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  • Alvaro N. Atallah

    TRATAMENTO DO ESTADO DE CHOQUE

    Dulia R. SustovichOrsine Valente

    Define-se choque como uma sndrome decorrente devrias situaes patolgicas que se caracteriza pela m per-fuso tecidual. A presso arterial em geral se encontra redu-zida, porm poder estar normal ou at aumentada.

    Ser considerado em choque todo paciente com m per-fuso tecidual.

    Consideramos a melhor classificao aquela sugeridapor Thall, que assim classifica os estados de choque:

    I) Hipovolmico2) Cardiognico3) Sptico4) NeurognicoO choque hipovolmico se caracteriza por diminuio

    da volemia por hemorragias, diarrias e trauma.O choque cardiognico se caracteriza pela queda abrup-

    ta do dbito cardaco a ponto de piorar a perfuso tecidual.Pode ter como causa a insuficincia cardaca direita (ernbo-lia pulmonar) ou esquerda (infarto do miocrdio, miocardi-tes e tamponamento cardaco), podendo ainda ocorrer porarritmias, sendo a taquicardia paroxstica supraventricularuma das causas mais freqentes de choque cardiognico,geralmente verificado em indivduos jovens.

    O choque sptico se caracteriza pelo estado hiperdin-mico, havendo uma fase inicial de vasodilatao perifricae extremidades quentes, seguida de vasoconstrio perifri-ca. Pode ser causado por germes Gram-negativos, Grarn-positivos, anaerbios e por fungos. Em geral so agentes deinfeces pulmonares, de vias biliares, vias urinrias ouabscessos. Os Gram-negativos tm o maior potencial deprovocar o choque sptico, devido a toxicidade da sua en-dotoxina. Esta atua principalmente atravs de sua poroconstituda pelo lipdio A. A endotoxina causa ativao dosistema do complemento, coagulao intravascular, vasoes-pasmo cerebral, leses de organelas intracelulares com pa-rada de sntese protica pelos ribossomos, leso de lisosso-mos e morte celular. Entre os anaerbios, o Clostridiumwelchii costuma complicar os casos de abortamentos pro-vocados ocorrendo choque, e quadro dramtico caracteriza-do por ictercia, hemoglobinria, coagulao intravascular,necrose tecidual, insuficincia renal e morte.

    Atualmente tem se verificado ser o fator de necrosetumoral (TNF) um dos mais importantes mediadores da fi-siopatogenia do choque sptico. Trata-se de uma linfocinaliberada pelo macrfago ativado por antgenos estranhos aoorganismo.

    O choque neurognico se caracteriza pela vasoplegia,com perda do controle vasomotor. Isto pode ocorrer porleso do sistema nervoso central, que atinge o centro vaso-motor no IV ventrculo ou a medula espinal ou ainda porbloqueio anestsico (raqudeo ou epidural), pois as fibrasdo SNA so mais sensveis do que as sensitivas ao daxilocana. O choque neurognico pode ento ocorrer portrauma do SNC, acidente vascular cerebral, rneningoence-falite e ainda por raquianestesias.

    RESPOSTA INICIAL AO CHOQUE

    Independentemente da causa do choque, quando a pres-so arterial comea a cair, h estmulo dos barorreceptorescarotdeos e articos, tendo como conseqncia a liberao

    simptica pelo centro vasomotor, com aumento do dbitocardaco e vasoconstrio de reas esplncnicas e pele.

    Por deficincias de receptores alfa ao nvel das coron-rias e dos vasos cerebrais, a vasoconstrio se limita aosdemais rgos, incluindo rins, pulmes, intestinos e fgado.A persistncia deste quadro comea a levar a leses celula-res e insuficincia de mltiplos rgos. As leses celularesfazem com que as clulas liberem tromboplastina endge-na, calicrena, serotonina, histamina e trornboxana. H en-to coagulao intravascular, produo de cininas que sovasodilatadoras e aumentam a permeabilidade capilar, es-pasmo venular com conseqente queda do retorno venoso,do dbito cardaco e com piora da perfuso celular, fechan-do um ciclo negativo que leva progressivamente morte deum nmero de clulas cada vez maior, que por sua vezagrava o choque, multiplicando as insuficincias orgnicas.

    Desta forma os dois fatores de maior importncia nateraputica do estado de choque so:

    I) O seu reconhecimento precoce.2) A rapidez com que sua causa combatida com eficcia.

    TRATAMENTO

    O tratamento do estado de choque depende evidente-mente da causa, portanto importante classific-lo, se hipo-volmico, cardiognico, sptico ou neurognico. Pela hist-ria pregressa, mais os antecedentes e o exame fsico, pode-se confirmar ou excluir existncia de hemorragias, cardio-patias, predispondo a arritmias, infartos ou embolia pulmo-nar, febre e focos infecciosos, abdmen agudo, trauma era-nioenceflico, anestesias raquidianas etc. Exames comple-mentares, como RX de trax, eletrocardiograma, hematol-gico completo, hemocultura e urina tipo I geralmente sosuficientes para o diagnstico etiolgico definitivo.

    REPOSIO DE VOLUME

    No caso do choque hipovolmico, deve-se debelar acausa e repor volume com a substncia predominantementeperdida. Em casos de diarria, solues hidreletrolticas de-vem ser repostas. As solues de Ringer lactato ou soro fisi-olgico so duas boas opes. Particular ateno deve serdada ao diagnstico de clera. Nestes casos pode haver per-da de vrios litros em poucas horas, ocasionando choquehipovolrnico e morte. ento fundamental a reposio rpi-da de solues hidreletrolticas por via oral e endovenosa,

    Quanto repor? Deve-se orientar pela clnica do paci-ente. No choque, a presso venosa central refernciafundamental. Se com a reposio de volume a pressoarterial sobe e a PVC no passa do limite superior denormalidade (+ 2 cm H,O ao nvel do esterno), se est nocaminho certo. A resposta pressrica, seguida de melhorada perfuso perifrica e aparecimento de diurese definembom prognstico. Todo empenho deve ser dado para quese reponha adequadamente a volemia antes de serem ten-tadas drogas vasoativas.

    Nos casos em que h preocupao com o desencadea-mento de insuficincia cardaca, e reposio de volumedeve ser acompanhada clinicamente pela PVC, ausculta

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  • cardaca e pulmonar e se possvel monitorizar a presso decapilar pulmonar com o cateter de Swan-Ganz.

    No choque sptico, devido ao fato de, freqentemente,haver perdas insensveis, seqestro de lquidos e vasodilata-o com aumento do continente vascular, h inicialmentehipovolemia como regra. A reposio de volume deve se-guir as orientaes anteriores. Discute-se qual o tipo maisadequado de soluo, cristalide ou colide. A literatura e aprtica tm demonstrado que com solues colides a repo-sio mais rpida. Mais recentemente, solues de cloretode sdio hipertnicas a 7,5% com dextrano 70 a 6% tmsido sugeri das para a reposio rpida de volume no cho-que hipovolmico do trauma. Nestes casos administram-se250 ml da soluo hipertnica por veia perifrica.

    No choque neurognico, tanto a reposio de volumecom cristalides quanto o uso de drogas vasoativas podemser eficazes e, dependendo do caso, drogas vasoativas comoa dopamina permitem eficcia com maior rapidez.

    OXIGENAO

    A m perfuso do pulmo durante o estado de choqueprovoca a piora das trocas gasosas pelo pneumcito I ediminuio de produo de surfactante pelo pneum6cito 11.Como conseqncia, h sempre no mnimo discreto grau dehipxia e no mximo a sndrome completa do desconfortorespiratrio do adulto ("pulmo de choque"). Assim, todopaciente em choque deve receber oxigenoterapia, com cate-ter ou mscara. Nos casos em que a insuficincia respirat-ria mais intensa, com freqncia respiratria maior do que30, PO, abaixo de 50 mrnHg, h indicao de intubaoorotraqueal e ventilao assistida. No choque sptico, a as-sistncia ventilatria tem indicaes mais precoces.

    USO DE ANTIBITICOS

    Os antibiticos esto indicados particularmente nos ca-sos de choque sptico. Neste caso, administra-se 2 ou 3antibiticos de amplo espectro, escolhidos de acordo com ogerme que mais provavelmente causa a sepse. Antes devemser colhidas amostras do foco, se possvel para cultura eantibiograma e hemocultura. A realizao do teste do Li-mulus, um ensaio simples baseado na floculao de ameb-citos do caranguejo em ferradura, pode identificar no san-gue a presena de endotoxinas e orientar na escolha dosantibiticos. A localizao do foco infeccioso e, quandopossvel, sua remoo fundamental para o prognstico dochoque sptico.

    Porm, mesmo os estados de choque no inicialmentespticos podem se complicar por infeco hospitalar ou porabsoro de bactrias intestinais. Recomendamos que, emtodo caso em que o choque persista por mais de 6 horas, seinicie teraputica antibitica com drogas de largo espectro,do tipo amicacina + cefalosporina de terceira gerao.

    USO DE CORTICOSTERIDES

    Embora pesquisas "in vitro" tenham sugerido que oscorticosterides pudessem fazer verdadeiros milagres noscasos de choque, na prtica isto no se confirmou. Estudosteraputicos controlados recentes mostraram que a mortali-dade no diminui e as infeces pioram com o uso de cor-ticosterides no choque sptico. Este fato j era teorica-mente esperado, pois os corticosterides causam significan-

    te imunodepresso. Atualmente, os corticosterides s esta-riam indicados na vigncia de choque por insuficinciaadrenal e no choque anafiltico.

    DIURTICOS

    Os diurticos tm trs indicaes em pacientes em estadode choque. A primeira no tratamento de insuficincia carda-ca. A segunda no tratamento do "pulmo de choque" e aterceira nos casos em que se queira fazer o diagnstico dife-rencial da oligria. Pode-se nestes casos administrar. furose-mida 40 mg EV acrescida de manitol 20%, 60 ml. A ausn-cia de diurese, desde que a presso arterial mdia esteja ade-quada, sugere existncia da insuficincia renal aguda.

    EQUILBRIO CIDO-BSICO

    Os pacientes em estado de choque evidentemente evo-luem para estado de acidose metablica com tendncia ahiperpotassemia. A acidose pode impedir a ao das cate-colaminas administradas. Consideramos importante corri-gir-se a acidose nos casos em que se prev que o estado dechoque pode se prolongar. Corrige-se o bicarbonato plas-mtico para 20 mEqfl, baseando-se no volume de gua cor-poral total. Desta forma um indivduo' com bicarbonatoplasmtico de 5 mEqfl, com

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