFoundation.Youssef supported by postdoctoral research grant from University. of New South Wales,the Arthritis Foundation of Australia, the Royal Australasian College of Physicians andthe NHMRC.

Notes


Notas:Abbreviations:AP = AprotininB = blindingBM = betamethasone compoundcm = centimetreCS = Celestone soluspanGr = gradeh = hourHC = HydrocortisoneIA = intra-articularITT = intention to treatJSN = joint space narrowingKN = Kenalogm = metremin = minute(s)MPA = Methylprednisolone acetatemth = month(s)NR = not recordedOA = osteoarthritisPL = placebopt(s) = patient(s)PVP = PolyvinylpyrrolidoneR = randomisationTA = Triamcinolone acetonideTH = Triamcinolone hexacetonideUNK = unknownVAS = visual analogue scalevs = versusW = withdrawalswk = weekWOMAC = Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Indexwt = weighty = yearyd = yard (less than one metre)

Página 61



Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

No controls used, an open case series conducted in Chile. 50 subjects (10 rheumatoidarthritis, 40 arthrosis) received a single dose of 20 mg triamcinolone hexacetonide.

Astorga 1967

Mixed population involving osteoarthrosis and rheumatoid arthritis. Of 30 joints investigated15 were hip, 13 knee, two thumb. Random, blind comparison of betamethasone 17-valerate15 mg to prednisolone 50 mg conducted in England. Results not separated by diagnosis orjoint.

Baker 1969

Double-blind, cross-over, three-centre study of Myc 2095 (20 mg), triamcinolone hexacetonide(Lederspan) (20 mg) and placebo in 50 patients with synovitis of the knee joint. Conductedin the Netherlands. Followed for six weeks after second injection. Results presented on 40patients with rheumatoid arthritis (n=37), ankylosing spondylitis (n=1) and Reiter's disease(n=2). Ten patients were symptom-free after first injection and were excluded from thestatistical analysis.

Cats 1979

45 patients with chronic knee disease (67 knees: 46 inflammatory and 21 non-inflammatoryjoint disease) were treated with either intra-articular steroid or yttrium-90 plus steroid. Oneyear follow up. Abstract reports results based on improvement in two or more of: severityand duration of knee early morning stiffness, soft tissue swelling and effusion. Does not reportif this was a randomised controlled trial. Conducted in Bristol, UK.

George 1993

Study of 23 patients with sustained gonitis with recurrent hydrops conducted in Finland. 60knees randomised to three groups: 30 mg triamcinolone hexacetonide, 60 mgmethylprednisolone, and 9 mg betamethsone. Abstract reports number of days that relieflasted.

Jalava 1980

This is the full length publication based on Jalava 1980. 37 patients with rheumatoid arthritis;60 knees randomised to three arms 30 mg triamcinolone hexacetonide, 60 mgmethylprednisolone or 9 mg betamethasone. Relief lasted longer in triamcinolone hexacetonidegroup (176 days) versus 125 days for methylprednisolone and 79 days for betamethasone.

Jalava 1982

Double-blind, randomised, multicentre clinical trial conducted at three Danish centres of 50mg indomethacin versus 20 mg triamcinolone hexacetonide in 60 patients. Abstract reportsresults only in narrative format (no means or variance estimates).

Jarner 1992

An open case series of 90 patients (l73 joints: 82 rheumatoid arthritis, 66 OA, 25 miscellaneousconditions) conducted in Buffalo, NY. 10 mg triamcinolone hexacetonide per cubic centimetreinjected (e.g. knee 20 mg, thumb 5 mg) with most patients receiving two or three injections.Response graded into four categories of relief.

Lockie 1960

Randomized, open-label, six-month study of Hyalgan and Depomedrol in 99 subjectsconducted in Bologna, Italy. This paper reports the structural variables of the synovialmembrane. Complete clinical and arthroscopic findings will be the subject of a separatepublication.

Pasquali Ronchetti

An open case series of 100 patients with knee osteoarthritis treatment with betamethasonederivatives followed over a five year period. Conducted in Santiago, Chile.

Saffie 1989

Randomized, double-blind, three-week study of ia 5-HT3 receptor antagonist tropisetron (10mg) and methylprednisolone acetate (40 mg) with 1 ml of 2% lidocaine in 34 patients withgonarthrides or activated OA (18 rheumatoid arthritis, 16 OA) conducted in Germany. Resultsare not presented by diagnosis.

Samborski 2004

A randomised, double-blind, parallel group trial of injection technique (peripatellar versusintra-articular). Thirty-eight subjects treated with methylprednisolone. Study conducted inAustralia.

Sambrook 1989

Página 62



Characteristics of excluded studies

A controlled clinical trial comparing two injection techniques: infra-patella approach and amedial approach. 36 knees of 26 patients with OA were injected with 50 mg hydrocortisoneacetate with the injection technique randomised. Trial was done in England.

Shah 1967

A randomised, double-blind, controlled trial comparing 50 mg of hydrocortisone acetate (n=202) and a placebo mock injection (n=202). Of 469 patients, 404 completed the four weekpost treatment follow up study. Abstract reports only the number of items of the WesternOntario and McMaster Universities Osteoarthritis Index that improved.

Singh 1996

An open clinical study of 157 patients (35 OA) with various rheumatic disorders.Triamcinoloneacetonoide (4 to 20 mg) was evaluated. From one to 20 injections were given. Conductedin Newark, NJ.

Sperling 1960

A six-week, open study of 20 mg triamcinolone acetonide in 17 patients with knee OA. Nocontrol group. Conducted in Dublin, Ireland.

Treacy 1996

Notas:AbbreviationsOA = osteoarthritis

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - pain (dichotomous)

NNTRiskdifference

Risk (%occurrence)

No. of pts.No.improved

OutcomeTreatmentTimeStudy

Nosignificantdifference

17%88%1715Numeber ofpatientsreportingpainreduction

T:Triamcinolonehexacetonide

1 wkFriedman1980


0%65%1711Number ofpatientsreportingpainreduction


8 wkFriedman1980

3.132%47%5928%responders(greaterthan 15%decrease inVAS pain)

T:Methylprednisolone

3 wkJones 1996

2.639%64%2516%responders(greaterthan 30%decrease inVAS pain)

T:Cortivazol

1 wkRavaud1999

Página 63



Table 01 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - pain (dichotomous)


27%56%2514%responders(greaterthan 30%decrease inVAS pain)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999



T:Cortivazol

12 wkRavaud1999



T:Cortivazol

24 wkRavaud1999

Table 02 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - continuous outcome measures

Relativedifference

Absolutebenefit

End ofStudyMean

BaselineMean

N of ptsOutcome(scale)

TreatmentTimeStudy


05.55.212Pain (0-10cm VAS)


6 wkDieppe1980a

15% (W)1.1 (W)3.77.612Pain (0-10cm VAS)

T:Triamcinolonehexacetonidefirst

1 wkDieppe1980b

-39% (I)-3.2 (I)3.88.212Pain (0-10cm VAS)

T:Triamcinolonehexacetonidesecond

1 wkDieppe1980b


-2.1 (I)35.85242Pain (0-100mm VAS)


6 wkGaffney1995


-3.2 (W)50.848.942Walkingdistance(m)


6 wkGaffney1995


04.54.742ModifiedHAQ (0-9)


6 wkGaffney1995


-8.1 (I)15.526.233Pain atnight(0-100 mmVAS)

T:Triamcinoloneacetonide

52 wkRaynauld2003

Página 64





-1.8 (W)23.426.233Pain atnight(0-100 mmVAS)


104 wkRaynauld2003


-6.2 (I)22.740.133WOMACPain (0-100mm VAS)


52 wkRaynauld2003


2.4 (I)28.740.133WOMACpain (0-100mm VAS)


104 wkRaynauld2003


0.4 (I)20.232.933WOMACfunction(0-100 mmVAS)


52 wkRaynauld2003


2.2 (I)22.032.933WOMACfunction(0-100 mmVAS)


104 wkRaynauld2003


3.9 (W)15.511.63350 footwalkingtime (sec)


52 wkRaynauld2003


-0.1 (I)11.211.63350-footwalkingtime (sec)


104 wkRaynauld2003


1.7 (I)131.3126.933Range ofmotion(degrees)


52 wkRaynauld2003

10% (I)13.4 (I)140.2126.933Range ofmotion(degrees)


104 wkRaynauld2003


0.2 (W)38.844.633Patientglobalassessment(0-100 mmVAS)


52 wkRaynauld2003


-0.5 (I)37.044.633Patientglobalassessment(0-100 mmVAS)


104 wkRaynauld2003


3.0 (W)32.145.333WOMACstiffness(0-100 mmVAS)


52 wkRaynauld2003

Página 65





1.1 (W)33.245.333WOMACstiffness(0-100 mmVAS)


104 wkRaynauld2003


-0.821.635.333WOMACtotal Index(0-100 mmVAS)


52 wkRaynauld2003


2.4 (W)24.235.333WOMACtotal Index(0-100 mmVAS)


104 wkRaynauld2003

-39% (I)-25 (I)33.769.425Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

1 wkRavaud1999

-27% (I)-16.9 (I)42.869.425Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999

-31% (I)-19.9 (I)47.069.425Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

12 wkRavaud1999


-13.0 (I)50.969.425Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

24 wkRavaud1999


-1.2 (I)7.711.525LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

1 wkRavaud1999


-1.3 (I)8.111.525LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999


09.111.525LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

12 wkRavaud1999


-0.2 (I)9.411.525LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

24 wkRavaud1999



T:Cortivazol

1 wkRavaud1999



T:Cortivazol

4 wkRavaud1999

Página 66






T:Cortivazol

12 wkRavaud1999



T:Cortivazol

24 wkRavaud1999


04.004.0733Joint spacewidth (mm)


52 wkRaynauld2003


0.2 (I)4.024.0733Joint spacewidth (mm)


104 wkRaynauld2003


-9 (I)4.24.742ModifiedHAQ (0-9)


1 wkGaffney1995


050.748.942Walkingdistance(m)


1 wkGaffney1995

Table 03 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - patient global assessment

NNTRiskDifference

Risk (%occurrence)

No. of pts.No.improved

OutcomeTreatmentTimeStudy(ies)

4.35*23%78%8062Number ofpatientsshowingimprovement

T: IAcorticosteroid

1 wkCederlof1966,Gaffney1995,Popov1989

2.86*35%63%9560Number ofpatientspreferringtreatment

T: IAcorticosteroid

6 wkDieppe1980a,Dieppe1980b,Jones 1996


13%69%2618Distinctimprovement

T:Prednisoloneacetate

1 wkCederlof1966


-7%73%2619Distinctimprovement


3 wkCederlof1966


-11%65%2617Distinctimprovement


8 wkCederlof1966

Página 67



Table 03 Clinical benefit: Corticosteroid versus placebo - patient global assessment

1.566%83%1210Patienttreatmentpreference


6 wkDieppe1980a

2.737%83%2420Patienttreatmentpreference


2 wkDieppe1980b

3.231%79%4233Overallimprovement


1 wkGaffney1995


2%57%4224Overallimprovement

T:Trimacinolonehexacetonide

6 wkGaffney1995

3.727%51%5930Treatmentpreference

T:Methylprednisolone

3 wkJones 1996


6%84%3731Patientopinion

T:Hydrocortisone

6 wkMiller 1958


-6%88%3430Patientopinion

T:Hydrocortisone

6 mthMiller 1958


19%92%1211Patientglobal

T:Hydrocortisone

1 wkPopov1989

3.727%100%77Patientglobal


1 wkPopov1989


14%50%3819Number ofkneesimproved

T:Hydrocortisone

2 wkWright1960

3.330%66%3825Number ofkneesimproved

T:Hydrocortisonetertiarybutylacetate

2 wkWright1960

* PooledNNT

Table 04 Clinical benefit: Corticosteroid versus arthroscopy (joint lavage) - dichotomous

NNTRiskDifference

Risk (%)No. of pts.No.improved




T:Cortivazol

1 wkRavaud1999

Página 68





8%56%2514%responders(greaterthan30%decrease inVAS pain)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999



T:Cortivazol

12 wkRavaud1999



T:Cortivazol

24 wkRavaud1999


13%68%3826%responders(greaterthan orequal to30%decrease inpain onmovement)

T:Arthroscopy+jointlavage+methylprednisoloneacetate

2 wkSmith 2003




4 wkSmith 2003




8 wkSmith 2003

Página 69





-8%47%3818%responders(greaterthan orequal to30%decrease inpain onmovement)


12 wkSmith 2003


-3%39%3815%responders(greaterthan orequal to30%decrease inpain onmovement)


24 wkSmith 2003


11%66%3825OARSIrespondercriteria(greaterthan orequal to20%decrease inpain VASand greaterthan10 mmabsoluteand/orimprovementin functiongreaterthan 20%and greaterthan 10mmabsolute)


2 wkSmith 2003

Página 70





25%58%3822OARSIrespondercriteria(greaterthan orequal to20%decrease inpain VASand greaterthan 10mmabsoluteand/orimprovementfunctiongreaterthan 20%and greaterthan 10mmabsolute)

T:Arthroscopy+jointlavage+methylprednisolone

4 wkSmith 2003




8 wkSmith 2003

Página 71





17%47%3818OARSIrespondercriteria(greaterthan orequal to20%decrease inpain andgreaterthan 10mmabsoluteand/orimprovementfunctiongreaterthan 20%and greaterthan 10mmabsolute)


12 wkSmith 2003




24 wkSmith 2003

5-22%5%382Presenceof effusion


2 wkSmith 2003


-17%16%386Presenceof effusion


4 wkSmith 2003

Página 72







8 wkSmith 2003




12 wkSmith 2003




24 wkSmith 2003

Table 05 Clinical benefit: Corticosteroid versus arthroscopy (joint lavage) - continuous

Relativedifference

Absolutebenefit

End ofstudymean

BaselineMean


TreatmentTimeStudy


-7.8 (I)33.7069.4025Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

1 wkRavaud1999


-1.7 (I)42.8069.4025Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999


8.7 (W)47.0069.4025Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

12 wkRavaud1999


7.3 (W)50.9069.4025Pain (0-100mm VAS)

T:Cortivazol

24 wkRavaud1999


-1.5 (I)7.7011.5025LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

1 wkRavaud1999


-0.9 (I)8.1011.5025LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

4 wkRavaud1999


0.4 (W)9.1011.5025LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

12 wkRavaud1999


09.4011.5025LequesneIndex(0-24)

T:Cortivazol

24 wkRavaud1999



T:Cortivazol

1 wkRavaud1999

Página 73



Table 05 Clinical benefit: Corticosteroid versus arthroscopy (joint lavage) - continuous



T:Cortivazol

4 wkRavaud1999



T:Cortivazol

12 wkRavaud1999



T:Cortivazol

24 wkRavaud1999

Table 06 Clinical benefit: Corticosteroids versus Hyalgan - dichotomous outcome measures

NNTRiskDifference

Risk (%)No. of ptsNo.improved


040208Number ofjoints withmoderateor severepain underload

T: Hyalgan1-4 wkLeardini1987

425702014Number ofpatientswithmoderateor severepain underload


14.37474521Number ofpatientswithmoderateor severepain underload

T: Hyalgan1-4 wkPietrogrande1991

20530206Number ofjoints withmoderateor severepain underload


Página 74








8.31253158Number ofjoints withmoderateor severepain underload

T: Hyalgan45.52 wkLeardini1987

1010552011Number ofjoints withmoderateor severewalkingpain






6.7155201Number ofpatientswith atleastmoderateor greaternight pain


Página 75




11.1911455Number ofpatientswith atleastmoderateor greaternight pain


5200200Number ofpatientswith atleastmoderateor greaternight pain


0440Number ofpatientswith atleastmoderateor greaternight pain


3.33030206Number ofpatientswithmoderateor greaterrest pain


0016457Number ofpatientswithmoderateor greaterrest pain


2.24530206Number ofpatientswithmoderateor greaterrest pain


2052441Number ofpatientswithmoderateor greaterrest pain


Página 76




2.5-40464621Patientglobal(number ofpatientsvery goodor good)

T: Hyalgan1-4 wkFrizziero2002

1010552011Patientglobal(number ofpatientsvery goodor good)


4.224714532Patientglobal(number ofpatientsvery goodor good)






254793830Patientglobal(number ofpatientsvery goodor good)

T: Hyalgan14-26 wkFrizziero2002

Table 07 Clinical benefit: Corticosteroids versus Hyalgan - continuous outcome measures

Relativebenefit

Absolutebenefit

End ofstudymean

BaselineMean

N of PtsOutcome(scale)

TreatmentTimeStudy

-13.5% (I)-4.5 (I)13.0041.3020Painintensity(0-100 mmVAS)




Página 77














-3.1% (W)-3.2 (W)113.40108.4020Range ofmotion(flexion -degrees)


3% (I)3.3 (I)121.38114.1345Range ofmotion(flexion -degrees)


-1.7% (W)-1.8 (W)116.70108.4020Range ofmotion(flexion-degrees)


2.2% (I)2.4 (I)121.10114.1345Range ofmotion(flexion -degrees)


-2.6% (W)-2.7 (W)109.60108.4015Range ofmotion(flexion -degrees)


-2.1% (I)-1.6 (I)56.577.232Pain onnominatedactivity(0-100 mmVAS)

T: HyalganEnd oftreatment

Jones 1995

2.5% (W)1.4 (W)39.953.232Pain at rest(0-100 mmVAS)


Jones 1995

Página 78




-4.3% (I)-2.7 (I)35.957.832Pain atnight(0-100 mmVAS)


Jones 1995

-15.0% (I)-11.4 (I)44.377.212Pain onnominatedactivity(0-100 mmVAS)

T: Hyalgan14-26 wkJones 1995

-33.1% (I)-18.3 (I)28.253.212Pain at rest(0-100 mmVAS)


-26.2% (I)-16.3 (I)15.457.812Pain atnight(0-100 mmVAS)


Table 08 Clinical benefit:Triamcinolone hexacetonide versus Hylan G-F 20 - continuous

RelativeBenefit

AbsoluteBenefit

End ofStudyMean

BaselineMean


Treatmentgroup

TimeStudy

-17.2% (I)-0.37 (I)1.202.12113WOMAC -painwalking ona flatsurface(0-4 Likert)

E: HylanG-F 20

5-13 wkCaborn2004

-17.2% (I)-0.37 (I)1.402.12113WOMAC -painwalking ona flatsurface(0-4 Likert)

E: HylanG-F 20

14-26 wkCaborn2004

-15.0% (I)-5.70 (I)23.5038.60113WOMACphysicalfunction(0-68Likert)

E: HylanG-F 20

5-13 wkCaborn2004

-19.0% (I)-7.20 (I)25.5038.60113WOMACphysicalfunction(0-68Likert)

E: HylanG-F 20

14-26 wkCaborn2004

-15.6% (I)-8.30 (I)32.7054.00113WOMACtotal score(0-96Likert)

E: HylanG-F 20

5-13 wkCaborn2004

Página 79



Table 08 Clinical benefit:Triamcinolone hexacetonide versus Hylan G-F 20 - continuous

-15.4% (I)-8.20 (I)35.6054.00113WOMACtotal score(0-96Likert)

E: HylanG-F 20

14.26 wkCaborn2004

-21.5% (I)-14.50 (I)36.7068.40113Patientglobalassessment(0-100 mmVAS)

E: HylanG-F 20

5-13 wkCaborn2004

-24.1% (I)-16.20 (I)40.3068.40113Patientglobalassessment(0-100 mmVAS)

E: HylanG-F 20

14-26 wkCaborn2004

Table 09 Clinical benefit: Betamethasone vs Orthovisc - Dichotomous outcome measures

NNTRiskdifference

Risk (%)No. of pts.No.improved


10-10502010Patientglobal(number ofpatientsgood orvery good)

E:Orthovisc

1-4 wkTekeoglu1998

2.935752015Patientglobal(number ofpatientsgood orvery good)

E:Orthovisc

5-13 wkTekeoglu1998

Table 10 Clinical benefit: Corticosteroid versus Orthovisc - continuous outcome measures

RelativeAbsoluteEnd ofStudyMean

BaselineMean


TreatmentTimeStudy

7.3% (W)3.87 (W)31.8354.2628Pain onweightbearing(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc

1-4 wkTascioglu2003

10.0% (W)3.00 (W)11.8330.4328Pain at rest(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc

2-4 wkTascioglu2003

1.5% (W)1.00 (W)37.6067.6028Pain onwalking(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc

1-4 wkTascioglu2003

Página 80




-4.8% (I)-0.47 (I)7.8610.2328LequesneIndex(0-24)

E:Orthovisc

1-4 wkTascioglu2003

1.4% (I)1.52 (I)116.36108.7028Flexion(degrees)

E:Orthovisc

1-4 wkTascioglu2003

-31.6% (I)-16.80 (I)22.8654.2628Pain onweightbearing(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc

5-13 wkTascioglu2003


E:Orthovisc


-24.7% (I)-17.03 (I)32.0367.6028Pain onwalking(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc



E:Orthovisc



E:Orthovisc


-31.2% (I)-16.56 (I)40.9654.2628Pain onweightbearing(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc



E:Orthovisc


-19.6% (I)-13.50 (I)51.1667.6028Pain onwalking(0-100 mmVAS)

E:Orthovisc



E:Orthovisc



E:Orthovisc


6.8% (W)3.10 (W)34.3045.5020WOMACfunction(17-85Likert)

E:Orthovisc

1-4 wkTekeoglu1998

-19.5% (I)-8.90 (I)30.9045.5020WOMACfunction(17-85Likert)

E:Orthovisc

5-13 wkTekeoglu1998

Página 81




0.5% (I)0.60 (I)117.30110.5020Maximumflexion(degrees)

E:Orthovisc

1-4 wkTekeoglu1998

-1.3% (W)-1.55 (W)121.20110.5020Maximumflexion(degrees)

E:Orthovisc

5-13 wkTekeoglu1998

Table 11 Clinical benefit: Corticosteroid versus corticosteroid - dichotomous measures

NNTRiskDifference

Risk (%occurrence)

No. of ptsNo.improved



4%63%3019Number ofkneesexcellent orgood


20 wkThorpe1985



1 wkValtonen1981



2 wkValtonen1981



4 wkValtonen1981


23%90%2119Number ofpatientsshowingimprovement


1 wkValtonen1981


16%66%3825Number ofkneesimproved

T:Hydrocortisonetertiary-butylacetate

2 wkWright1980


-8%92%1211Patientglobalassessment

T:Hydrocortisone

1 wkPopov1989


4%86%2925Number ofpatientsreportingimprovement(i.e. better)


3 wkPyne 2004

Página 82



Table 11 Clinical benefit: Corticosteroid versus corticosteroid - dichotomous measures


12%52%2915Number ofpatientsreportingimprovement(i.e. better)


8 wkPyne 2004

Table 12 Clinical benefit: Corticosteroid versus corticosteroid - continuous measures

Relativedifference

Absolutebenefit

End ofStudy

BaselineMean


TreatmentTimeStudy


4 (I)1029621Flexion(degrees)


4 wkValtonen1981

Table 13 Effect size based on Standardised Mean Difference: Corticosteroid versus placebo

52 wk24 wk12 wk6 wk4 wk2 wk1 wkOutcomeComparisonProduct

-0.26;(-0.80,0.29);p=0.4-0.58;(-1.13,-0.03);p=0.04-0.21;(-0.59,0.17);p=0.3-0.28;(-0.73,0.17);p=0.20.00;(0.80,0.80);p=1-0.71;(-1.01,-0.41);p<0.00001Pain(0-100mm VAS)

PlaceboCorticosteroid

**-0.25;(-0.74,0.23);p=0.3*-0.67;(-1.17,-0.18);p=0.008WOMACpain(0-100mm VAS)

SalineTriamcinoloneacetonide

**0.05;(-0.43,0.54);p=0.8*-0.25;(-0.74,0.23);p=0.3Pain atnight(0-100mm VAS)


**-0.12;(-0.61,0.36);p=0.6*-0.29;(-0.77,0.20);p=0.2WOMACfunction(0-100mm VAS)


-0.27;(-0.81,0.27);p=0.3-0.23;(-0.77,0.32);p=0.4-0.51;(-1.06,0.03);p=0.07-0.43;(-0.98,0.11);p=0.12LequesneIndex(0-24)

SalineCortivazol

0.14;(-0.29,0.57);p=0.5-0.05;(-0.43,0.38);p=0.8ModifiedHAQ (0-9)

SalineTriamcinolonehexacetonide

**-0.23;(-0.71,0.26);p=0.4*-0.06;(-0.55,0.42);p=0.850 footwalk time(sec)


-0.05;(-0.48,0.37);p=0.80.15;(-0.28,0.58);p=0.5Walkingdistance(m)

SalineTriamcinolonehexacetonide

**2.54;(1.88,3.19);p<0.00001*-0.36;(-0.85,0.12);p=0.15Range ofmotion(degrees)


Página 83



Table 13 Effect size based on Standardised Mean Difference: Corticosteroid versus placebo

-0.12;(-0.66,0.42);p=0.7-0.33;(-0.87,0.21);p=0.2-0.41;(-0.96,0.13);p=0.14-0.49;(-1.04,0.06);p=0.08Patientglobal(0-100mm VAS)

SalineCortivazol

**-0.05(-0.53,0.43);p=0.8*-0.02;(-0.50,0.46);p=0.9Patientglobal(0-100mm VAS)


**-0.34;(-0.82,0.15);p=0.17*-0.25;(-0.74,0.23);p=0.3WOMACstiffness(0-100mm VAS)


**-0.18;(-0.66,0.31);p=0.5*-0.40;(-0.88,0.09);p=0.11WOMACtotal(0-100mm VAS)


**0.03;(-0.43,0.51);p=0.9*0.02;(-0.46,0.50);p=0.9Jointspacewidth(mm)


*Wk 52,***Wk 104

Table 14 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus joint la

24 wk12 wk4 wk1 wkOutcomeComparisonProduct

0.11;(-0.47,0.69);p=0.70.16;(-0.42,0.74);p=0.6-0.21;(-0.79,0.37);p=0.5-0.47;(-1.06,0.12);p=0.12Pain (0-100mm VAS)

Joint lavage+IAPlacebo

Cortivazol

0.13;(-0.45,0.71);p=0.70.23;(-0.35,0.81);p=0.4-0.07;(-0.65,0.51);p=0.8-0.20;(0.78,0.38);p=0.5LequesneIndex (0-24)


Cortivazol

0.25;(-0.33,0.83);p=0.40.22;(-0.36,0.81);p=0.5-0.04;(-0.62,0.55);p=0.9-0.32;(-0.91,0.26);p=0.3Patient global(0-100 mmVAS)


Cortivazol

Table 15 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Hyalgan

45-52 wk14-26 wk5-13 wk1-4 wkOutcomeComparisonProduct

0.10;(-0.60,0.79);p=0.8-0.41;(-0.90,0.08);p=0.10-0.27;(-0.58,0.03);p=0.08Spontaneouspain intensity(0-100 VAS)

Methylprednisoloneacetate

Hyalgan

Table 16 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Hylan GF


-0.38;(-0.65,-0.11);p=0.005-0.43;(-0.70,-0.16);p=0.002WOMAC painquestion one(Likert)

Triamcinolonehexacetonide

Hylan G-F 20

Página 84



Table 17 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Orthovis


-1.06;(-1.73,-0.40);p=0.0020.34;(-0.29,0.96);p=0.3WOMACfunction (VAS)

BetamethasoneOrthovisc

Table 18 Effect size based on Standardised Mean Difference:Corticosteroid versus Corticos

4 wkOutcomeComparisonProduct

0.00;(-0.60,0.60);p=1Flexion (degrees)BetamethasoneTriamcinolone hexacetonide

Table 19 Discrepancies between RevMan analysis and published reports

DescriptionStatistical testAnalysisp valueOutcomeStudy IDProduct

P: nosignificantdifferencebetweengroups; R:significantdifference infavour ofOrthovisc

one-wayANOVA

ITTP (paper):ns, R(report): Pvalue 0.004

six month painon weightbearing

Tascioglu 20036-MPA/Orthovisc

P: nosignificantdifference, R:significantdifference infavour ofOrthovisc

one-wayANOVA

ITTP:ns, R: Pvalue 0.008

six month painon walking


P: nosignificantdifference,R:significantdifference infavour ofOrthovisc

one-wayANOVA


six monthLequesneIndex


P: nosignificantdifference, R:significantdifference infavour ofOrthovisc

one-wayANOVA


six monthflexion


Página 85




P: significantdifference infavour of HAversus TH(Table III) butwith ITT, LOCFno statisticallysignificantdifference. R:based on onTable III, nodifference.

Not reported inpublication.

PP/ITTP:significant, R:P value 0.09

Pain at rest(week 29)

Jones 1995Triamcinolonehexacetonide/Hyalgan

P: significantdifference infavour of HAversus TH(Table III) butwith ITT, LOCFno statisticallysignificantdifference. R:based on TableIII, nodifference.

Not reported inpublication.

PP/ITTP:significant, R:P value 0.4

Pain onnominatedactivity (week29)

Jones 1995Triamcinolonehexacetonide/Hyalgan

P: nosignificantdifference, R:significantdifference infavour oftriamcinoloneacetonidecompared tosaline

2-sample t-testat one-year

ITTP: ns (P value0.22), R: Pvalue 0.006

WOMAC painat one year

Raynauld 2003Triamcinoloneacetonide/Saline

P: significantdifference infavour oftriamcinoloneacetonidecompared tosaline; R: nodifference.However, usingANOVA forrepeatedmeasurements,the P reportedno statisticallysignificantdifference at 2years as well,P value 0.74.

AUC fornormalizedvalues

ITTP: P value0.0047, R: Pvalue 0.8

Pain at night(0-100 mmVAS) at 2years


Página 86




P: nosignificantdifference, R:significantdifference infavour oftriamcinolonehexacetonidecompared tosaline

ANOVA forrepeatedmeasurementsat 2 years

ITTP: P value0.16, R:p<0.00001

Range ofmotion at 2years

Raynauld 2003Triamcinoloneacetonice/Saline

P: significantdifference infavour oftriamcinoloneacetonidecompared tosaline, R: nodifference.However, usingANOVA forrepeatedmeasurements,the P (P value0.86) and R (Pvalue 0.17)both found nodifference

AUC fornormalizedvalues


WOMACstiffness at 2years


P: significantdifference infavour ofsteroid groupcompared tothe placebogroup

Generalizedlinear modelwith log linkand binaryerrordistribution tomodel the RRand RR wasadjusted forseverity ofX-ray gradeand baselinescore.


OARSIresponsecriteria at 4week

Smith 2003Methylprednisoloneacetate+arthroscopy/Saline+ arthroscopy

CARÁTULA

Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de rodillaTitulo

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells GAutor(es)

NB presentó el protocolo para la revisión con la Colaboración Cochrane. JCcoordinó el proyecto bajo la supervisión de NB. JC realizó búsquedas en la

Contribución de los autores

literatura y extrajo los datos. NB y JC realizaron la revisión metodológica. JC

Página 87



introdujo y analizó los datos.VR verificó la extracción de datos. GAW proporcionóapoyo estadístico y metodológico. TG proporcionó asesoramiento estadístico.NB es el garante de la revisión.

1998/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2005/2Número de revisión publicadainicialmente

23 febrero 2005Fecha de la modificación másreciente"

23 febrero 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Nicholas Bellamy 002AProfessor and DirectorMedicineCentre of National Research on Disability and Rehabilitation Medicine (CONROD)C Floor, Clinical Sciences Bldg., Royal Brisbane HospitalHerston RoadBrisbaneQueensland 4029AUSTRALIATélefono: 61+ 7 3365 5558E-mail: [email protected]: 61+ 7 3346 4603

Dirección de contacto

CD005328-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Musculoskeletal GroupGrupo editorial

HM-MUSKELCódigo del grupo editorial

Página 88



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Corticoesteroide versus placebo

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

01 Dolor: número de pacientesque informan reducción del dolor



02 Número de rodillas informadascon mejoría a las dos semanasdespués de la inyección



03 Número de rodillas informadascon mejoría a las dos semanasdespués de la inyección


Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

04 Dolor: EAV 0-100 mm



05 Número de respondedores(disminución mayor del 30% enuna EAV de dolor a partir del valorinicial)



06 Número de respondedores(disminución mayor del 15% enuna EAV de dolor) a las 3semanas después de la inyección



07 Dolor: Dolor WOMAC (EAV0-100 mm)



08 Dolor: nocturno (EAV 0-100mm)



09 Función: función físicaWOMAC (EAV 0-100 mm)



10 Función: Índice de Lequesne(0-24)



11 Función: HAQ modificado (0-9)



12 Función: tiempo de caminatade 50 pies (segundos)



13 Función: distancia de caminata(metros)

Página 89



01 Corticoesteroide versus placebo



14 Amplitud de movimiento(grados)



15 Evaluación global: número depacientes que muestran mejoría



16 Evaluación global: número depacientes que prefieren eltratamiento



17 Evaluación global del paciente(EAV 0-100 mm)



18 Rigidez WOMAC (EAV 0-100mm)



19 Total WOMAC (EAV 0-100mm)



20 Ancho del espacio articular(mm)



21 Seguridad: número total deretiros



22 Seguridad: retiros debido afalta de eficacia



23 Seguridad: retiros debidos aeventos adversos



24 Seguridad: número depacientes que presentan reacciónposinyección



25 Seguridad: número depacientes que informan molestiaslocales

02 Corticosteroide versus lavado articular


Nº deestudios

Resultado



01 Dolor: número derespondedores (disminuciónmayor del 30% en una EAV dedolor a partir del valor inicial)



02 Dolor (EAV 0-100 mm)



03 Dolor durante el movimiento:número de respondedores(reducción de al menos un 30%)

Página 90



02 Corticosteroide versus lavado articular



04 Función: Índice de Lequesne(0-24)



05 respondedores a los criteriosOARSI (disminución de 20% enuna EAV de dolor y > 10 mm omejoría en la función > 20% y 10unidades)



06 Evaluación global (EAV 0-100mm)



07 Derrame: presencia









10 Seguridad: número depacientes que informan molestiaslocales

03 Acetato de metilprednisolona versus Hyalgan


Nº deestudios

Resultado



01 Intensidad del dolorespontáneo (EAV 0-100 mm)



02 Número de articulaciones condolor moderado o intenso durantela descarga de peso



03 Número de pacientes con dolormoderado o intenso durante ladescarga de peso



04 Número de articulaciones condolor al caminar moderado osevero



05 Número de pacientes con almenos dolor nocturno moderadoo mayor



06 Número de pacientes con doloren reposo moderado o mayor



07 Función: amplitud demovimiento (flexión en grados)

Página 91



03 Acetato de metilprednisolona versus Hyalgan



08 Evaluación global del paciente(número de pacientes muybien/bien, excelente/bien)












12 Seguridad: número depacientes con reacciones localeso sistémicas



13 Seguridad: número dearticulaciones con reaccioneslocales pero que continuaron enel ensayo

04 Hexacetonida de triamcinolona versus Hyalgan


Nº deestudios

Resultado



01 Dolor en la actividadmencionada (EAV 0-100 mm)



02 Dolor en reposo (EAV 0-100mm)



03 Dolor nocturno (EAV 0-100mm)



04 Seguridad: Número total deretiros



05 Seguridad: Retiros debido afalta de eficacia



06 Seguridad: Retiros debidos aeventos adversos

05 Betametasona versus hylan G-F 20


Nº deestudios

Resultado









03 Seguridad: retiros debidos areacción local aguda

Página 92



06 Hexacetonida de triamcinolona versus hylan G-F 20


Nº deestudios

Resultado



01 dolor WOMAC al caminar enuna superficie plana (pregunta 1:Likert 0-4)



02 WOMAC subescala de funciónfísica (Likert 0-68 )



03 Puntuación total WOMAC(Likert 0-96)



04 Evaluación global del paciente(EAV 0-100 mm)



05 Número de respondedores(mayor o igual a una categoría enpregunta 1 de dolor WOMAC)



06 Uso de analgésicos










07 Betametasona versus Orthovisc


Nº deestudios

Resultado



01 Función WOMAC



02 Flexión



03 Evaluación global del paciente:número de pacientes con buen omuy buen estado









06 Seguridad: número depacientes con eventos adversoslocales

Página 93



07 Betametasona versus Orthovisc



07 Seguridad: número depacientes con eventos adversossistémicos

08 Acetato de 6-metilprednisolona versus Orthovisc


Nº deestudios

Resultado



01 Dolor durante la descarga depeso (EAV 0-100 mm)



02 Dolor en reposo (EAV 0-100mm)



03 Dolor al caminar (EAV 0-100mm)



04 Índice de Lequesne (0-24)



05 Flexión (amplitud activa engrados)






07 Seguridad: número depacientes que se retiraron debidoal incremento del dolor



08 Seguridad: número depacientes que informan eventosadversos musculoesqueléticos



09 Seguridad: número depacientes que informan eventosadversos cutáneos



10 Seguridad: número depacientes que informan eventosadversos gastrointestinales



11 Seguridad: número depacientes que informan eventosadversos



12 Seguridad: número depacientes que informan dolor derodilla después de la inyección

Página 94



09 Corticosteroide versus corticosteroide


Nº deestudios

Resultado



01 Dolor: número de pacientesque informan reducción del dolor



02 Dolor: número de rodillasinformadas con mejoría a las dossemanas después de la inyección



03 Dolor: durante el movimiento(0-3)



04 Dolor: en reposo (0-3)



05 Dolor: a la presión (0-3)



06 Función: amplitud demovimiento (flexión 4 semanasdespués de la inyección)



07 Índice de actividad de laenfermedad (0-10)



08 Evaluación global: número depacientes que muestran mejoríauna semana después de lainyección



09 Evaluación global: número depacientes con mejoría unasemana después de la inyección



10 Evaluación global: número depacientes que informan mejoríacon respecto al valor inicial



11 Evaluación global: número derodillas con calificación buena oexcelente por el médico a las 20semanas después de la inyección



12 Seguridad: número depacientes que informan dolor localdespués de la inyección(hexacetonida de triamcinolonaversus betametasona)



13 Seguridad: número depacientes que informan dolor localdespués de la inyección (acetatode hidrocortisona versus BAT dehidrocortisona)

Página 95



09 Corticosteroide versus corticosteroide



14 Seguridad: número de eventosadversos registrados

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Corticoesteroide versus placebo

01.01 Dolor: número de pacientes que informan reducción del dolor

01.02 Número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección

01.03 Número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección

Página 96



01.04 Dolor: EAV 0-100 mm

Página 97



01.05 Número de respondedores (disminución mayor del 30% en una EAV de dolor a partir del valor inicial)

01.06 Número de respondedores (disminución mayor del 15% en una EAV de dolor) a las 3 semanas después de la inyección

Página 98



01.07 Dolor: Dolor WOMAC (EAV 0-100 mm)

01.08 Dolor: nocturno (EAV 0-100 mm)

01.09 Función: función física WOMAC (EAV 0-100 mm)

Página 99



01.10 Función: Índice de Lequesne (0-24)

01.11 Función: HAQ modificado (0-9)

Página 100



01.12 Función: tiempo de caminata de 50 pies (segundos)

01.13 Función: distancia de caminata (metros)

01.14 Amplitud de movimiento (grados)

Página 101



01.15 Evaluación global: número de pacientes que muestran mejoría

01.16 Evaluación global: número de pacientes que prefieren el tratamiento

Página 102



01.17 Evaluación global del paciente (EAV 0-100 mm)

01.18 Rigidez WOMAC (EAV 0-100 mm)

Página 103



01.19 Total WOMAC (EAV 0-100 mm)

01.20 Ancho del espacio articular (mm)

01.21 Seguridad: número total de retiros

Página 104



01.22 Seguridad: retiros debido a falta de eficacia

01.23 Seguridad: retiros debidos a eventos adversos

01.24 Seguridad: número de pacientes que presentan reacción posinyección

01.25 Seguridad: número de pacientes que informan molestias locales

Página 105



Fig. 02 Corticosteroide versus lavado articular

02.01 Dolor: número de respondedores (disminución mayor del 30% en una EAV de dolor a partir del valor inicial)

Página 106



02.02 Dolor (EAV 0-100 mm)

Página 107



02.03 Dolor durante el movimiento: número de respondedores (reducción de al menos un 30%)

Página 108



02.04 Función: Índice de Lequesne (0-24)

Página 109



02.05 respondedores a los criterios OARSI (disminución de 20% en una EAV de dolor y > 10 mm o mejoría en la función > 20% y 10unidades)

Página 110



02.06 Evaluación global (EAV 0-100 mm)

Página 111



02.07 Derrame: presencia



Página 112



02.10 Seguridad: número de pacientes que informan molestias locales

Fig. 03 Acetato de metilprednisolona versus Hyalgan

03.01 Intensidad del dolor espontáneo (EAV 0-100 mm)

Página 113



03.02 Número de articulaciones con dolor moderado o intenso durante la descarga de peso

03.03 Número de pacientes con dolor moderado o intenso durante la descarga de peso

Página 114



03.04 Número de articulaciones con dolor al caminar moderado o severo

03.05 Número de pacientes con al menos dolor nocturno moderado o mayor

Página 115



03.06 Número de pacientes con dolor en reposo moderado o mayor

03.07 Función: amplitud de movimiento (flexión en grados)

Página 116



03.08 Evaluación global del paciente (número de pacientes muy bien/bien, excelente/bien)


Página 117





03.12 Seguridad: número de pacientes con reacciones locales o sistémicas

Página 118



03.13 Seguridad: número de articulaciones con reacciones locales pero que continuaron en el ensayo

Fig. 04 Hexacetonida de triamcinolona versus Hyalgan

04.01 Dolor en la actividad mencionada (EAV 0-100 mm)

04.02 Dolor en reposo (EAV 0-100 mm)

Página 119



04.03 Dolor nocturno (EAV 0-100 mm)

04.04 Seguridad: Número total de retiros

04.05 Seguridad: Retiros debido a falta de eficacia

Página 120



04.06 Seguridad: Retiros debidos a eventos adversos

Fig. 05 Betametasona versus hylan G-F 20



05.03 Seguridad: retiros debidos a reacción local aguda

Página 121



Fig. 06 Hexacetonida de triamcinolona versus hylan G-F 20

06.01 dolor WOMAC al caminar en una superficie plana (pregunta 1: Likert 0-4)

06.02 WOMAC subescala de función física (Likert 0-68 )

Página 122



06.03 Puntuación total WOMAC (Likert 0-96)

06.04 Evaluación global del paciente (EAV 0-100 mm)

Página 123



06.05 Número de respondedores (mayor o igual a una categoría en pregunta 1 de dolor WOMAC)

06.06 Uso de analgésicos


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Fig. 07 Betametasona versus Orthovisc

07.01 Función WOMAC

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07.02 Flexión

07.03 Evaluación global del paciente: número de pacientes con buen o muy buen estado


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07.06 Seguridad: número de pacientes con eventos adversos locales

07.07 Seguridad: número de pacientes con eventos adversos sistémicos

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Fig. 08 Acetato de 6-metilprednisolona versus Orthovisc

08.01 Dolor durante la descarga de peso (EAV 0-100 mm)

08.02 Dolor en reposo (EAV 0-100 mm)

Página 128



08.03 Dolor al caminar (EAV 0-100 mm)

08.04 Índice de Lequesne (0-24)

Página 129



08.05 Flexión (amplitud activa en grados)


08.07 Seguridad: número de pacientes que se retiraron debido al incremento del dolor

08.08 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos musculoesqueléticos

Página 130



08.09 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos cutáneos

08.10 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos gastrointestinales

08.11 Seguridad: número de pacientes que informan eventos adversos

08.12 Seguridad: número de pacientes que informan dolor de rodilla después de la inyección

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Fig. 09 Corticosteroide versus corticosteroide

09.01 Dolor: número de pacientes que informan reducción del dolor

09.02 Dolor: número de rodillas informadas con mejoría a las dos semanas después de la inyección

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09.03 Dolor: durante el movimiento (0-3)

09.04 Dolor: en reposo (0-3)

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09.05 Dolor: a la presión (0-3)

09.06 Función: amplitud de movimiento (flexión 4 semanas después de la inyección)

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09.07 Índice de actividad de la enfermedad (0-10)

09.08 Evaluación global: número de pacientes que muestran mejoría una semana después de la inyección

09.09 Evaluación global: número de pacientes con mejoría una semana después de la inyección

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09.10 Evaluación global: número de pacientes que informan mejoría con respecto al valor inicial

09.11 Evaluación global: número de rodillas con calificación buena o excelente por el médico a las 20 semanas después de la inyección

09.12 Seguridad: número de pacientes que informan dolor local después de la inyección (hexacetonida de triamcinolona versusbetametasona)

09.13 Seguridad: número de pacientes que informan dolor local después de la inyección (acetato de hidrocortisona versus BAT dehidrocortisona)

Página 136



09.14 Seguridad: número de eventos adversos registrados

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