TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

ORAL CON FÁRMACOS ANTIVITAMINA

K: SINTROM Y ALDOCUMAR

Marta Rey Riveira

EIR R1

Coagulación

Espasmo vascular Hemostasia primaria

•Formación del tapón plaquetario

Cascada de coagulación

•Formación del activador de la protrombina: vía intrínseca y extrínseca y común a partir del X

•Conversión de la protrombina en trombina

•Conversión del fibrinógeno en fibrina

VITAMINA K: es esencial para activar los factores de coagulación que se forman en el hígado: II (protrombina), VII, IX y X. Vía intrínseca, extrínseca y común.

Se consigue de forma endógena o exógena

Anticoagulantes orales antivitamina K o

Cumarínicos ● Inhiben la encima que activa la vitamina K y por tanto la

cantidad de esta vitamina activa.

● Al haber protrombina y factores de la coagulación presentes en el plasma el efecto tarda en aparecer entre 2 a 5 días.

● Presentaciones son Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar). La equivalencia es de 1mg de Sintrom = 2,5mg de Aldocumar.

Grandes dosis iniciales afectan más a la duración del efecto que a la rapidez de instauración. E influyen más rápidamente en el descenso del factor VII (el resto disminuyen independientemente de la dosis).

Indicaciones de tratamiento

● Fibrilación auricular

● Valvulopatías o personas con implantes de válvulas

● Previas trombosis venosas en piernas o TEP

● Diagnóstico de enfermedad hereditaria o adquirida de la sangre

Contraindicaciones ● Relativas:

– Retinopatía hemorrágica

– Úlcus gastrointestinal activo

– Mala absorción intestinal o dificultades para la ingesta

– Alcoholismo activo

– Imposibilidad para seguir pautas correctamente

– Caídas frecuentes

– Alteraciones de la hemostasia o trombopenia

– Epilepsia

– Pericarditis con derrame

– Gestación (contraindicados durante el primer trimestre y último mes)

● Absolutas:

– Procesos hemorrágicos activos

– HTA grave no controlada

– Hemorragia intracraneal reciente

– Aneurisma intracerebral

Inicio y toma del tratamiento

● Se iniciará en el servicio de hematología. Se referencia en la dosis total semanal

● Se recomendará tomarlo siempre a la misma hora preferiblemente a media tarde.

● Da igual tomarlo con comida o sin ella ya que no se absorben en el estómago.

Control y rango terapéutico

● El control se hace mediante el INR que nos indica cuanto tarda en coagular la sangre del paciente con respecto a la de una persona sin tratamiento.

● El rango terapéutico dependerá de la patología y del riesgo de tromboembolismo que pueda tener.

● Si los valores se encuentran en rango se le dará pauta para un mes. De no encontrarse se dará cita para antes y se ajustará la dosis habitualmente de un 5-20% al alza o a la baja.

● Técnica de recogida de la muestra

Interacciones

● Con fármacos

● Con alimentos

● Con otras sustancias

Interacciones con fármacos

● Nunca se debe tomar fármacos por cuenta propia.

● Debemos preguntarle en cada control si ha tomado fármacos nuevos.

Interacciones con la dieta

● Influyen los alimentos con altas concentraciones de vitamina K

● No es necesario eliminarlos, simplemente mantener una ingesta regular de ellos

● Se deben evitar preparados de herboristería y plantas medicinales como castaño de indias, ajo, abedul, té, ulmaria, ginkgo biloba, salvia, hierba de San Juan, hipérico, sauce, cúrcuma, agripalma, matricaria, alhova, dong quai. Se puede consumir jalea real y valeriana sin problema.

Interferencias con otras sustancias

● Tabaco: evitarlo por ser muy rico en vitamina K y disminuir el tratamiento anticoagulante.

● Alcohol: consumo excesivo agudo puede potenciar el efecto; mientras que un consumo excesivo crónico lo inhibe. Puede tomar una cerveza o copa de vino al día.

Complicaciones

● Hemorragia: incidencia de 2-70 casos / 100 pacientes / año. Si el INR está alto podremos administrar vitamina K. Si existe hemorragia debemos derivar al hospital para administrar plasmoterapia.

● Trombosis aguda: por niveles bajos de anticoagulación.

Preguntas

frecuentes

Olvidos de toma

● Si se ha olvidado una toma puede tomarse siempre que se espacie 12h de la siguiente.

● No se debe tomar la toma del día anterior junto con la toma de ese día si es que la olvidó.

● Si el olvido es entre 3-5 días antes del control deberá aplazarse este 3-5días para que el olvido no influya en el resultado.

Vómitos y diarrea

● Si los vómitos son justo tras la toma, esta debe repetirse. Si ha pasado una hora o ante la duda no se repetirá.

● En casos de diarrea de más de 2-3días se debe iniciar una dieta líquido-astringente y adelantar el control.

Embarazo, parto y lactancia

● Los cumarínicos son teratogénicos sobre todo en el primer trimestre del embarazo.

● La toma de cumarínicos en el último mes puede producir anticoagulación del feto.

● Se sustituirán los cumarínicos por heparinas.

● El uso de cumarínicos no contraindica la lactancia.

Anticoncepción y menstruación

● Se pueden utilizar anticonceptivos de barrera.

● El DIU no es muy aconsejable porque puede hacer erosiones en la mucosa y por tanto provocar sangrados.

● Los anticonceptivos orales no se aconsejan por influir en el INR

● Los cumarínicos no afectan a la menstruación

Vacunas e inyecciones

● Las vacunas preferiblemente se administrarán de forma subcutánea.

● Las inyecciones intramusculares están desaconsejadas por que pueden producir hematomas importantes.

Extracción dental y cirugía

● Extracción dental: se debe hacer un control de INR el día previo a la cirugía y este debe estar en rango y seguirá el protocolo del dentista.

● Cirugía: antes de la intervención se suspenderá el cumarínico (3días acenocumarol y 2días sintrom) y se comenzará con heparina c/24h un día antes. Se reanudará la anticoagulación oral pero se mantendrá la heparina 2días más, después se suspenderá la heparina.

Viajes

● Hacer un control antes del viaje. Si no ha vuelto en la fecha del próximo control deberá realizarlo en el destino

● Intentar no variar mucho la dieta ni bebidas ni horario de medicación

● Evitar la exposición prolongada al sol por que el calor potencia el anticoagulante

● Si va a un balneario, evitará los chorros de alta presión y los masajes intensos

Deporte

● No se recomiendan deportes de contacto o en los que sea fácil recibir golpes.

● Se recomienda ejercicios como caminar, nadar, bicicleta suave o trabajar en el jardín o huerto.

Bibliografía

1. Sarah L. Booth, Ph.D. Programa de Investigación de la Vitamina K Washington Convention Center Washington, DC October 20-23, 2018

2. Pedro Jorge Araujo. El paciente anticoagulado. Guía básica con recomendaciones en relación al tratamiento con anticoagulantes orales. Biblioteca Lascasas, 2018; v14: e11740.

3. Joan Carles Reverter Calatayud. Preguntas y respuestas en el laboratorio de hemostasia. Barcelona: EdikaMed, S.L.; 2010.

4. Enrique González Rodríguez. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamína K. Santiago de Compostela: Editorial Glosa, S. L.; 2013.

5. Pere Domênech Santasusana. Guía práctica de bolsillo sobre el tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Editorial Glosa, S. L.; 2011.