MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII

TINERETULUI ŞI SPORTULUI

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATE”

CONSTANŢA

EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR

PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT

Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie și

Recuperare

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR:

DR. Mihai Mihaela

ABSOLVENT:

APOSTOL DANIELA MIHAELA

CONSTANŢA

2013

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII

TINERETULUI ŞI SPORTULUI

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPOCRATE”

CONSTANŢA

EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR

PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT

Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie și

Recuperare

TRATAMENT FIZICAL-KINETIC AL

PICIORULUI STRÂMB CONGENITAL

COORDONATOR:

DR. MIHAI MIHAELA

ABSOLVENT:

APOSTOL DANIELA MIHAELA

CONSTANŢA

2013

CUPRINS

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

CAPITOLUL 1: INTRODUCERE........................................................................6

CAPITOLUL 2: NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI EMBRIOLOGIE...................9

2.1. NOŢIUNI DE EMBRIOLOGIE....................................................................9

2.2. ANATOMIA PICIORULUI.........................................................................15

CAPITOLUL 3: STATICĂ ŞI BIOMECANICA PICIORULUI.....................30

3.1. STATICA PICIORULUI.............................................................................30

3.2 BIOMECANICA ARTICULAŢIEI PICIORULUI......................................32

CAPITOLUL 4: ETIOPATOGENIE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ.........35

4.1. PICIORUL VARUS –EQUIN......................................................................35

4.2. ETIOPATOGENIE......................................................................................41

4.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ......................................................................44

CAPITOLUL 5: DIAGNOSTIC..........................................................................47

5.1. EXAMEN CLINIC.......................................................................................47

5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC........................................................................48

5.3. DIAGNOSTIC POZITIV.............................................................................51

5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL.............................................................51

CAPITOLUL 6: TRATAMENT..........................................................................52

6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC.................................................................53

6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC...........................................56

6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL............................................................62

CAPITOLUL 7: EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC..............................................65

CAPITOLUL 8: OBIECTIVELE STUDIULUI.................................................68

CAPITOLUL 9: MATERIAL ŞI METODA......................................................69

CAPITOLUL 10: REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................70

CAPITOLUL 11: CONCLUZII...........................................................................77

CAPITOLUL 12: STUDII DE CAZ....................................................................81

CAZ 1..................................................................................................................81

CAZ 2..................................................................................................................82

CAZ 3..................................................................................................................84

BIBLIOGRAFIE...................................................................................................87

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Piciorul strâmb congenital este una dintre cele mai frecvente malformaţii ale

nou-născutului, frecvenţa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-născuţi.

Termenul de picior strâmb congenital corespunde malformaţiei congenitale ce

modifică orientarea piciorului în raport cu gamba. Există 4 direcţii în care piciorul

poate fi deviat în raport cu gamba:

În extensie cu sprijin pe antepicior (equin);

În flexie dorsală;

În adducţie (varus);

În abducţie (valgus).

Cel mai frecvent întâlnit tip de picior strâmb este piciorul varus-equin, acesta

reprezentând 80-90% din totalul cazurilor de picior strâmb, fiind mai frecvent

întâlnită la băieţi.

Afecţiunea este cunoscută încă din antichitate, ea constituind subiectul foarte

multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind încă pe deplin

elucidată.

Este necesară cunoaşterea aspectelor clinice şi terapeutice ale piciorului

strâmb varus-equin congenital pentru că instituirea tratamentului să fie cât mai

rapidă. Cu cât diagnosticul este pus mai devreme cu atât tratamentul instituit

precoce şi corect condus va avea rezultate bune şi foarte bune.

5

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

 Piciorul strâmb idiopatic varus-equin (echin) este cea mai frecventă

diformitate congenitala a piciorului. Se prezintă clinic prin devierea piciorului

afectat în flexie plantară (equinus) și spre interior (varus). Această afecțiune poate

fi depistată cu ajutorul ecografiei încă din timpul sarcinii.

Diformitatea este evidentă la naștere, părinții putând avea un șoc datorită

aspectului piciorul, deformarea putând ajunge până la un picior complet inversat . 

Incidența piciorului strâmb varus equin la populația caucaziană este de aproximativ

1 la 1000 de nou născuți. Apare mai frecvent la băieți și în 40% din cazuri apare la

ambele picioare. 

În unele cazuri, piciorul în var equin este doar rezultatul poziției bebelușului

când se dezvoltă în uterul mamei (piciorul în var equin postural). 

Mai frecvent, totuși, piciorul în var equin este cauzat de o combinație de factori

genetici și de mediu nu foarte bine cunoscuți. Această condiție clinică e destul de

frecventă. Apariția unui caz de picior în var equin în familie crește probabilitatea

de a apare și la copiii acelei familii. Dacă în familie există un copil cu picior în var

equin, șansele că și cel de-al doilea copil să aibă această afecțiune cresc mai mult. 

 Piciorul în var equin prezent de la naștere poate indica și alte probleme de

sănătate, deoarece e asociat și cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest

motiv, atunci când este identificat piciorul în var equin, este important ca acel copil

să fie investigat și pentru alte probleme. Piciorul în var equin poate fi de asemenea

și rezultatul altor boli care afectează nervii, mușchii și sistemul osos, cum ar fi

accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral. 

Piciorul în var equin este nedureros la sugar, dar în cele din urmă cauzează

disconfort și devine un handicap vizibil. Lăsat netratat, piciorul în var equin nu se

îndreaptă de la sine. Piciorul va rămâne răsucit și diform, iar membrul inferior

afectat poate rămâne mai scurt și mai mic decât celalat. Aceste simptome pot fi

6

mai evidente și mai problematice pe măsură ce copilul crește. Pot apare de

asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potriviți și cu participarea la joaca

normală. Tratamentul care începe la scurt timp după naștere poate ajuta la

depășirea acestor probleme.

Scopul tratamentului în piciorul strâmb idiopatic varus equin este de a obține un

picior de aspect și funcție normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord

că tratamentul inițial trebuie să fie nonoperativ. Una dintre cele mai utilizate

modalități de tratament nonoperativ utilizate astăzi este metodă Ponseti (Ponsetti),

care constă în manipulări repetate ale picioarelor pentru corectarea pozițiilor

vicioase urmate de imobilizări în aparat gipsat înalt, deasupra genunchiului. După

obținerea corecției menținerea poziției se face în atele tip Denis Browne. Rata de

succes a acestei metode este aproximativ 70%. 

Ponseti folosește degetul mare că o contrapresiune aplicată la nivelul capului

astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola laterală), apoi cu blândețe

face abducția piciorului rotindu-l spre lateral în jurul astragalului care rămâne fix. 

 Primul gips este important pentru evitarea unei complicații redutabile a piciorului

strâmb varus equin și anume cavusul (piciorul scobit). Pentru aceasta trebuie

ridicată prima rază în momentul rotației laterale a piciorului. 

În rare situații (cazurile ușoare sau medii) este posibilă corectarea equinusului

(flexia plantară a piciorului) prin gipsurile repetate. În general (90% din cazuri)

este necesară o minimă intervenție chirurgicală și anume secționarea tendonului

achilean (ahilean) transcutanat, pentru corectarea equinusului. Tenotomia trebuie

făcută numai după ce s-au obținut 70 grade de rotație externă a piciorului. După

secționarea tendonului se aplică un ultim gips care se va menține trei săptămâni,

timp suficient pentru vindecarea tendonului. Această intervenție se poate face cu

anestezie locală în ambulator, fără a necesita internarea pacientului. La copii mai

mari de 6 luni tendonul achilean se alungește sub anestezie generală. La scoaterea

ultimului gips trebuie începută faza de ortezare. 

Majoritatea picioarelor strâmbe tratate de la naștere pot fi corectate în aproximativ

6 săptămâni. 

Mai puțin de 5% dintre copiii născuți cu picior strâmb varus equin au picioare

7

strâmbe severe, scurte, cu ligamente tari care nu se pot întinde. Acești copii vor

necesita o intervenție chirurgicală. 

Tratamentul trebuie început în timpul primei săptămâni de viață pentru a

profita de faptul că țesuturile care formează ligamentele, capsulă și tendoanele sunt

încă elastice. Aceste țesuturi pot fi întinse prin manipulări blânde. După manipulări

un gips până deasupra genunchiului este aplicat de fiecare dată pentru a menține

gradul de corecție obținut prin manipulări. Astfel oasele deplasate sunt treptat

aduse la poziția corectă.

8

CAPITOLUL 2

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI EMBRIOLOGIE

2.1. NOŢIUNI DE EMBRIOLOGIE

Evoluţia ontogenetică a aparatului locomotor repetă în mare evoluţia

filogenetică. Ovulul fecundat se divide în prima etapă în două sfere: una clară care

prin diviziune ulterioară va forma celulele ectodermului şi o a doua cu aspect mai

întunecat care prin diviziune ulterioară va forma celulele endodermului.

Prin diviziune rapidă se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula când

apare o cavitate centrală mărginită de o membrană blastodermica alcătuită din

două foiţe de celule pavimentoase: una externă, ectodermul şi o foiţă internă sau

endodermul.

Prin diviziune ulterioară între cele două apare o a treia foita embrionară

numită mezoderm, şi ea împărţită în două foiţe: una superficială lama muscula

cutanea care se ataşează fetei interioare a ectodermului formând somatopleura şi

alta profundă lama fibrointestinalis care se ataşează fetei exterioare a endodermului

şi formează splanhnopleura.

După fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicală,

amniosul, alantoida etc), cele trei foiţe ale embrionului: ectodermul, endodermul şi

mezodermul contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.

Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putând fi

considerate axe mezodermale acoperite de ectoderm.

Către a-3-a săptămână pe laturile corpului embrionului apare câte o

proeminenţă lineară dispusă în axă lungă a corpului denumită linia mamara care se

termină la ambele capete cu câte o proeminenţă în formă de paleta. Ele reprezintă

viitoarele membre: mugurele toracic (în dreptul somitelor C4-C8 şi T1) şi

mugurele pelvin (sub inserţia cordonului ombilical, în dreptul tuturor somitelor

lombare L1-L5 şi sacrale S1, S2, S3).

Către săptămână a 5-a proeminentele sunt mai alungite şi împărţite în două

segmente: unul proximal şi unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mâna

9

sau picior, prezintă la marginea lor liberă patru şanţuri longitudinale, care încep să

delimiteze forma degetelor. Până în luna a-2-a degetele sunt unite printr-o

membrană ceea ce face ca picioarele sau mâinile să aibă un aspect palmat. Uneori

această situaţie embrionară se poate menţine şi după naştere producând o

diformitate congenitală ce poartă numele de sindactilie.

Către săptămână a 6-a segmentele proximale se împart şi ele în două formând

braţul şi antebraţul la membrul superior şi coapsa şi gamba la membrul inferior..

Aceste două segmente se flectează, formând unghiuri deschise spre trunchi. La

membrele superioare, coatele privesc în afară, radiusul şi policele înainte, cubitusul

înapoi. La membrele inferioare, genunchii privesc înafară, tibia şi halucele înainte

iar peroneul înapoi.

La începutul lunii a 3-a membrele superioare se rotează la nivelul

humerusului înafara cu 90 grade, coatele ajungând să privească înapoi, fetele

palmare înainte şi policele înafară. În acelaşi timp membrele inferioare se rotează,

la nivelul femurului înăuntru cu 90 grade, genunchii ajung să privească înainte,

fetele plantare ale picioarelor înapoi, iar halucele înăuntru. Acum dispare şi

membrana interdigitală.

Pe fata palmara ca şi pe cea plantara apar în dreptul extremităţii distale a

metacarpienelor şi a metatarsienelor şi în dreptul falangei I, perniţele tactile ce au

în structura aglomerări de receptori tactili.

În luna a 3-a apar corpul metacarpienelor şi metatarsienelor, corpul falangelor

şi corpul ischionului.

În luna a 4-a apare corpul pubisului.

Între luna a 5-a şi a 6-a apare corpul calcaneului.

În luna a 7-a apare corpul talusului.

În luna a 9-a, în vecinătatea naşterii, apar două puncte de osificare: unul

pentru epifiza distala a femurului şi altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite

puncte Beqlard.

Celelalte puncte de osificare apar după naştere: pentru epifizele oaselor lungi,

pentru extremităţile metacarpienelor şi metatarsienelor, extremităţile falangelor,

10

pentru toate oasele carpiene şi pentru toate tarsienele (cu excepţia corpului

calcaneului şi al talusului).

Osteogeneza. Osul-organ, ca şi celelalte organe ale aparatului locomotor,

provine din mezenchim, ţesut embrionar alcătuit din celule stelate, viitoare

histiocite, care innoata în substanţă fundamentală primitivă fluidă. Prin

anastomozarea acestor celule tinere apare primul ţesut conjunctiv sub formă de

ţesut mucos reticulat. Funcţiile principale ale acestui ţesut sunt de a conexa, de a

lega celulele între ele, de aceea poartă numele de ţesut de colagen.

Ţesutul osos este ţesut conjunctiv specializat alcătuit dintr-o parte organică şi

una minerală.

În cursul osteogenezei histiocitele din ţesutul mucos reticulat pot evolua pe

linia formării de celule mature:

Profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe această schemă

realizându-se osificarea fibroasă, predominenta la oasele plate şi la nivelul

periostului.

Oaselor lungi le asigura creşterea în grosime;

Procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizându-se

osificarea encondrală care predomina la oasele lungi.

Modelele cartilaginoase apar în viaţa intrauterină înainte de organizarea

reţelei vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase şi se hrăneşte prin

imbibiţie. Cu timpul, încep să se insinueze vasele sanguine. În punctele unde încep

să fie irigate de sânge, apar punctele de osificareDigby, cel care a dat o lege:

primul punct de osificare apare puţin mai jos de terminaţia arterei hrănitoare, la un

nivel ideal, acolo unde linia mediană se întâlneşte cu prelungirea direcţiei acelei

artere.

Apariţia punctelor de osificare, formând diafize şi epifize de exemplu,

corespunde şi intervenţiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice).

Singurele teritorii ce rămân cartilaginoase la copii şi tineri şi care continua să se

dezvolte sunt metafizele, unde continua să funcţioneze cartilajele de creştere care

asigură, până la închiderea lor, creşterea osului lung în lungime.

11

Organizarea structurală a osului-organ se face sub influenţa forţelor

musculare iar trabeculele osoase încep să se dispună traiectorial numai după

apariţia contracţiilor musculare.

Artrogeneza. Articulaţiile provin din aceleaşi modele sau mulaje

cartilaginoase sau fibroase din care provin şi oasele. La început sunt fixe

(sinartroze) şi sunt formate dintr-un conglomerat de celule mezenchimale aşezate

între modelele fibroase sau cartilaginoase ale viitoarelor piese osoase. Pe măsură

apariţiei ţesutului osos în aceste machete, zona dintre cele două epifize pe cale de

formare va suferi o transformare fibroasă, cartilaginoasa sau fibrocartilaginoasa şi

în ea se vor face mişcări reduse, provocate de forţele mecanice (presiuni şi

tracţiuni). Sinoviala se formează între a 5-a şi a 7-a săptămână, din ţesutul

mezenchimal, în cavităţile interzonale ale viitoarelor articulaţii.

Trecerea la articulaţiile semimobile (amfiartroze) se face prin apariţia forţelor

de forfecare în mijlocul articulaţiilor unde apar mici cavităţi umectate cu lichid. Cu

cât forţele sunt mai intense, cu atât mai mult se va transforma mică despicătura

centrală din amfiartroza într-o cavitate virtuală ca în diartoza şi mobilitatea va fi

mai mare.

De la apariţia şi până la desăvârşirea creşterii, chiar şi după aceea, articulaţiile

suferă modificări plastice continue.

Nivelul de inserţie al muşchilor periarticulari are un rol preponderent în

modelarea extremităţilor oaselor.

Miogeneza. Muşchii striaţi se formează de asemenea din mezenchim, din

porţiunea mijlocie a foitei interne a somitului, în zona unde are loc procesul de

diferenţiere a mezodermului în mioblaste, întreaga regiune luând numele de

miotom sau miomer. Miomerele formează centurile musculare şi sunt despărţite de

formaţiuni mezenchimatoase, numite miosepte din care vor proveni despărţitoarele

conjunctive ale muşchilor.

Muşchii pentru extremităţile libere ale membrelor provin din mezenchimul

splanhnopleural care iniţial se dispune în lungul axului membrelor ca material

premuscular nesegmentat până în luna a 3-a când încep să apară mai întâi m.

extensori, apoi m. flexori.

12

La jumătatea luniia 4-a muşchii membrelor încep să se contracte, mişcări

simţite de viitoarea mama.

Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la bază o serie complexă de

factori între care: radiaţiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal

dacă actioneaxa asupra mamei în intervalul dintre săptămânile 4-8, deci în perioada

embrionară, crescând riscurile apariţiei unei anomalii congenitale) şi alte boli ale

mamei că: sifilisul, eritroblastoza, SIDA, medicamente calmante ca Talidomid.

13

2.2. ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul trebuie privit ca o structură complexă, alcătuită din diferite

formaţiuni anatomice interdependente.

2.2.1. Scheletul piciorului

Scheletul este format din 26 de oase (fără oasele sesamoide) care se îmbină

într-un sistem arhitectonic, fiind legate între ele, sau menţinute prin ligamente sau

formaţiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizează astfel 32 de

articulaţii.

Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc piciorul sunt dispuse în trei grupe

distincte şi anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene şi 14 falange.

OASELE TARSIENE

Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul (talusul) şi calcaneul (care alcătuiesc

tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme şi cuboidul (care alcătuiesc

tarsul anterior).

ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat între pensa bimaleolara tibio-

peroniera şi calcaneu, fiind alcătuit posterior dintr-un corp care reprezintă mai mult

de 4/5 din os, un gât scurt şi anterior dintr-un cap rotunjit. Faţa lui superioară este

reprezentată de mosorelul astragalian, ca un sunt median puţin adâncit şi 2 versante

care se articulează cu tibia şi peroneul. Faţa lui inferioară prezintă 2 faţete

articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta postero-externa. Fata externă a

astragalului se articulează proximal cu peroneul, iar distal prezintă o apofiză pentru

inserţia ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata internă se articulează

proximal cu maleola tibială, iar distal prezintă o suprafaţă rugoasă pentru inserţia

ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioară a capului astragalian este

rotunjită şi se articulează cu cavitatea glenoidă a scafoidului. Fata posterioara

prezintă în partea ei internă un şanţ, prin care alunecă flexorul propriu al halucelui.

Baza externă a şanţului, mai accentuată rezultă din unirea osului trigon al lui

Bardeleben cu astragalul. Pe ea se însera ligamentu peroneo – astragalian

posterrior al gleznei şi ligamentul posterior al articulaţiei astragalo- calcaneene.

14

CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are

o funcţie statică, el fiind platforma osoasă care susţine talusul. Calcaneul are o

formă neregulată, prismatic dreptunghiulară cu axul mare orientat antero-posterior,

putându-i-se descrie 3 fete.

Fata superioară (fata articulara) prezintă 3 faţete articulare pentru talus. Fata

inferioară (fata plantara), faţă de sprijinn este neregulată şi prezintă trei

tuberozităţi: două posterioare, pentru inserţia aponevrozei plantare superioare, şi

una anterioară. Fata externă prezintă un tubercul, două şanţuri prin care alunecă

tendoanele scurtului şi lungului peronier şi o suprafaţă rugoasă pentru inserţia

15

ligamentului peroneo-calcanean. Fata internă prezintă o apofiză (sustentaculum

tali) care se sprijină fata internă a astragalului numeroase şanţuri prin care trec spre

planta tendoanele şi pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei.

Fata anterioară prezintă o suprafaţă articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, în

jumătatea distala se însera tendonul lui Ahile.

CUBOIDUL este situat înaintea calcaneului între acesta şi bazele ultimelor

două metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial faţă de cuboid. Se

articulează posterior cu capul astragalului şi anterior cu

fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.

CUNEIFORMELE în număr de trei, au forma unor

colţuri (de unde şi numele lor) introduse între scafoid,

cuboid şi bazele ultimelor patru metatarsiene.

OASELE METATARSIENE

De pe fata anterioară a oaselor tarsului, anterior se

16

întind înainte şi în evantai cele 5 metatarsiene. Sunt oase lungi care prezintă o

extremitate proximala, numită bază, un corp şi o extremitate distala numită cap. Se

numerotează dinăuntru în afară de la 1 la 5.

FALANGELE

Falangele sunt oase lungi şi prezintă: o extremitate proximala (baza), un corp

şi o extremitate distala (cap).

Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu excepţia primului

metatarsian, care se continua numai cu 2 falange. Falangele alcătuiesc scheletul

degetelor piciorului. Fiecare deget are astfel 3 falange, afară de haluce, care are

numai două. Numerotarea lor se face astfel: prima falanga- proximala, a doua

falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.

2.2.2. Muşchii piciorului

Muşchii piciorului sunt dispuşi în patru regiuni distincte, una dorsala şi trei

plantare: internă (mediala), mijlocie şi externă (laterală).

MUŞCHII REGIUNII DORSALE

În regiunea dorsală se găseşte un singur muşchi - pediosul. (scurt extensor al

halucelui. Acesta se însera pe partea antero-superioara a calcaneului, se îndreaptă

înainte şi înăuntru, se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu un

tendon subţire, care se însera pe primele patru degete. Însă în timp ce primul

tendon se însera direct pe baza primei falange a halucelui, celelalte trei se însera pe

tendoanele corespunzătoare ale lungului extensor comun al degetelor.

Pediosul este un muşchi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de

unde vine şi numele de scurt extensor al degetelor) şi

extinde primele patru degete pe metatarsiene.

MUŞCHII PLANTEI sunt dispuşi în trei loji: mediala,

mijlocie şi laterală.

MUŞCHII LOJEI MEDIALE acţionează asupra

halucelui şi contribuie la formarea bolţii plantare.

Muşchiul abductor al halucelui este cel mai superficial

muşchi al regiunii. Are originea pe tuberculul medial al

calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profundă a

17

aponevrozei plantare şi pe septul intermuscular, care îl separă de muşchiul flexor al

degetelor. Uneori pot exista unele fibre care se însera pe navicular şi cuneiformul

medial. Tendonul sau cu direcţie anterioară delimitează canalul calcanean. Inserţia

este pe fata mediala a bazei falangei proximale.

Acţiune: este abductor al halucelui şi contribuie la menţinerea bolţii plantare.

Muşchiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea medială a feţei

inferioare a cuboidului, cuneiformului lateral şi pe tendonul de inserţie al

muşchiului tibial posterior. Este acoperit de muşchiul abductor al halucelui al cărui

tendon se uneşte cu fasciculul medial al muşchiului scurt flexor al halucelu şi

conţine sesanoidul medial. Fascicul lateral al muşchiului scurt flexor al halucelui

se uneşte cu tendonul muşchiului adductor al halucelui şi conţine sesanoidul

lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muşchi interosos plantar.

Printre cele două fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui.

Inserţia este pe falanga proximala a halucelui.

Acţiune: flexor al halucelui şi rol în menţinerea bolţii plantare

Muşchiul adductor al halucelui are originea prin două capete:

Capul oblic pe cuboid, pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muşchiului

peronier lung şi pe marele ligament plantar,

Capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulaţii metatarso-

falangiene, pe ligamentele metatarsofalangiene corespunzătoare şi pe ligamentul

metatarsian transvers profund. Muşchiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii,

dar tendonul sau se afla în loja medială în raport cu halucele de

baza căruia se apropie cele două fascicule realizând un unghi

deschis înafară. Acoperă muşchii interosoşi, fiind acoperit de de

ceilalţi muşchi ai regiunii plantare mijlocii.

Acţiune: este flexor al falangei proximale şi adductor al

halucelui. Prin fasciculul transvers are rol în menţinerea bolţii

transverse a piciorului apropiind degetele de axul piciorului.

MUŞCHII LATERALI AI PLANTEI

18

Muşchiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muşchi al lojei

laterale a plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata

inferioară a acestuia, medial de această tuberozitate, pe

aponevroza plantara şi pe septul intermuscular, care-l separa de

muşchiul flexor scurt plantar. Muşchiul este situat în lungul

marginii laterale a piciorului, acoperind muşchiul accesor al

lungului flexor, muşchiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a

muşchiului lung peronier şi ligamentul calcaneocuboidian. Se

însera pe fata laterală a bazei falangei proximale.

Acţiune: este flexor al falangei proximale şi

abductor al degetului mic

Muşchiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca

plantara a muşchiului lung peronier şi pe fata plantara a bazei

metatarsianului 5. Este situat sub muşchiul abductor al degetului mic şi

acoperă metatarsianul 5 şi spaţiul 4 interosos. Fibrele musculare au

direcţie anterioară, iar tendonul sau se însera pe fata laterală a bazei

falangei proximale a degetului mic.

Acţiune: este flexor al degetului mic.

MUŞCHII LOJEI MIJLOCII

Muşchiul scurt flexor al degetelor este superficial întins între calcaneu şi

ultimele patru degete. Are originea pe tuberculul medial al

calcaneului, pe aponevroza plantara şi pe septurile

intermusculare plantare. El acoperă muşchii lung flexor al

degetelor, flexor accesor lombricalii şi mănunchiurile

vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au direcţie

anterioară între muşchiul abductor al halucelui situat medial şi

abductor al degetului mic, situat lateral şi se împarte în patru

fascicole care se continua cu câte un tendon pentru ultimele

patru degete. În dreptul falangei proximale fiecare tendon de inserţie este perforat

de tendonul corespunzător al muşchiului lung flexor al degetelor. Inserţia se face la

baza falangei a doua a ultimeelor pateru degete.

19

Acţiune: este flexor al falangei a doua pe falanga întâi a degetelor 2-5 şi a

falangei 1 pe metatarsiene.

Muşchiul flexor accesor, are forma patrulatera şi ocupa planul al-2-lea al

regiunii plantare mijlocii. Are originea prin două fascicole; - medial s lateral.

Fascicolul medial are originea pe fata mediala a calcaneului lângă tuberozitatea

medială; fascicolul lateral, pe fata inferioară a calcaneului, lângă tuberozitatea

laterală. Între cele două fascicole de origine se afla ligamentul plantar lung. El se

găseşte sub muşchiul scurt flexor scurt flexor plantar şi acoperă calcaneul şi

ligamentul cuboidian. Inserţia este marginea laterală a tendoanelor muşchiului lung

flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor 2-4.

Acţiune: este ajutător al muşchiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea

fibrelor sale, el corectează oblicitatea muşchiului lung flexor al degetelor şi

contribuie la efectuarea mişcărilor degetelor în plan anteroposterior

MUŞCHII LOMBRICALI

Sunt în număr de patru dispuşi între tendoanele muşchilor lung flexor al

degetelor, primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele două

capete pe tendoanele vecine ale muşchiului lung flexor al degetelor, înafară de

lombricalul medial, care are originea numai pe marginea mediala a tendonului

destinat degetului 2. Muşchii lombricali sunt acoperiţi de muşchiul scurt flexor al

degetelor. Între ei trece mănunchiul vasculonervos plantar

lateral. El acoperă muşchii adductor al halucelui şi

interosoşi plantari. Inserţia se face printr-un tendon pe

fetele mediale ale ultimelor patru articulaţii

metatarsofalangiene, pe prelungirile tendinoase ale

muşchiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale

falangelor proximale participând printr-o prelungire

dorsală la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor.

Acţiune: fac flexia falangelor proximale pe

metatarsiene şi le extind pe celelalte două prin inserţiile lor pe tendoanele lungului

extensor al degetelor.

MUŞCHII INTEROSOŞI AI PICIORULUI

20

Sunt împărţiţi în două grupe: plantari şi dorsali.

MUŞCHII INTEROSOŞI PLANTARI

Sunt în număr de trei pentru ultimele trei spaţii interosoase, ocupând jumătate

din spaţiul interosos corespunzător. Ei se însera superior numai pe un metatarsian,

iar inferior pe fata mediala a falangei proximale.

Au originea pe bazele şi fetele mediale ale

corpurilor metatarsienelor 3-5, feţele lor

planttare corespund tendoanelor muşchilor

flexor lung al degetelor, adductor al halucelui,

arcadei arteriale plantare şi ramurii profunde a

nervului plantar lateral. Inserţia lor se face pe

fetele mediale ale bazelor falangelor proximale

ale degetelor 3-5 şi pe tendoanele muşchiului

lung extensor al degetelor.

Acţiune: sunt flexori ai falangelor

proximale a degetelor 3-5 şi extensori ai

celorlalte două, adductori ai degetelor.

MUŞCHII INTEROSOŞI DORSALI

Sunt în număr de 4 situaţi în cele 4 spaţii

interosoase pe care le ocupa în întregime. Originea este pe fetele care se privesc ale

ambelor metatarsiene învecinate. În unghiul dintre capetele de origine ale ultimilor

trei muşchi interosoşi dorsali trec ramuri perforante care se anastomozează cu

artera dorsală a piciorului; printre capetele primului muşchi interosos dorsal intra

în plantă porţiunea terminală a arterei dorsale a piciorului.. Inserţia se face pe

marginea opusă axului piciorului a bazelor falangelor proximale şi pe tendoanele

muşchiului lung extensor al degetelor. Astfel primul muşchi interosos dorsal se

însera pe fata mediala a degetelui 2, iar ceilalţi pe fetele laterale ale degetelor 2-4.

Acţiune: sunt flexori ai falangelor proximale şi extensori ai celorlalte două

falange şi abductori ai degetelor.

2.2.3. Vascularizaţia piciorului

ARTERA DORSALĂ A PICIORULUI

21

Reprezintă prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsală a piciorului de

la nivelul retinaculului extensorilor, până la extremitatea proximala a primului

spaţiu interosos, prin care pătrunde vertical în plantă, terminându-se în arcul

vascular plantar.

Linia de proiecţie a arterei uneşte un punct situat la jumătatea liniei

bimaleolare anterioare cu primul spaţiu interosos.

Este situată superficial, iniţial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal

acoperită numai de fascia dorsală a piciorului şi piele.

Aceasta permite uşor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiectează

(talusul, navicularul şi cuneiformul medial).

Medial de ea se afla tendonul muşchiului extensor scurt al halucelui.

Lateral vine în raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muşchiului

extensor lung al degetelor.

Artera este însoţită de două vene satelite, vase linfatice şi ramura terminală a

nervului peronier profund situat medial de ea.

Din artera dorsală a piciorului iau naştere următoarele ramuri:

Artera tarsiană laterală se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi

se îndreaptă lateral pe sub tendoanele muşchiului extensor scurt al degetelor până

la nivelul osului cuboid unde se anastomozează cu artera arcuata şi maleolara

antero-laterala. Vascularizează articulaţiile laterale ale piciorului.

Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea

mediala a piciorului anastomozandu-se cu arterele reţelei maleolare mediale.

Artera arcuata ia naştere din artera dorsală a piciorului la nivelul

cuneiformului medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele

metatarsienelor, trecând pe sub tendoanele muşchilor extensori lung şi scurt ale

degetelor., terminându-se la nivelul marginii mediale a piciorului anastomozandu-

se cu artera laterală a tarsului

Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care

parcurg spaţiile interosoase 2, 3, 4 peste muşchii interosoşi dorsali.

22

Artera metatarsiană a primului spaţiu este de obicei ramura directă din artera

dorsală a piciorului şi furnizează ramuri digitale pentru haluce şi fata mediala a

degetului 2.

Artera digitală dorsală pentru marginea laterală a degetului 5 poate proveni

din artera arcuata sau din ultima artera metatarsiană dorsala. La nivelul comisurilor

degetelor fiecare arteră metatarsiană dorsala se divide în câte două artere digitale

dorsale pentru fetele adiacente a două degete alăturate.

Între arterele metatarsiene dorsale şi arcul plantar se realizează o anastomoză

puternică la polul proximal, al spaţiului interosos prin intermediul unei ramuri

plantare oprofunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoză similară cu

arterele distale plantare.

ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ

Artera tibială posterioară participa la formarea axului vasculo-nervos al

gambei întins între arcul tendinos al muşchiului solear şi şanţul retromaleolar

medial.

Străbate loja posterioară a gambei, între grupul muscular superficial şi

profund, iar la nivelul şanţului retromaleolar medial se divide în arterele plantare

medială şi laterală.

Artera coboară paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar într-

un plan anterior. În şanţul retromaleolar medial artera este acoperită de retinaculul

muşchilor flexori şi de muşchiul adductor al halucelui, fiind situată posterior de

tendoanele muşchilor tibial posterior şi flexor lung al degetelor şi anterior de

tendonul muşchiului flexor lung al halucelui.

RAMURI

Ramurile calcaneene iau naştere în spaţiul retromaleolar, chiar deasupra

bifurcaţiei arterei tibiale posterioare. Perforează retinaculul flexorilor şi se

distribuie pe fata mediala a calcaneului intrând în structura reţelei arteriale a

calcaneului.

ARTERA PERONIERA

Este cea mai voluminoasă ramură a arterei tibiale posterioare. Coboară oblic

spre fibulă, fiind culcată pe muşchiul tibial posterior şi flexor lung al halucelui.

23

În partea inferioară a gambei artera perforează muşchiul flexor lung al

halucelui pentru a pătrunde înapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele

muşchilor peronieri, unde se termină ramificându-se pe fata laterală a calcaneului.

Ramură perforantă are originea în treimea distala a gambei şi străbate

membrana interosoasă deasupra maleolei laterale, pătrunzând în regiunea

anterioară a gambei, unde este aşezată profund de muşchiul lung extensor al

degetelor şi al treilea peronier.

Coboară anterior de sindesmoza tibio-fibulara şi se termină în reţeaua

maleolară laterală, anastomozandu-se cu artera laterală a tarsului. Iriga muşchii cu

care vine în raport, maleola fibulei cu tegumentele vecine şi sindesmoza tibio-

fibulara. Poate uneori să înlocuiască artera dorsală a piciorului, caz în care este mai

voluminoasă.

Ramuri calcaneene reprezintă ramurile terminale ale arterei peroniere,

distribuindu-se pe fata posterioară şi laterală a tuberozităţii calcaneene, unde se

anastomozează cu ramuri similare din artera tibială posterioară, pentru a forma o

reţea vasculară abundenta posterior de calcaneu numită reţeaua calcaneana.

ARTERA PLANTARA MEDIALA

Reprezintă ramură de bifurcaţie medială, mai subţire a arterei tibiale

posterioare.

Coboară în plantă lateral de muşchiul adductor al halucelui, însoţită de nervul

plantar medial situat lateral de ea.

După ce încrucişează tendonul muşchiului flexor lung al degetelor, se aşează

în interstiţiul dintre muşchii adductor al halucelui şi scurt flexor al halucelui,

ajungând distal până la baza primului metatarsian. Aici sau la distanţe variabile,

artera plantara mediala se divide în două ramuri terminale:

Ramură profundă, care se angajează în planul profund al plantei,

anastomozandu-se cu ramura omonimă din artera dorsală a piciorului.

Ramură superficială parcurge superficial muşchiul adductor al halucelui, iar la

nivelul inserţiei muşchiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la

formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui.

24

Artera plantara mediala împreună cu două vene satelite şi nervul plantar

medial formează pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei

ARTERA PLANTARA LATERALĂ

Reprezintă ramură de bifurcaţie laterală a arterei tibiale posterioare.

Continuă traiectul arterei tibiale posterioare mergând oblic către baza

metatarsianului 5, însoţită de două vene satelite şi având medial de ea nervul

plantar lateral.. În această primă parte a traiectului, artera este superficială.

De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuieşte medial către primul spaţiu

interosos, unde se anastomozează cu partea terminală a arterei dorsale a piciorului,

pentru a închide arcul plantar. Acesta reprezintă segmentul distal convex al arterei

plantare laterale, situat profund în plantă, între muşchii interosoşi plantari şi partea

oblică al muşchiului adductor al halucelui.

La origine, artera plantara laterală se află între calcaneu şi muşchiul adductor

al halucelui, apoi se angajează în interstiţiul dintre muşchiul pătrat al plantei şi

flexor scurt al degetelor, iar în partea laterală între aceştia şi muşchiul adductor al

degetului mic.

Da ramuri musculare pentru muşchii plantari centrali şi laterali, ramuri

superficiale pentru tegumentul lateral al plantei şi ramuri anastomotice pentru

arterele arcuata şi tarsiana laterală.

Din arcul plantar iau naştere următoarele artere:

Ramuri perforante în număr de trei pătrund prin polul proximal al ultimelor 3

spaţii interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale

corespunzătoare.

Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale,

situate în axul fiecărui spaţiu interoos, îndreptându-se distal spre zona comisurală a

degetelor.

În apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau naştere la o

ramură perforantă distala, care străbate partea distala a spaţiului interosos, pentru a

se termina cu artera metatarsiană dorsala corespunzătoare.

25

Din prima arteră metatarsiană ia naştere o ramură pentru fata mediala a

halucelui, iar ramura pentru fata laterală a degetului mic pleacă chiar din segmentul

iniţial al arcului plantar.

Segmentele arteriale situate între originea ramului perforant distal şi bifurcaţia

terminală a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune

plantare.

2.2.3.1 VENELE PICIORULUI

VENELE SUPERFICIALE

Pe partea dorsală a piciorulului există vene digitale dorsale, care prin venele

interdigitale se anastomozează cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc

formând venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare

formează arcul venos dorsal al piciorului.

Proximal aceste vene se anastomozează, formând reţeaua venoasă superficială

plantara ce trimite sângele în arcul venos dorsal al piciorului prin venele

interdigitale şi prin vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterală

a arcului venos dorsal al piciorului sângele este drenat în vena safena mare, partea

medială a arcului venos drenează sângele în vena safena mică.

VENELE PROFUNDE

Încep la nivelul fetei plantare şi dorsale a piciorului. La nivelul regiunii

plantare, sub aponevroza plantara există vene digitale plantare, care se continua cu

patru vene metatarsiene plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se

anastomozează cu venele digitale dorsale. Venele metatarsiene plantare formează

prin conflexare arcul venos plantar, care se continua cu venele plantare mediale şi

laterale, care se unesc posterior de maleola medială formând venele tibiale

posterioare.

2.2.4 Inervaţia piciorului

NERVUL SAFEN

Este ramura cea mai lungă a nervului femural şi în acelaşi timp cel mai lung

nerv periferic din organism..

Numele lui vine de la faptul că este satelit al venei safene mari la nivelul

gambei. Se afla împreună cu vasele femurale în teaca lor.

26

În dreptul feţei mediale a genunchiului perforează fascia gambei şi devine

nerv satelit al venei safene mari, împreună cu care coboară pe fata mediala a

gambei şi a piciorului până în dreptul halucelui.

Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, în număr

de 2 (una anterioară şi alta posterioară), provin din bifurcaţia nervului safen în

treimea inferioară a gambei şi asigură inervaţia pielii de la nivelul fetei mediale a

gambei şi piciorului.

NERVUL TIBIAL

Ramură de bifurcaţie medială a nervului ischiatic. Este cel mai lateral şi

superficial element al mănunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind

situată cel mai medial. Şi cel maui profund.

În treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de

tendonul muşchiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi pătrunde în şanţul

retromaleolar medial unde se bifurcă în ramurile sale terminale: nervii plantari

medial şi lateral

În şanţul retromaleolar medial nervul tibial este situat între tendoanele

muşchilor flrxor lung al degetelor (anterior) şi flexor lung al halucelui (posterior).

Medial, la acest nivel se afla retinaculul flexorilor.

Ramuri:

Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial în fosa poplitee,

ocoleşte posterior maleola fibulei, terminându-se pe marginea laterală a picioruluib

sub numele de nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali

dorsali pentru fata laterală a degetului 4 şi fetele laterale şi mediale ale degetului 5

Nervul plantar medial are originea în nervul tibial la nivelul canalului

calcanean medial, înapoia tendoanelor muşchilor tibial anterior şi flexor lung al

degetelor fiind acoperit la acest nivel de retinaculul flexorilor. În continuare este

acoperit de muşchiul adductor al halucelui, trecând apoi în interstiţiul dintre

muşchii adductor al halucelui şi scurt flexor al degetelor, unde se afla lateral de

artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muşchii adductor al halucelui, scurt

flexor al halucelui, primii doi muşchi lombricali, muşchiul flexor scurt al

degetelor, muşchiul pătrat al plantei, pentru articulaţiile tarsiene, cât şi nervul

27

digital plantar pentru fata mediala a halucelui.. Nervul plantar medial se termină

prin trei nervi digitali plantari comuni, situaţi în primele trei spaţii interosoase,

între aponevroza plantara şi muşchiul scurt flexor al degetelor.. Se împart în nervi

digitali plantari proprii pentru fetele care se privesc ale primelor patru degete.

Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului

calcanean medial, se îndreaptă spre lateral împreună cu artera plantara laterală,

spre al 5-lea metatarsian împreuna cu artera plantara laterală trece între muşchii

adductor şi flexor al degetului 5. În acest interstiţiu se bifurcă în ramurile sale

terminale superficială şi profundă.

Ramură superficială se împarte în nervii digitali plantari comuni din caree

desprind nervii digitali plantari proprii destinaţi fetei laterale a degetului 4 şi

fetelor mediala şi laterală ale degetului 5.

Ramură profundă se afla în profunzimea lojei plantare mijlocii între muşchiul

scurt flexor al degetelor şi pătrat plantar fiind însoţită în traiectul sau de arcul

plantar al arterei plantare laterale. Din această ramură se desprind ramuri pentru

muşchii interosoşi plantari şi dorsali, lombricali 3 şi 4, muşchiul adductor al

halucelui, articulaţiile vecine şi uneori, ramuri pentru muşchiul pătrat al plantei

Rolul motor

Nervul tibial inervează muşchii flexori ai gambei (triceps sural) şi piciorului

(muşchiul flexor lung al degetelor şi flexor lung al halucelui), muşchii adductori şi

cei care fac inversia (muşchiul tibial posterior), toţi muşchii din regiunea plantara a

piciorului

Rolul senzitiv

Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului

călcâiului fetei dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumătatea laterală a

degetului 4, marginea laterală a piciorului şi tegumentului fetei plantare a labei

piciorului.

28

29

CAPITOLUL 3

STATICĂ ŞI BIOMECANICA PICIORULUI

3.1. STATICA PICIORULUI

Analiza staticii piciorului începe cu analiza bolţii plantare.

BOLTA PLANTARA

Rezultă din torsiunea metatarsienelor care, în ortostatism, cu cele două

picioare apropiate, formează o cupolă care poartă greutatea variabilă a corpului,

structura ce are linii de forţă şi puncte de sprijin variabile. Datorită acestor

necesităţi, apare şi o boltă plantara orizontală, bolta întărită prin legături între

punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor şi legăturile dintre ele întăresc

bolta. Legăturile sunt reprezentate de:

Ligamentele interosoase;

Muşchii scurţi plantari;

Muşchii lungi ai gambei, în special peronierul lung şi tibialul posterior, care

acţionează pe punctele de inserţie şi au rol de chinga prin tendoaneloe lor;

Aponevroza plantara - care leagă pilonii de sprijin şi nu permite depărtarea

lor: pe măsură ce greutatea corpului creşte aponevroza plantara devine tot mai

puternică deoarece elasticitatea acesteia creşte progresiv.

De fapt, bolta plantara este o structură complexă, ea cuprinzând două bolţi

lungi; internă şi externă, şi o boltă scurta- bolta transversală anterioară

BOLTA INTERNĂ trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei

cuneiforme-metatarsianul 1, fiind susţinută de mai multe elemente anatomice:

Aponevroza plantara întărită;

Ligamentul calcaneoscafoidian plantar;

Tendoanele muşchilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul

peronier;

Ligamentele şi capsulele fiecărei articulaţii;

BOLTA EXTERNĂ trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 şi 5.

Susţinerea acestei bolţi este asigurată de participarea capului astragalului, scafoid

30

şi cuneiformul 3. Punctul cel mai înalt al bolţii este articulaţia calcaneo-

cuboidiana. În cazul creşterii greutăţii corpului punctul de distribuţie al sarcinii se

mută anterior, la nivelul articulaţiei tarso-metatarsiene, în acest caz cuboidul

devine punctul cel mai înalt.

BOLTA TRANSVERSALĂ scurtă, de la marginea externă a plantei, prin

cuboid, cunneiformul 2, până la marginea internă a plantei (cuneiformul 2). După

unii autori există şi o boltă transversală mai mică, paralelă cu prima, care trece prin

capetele metatarsiuenelor.

Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea

corpului se transmite numai prin tibie catree astragal şi de la acesta se împarte

transmiţându-se către calcaneu şi antepicior (scafoid şi cuboid). Suprafaţa

articulara a extremităţii inferioare a tibiei reprezintă sistemul de susţinere, iar pensa

maleolara reprezintă sistemul de direcţie al gleznei. Maleola externă, mai joasă

face cu cea internă o linie în unghi de 25-30 de grade cu orizontală. Maleola

externă împiedica deviaţia piciorului fiind” osul principal al piciorului”.

Piciorul se poate împărţi în ante şi retropicior, limita dintre ele fiind

reprezentată de articulaţia Lisfranc (articulaţia intertarso-metatarsiana).

Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene şi articulaţiile intertarsiene

funcţional retropiciorul se asociază cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ

fix şi solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene şi degete, la care se adauga

articulaţiile intermetatarso-falangiene şi interfalangiene. Antepiciorul este foarte

mobil şi foarte rezistent la forţele care acţionează asupra lui.. elementul său

funcţional fundamental este bolta anterioară transversală care se vede în descărcare

şi dispare la încărcare. În timpul mersului piciorul se sprijină pe capetele celor 5

metatarsiene, dar cu presiuni variabile şi anume pe capul primului metatarsian se

sprijină două şesimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 câte

o şesime din greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizează doar pe primul şi

ultimul metatarsian cum se susţinea clasic. În timpul sprijinului capetele

metatarsienelor se deplasează atât vertical (coboară) cât şi transversal (creşte

distanţa între ele). Creşterea diametrului transversal al antepiciorului este limitată

31

de; ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui (fasciculul

transvers).

După Charpy bolta externă joacă un rol esenţial în sprijin, iar bolta internă

joacă rol în mişcare.

Etatarsiene, în acest caz cuboidul devine punctul cel mai înalt.

3.2 BIOMECANICA ARTICULAŢIEI PICIORULUI

Piciorul este astfel constituit încât să suporte nu numai greutatea individului,

ci şi aceea pe care o suportă uneori în plus. În acelaşi timp, piciorul are posibilităţi

mari de mişcare. Deşi în cele mai multe din articulaţiile sale mişcările sunt reduse,

aproape neglijabile, în totalitatea sa piciorul se poate mişca în toate sensurile. El

efectuează mişcări de: flexie, extensie, abducţie, adducţie, de rotaţie internă şi

externă şi de circumducţie.

Articulaţia medio-tarsiana este o artrodie, iar mişcările de rotaţie se fac, în

primul rând, între capul astragalului şi scafoid. Cuboidul descrie în acelaşi timp o

mişcare pe fata anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mică,

angajând într-o măsură oarecare şi calcaneul.

Articulaţiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:

Pasiv - în ele se realizează mişcări de: flexie, extensie, abducţie, adducţie şi

circumducţie;

Activ - numai mişcări de flexie şi extensie în jurul unui ax biomecanic

transvers

Articulaţia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete

FLEXIA

Agenţi limitatori:

Tensionarea muşchilor extensori ai degetelor;

Contactul părţilor moi

Agenţi motori:

Muşchii lombricali- muşchi principali;

Muşchi accesori:

Muşchii interosoşi dorsali;

Muşchii interosoşi plantari;

32

Muşchiul flexor scurt al degetului 5;

EXTENSIA - amplitudinea de mişcare este de 80 de grade

Agenţi limitatori:

Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaţiilor degetelor;

Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaţiilor degetelor

Agenţi motori:

Muşchiul extensor comun al degetelor;

Muşchiul pedios

Articulaţia metatarso-falangiana a halucelui

Agenţi motori

Muşchi principal - scurtul flexor al halucelui;

Muşchi acesori - lungul flexor propriu al halucelui

Articulaţia subastragaliana permite o mişcare de învârtire a calcaneului într-

un sens sau altul şi de alunecare înainte cu deplasarea extremităţii lui anterioare în

abducţie sau adducţie. Abducţia şi adductia piciorului au o amplitudine de 10-20

de grade.

Supinaţia şi pronaţia piciorului se fac în primul rând în articulaţia

mediotarsiana, dar şi în articulaţia subastragaliana.

Dar toate aceste mişcări nu se execută izolat ci se combină între ele realizând

inversia şi eversia piciorului. Inversia rezultă din asocierea adductiei cu rotaţia

internă şi este uşurată de extensia piciorului. Eversia rezultă din asocierea abducţiei

cu rotaţia externă şi este uşurată de flexia dorsală a piciorului.

INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de mişcare între 0 şi 35 de grade

Agenţi limitatori:

Tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;

Tensionarea muşchilor peronieri;

Contactul oaselor tarsului pe marginea internă

Agenţi motori

Muşchiul principal - muşchiul tibial posterior;

Muşchi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al

halucelui, gemenul intern

33

EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de mişcare între 0 şi 15 grade

Agenţi limitatori

Tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;

Tensionarea muşchilor tibiali anterior şi posterior;

Contactul oaselor tarsului pe marginea externă

Agenţi motori:

Lungul peronier;

Scurtul peronier;

Muşchi accesori; peronierul anterior sau 3

Articulaţiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad

de libertate, mişcările posibile fiind cele de flexie şi extensie.

FLEXIA - amplitudinea de mişcare este de 50-90 ce grade

Agenţi limitatori:

Tensionarea tendoanelor muşchilor extensori ai degetelor;

Contactul părţilor moi

Agenţi motori:

Muşchiul flexor comun al degetelor;

Muşchiul scurt flexor plantar;

Muşchiul flexor lung al halucelui

EXTENSIA - amplitudinea de mişcare 80 de grade

Agenţi limitatori:

Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaţiilor degetelor;

Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaţiilor degetelor

Agenţi motori:

Muşchiul extensor comun al degetelor;

Muşchiul pedios

34

CAPITOLUL 4

ETIOPATOGENIE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ

4.1. PICIORUL VARUS –EQUIN

PICIORUL STRÂMB VARUS-EQUIN (varus - răsucit spre interior), equin

(gleznă în extensie), congenital (dinaintea naşterii), ireductibil (nu poate fi corectat

în întregime pasiv de către examinator), idiopatic (fără o cauză precisă) se

caracterizează prin:

Equinul retropiciorului (flexia plantara) – la nivelul articulaţiilor tibio-

astragaliene şi astragalo-calcaneene:

Varusul calcanean;

Rotaţia internă a blocului calcaneo-pedios este consecinţa celor două atitudini

precedente

Adductia mediotarsiana

Atitudine vicioasă articulara;

Deformări osteo-articulare ale retropiciorului (în cazurile grave)

Diformitatea se întâlneşte mai frecvent la sexul masculin (65% băieţi faţă de

numai 35% fete) şi cel mai adesea ea este bilaterală.

CLASIFICARE

Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat în patru categorii: benign,

moderat, sever, foarte sever.

Seringe propune o metodă foarte simplă prin care este măsurată

reductibilitatea varusului şi a equinului, unghiul cel mai important fiind cuprins în

această clasificare.

Tipul 1 - reductibilitate cuprinsă între 0 şi 20º.;

Tipul 2 - reductibilitate cuprinsă între 20 şi 40º;

Tipul 3 - reductibilitate de la 41º în sus.

Manes-Costa îl clasifica în 3 categorii:

Picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20º;

35

Picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioară de 20º dar cu o

deformare inferioară de 45º;

Picioare care au o deformare superioară de 45º şi deformare inferioară de 20º

care sunt picioare scurte şi groase.

Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atenţia asupra morfologiei

piciorului şi caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte şi groase mai greu

de corectat spre deosebire de cele lungi şi subţiri. Ea diferenţiază trei tipuri de

varus-equin; equin inferior de 20º, equin superior de 20º, equin inferior de 45º.

Goldmer a stabilit o clasificare foarte completă încercând să acopere toate

scalele de severitate. El a diferenţiat 6 categorii:

Picior poziţionat;

Picior benign;

Picior discret;

Picior sever;

Picior foarte sever;

Teratologice

Descriind un scor de 60 de puncte. El ia în considerare 10 parametri cu

multiple nuanţe şi patru posibilităţi de alegere pentru fiecare parametru. Aceşti

parametri au inconvenientul de a putea fi supuşi eşecului.

Trecând în revistă toate aceste clasificări, patru parametri sunt esenţiali pentru

a diferenţia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate şi benigne..

Equinul în plan sagital;

Varusul în plan frontal;

Rotaţia blocului calcaneo-pedios în plan orizontal;

Relaţia dintre ante şi retropicior în plan orizontal.

Clasificarea DIMĖGLIO adoptată în ultimii ani la nivel mondial (francezi şi

anglo-saxoni) este simplă, uşor de memorat, obiectivă (măsoară deformările) şi are

valoare prognostica.

Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate şi

benigne.

Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare în funcţie de reductibilitate,

36

precum şi alte 4 puncte suplimentare, obţinându-se astfel un scor de 20 de puncte.

Reductibilitate Punctaj

De la 90° la 45° 4

De la 45° la 20° 3

De la 20° la 0° 2

De la 0° la -20° 1

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:

Sunt posterior

Sunt intern

Retracţia aponevrozei plantare sau cavus

Statusul muscular

1

1

1

1

Pe baza acestei clasificări au fost diferenţiate patru tipuri de picior varus-

equin:

Picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90%, cu un scor între 0 şi 5.

Toate aceste picioare beneficiază de un tratament conservator;

Picioare moderate, 30% din total, cu un scor între 5 şi 10, sunt picioare

reductibile, tratamentul ortopedic are şanse bune de reuşită fără tratament

chirurgical;

Picioare severe, 40 %, cu un scor între 10 şi 15. Aceste picioare sunt

rezistente, dar reductibile;

Picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strâmbe, cu un scor între 15-

20. Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, aparţin picioarelor rigide,

artrogripotice.

Aceasta clasificare permite o evaluare simplă, completă şi precisă;

diferenţiază deformările predominante în plan sagital de cele în plan orizontal;

unele picioare sunt rigide în plan sagital şi relativ reductibile în plan orizontal.

Situaţia opusă este excepţională, retracţia fiind progresivă dinspre proximal spre

caudal, în plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea rezultatelor tratamentului,

37

prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care îl are scăderea scorului

dimeglio asupra părinţilor nu este deloc de neglijat.

Clasificarea Diméglio: evaluarea varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

4 puncte 3 puncte

Varus

38

Clasificarea Diméglio: evaluarea equinului de 0 la 4

4 puncte 3 puncte

2 puncte Equin 1 punct

39

Clasificarea Diméglio: evaluarea rotaţiei interne a piciorului de 0 la 4

4 puncte 3 puncte

2 puncte Rotaţia 1 punct

40

Classificarea Diméglio: evaluarea adductiei antepiciorului de la 0 la 4

4 puncte 3 puncte

2 puncte Adductia 1 punct

4.2. ETIOPATOGENIE

Cauzele piciorului strâmb congenital sunt încă neelucidate pe deplin deşi de-a

lungul timpului s-au emis numeroase teorii.

TEORII EXOGENE

FACTORI MECANICI

Compresia în cavitatea uterita a fost mult timp acceptată ca şi cauza pentru

piciorul strâmb congenital, dar, odată cu apariţia ecografiei această ipoteză a fost

abandonată. Prin ecografia antenatală s-a demonstrat că piciuorul varus-equin

apare din săptămână a 16-a de gestaţie.

41

FACTORI TERATOGENI

Alcoolul şi intoxicaţiile cu medicamente din perioade gestaţiei.

FACTORI GENETICI

Numeroase afecţiuni cu transmitere genetică care asociază piciorul strâmb au

fost recunoscute ca: sindromul Freeman şi Sheldon, nanismul distrofic.

În ceeea ce priveşte piciorul strâmb idiopatic incidenta generală este de 14 ‰

de nou născuţi la populaţia albă, 7 ‰ la populaţia din Haway şi 0, 5 ‰ pentru

Japonia.

Existenţa factorilor ereditari nu a fost contestată pentru că studiile familiale au

regăsit la rasă albă o incidenţă de 2,14% pentru părinţi, fraţi şi surori şi 0,6%

pentru unchi şi mătuşi şi 0,2% pentru veri. O genă majoră predomina printre altele

minore.

TEORII ENDOGENE

ASIMETRIA CREŞTERII OSOASE

Din a-7-a săptămână de gestaţie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat

existenţa unui asincronism în creşterea celor două oase ale gambei. La început

peroneul creşte mai repede decât tibia şi deformează piciorul în varus, apoi

creşterea tibială se accelerează şi piciorul se corectează. Un proces patologic care

se produce în faza de creştere a fibulei poate produce o deformare a piciorului în

varus a cărei severitate depinde de data efectului nociv.

FIBRELE RETRACTILE ALE PĂRŢILOR MOI POSTERO-INTERNE

Studiile histologice arata că ţesutul fibros este abundent pe muşchi, fascii şi

tecile tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovadă a sintezei crescute

de colagen.

Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor

tibialului anterior şi posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul

versantului intern al piciorului. Mastocilele au o acţiune contractilă asupra

miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza piciorului strâmb pare a fi o

maladie retractilă postero-interna a piciorului, comparată cu boala Dupuytren.

Aceste fenomene de retracţie şi contracţie ale părţilor moi sunt probabil de origine

neurologică fiind responsabile de o anomalie de creştere.

42

TEORIA NEUROMUSCULARĂ

Alterarea constantă a fibrelor musculare a fost regăsita la muşchii posteriori ai

gambei, peronieri laterali şi la unii muşchi intrinseci ai piciorului (aductorul

halucelui). Amiotrofia a fost asociată cu o diminuare a numărului şi diametrului

fibrelor. Microscopia electronică a relevat semne ce traduc o denervare astfel:

replierea membranei sinoviuale, îngroşarea şi neregularitatea alinierii benzilor Z,

regruparea fibrelor de tip 1.

Creşterea numărului fibrelor de tip 1 în raport cu cele de tip 2 a fost

recunoscută. Aceste constatări sunt în favoarea originii neurologice a piciorului

varus-equin care ar putea fi considerată ca o formă periferică şi localizată de

artrogripoza cu toate că studiile electromiografice făcute după naştere se dovedesc

până în prezent insuficiente pentru omologarea unui fenomen de denervare.

TEORIA VASCULARĂ

Hipoplazia arterei tibiale anterioare şi absenţa celei pedioase sunt frecvente..

Importanta malformaţiilor vasculare pare a fi paralelă cu severitatea deformărilor.

ALTE TEORII

Max Bohm pe baza studiilor anatomice făcute pe picioare de embrioni şi la

feti cu picioare strâmbe, a ajuns la concluzia că în timpul vieţii intrauterine,

piciorul are faţă de axă gambei, patru poziţii diferite. În primele două luni piciorul

se găseşte în prelungirea gambei, fiind cuprins în acelaşi plan; o dată cu începutul

lunii a treia, piciorul rămâne tot în prelungirea gambei, se roteşte în supinaţie încât

planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90°. La jumătatea lunii a treia,

piciorul fiind tot în supinaţie se flectează dorsal şi formează cu gamba un unghi de

90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinaţie, suferă un proces de

torsiune, în sensul pronaţiei, această mişcare continuându-se până la naştere,

aducând piciorul în poziţie normală. Din aceste constatări Max Bohm conchide că,

piciorul strâmb congenital constituie o oprire în dezvoltare a acestuia, fiind

menţinut în unul din stadiile embrionare.

Pierre Lombard admite ca piciorul strâmb congenital se datoreşte unui

dezechilibru între grupele musculare care stabilizează piciorul. Astfel, grupele

musculare care produc equinul (triceps sural), supinaţia (tibialii) şi adductia

43

(muşchii lojei interne a piciorului) sunt hipertoni, în vreme ce extensorii degetelor

şi peronierii sunt hipotoni.

Acest dezechilibru s-ar datora faptului că neuronul periferic nu s-ar articula,

sau se articulează rău cu sistemul piramidal şi extrapiramidal şi ca atare, influxul

nervos nu ar acţiona asupra acestuia.. În timpul vieţii intrauterine dezechilibrul

neuro-muscular accentuează poziţia vicioasă, iar reluarea tonusului se face lent

până la vârsta de 6 luni. Până când nu se restabileşte echilibrul grupelor musculare,

orice terapie este pasageră.

4.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ

1. Deformările globale ale părţilor moi

Piciorul este într-o atitudine vicioasă descrisă sub numele de varus-equin.

Varusul trebuie privit sub două aspecte: adducţie şi supinaţie.

Adductia face că marginea internă a piciorului să apară concava, axul plantar

fiind rupt în două sub un unghi de 60-90º. Piciorul se sprijină pe marginea sa

externă, planta având tendinţa să privească în sus (supinaţie).

Varusul este generat de retracţia muşchilor posteriori ai gambei (tibialul

posterior, flexorul propriu al halucelui şi flexorul comun al degetelor) precum şi de

insuficienta muşchilor anteriori şi laterali.

Equinul reprezintă extensia piciorului pe gamba şi adesea este mascat de

adductia antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc în

articulaţia tibio- astragaliana datorită retracţiei tricepsului sural.

2. Deformările osoase

Calcaneul se deplasează înapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori

pe marginea sa externă. Calcaneul se apleacă în equin, pentru că este obligat să

lunece pe fata înclinată a astragalului. În urma unei mişcări de rotaţie în lungul

axului sau mare, el îşi înclină fata externă spre pământ, şi aceasta supinaţie a lui va

determina supinaţia întregului picior. Calcaneul suferă şi o mişcare de adducţie,

care face ca apofiza anterioară să se deplaseze înăuntru şi să se situeze sub astragal,

ceea ce l-a făcut pe Farabeuf să afirme că, calcaneul efectuează o triplă deplasare:

tanghează (equin), virează (adducţie) şi rulează (supinaţie).

44

Astragalul la nou-născut, este deplasat din poziţia sa normală în flexie

plantara accentuată.

Din cauza equinului astragalul este subluxat în raport cu suprafaţa articulara

inferioară a tibiei. El se deformează în timp, partea anterioară a corpului său lipsită

de contactul cu tibia creşte mai repede, în timp ce partea posterioară creşte mai lent

producându-se o denivelare transversală, care după o anumită vârstă face foarte

greu reductibila deformarea. Din cauza acestei poziţii astragalul este vicios

orientat, axa să antero-posterioară fiind orientată în sens cranio-caudal. Cu timpul,

din cauza subluxaţiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal, mai mult pe

partea internă, astfel că, potrivit legii lui Delpech, suprafeţele scutite de presiune se

hipertrofiază, apărând astfel pe fata dorsală a corpului astragalului o creastă - bara

transversală a lui Adams, iar pe fata externă o altă creasta preperoniera descrisă de

Nelaton.

Scafoidul este deplasat intern şi se poate plasa pe fata internă a astragalului.

Cuboidul plasat pe marginea externă a piciorului se hipertrofiază.

Cuneiformele şi oasele metatarsiene urmează mişcările de adducţie ale

piciorului.

Tendonul lui Ahile este retractat şi inserţia să distala de pe partea internă a

calcaneului agravează varusul calcanean.

3. Afectări articulare

Modificări importante au loc la nivelul tuturor articulaţiilor: tibioastragaliana,

subastragaliana şi mediotarsiana prin acţiunea legii lui Delpech, care spune că

oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvoltă insuficient.

Capsula articulaţiei tibio-astragaliene posterioare (talo-crurala) este foarte

retractata, ca şi fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean şi

peroneo-astragalian posterior, ele împreună fixând equinul posterior

4. Afectarea părţilor moi

Muşchii, ligamentele, ţesutul celular subcutanat şi tegumentele participă şi ele

la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioară, internă şi

plantara a piciorului şi destinse şi destinse pe fata dorsala şi externă.

45

Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retracţia unor grupe musculare

şi inactivitatea altora.

Muşchii sunt pe de o parte hipertoni şi retactati (tricepsul şi tibialul posterior),

iar, pe de alta hipotoni şi alungiţi (extensorii şi peronierii).

Tricepsul sural este retractat şi prin inserţia sa pe pe partea internă a mării

tuberozităţi a calcaneului exercita o acţiune de supinaţie şi adducţie, el devenind

astfel cauza principală a equinului, poziţie ce devine ireductibila prin retracţia

capsulei tibio-astragaliene posterioare şi a ligamentului Besel-Hagen.

Pe partea internă a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar

inserţia sa pe scafoid este redusă, în vreme ce se dezvoltă o inserţie puternică pe

primul cuneiform şi baza primului metatarsian. Retracţia acestor muşchi asociată

cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia şi supinaţia, iar retracţia

puternicului ligament deltoidian fixează supinaţia. Pe fata plantara a piciorului,

retracţia musculaturii scurte şi a ligamentului calcaneo-scafoidian accentuează şi

fixează adductia antepiciorului.

Acest dezechilibru între grupele musculare supinatoare –adductoare şi

pronatoare-abductoare explica recidivele survenite în unele cazuri după

tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate.

Ligamentele sunt retractate în partea concavă şi alungite în partea convexă,

ele contribuind la fixarea deformărilor.

Gamba prezintă o atrofie musculară vizibilă a moletului, iar tegumentele de

pe marginea externă a piciorului sunt îngroşate, formând zone de hipercheratoza.

46

CAPITOLUL 5

DIAGNOSTIC

5.1. EXAMEN CLINIC

La naştere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari

probleme datorită deformărilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale

retropiciorului La inspecţie unele picioare sunt scurte, îngrămădite şi lăţite, cu

şanţul supracalcanean posterior şi medio-plantar foarte profund, în timp ce alte

picioare sunt mai graţioase, mai alungite. Când equinul astragalian este sever fata

inferioară a călcâiului priveşte în jos, înăuntru şi în spate. Orientarea spaţială a

calcaneului este condiţionată de equinul tibio-astragalian, care adăugă o falsă

supinaţie.

După principiul lui Mac Connail corecţia equinului suprima această falsă

supinaţie a antepiciorului. Piciorul deformat, e răsucit spre înăuntru, marginea sa

externă este convexa privind spre în jos, pielea este întinsă. Marginea internă este

concava, pielea este scurtă. Există numeroase şanţuri: unul mediotarsian lateral

intern foarte marcat, care este urmat de un sunt mediotarsian plantar, unul

submaleolar intern şi unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului

este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului

(joncţiunea cervico-cefalica a astragalului şi marea apofiza a calcaneului).

Retracţiile capsuloligamentare, aponevrotice şi musculare sunt observate la

palpare cu câteva aderente pe fata internă.

Stabilirea gradului malformaţiei se face prin descompunerea elementelor care

alcătuiesc deformarea piciorului.

47

Adductia piciorului pe gamba se măsoară prin unghiul pe care îl face axul

gambei cu axul piciorului privit din faţă şi poate fi de 10-80°.

Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciază pe fata plantara, măsurând

unghiul format între axul antepiciuorului şi axul retropiciorului. Acest unghi

variază între 0 şi 40°.

Supinaţia corespunde răsucirii piciorului în jurul axului antero-posterior.

Piciorul calca pe marginea sa externă, marginea internă a piciorului se ridică, iar

planta are tendinţa de a privi, în sus, în supinaţie, formând cu solul un unghi de 0-

70°.

Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a măsura mărimea

unghiului de equin se apreciază privind din profil unghiul format de axul gambei

cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90º cât este normal până la 180º.

O dată cu începerea mersului deformările elementare se accentuează şi, în

special supinaţia şi adductia. Din cauză că greutatea cade în afară piciorului, acesta

se sprijină la mers mai întâi pe marginea sa externă, apoi pe fata dorsala. La acest

nivel se produce cu timpul o calozitate şi poate apărea o bursă seroasă ce seamănă

cu un al doilea călcâi.. Planta adesea scobita este orientată în sus şi posterior:

marginea internă a piciorului, din cauza adductiei antepiciorului este frântă în

dreptul articulaţiei mnedio-tarsiene, iar cea externă apare alungită. Datorită

mersului devine vizibilă rotaţia gambei, când rotula priveşte înainte, maleola

externă apare mult anterior faţă de cea internă.

5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC

5.2.1. Diagnosticul antenatal

Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.

Începând cu a 16-a săptămână de gestaţie studiul piciorului în uter este

relativ uşor, căci lichidul amniotic este abundent şi piciorul este suficient de mic

pentru a fi văzut în întregime.. Piciorul strâmb apare extrem de deformat; secţiunea

frontală a scheletului gambei arata tibia, peroneul şi paleta celor 5 metatarsiene

dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea internă a gambei.

48

Conturul cutanat arata varusul

retropiciorului; calcaneul este înclinat înapoi şi

practic invizibil, căci nucleul sau de osificare

apare foarte târziu (după naştere).

În ceea ce priveşte secţiunea sagitală,

aceasta este interpretabila numai dacă

deplasarea sondei arata dinafară către înăuntru

peroneul, apoi tibia şi însfârşit secţiunea transversală a celor 5 metatarsiene.

La sfârşitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificilă şi se poate observa

alături de piciorul varus-equin picioare în poziţii intermediare, fie pentru că erau

confirmate, fie pentru că erau secundare unei patologii complexe comune unei

miopatii congenitale.

O mare prudenţă trebuie să domine diagnosticul antenatal, mai ales în stadiu

foarte precoce, căci piciorul normal pare a fi în mod spontan în varu

5.2.2 Diagnostic radiologic

Examenul radiologic permite măsurarea precisă a unghiului equinului

posterior, a adductiilor şi a graduluii de reductibilitate. În plus radiografiile

reprezintă un mijloc obiectiv pentru studiul evoluţiei piciorului varus-equin.

Două incidente fundamentale:

RADIOGRAFIA DE FAŢĂ

Pe radiografia de faţă se apreciază adductia şi supinaţia.. La un picior normal,

axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior

varus-equin aceste două axe formează un unghi deschis înăuntru.

Supinaţia se apreciază prin faptul că cele două imagini ale calcaneului şi

astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior

normal ele sunt divergenţe la partea lor anterioară.

RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD ÎN FLEXIE DORSALĂ

Ea trebuie făcută asigurându-ne că marginea externă a retropiciorului se

sprijină pe casetă şi că piciorul este în flexie dorsală maximă.

Unghiul tibio-astragalian este normal de 90° şi divergenta astragalo-

calcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50°. În piciorul varus-equin

49

unghiul tibio- calcanean oferă o măsură globală de equin al cărui sediu trebuie să

fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt.

De altfel, calcaneul este în vedere laterală, în timp ce astragalul şi pensa

bimaleolara sunt în vedere de ¾. Aceasta explică deformările apărute cum sunt:

aplatizarea corpului astragalului, ştergerea sinusului tarsului şi retropoziţia

maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict

transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor imagini.

RADIOGRAFIA DE FAŢĂ DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE

CORECŢIE

În această incidenţă genunchiul este flectat la 120°, în timp ce piciorul este

menţinut în axul gambei. Adductia este corijata şi piciorul se sprijină pe casetă prin

talpa.

Unghiurile măsurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal

de aproximativ 40°, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 10-

15°, axul astragalului trecând în interiorul celui al primului metatarsian şi unghiul

calcaneului cu al 5-lea metatarsian, marginea externă a piciorului fiind rectilinie. În

piciorul varus-equin defectul de divergenţă astragalo-calcanean reprezintă adductia

blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasându-se dedesubtul

astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia

articulaţiei medio-tarsiene, ca şi o eventuală adducţie asociată în interlinia tarso-

metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat în piciorul

varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului

RADIOGRAFIA DE PROFIL ÎN FLEXIE PLANTARA

Da informaţii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene şi

subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulaţiei tibio-tarsiene în flexie

dorsală este făcută răsucind gamba în rotaţie internă pentru a obţine un profil

transmaleolar. Ea permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorso-

plantara în poziţie necorectata comparată cu cea în poziţie de corecţie arata

reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Când boala este

unilaterală clişeele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.

50

La nou născut indicaţia uni bilanţ radiologic e puţin interesantă înafara

cercetării unei malformaţii. Începând cu vârsta de 3-4 luni studiul celor două

incidente în poziţii de corecţie da informaţii precise despre situaţia piciorului în

perioada de reductibilitate.

Preoperator sau înaintea unei faze terapeutice bilanţul radiologic complet este

deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical şi, pe de

altă parte pentru a determina articulaţie cu articulaţie locul exact al redorilor.

5.3. DIAGNOSTIC POZITIV

În perioada de nou născut deformările sunt foarte evidente astfel încât

diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar în aprecierea gradului

deformării şi a evoluţiei tratamentului examenul radiologic joacă un rol important.

5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Trebuie făcută deosebirea între piciorul strâmb congenital, esenţial şi cel

asociat altor afecţiuni cum ar fi:

Picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;

Picior strâmb din IMOC;

Picior strâmb din artrogripoza;

Sechele din maladia amniotică;

Traumatisme, în special arsuri care produc cicatrici retractile;

Poliomielita.

51

CAPITOLUL 6

TRATAMENT

În cazul piciorului strâmb varus-equin se impune un tratament de urgenţă,

ceea ce l-a făcut pe Sydenham să spună că “ginecologul nu trebuie să părăsească

sala de naşteri până nu începe tratamentul piciorului strâmb”

Tratamentul piciorului strâmb varus-equin trebuie să fie, în principal

nechirurgical, ortopedic Această afirmaţie se bazează pe:

Cu cât tratamentul este mai precoce cu atât rezultatele sunt mai bune;

Chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificilă şi

produce un picior cicatriceal şi rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la

9-12 luni;

Prezenţa miofibroblastilor în tesututrile musculo-ligamentare din piciorul

varus-equin şi rolul acestora în fibroză retractilă este maxim în jurul vârstei de 2-4

luni, perioada în care neefectuarea tratamentului determina o evoluţie marcată spre

forme clinice severe.

În piciorul strâmb varus-equin congenital, tratamentul trebuie să conducă la o

reducere completă a diformităţilor elementare, reducere ce trebuie apreciată nu atât

pe baza examenului clinic, care uneori poate fi înşelător, din cauza compensărilor

care se pot produce cât mai ales pe baza examenului radiologic.

În general, ca în toate malformaţiile congenitale, şi în cazul piciorului strâmb

varus-equin tratamentul trebuie început cât mai curând după naştere. După unii

autori acesta se începe la câteva zile de la naştere, pentru alţii la câteva săptămâni

pentru a aştepta adaptarea nou-născutului la mediul extern şi pentru că tegumentele

lui să capete o rezistenţă mai mare la traumatisme.

Rezultatele tratamentului depind atât de promptitudinea cu care este iniţiat cât

şi de respectarea riguroasă a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru bună

reuşită a tratamentului trebuie ţinut cont şi de faptul că, dacă se compară piciorul

strâmb al nou-născutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constată

o serie de diferenţe în ceea ce ptiveste aspectul global.

52

Diferenţă esenţială este că, pe când piciorul strâmb al nou-născutului este uşor

reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strâmb

inveterat.

Ombredane a descris trei perioade în evoluţia clinică şi anatomo-patologica a

piciorului strâmb varus -equin.

Perioada de reductibilitate - de la naştere până în primele 2-3 săptămâni de la

naştere. Piciorul este maleabil şi chiar dacă deformaţiile nu se pot corecta de la

prima imobilizare în aparat gipsat există certitudinea că în marea majoritate a

cazurilor, ghipsurile următoare vor duce la o corecţie definitivă

Perioada de reductibilitate relativă - de la 2-3 săptămâni până la 3-4 ani.

Aceasta reductibilitate este legată de părţile moi şi în special de ligamente, capsule

articulare şi muşchi

Perioada de ireductibilitate absolută – după 3 – 4 ani. Creşterea piciorului în

poziţie vicioasă va antrena importante deformări

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Obţinerea şi menţinerea unui raport normal la nivelul articulaţiilor tibio-

astragaliene, astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum şi la nivelul

celorlalte articulaţii disturbate;

Stabilirea unei balanţe musculare normale între muşchii eversori şi cei

inversori, precum şi între flexori şi extensori;

Să asigure în final un picior mobil şi funcţional.

IMPERATIVELE TRATAMENTULUI

Toate redresările să fie progresive şi blânde, evitându-se corectarea forţată a

deformărilor;

La început trebuie corectata supinaţia plantara şi apoi adductia.

6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE

Corectarea deformărilor piciorului şi stabilizarea acestei corecţii;

Obţinerea unei funcţionalităţi satisfăcătoare, a unui echilibru muscular bun şi

a unei bune mobilităţi articulare

53

Dar, oricât de bună ar fi îngrijirea, deficienţele persistă; amiotrofia pulpei

piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare,

deformarea piciorului. Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia

antepiciorului. Aceste corecţii se fac întinzând părţile moi retractate fără a deforma

osul.

METODA KITE

Consta în corecţia fiecărei componente a deformării în parte, începând cu

corecţia adductiei mediotarsiene, continuând cu corecţia rotaţiei interne a blocului

calcaneo-pedios şi varusului calcanean şi în final a equinului. Niciodată Kite nu a

trecut la corecţia deformării următoare până nu a obţinut corecţia completă a celei

precedente.

Astfel antepiciorul este abdus până în momentul în care cuboidul ajunge şi se

menţine în fata calcaneului iar navicularul în fata capului astragalian şi în acest

moment se începe eversia calcaneului şi în final dorsiflexia plantara.

Din punct de vedere practic scurte şedinţe de manipulare (circa 5 minute

pentru fiecare picior) preced imobilizarea gipsată; gipsul se schimbă la o

săptămână.

METODA PONSETI

Diferenţă semnificativă dintre Kite şi Ponseti consta în faptul că, acesta din

urmă corectează deformările aproape simultan crescând astfel eficienta

tratamentului. Plecând de la modelul biomecanic al deformării în piciorul varus-

equin, în care rotaţia externă a calcaneului este urmată de varizare Ponseti afirma

că eversiunea calcaneului se poate obţine în timpul manevrelor de abducţie a

antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blochează calcaneul în momentul

corecţiei adductiei mediotarsiene ci îl lasa liber, permiţând corecţia anatomică a

inversiunii. Ponseti corectează secvenţial diferitele deformări, prin imobilizare,

aparate gipsate începând de la naştere, repetate săptămânal, imobilizări ce pun

genunchiul în flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abducţie a

antepiciorului vizând deplasarea navicularului şi cuboidului înafară. Equinul este

corectat ultimul prin dorsiflexie progresivă în acelaşi timp cu deplasarea talusului

în valg.

54

Între 3,5 şi 4 luni este esenţială practicarea unei tenotomii percutane de

tendon Achilian Delpech. După efectuarea tenotomiei se imobilizează în aparat

gipsat de hipercorectie pentru patru săptămâni, în continuare tratamentul bazându-

se pe utilizarea atelelor Denis- Browne.

Ultimele gipsuri vor trebui să menţină piciorul în rotaţie externă de 60 de

grade şi dorsiflexie de 15 grade. La vârsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt

purtate continuu, apoi, între 2 şi 4 luni, în timpul nopţii.

METODA MASSE

Consta în şedinţe zilnice de mobilizare pasivă urmată de imobilizare minimă

(strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele

termoformabile glezna picior). Esenţial pentru reuşita tratamentului este vârsta

precoce (ideal de la naştere), experienta fiziokinetoterapeutului şi disponibilitatea

famliei.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZĂRI GIPSATE

SUCCESIVE PONSETI

Gipsul se pune după o scurtă perioadă de manipulare (5 minute pentru fiecare

picior) în poziţia de corecţie maximă. Pentru început imobilizarea se limitează la

segmentul gamba-picior.

Cizma gipsată odată terminată se trece la imobilizarea genunchiului şi

coapsei. Doar contenţia cruro-pedioasa previne pierderea corecţiei, prin blocarea

rotaţiei gleznei şi astragalului, în plus, relaxează gemenii favorizând corecţia

equinului şi evită pierderea gipsului, foarte frecvenţa în cazul cizmei sub genunchi.

Contenţia în aparat gipsat gambieropodal este considerată de toţi autorii o gravă

eroare.

Decuparea gipsului se face până la nivelul comisurii pe fata dorsală a

degetelor. Depăşirea comisurii spre proximal creşte riscul edemului. Trebuie

păstrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru a împiedica grifa degetelor prin

retracţia flexorilor

Corecţia este obţinută progresiv, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval

maxim în perioada neonatala, datorită creşterii.

55

Corecţia equinului nu începe mai devreme de al cincilea -al şaselea gips. În

acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub

anestezie locală, pentru a recupera şi ultimele grade de flexie dorsală, piciorul este

imobilizat în dorsiflexie şi rotaţie externă pentru 3 săptămâni. Niciodată

deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsată în hipercorectie este sursa

de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie.

Copilul va fi ţinut sub observaţie două ore din momentul confecţionării

gipsului pentru a urmări tolerabilitatea. În primele 24 de ore piciorul va fi ţinut în

poziţie antidecliva.

AVANTAJE

Respectarea principiilor de reducere şi confecţionare atentă a gipsurilor

permite obtinrea unor rezultate foarte bune chiar şi pentru picioarele considerate

foarte rigide;

În mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin această tehnică devin

mai suple, atâta timp cât imobilizarea a fost precedată de o scurtă manipulare şi nu

s-a făcut hipercorectie.

DEZAVANTAJE

Această tehnică nu poate fi efectuată decât de chirurg datorită riscului

iatrogen pe de o parte şi al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare

de timp;

Adversarii metodei afirma că imobilizarea gipsată creşte riscul amiotrofiei

6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazează pe mobilizarea activa sau pasivă frecvenţă şi repetată cu asocierea

unor metode de contenţie: imobilizarea cu fasa elastică de bumbac, sau benzi

adezive hipoalergice:

KINETOTERAPIA PASIVĂ

Kinetoterapia pasivă cuprinde mobilizările ce trebuiesc efectuate de către un

kinetoterapeut antrenat care trebuie să întindă structurile retractate şi decuaptarea

suprefetelor articulare care forţează piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O

gravă complicaţie este crearea uni picior convex..

56

Dacă multe picioare sunt accesibile unei metode de corecţie secvenţiala ca

aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologică sunt în favoarea unei

corecţii globale; derotare a blocului calcaneo-pedios înainte şi înapoi prin

decoaptarea navicularului în raport cu maleola tibială, în acelaşi timp cu depărtarea

marii tuberozităţi a calcaneului, maleolei fibulare pentru coborârea marii

tuberozităţi, adică a equinului posterior.

MANIPULĂRILE

Manipulările sau mobilizările au ca scop asuplizarea piciorului, întinderea

părţilor moi retractate. Ele trebuie să fie prudente şi nu dureroase. Pielea este

fragilă, iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, în

principal pentru corpul talusului, dar şi pentru cartilajele de creştere ale articulaţiei

tibio-tarsiene. Toate mişcările trebuiesc făcute prin tracţiuni lejere pentru a

deschide articulaţiile Chiar dacă există diferite manevre adaptate special pentru o

singură deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru

care nu există o cronologie în corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre

deformări.

Manevrele utilizate sunt:

Manevra anti-cavus - consta în alinierea supinaţiei antepiciorului pe cea a

retropiciorului ce utilizează ca şi priză, priză “en berceau” (Seringe)- derotarea

blocului calcneo-pedios se face printr-o priză metatarsiana la distanţă de tarsul

posterior;

Manevra Wisbrun - acţiune directă asupra tarsului posterior

Decuaptarea navicularului în raport cu talusul;

manevre de întindere a muşchiului

triceps;

corectarea adductiei antepiciorului;

Recuperarea mişcărilor de flexie

dorsală şi plantara;

Pentru a se evita deformarea în ghiara a degetelor

piciorului se practică şi mobilizarea celorlalte articulaţii ale

degetelor;

57

stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanată;

întinderea arcului intern;

Între şedinţele de manipulare piciorul este imobilizat pentru

menţinerea corecţiei obţinute. Imobilizarea se va face fie pe

placheta şi benzi adezive, fie cu fasa elastică de bumbac. În

această etapă atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar

folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil

(Seringe).

AVANTAJELE MOBILIZĂRII PASIVE:

Permite obţinerea unei bune funcţii kinetice şi a unei scheme motorii

echilibrate;

Permite o bună dezvoltare a activităţii musculare evitându-se amiotrofia

locală;

Respectă dezvoltarea psihomotorie a copilului

DEZAVANTAJELE MOBILIZĂRII PASIVE:

În perioada neonatala când sunt necesare două şedinţe pe zi spitalizarea

copilului devine obligatorie;

Necesită kinetoterapeuţi foarte bine pregătiţi şi cu experienţa

MOBILIZAREA PASIVĂ CONTINUA

Recent Mėtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasivă a

retropiciorului care poate fi orientat în trei planuri ale spaţiului, poziţiile extreme în

forţă fiind evitate prin mijloace de securitate.

Corecţia este globală şi primele rezultate sunt încurajatoare pentru reducerea

retropiciorului.

Instalarea unui picior varus-equin într-un aparat de mobilizare continuă

KINETOTERAPIA ACTIVĂ

Kinetoterapia activa este asigurată prin stimularea musculară a muşchilor

deficitari, adică ai muscilor peronieri.

Stimularea activă a muşchilor extensori ai degetelor şi a peronierilor laterali

reprezintă un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obţinută prin zgârierea

marginii externe a piciorului cu o periuţă de dinţi.

58

Aparatul gipsat se menţine la început 3-4 zile urmând ca, o dată cu creşterea

în vârstă să se mărească şi perioada de imobilizare, care însă nu trebuie să

depăşească două săptămâni pentru a nu se produce leziuni tegumentare.

În timpul imobilizării se poate face masajul gambei şi a piciorului.

Când supinaţia şi equinul nu cedează uşor, aparatul gipsat se trece peste

genunchiul pus în flexie pentru a relaxa muşchiul triceps sural. Este extrem de

important ca pe tot parcursul tratamentului să se evite orice manevră ce proneaza

antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul în supinaţie

(manevra anticavos).

MASAJUL

Se foloseşte masajul gambei şi al piciorului în perioadele dintre imobilizări,

dar şi în primele săptămâni ale tratamentului când tegumentele sunt foarte uşor

maleabile şi tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectuează câte 2-3 şedinţe/zi

piciorul aducându-se în poziţie normală, sau chiar în hipercorectie.

METODA MIXTĂ

Tehnica Robert Jones, reluată de Simons şi Tachdjian, consta în mobilizarea

pasivă începută de la naştere din 4 în 4 ore timp de 10-15 zile în condiţii de

spitalizare. Perioadele de manipulare alternează cu cele de imobilizare gipsată în

poziţie de corecţie maximă.

POSTURAREA

După îndepărtarea ultimului ghips se realizează o orteza pentru glezna cu

dorsiflexie neutră, călcâiul în eversie şi antepiciorul în abducţie maximă. Ortezele

se folosesc pe timpul nopţii şi o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin

ortezare se asociază cu tratamentul recuperator în perioadele excluse de la

imobilizare.

Numeroase tipuri de atele au fost propuse:

Atela Sain Germain este constituită dintr-o talpă metalică căptuşită cu pâslă

de care este fixată o tijă metalică. Tija şi talpă sunt îmbinate, încât formează,

văzute din faţă, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascuţit deschis înainte.

Aceasta construcţie asigura corecţia tuturor diformităţilor elementare ale piciorului

strâmb varus-equin. Piciorul se fixează mai întâi pe talpa metalică, prin înfăşurarea

59

cu o bandă de tifon moale, care urca apoi pe gamba fără a prinde şi tija. Când fasa

ajunge sub genunchi, numai atunci fixează şi partea superioară a tijii. Atela trebuie

menţinută 3-4 luni, zi şi noapte, apoi numai noaptea

Atelele Denis – Browne ce menţin piciorul în unghi drept, fără f lexie dorsală,

ceea ce limitează riscul iatrogen de apariţie a piciorului convex este cel mai

frecvent utilizată pe plan mondial. Se compune din două plachete pe sistem nucă

ce permite orientarea în cele trei planuri unite între ele printr-o bară rigidă, de

dimensiune reglabilă. Pe placheta se ataşează gheaţă ortopedică, special concepută

pentru a putea fixa călcâiul (sistem antiequin). Gheaţă are dimensiuni standard în

funcţie de vârstă. Principiu de funcţionare: flexia uni membru şi extensia celuilalt

determina de partea flectata dorsiflexia abducţia piciorului

Avantajul atelei Denis Browne consta în faptul că

permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; în plus

permite corecţia activă a deformărilor în timpul mişcărilor

membrelor inferioare. Principalul inconvenient este că

trebuie ortezat şi piciorul sănătos în cazul varusului-equin

unilateral.

După obţinerea corecţiei prin manipulări manuale,

piciorul este fixat pe talpa metalică cu bandaj adeziv, care

trebuie să fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La început

bara transversală este îndoită în formă literei V răsturnate cu vârful în sus. În

această situaţie picioarele sunt menţinute într-o poziţie apropiată de poziţia lor

iniţială ceea ce permite copilului să se obişnuiască cu aparatul. Apoi, treptat,

unghiul barei este mărit până când după 8-10 zile bară devine orizontală. În fiecare

săptămână banda de leucoplast se schimbă şi sev măreşte abducţia membrului până

ajunge la 90°.

Cu cât copilul se mişcă mai mult, cu atât se restabileşte mai repede, echilibrul

grupelor musculare şi o dată cu flexia genunchilor, picioarele se deplasează în

valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversală se îndoaie că un V

cu vârful în jos.

Atelele Clubax sunt utilizate începând cu vârsta de 2-3 luni.

60

Gheaţă ortopedică este fixată pe o plachetă cu nucă identică celei DB.

Placheta se articulează cu o tijă gambiera care la rândul ei se articulează cu o tijă

crurală. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.

Avantajul acestei atele este că lasă liber membrul sănătos şi controlează bine

equinul. Rotaţia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlată comparativ cu

atelele DB.

PROTEZARE PONSETI

Proteză e aplicată imediat după ce se scoate ultimul gips, la 3 săptămâni după

tenotomie. Proteză consta în pantofi cu degetele libere, înalţi, legaţi cu şireturi,

ataşaţi de o bară.

Pentru cazurile unilaterale, proteză e setată la 75 de grade de rotaţie externă a

părţii cu picior strâmb şi 45 de grade de rotaţie externă a părţii normale În cazurile

bilaterale, este setat la 70 de grade de rotaţie externă în ambele părţi. Bară trebuie

să aibă lungimea suficientă pentru că călcâiele pantofilor să fie la lăţimea umerilor.

O eroare comună este să prescrii o bară prea scurtă, care îi face pe copii să se simtă

incomfortabil. O proteză îngustă e motivul comun pentru lipsa de potrivire. Bară

trebuie îndoită la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca să îi ţină

picioarele în dorsiflexie. Proteză ar trebui purtată permanent (zi şi noapte) pentru

primele trei luni după ce gipsul de la tenotomie a fost înlăturat. După aceea copilul

trebuie să poarte proteză 12 ore pe noapte şi 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un

total de 14-16 ore în timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua până

când copilul împlineşte 3-4 ani.

TIPURI DE PROTEZE:

Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri,

bară e ataşată permanent de talpă pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum

la unele modele lungimea barii este ajustabila, iar la altele e fixă. Cea mai comună

în SUA e Markell.

SCOPUL PROTEZĂRII:

La sfârşitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75°. După tenotomie,

ultimul gips se lasa 3 săptămâni. Protocolul Ponseti cere o proteză care să menţină

abducţia. Aceasta e o bară ataşată la pantofi înalţi, cu degetele libere. Acest grad de

61

abducţie a piciorului este necesar pentru a menţine abducţia calcaneului şi a

vârfului labei piciorului şi pentru a preveni recurenta. Piciorul se va îndrepta

treptat spre interior, către un punct de rotaţie externă de 10°. Ţesuturile moi

mediale stau întinse numai dacă proteză e folosită după gipsare. În proteză,

genunchii sunt lăsaţi liberi, pentru că, copilul să poată da din picioare şi să întindă

tendonul gastrosolear. Abducţia picioarelor în proteză, combinată cu o uşoară

indoide cauzează dorsiflexie. Aceasta ajuta la menţinerea întinsă a muşchiului

gastrocnemian şi a tendonului lui Achille.

IMPORTANTA PROTEZĂRII:

Manipularea Ponseti, combinată cu tenotomia dau de obicei rezultate

excelente. Uneori, fără o protezare, apar recurente în 80% din cazuri. E un contrast

imens faţă de recurentele de 6% în cazul protezării.

Alte tehnici: imobilizarea gipsată, orteze de aluminiu sau termoformabile,

strapping prin bandaj elastic autoadeziv.

Încălţămintea ortopedică

După începerea mersului se utilizează ghete ortopedice corectoare. Aceastea

trebuie să prezinte carâmbul înalt, iar talpa rigidă, întărită uneori cu o folie

metalică la nivelul arcului bolţii. Partea anterioară a încălţămintei trebuie să fie mai

înălţată decât călcâiul, iar marginea externă a tălpii mai groasă decât cea internă.

În caz de hipotonie accentuată a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se

poate asocia o tijă metalică pe partea externă a încălţămintei, prevăzută uneori cu

un arc. Dar, încălţămintea ortopedică nu are rolul de a reduce deformările ci doar

de a menţine reducerea lor.

6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În perioade de reductibilitate relativă, copiii care nu au beneficiat anterior de

tratament ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate

sunt supuşi unor intervenţii pe părţi moi. Tratamentul este recomandat după vârsta

de 6 luni.

Tratamentul chirurgical nu este de prima intenţie, întotdeauna fiind precedat

de tratamentul ortopedic şi recuperator.

62

Există o serie de intervenţii chirurgicale ce pot fi folosite în această perioadă

când încă nu s-au produs modificări osoase importante:

OPERAŢII PE PĂRŢI MOI

Transplantarea tendonului muşchiului tibial anterior pe marginea externă a

piciorului (metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului;

Transplantarea tendonului muşchiului tibial posterior trecut prin membrana

interosoasă pe baza metatarsianului 2;

Ransplantarea şi alungirea în “Z” a tendonului achilian;

Eliberarea postero-interna a tendoanelor şi vaselor (operaţia Codivila) urmată

de secţionarea ligamentelor şi capsulei interne precum şi a ligamentului deltoidian

redresarea adductiei, supinaţiei şi equinului. Uneori, datorită insuficientei

tegumentare, este necesară mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsală a

piciorului (procedeul Dega);

Corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulaţiei lui Lisfranc (operaţia

Heyman);

Eliberarea postero-interna şi externă Ţurco;

În cazul începerii precoce a tratamentului de la vârsta de nou născut este

necesar ca, între vârsta de 3,5 luni şi 4,5 luni să se practice o tenotomie percutana

de tendon Achilian. Trebuie evitată efectuarea acestei tenotomii după vârsta de 5

luni deoarece refacerea tendonului după această vârstă nu mai este posibilă. După

efectuarea tenotomiei se imobilizează în aparat gipsat de hipercorectie pentru patru

săptămâni, în continuare tratamentul se bazează pe utilizarea ortezelor Denis-

Browne,

Transplantarea tendonului muşchiului extensor propriu al halucelui pe baza

metatarsianului 5 stabilizează activ piciorul şi previne recidiva adductiei.

Dwyer corectează varusul calcaneului prin osteotomia cuneiformă a mării

tuberozităţi calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care constă într-un

release extern printr-un abord în potcoavă medial şi lateral.

OPERAŢII PE OS

63

După vârsta de 3-4 ani se instalează modificări osoase importante, astfel încât

reducerea ortopedică sau operaţiile pe părţile moi nu mai pot duce la nici un

rezultat favorabil.

În acest caz se practică operaţii pe oase şi articulaţii, operaţii ce nu se indica

înaintea vârstei de 10-12 ani.

Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practică dublă

artrodeza cuneiformă cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lipsă

de mobilitate ulterioară în articulaţia medio-tarsiana, un mers lipsit de supleţe şi o

mare inegalitate ce rămâne între piciorul operat şi cel sănătos.

Corecţia obţinută prin intervenţia chirurgicală se fixează cu broşe şi se

menţine prin imobilizare în aparat gipsat. Broşele se extrag după aproximativ o

lună, iar aparatul gipsat după 6-8 săptămâni.

64

CAPITOLUL 7

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Piciorul varus-equin poate evolua spre următoarele forme:

Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian.

Progresia plantara pozitivă impune o osteotomie tibială de derodare.

Supinaţia reziduală a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului

anterior.

Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o intervenţie de scurtare a razei

externe, iar în formele grave şi de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe

se recomandă a fi făcută prin cuboidectomie cu până

închisă. Momentul cuboidectomiei fiind după vârsta

de 1 an.

La vârstă mai mare se impune tripla artrodeza.

Piciorul plat-valg

Piciorul plat-valg este consecinţa unei eliberări

excesive a părţilor moi care susţin bolta plantara, agravata de transpoziţia tibialului

posterior, dar poate fi şi efectul unei corecţii nejustificate a adductiei

compensatoare valgului preexistent.

Hallux flexus este adesea asociată adductiei

antepiciorului ale cărui degete sunt încălecate. El este

adesea asociat şi cu retracţia flexorului propriu al

halucelui, dar şi cu o corecţie imperfectă a inversiei

antepiciorului, deformarea rezultată în acest diin

urmă caz antrenează marginea internă a

antepicuiorului în contact cu solul.

Redorile sunt consecinţa leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor

tendino-capsulare, a infecţiilor postoperatorii şi a retracţiilor cicatriceale. Puţine

cazuri sunt ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei.

Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulări dorsale ale

antepiciorului se finalizează inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana şi apariţia unui

65

picior convex a cărui persistenta după vârsta de patru ani necesita o osteotomie

medio-tarsiana.

Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se

corectează prin alungirea tendonului Achilian şi atrotomia tibio-tarsiana şi

subastragaliana posterioară.

Hipercorectia, este legată de eliberarea elementelor care nu sunt retractate şi

care nu trebuiesc secţionate; în principal ligamentul interosos astragalo-calcanean,

dar şi ligamentul lateral intern pe faţa să profundă tibio-astragaliana. În acest caz

piciorul devine plat cu un valgus marcat. Tratamentul este dificil şi se face fie prin

reprize de tratament ortopedic, fie prin tratament chirurgical.

Metatarsus adductus este legată fie de persistenta insuficientei muşchilor

peronieri, fie de absenţa realinierii perfecte a arcului extern, care trebuie să

beneficieze de rezecţia coltului calcaneului. Tratamentul sau este în principal

ortopedic.

Adductia antepiciorului; este, în mod normal o componentă a piciorului

varus-equin legată de supinaţia antepiciorului antrenată de distorsiunea tarsului,.

Corecţia supinaţiei depinde de cea a varusului calcanean şi nu de purtarea

pantofilor ortopedici cun s-a crezut. Un alt aspect este acela al adductiei

compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care

este o reacţie contra prăbuşirii bolţii plantare. Poate fi

idiopatic şi să nu se manifeste decât după corecţia

varus-equinului, în acest caz operaţia Heymann-

Herndon singură sau asociată cu osteotomia calcaneo-

cuboidiana începând de la vârsta de 4 ani poate fi

salvatoare.

Creşterea şi mersul fac ca deformările să evolueze şi mai ales să se fixeze.

Dacă la naştere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus în poziţie normală

cu destulă uşurinţă pe măsură ce timpul trece părţile moi se adaptează situaţiei

existente ceea ce face că după câteva săptămâni sau luni deformarea să nu mai

poată fi corectată decât greu pentru că după vârsta de 1 an deformarea să devină în

majoritatea cazurilor puternic fixată prin formaţiuni capsulo-ligamentare adaptate

66

situaţiei. La adolescenţi şi adulţi modificărilor capsulo-ligamentare li se adauga

importante modificări osteoarticulare.

Artrozele vor apărea frecvent la articulaţiile mici şi împreună cu clavusurile

vor produce bolnavului suferinţe importante. Starea psihică este nefavorabila fiind

influemntata de această modificare disgratioasa.

67

CAPITOLUL 8

OBIECTIVELE STUDIULUI

Impactul negativ asupra sistemului neuro-mio–artro-kinetic şi asupra

funcţionalităţii membrului inferior ne-au determinat să efectuăm acest studiu având

în vedere că frecvenţa de apariţie a acestei boli este foar mare.

Lucrarea ia în studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică

din cadrul Spitalului de Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucureşti pe o perioadă

de 3 ani între 01-01-2003 şi 31-12-2005.

În acest studiu am încercat să urmărim toate cazurile întâlnite în decurs de 3

ani, având în vedere particularităţile fiecărui caz corelate cu tehnica şi metodă

terapeutică aplicată.

În stabilirea diagnosticului am urmărit:

Examenul clinic;

Examenul radiologic;

Evoluţia;

Prognosticul.

Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticării cât mai precoce a

acestei boli şi a alegerii tehnicii terapeutice adecvate în funcţie de vârstă şi de

gradul de evoluţie al leziunii.

68

CAPITOLUL 9

MATERIAL ŞI METODA

Lucrarea cu titlul “Locul kinetoterapiei în în tratamentul piciorului strâmb

varus-equin congenital “, efectuată în Clinica de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică

din cadrul Spitalului de Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucureşti este un studiu

retrospectiv efectuat pe un număr de 140 de cazuri de picior strâmb varus-equin

congenital internate şi tratate în perioada 01-01-2003 şi 31-12-2005.

Pentru obţinerea şi stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele

obţinute prin examenul clinic şi radiologic precum şi din studiul anamnestic, prin

studierea foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi în această perioadă

Prin analiza foilor de observaţie s-au urmărit:

Examenul clinic general

Examenul local

Examenul radiologic

Tratament

Evoluţia după tratament

Investigaţiile de laborator deşi nu aduc date importante în diagnosticul şi

tratamentul piciorului strâmb varus-equin congenital, au fost efectuate în vederea

intervenţiei chirurgicale:

Hemograma

VSH

Timpul de sângerare, timpul de coagulare

Examenul sumar de urină

EKG

Examenul radiologic aduce date importante în vederea stabilirii diagnosticului

de certitudine, evidentiid modificările de la nivelul piciorului. În funcţie de

examenul radiologic se alege metodă de tratament, dar el este util şi în urmărirea în

timp a evoluţiei

Tratamentul a fost particularizat în funcţie de vârsta pacientului, gradul

deformării şi stadiul evolutiv al acesteia.

69

CAPITOLUL 10

REZULTATE ŞI DISCUŢII

În intervalul 01-01-2003 şi 31-12-2004, s-au internat în clinica un număr de

140 de copii cu picior strâmb congenital varus-equin. Cercetările efectuate în acest

studiu au avut în vedere stabilirea următoarelor:

Incidenta cazurilor în cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1)

Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital pe grupe de vârstă

(grafic 3)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcţie de

localizare (grafic 4)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcţie de

tratamentul folosit ortopedic/chirurgical (grafic 5)

Incidenta cazurilor în funcţie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

70

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS- EQUIN

PE ANI DE STUDIU (1)

AN DE

STUDIU

NUMĂR

CAZURI

% DIN NUMĂRUL TOTAL DE

CAZURI

2003 30 21,42%

2004 35 25%

2005 75 53,58%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU (1)

53,58%

25%

21,42%

2003

2004

2005

71

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS-EQUIN FUNCŢIE

DE SEX (2)

SEX NUMĂR CAZURI % DIN TOTALUL CAZURILOR

M 85 60,71%

F 55 39,29%

60,71%

39,29%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

M F

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE SEX (2)

M F

72

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS-EQUIN

PE VÂRSTE (3)

VÂRSTA NUMĂR CAZURI % DIN TOTALUL CAZURILOR

0-2 ani 65 46,42%

2-5 ani 35 25%

Peste 5 ani 40 28,52%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUINPE VARSTE (3)

46,42%

25%

28,52%

0-2 ani

2-5 ani

Peste 5 ani

73

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS-EQUIN

FUNCŢIE DE LOCALIZARE (4)

TIPUL DE PICIOR

STRÂMBNUMĂR CAZURI

% DINTOTALUL

CAZURILOR

BILATERAL 92 65,71%

UNILATERAL 48 34,29%

66%

34%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS-EQUIN FUNCŢIE DE LOCALIZARE (4)

Bilateral

Unilateral

74

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS- EQUIN

FUNCŢIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

TIPUL

TRATAMENTULUINUMĂR CAZURI

% DIN TOTALUL

CAZURILOR

ORTOPEDIC 45 32,15%

CHIRURGICAL 95 67,85%

32,15% 67,85%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

ORTOPEDIC CHIRURGICAL

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

ORTOPEDIC

CHIRURGICAL

75

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRÂMB VARUS- EQUIN FUNCŢIE

DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

TIPUL INTERVENŢIEI

CHIRURGICALENUMĂR CAZURI

% DIN TOTALUL

CAZURILOR

Alungirea tendonului achilian 90 64,29%

Alte tipuri de intervenţii

chirurgicale50 34,71%

64,29% 34,71%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Alungirea tendonuluiachilian

Alte tipuri deinterventii chirurgicale

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE

DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

Alungirea tendonuluiachilian

Alte tipuri de interventiichirurgicale

76

CAPITOLUL 11

CONCLUZII

Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri întâlnite în

clinică în perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt următoarele:

Boala afectează predominant sexul masculin în raport de 2,65/1 (60,71%

băieţi faţă de 30,29% fete).

Din cele 140 de cazuri de picior strâmb varus-equin congenital, 65,71% sunt

bilaterale faţă de numai 34,29% unilateral.

Studiul întreprins asupra incidentei cazurilor de picior strâmb varus-equin

congenital pe grupe de vârsta a demonstrat că incidenta maximă s-a înregistrat la

grupa de vârsta 0-2 ani (46,42%). Având în vedere impactul negativ al acestei

afecţiuni asupra dezvoltării copilului, examenul clinic devine obligatoriu încă din

maternitate.

În toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit în primul rând pe baza

examenului clinic şi în al doilea rând prin examenul radiologic, el fiind cel care

stabileşte diagnosticul de certitudine şi urmăreşte evoluţia în timp.

Din analiza statistică a cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital

rezultă că majoritatea pacienţilor (67,85%) au fost supuşi tratamentului chirurgical

şi numai (32,15%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic. Equin

congenital rezultă că majoritatea pacienţilor (6

Gravitatea afecţiunii, dificultăţile şi costul tratamentului chirurgical, sechelele

pe care le poate lăsa susţin importanta depistării precoce a bolii, încă din primele

zile de viaţă ale copilului, lucru ce implică o bună cunoaştere a afecţiunii din

partea medicului pediatru.

Cu cât boala este depistata mai devreme cu atât eficienta tratamentului

ortopedic sau kinetic este mai bună.

77

PICIOR STRÂMB CONGENITAL ÎNAINTE DE TRATAMENTUL PRIN

METODA PONSETI

PICIOR STRÂMB CONGENITAL DUPĂ TRATAMENTUL

PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRÂMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL

1 2

78

IMAGINI - PICIOR STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

79

IMAGINI - PICIOR STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

PLACHETE

ATELE POSTERIOARE

80

81

CAPITOLUL 12

STUDII DE CAZ

CAZ 1

Date personale

Numele : S

Prenumele :R

Vârstă : 5 ani

sex : M

Domiciliu : CONSTANŢA

Profesie elev

Motivele internării:

- dureri cu caracter mecanic la nivelul piciorului stâng şi la

nivelul genunchiului stâng

Diagnostic: Picior varus equin stâng

Antecedente Personale Patologice :

Neagă

Istoricul bolii:

Pacient în vârstă de 5 de ani se prezintă pentru dureri la nivelul

piciorului stâng şi la nivelul genunchiului stâng. Suferinţa a debutat încă

de la naştere , în urma examenului clinic pacientul fiind diagnosticat cu

picior var equin. La 4 luni s-a intervenit chirurgical prin tehnica ponsetti

pentru corectarea malformaţiei, iar ulterior s-a efectuat tratament de

recuperare periodic.se prezintă pentru tratament de recuperare

Examen clinic general

Înălţime .-90cm

Greutate – 15 kg

82

Examen clinic local

Dureri la nivelul gleznei şi genunchiului spontan şi la palpare

Atitudine particulară în flexie plantară 10° şi adducţie 5°, deficit

restant în urma corectării chirurgicale

Ampplitudine flexie plantară 25°, flexie dorsală:5°, abducţie5°

Forţă musculară flexori plantari 4, flexori dorsali :4

Tratament balneofizical şi kinetic

1. Baie generală de nămol 32ºC, 20 minute

2. Bazin – hidrokinetoterapie pentru articulaţiile membrelor

inferioare

3. MDF sedativ, 50-100hz, continuu, 20 minute

4. Masaj trofic membre inferioare

Terapia ocupaţională:

Sporturi terapeutice : înot, volei, handball.

Observaţii la sfârşitul tratamentului

– Diminuarea durerii

– Creşterea mobilităţii articulare: Flexie plantară a crescut cu 5°, iar

flecia dorsală a crescut cu 5°

Recomandări la externare:

- Dispensarizare prin medicul de familie,

- Repetă, la nevoie, tratamentul de recuperare în regim ambulator

sau sanatorial

- Continuă la domiciliu programul învăţat în clinică

CAZ 2

Date personale

Numele : Z

Prenumele :.C

83

Vârstă : 12 ani

sex : M

Domiciliu : OVIDIU

Profesie : elev

Motivele internării:

- dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept

Diagnostic: Picior varus equin drept

Antecedente Personale Patologice : neagă

Istoricul bolii :

Pacientă în vârstă de 12 de ani se prezintă pentru dureri la ivelul

piciorului drept accentuate de efort fizic şi calmate de repaus. Pacientul

este cunoscut cu antecedente personale patologice de picior varus equin

congenital pentru care suportă o intervenţie chirurgicală la vârsta de 4

luni şi încă una la vârsta de 1 an.se prezintă pentru tratament de

specialitate

Examen clinic general

Înălţime – 100cm

Greutate – 25 kg

Examen clinic local

Dureri spontane şi la palpare la nivelul articulaţiilor MCF ale

piciorului drept şi la nivelul gleznei drepte

Atitudine în adducţie 10 °şi flexie dorsală 15°

Flexie plantară 25°, flexie dorsală 5°, forţa musculară flexori şi

extensori picior 4

Tratament balneofizical şi kinetic

1- Baie generală de nămol 32ºC, 20 minute

84

2- Bazin – hidrokinetoterapie pentru articulaţiile membrelor

inferioare

3- Masaj trofic membre inferioare

4- Diapulse glezna dreaptă frecvenţă 160, penetraţie 2 plus aplicaţie

suprarenaliană frecvenţă 80, penetraţie 1

Terapia ocupaţională:

Sporturi terapeutice : înot

Observaţii la sfârşitul tratamentului

– Diminuarea fenomenelor dureroase

– Creşterea mobilităţii articulare: pentru flexie plantară 5°, pentru

flexie dorsală 5°

Recomandări la externare:

- Dispensarizare prin medicul de familie,

- Repetă, la nevoie, tratamentul de recuperare în regim ambulator

sau sanatorial

- Continuă programul de kinetoterapie învăţat în clinică

CAZ 3

Date personale

Numele : B

Prenumele :B

Vârstă :19

sex : F

Domiciliu : Kogălniceanu

Profesie : elev

Motivele internării:

- dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept

Diagnostic: Sechele algofuncţionale picior varus equin congenital

85

Antecedente Personale Patologice : Neagă

Istoricul bolii :

Pacientă în vârstă de 19 de ani se prezintă pentru dureri la nivelul

piciorului drept Pacienta este cunoscută în antecedente cu picior varus

equin congenital, operat de două ori.A urmat tratamente de recuperare

periodice cu ameliorare a simptomatologiei. Se prezintă pentru tratament

de specialitate

Examen clinic general

Înălţime – 1,65 cm

Greutate – 58 kg

Examen clinic local

Dureri la nivelul piciorului drept spontan şi la palpare

Atitudine în flexie plantară 10°şi adducţie 10°

Flexie plantară:25°, flexie dorsală:10°, ia forţa musculară flexori

şi extensori palntari 4

Tratament balneofizical şi kinetic

1. Baie generală de nămol 32ºC, 20 minute

2. Bazin – hidrokinetoterapie pentru articulaţiile membrelor

superioare

3. Laser glezna dreaptă, 6 pct, 1 min pe punct, 5,5khz

4. Ultrasunete 0,4W/cm2, faţa internă articulaţie tibiotarsiană, 4

minute

5. Masaj trofic membre inferioare

Terapia ocupaţională:

Sporturi terapeutice : înot

Observaţii la sfârşitul tratamentului

86

– Diminuarea fenomenelor dureroase

– Creşterea mobilităţii articulare: cu cate 5° atât pentru flexie cât şi

pentru extensie

Recomandări la externare:

- Dispensarizare prin medicul de familie,

- Repetă, la nevoie, tratamentul de recuperare în regim ambulator

sau sanatorial

- Continuă programul de kinetoterapie învăţat la domiciliu.

87

BIBLIOGRAFIE

1. Baciu Cl: Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1981

2. Chotel F: Le traitament ortthopedique du pied bot varus-equin de la

naisance a l’age de la marche, en Monographie du GEOP, Le pied de l’enfant,

Saurmps medical, 2001

3. Denischi A: Malformaţiile congenitale ale aparatului locomoto, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1968

4. Dimecglio A.: Classification et evalution du pied bot varus-equin

congenital; en Monographie du GEOP: Le pied de l’enfant, Saurmps medical,

2001

5. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale în ortopedia

pediatrică, Ed. Libertatea, 1992

6. Herring J.A.: The Clubfoot în Tachjian’s Pediatric Orthopedics, 3rd ed,

W.B Samders 2002

7. Jianu M., Zamfir T.: Ortopedie şi traumatotologie pediatrica,. Ed Trafitie,

Bucureşti, 1995

8. Lascombes P.: Pied bot varus-equin congenital en Monographie de

GEOP. Sauramps medical 2004

9. Lascombes P.: Pied bot varus équin congénital. Description et conduite à

tenir avânt l'âge de 2 ans. În: Conférences d'Enseignement 1990,. Cahiers

d'Enseignement de la ŞO.F.C.O.T. n°38, Expansion Scientifique Française, Paris,

1990

10. Masse P.: Le traitement du pied bot par la méthode "fonctionnelle".

Cahiers d'enseignement de la SO.F.C.O.T., Le pied bot varus équin, H. Carlioz et

J.G. Opus, Paris, Expansion Scientifique Française, n°3, 1977

11. Métaizeau J.P., Lemelle J.L.: Continuous passive motion în the treatment

of the congenital clubfoot. Med. Orth. Tech., 1991

12. Nica A. S.: Compendiu de medicină fizică şi recuperare. Ed. Univ Carol

Davila, Bucureşti 1998

88

13. Niculescu C., Nită C., Ciomu N., Lascu M.: Anatomia funcţională a

membrelor, Ed Tehnoplast company SRL, 1999

14. Ponseti I.V.: Treatment of congenital clubfoot. J. Bone Joint Surg., 1992,

15. Revistele Ortopedie pediatrică ale SOROP numărul 2/2003 şi numărul 6-

7/2005

16. Seringe R., Teot I., Piliard G., Berard D., Filipe G.: Le pied bot varus-

equin congenital en Monographie de GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied,

Saurange Medical, 1988

89