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  • Tratamento da DPOC em 2009

    as evidncias

    Joo Cardoso

    Servio de PneumologiaHospital de Santa MartaLisboa PortugalCongresso Brasileiro de PneumologiaFlorianpolis12 Novembro 2009

  • Definio de DPOCA DPOC uma doena prevenvel e tratvel com efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a sua gravidade a nvel individual.

    O seu componente pulmonar caracterizado por obstruo das vias areas que no completamente reversvel.

    A obstruo habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anmala do pulmo a particulas e gases nocivos.

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000Declnio do FEV1e Cessao Tabgica(Lung Heath Study)

  • Declnio Anual do FEV1 Ps-BD em estudos de longa durao na DPOC * Todas as medicaes respiratrias permitidas durante todo o perodo do estudo, excepto anticolinrgicos inalados

    Estudo (Durao)(ordem: ano da publicao)Fumadores activosIncio FEV1 % do valor terico Medicao em estudo Declnio Anual no FEV1 (mL/ano) Med estudoPlaceboapenasControlo*EUROSCOP (3 anos)100%~ 79% Budesonido5769-ISOLDE (3 anos)36 39%~ 50% Fluticasona5059-LHS II (3.3 anos)90%~ 68%Triamcinolona4447-BRONCUS (3 anos)41- 51%~ 57%NAC5447-TORCH (3 anos)post hoc anlise43%~ 48%S / F / SFC42 / 42 / 3955-

    UPLIFT (3 anos)30%~ 47%Tiotrpio37-42UPLIFT (4 anos)30%~ 47%Tiotrpio40-42

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • Spencer 2003Exacerbaes e Qualidade de VidaSpencer S et al. Thorax 2003;58:589

  • Soler-Cataluna Thorax 2005Exacerbaes e Mortalidade

  • Taxa de exacerbaes que requerem corticosterides sistmicos nos 3 anos *p < 0,001 vs placebo; p < 0,001 vs SAL; p = 0,02 vs PF0,64*0,52*0,46*43% reduo0,8000,20,40,60,811,2PlaceboSALFPSAL/PFTratamentoCalverley et al. NEJM 2007N mdio de exacerbaes / ano

  • Reduo de ExacerbaesTashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • SGRQ Pontuao total(score baixo, melhor qualidade de vida)543210123024487296120156Variao mdia ajustada na pontuao total SGRQ (unidades)Tempo (semanas)Calverley et al. NEJM 2007

  • Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • 15241533146414871399142612931339doentes Vivos02468101214161801224364860728496108120132144156Tempo at ao evento (semanas)Probabilidade de evento (%)Calverley et al. NEJM 200717,5%Reduo de Risco Relativo (RRR) de Morrer no Grupo SAL/PF (p=0,052)Mortalidade aos 3 anos *(* qualquer causa)

  • Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.

  • Objectivos da teraputica na DPOCModificar o declnio da funo pulmonar

    Prevenir e controlar sintomas

    Melhorar a tolerncia ao exerccio

    Reduzir a gravidade e frequncia das exacerbaes

    Melhorar o estado de sade: Qualidade de vida

    Reduzir a mortalidadeGOLD 2007

  • COPD Prevalence Study in Latin AmericaThe prevalence of post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 increases steeply with age in 5 Latin American Cities

    Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

  • Celli et al, ERJ 2003FEV1/FVC
  • Este estudo incidiu exclusivamente sobre indivduosfumadores e ex -fumadores,com idade igual ou superior a 40 anos.JM Reis Ferreira-Prevalncia de obstruo numa populao exposta aofumo do tabaco Projecto PNEUMOBIL Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846Estudo PNEUMOBIL

  • *P
  • *O risco relativo (controlo vs. tiotrpio) e o valor de p foram estimados atravs de uma regresso de Cox, tendo como co-variveis o tratamento, o estdio GOLD e o tratamento por estdio GOLD. O risco relativo (tiotrpio/controlo) e o valor de p foram estimados recorrendo ao modelo de Poisson com sobredisperso de Pearson ajustados exposio ao tratamento. Foram includos nesta anlise todos os doentes aleatorizados que receberam, pelo menos, 1 dose da medicao do estudo.DPOC - estdio II: ExacerbaesDecramer Lancet 2009

    Tiotrpio n = 1384Controlon = 1355RR (IC 95%)Valor de p Tempo at 1. exacerbao (meses) 23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)*

  • TORCH GOLD II Efeitos FEV1 e ExacerbaesJenkins-Resp Res 2009

  • Broncodilatao SFC e TiotrpioAaron 2007

  • Aaron 2007Tempo livre de exacerbao eSFC e Tiotrpio (1 ano)Aaron 2007

  • Broncodilatao Bud/Form e TiotrpioWelte ATS 2009

  • Indacaterol - Broncodilatao Dahl ERS 2009

  • Roflumilast - Broncodilatao Fabbri Lancet 2009Calverley Lancet 2009

  • Causas de Mortalidade na DPOC

  • Causa de morte em tratamento (adjudicada pelo CEC)0,01,02,03,04,05,06,07,0Cardio- -vascularPulmonarCancroOutraDesconhecidaEventos (%)PlaceboSAL/PFCalverley et al. NEJM 2007

  • Young Postgrad Med J 2009

  • Gestel Am J Cardiol 2008

  • ConclusesForte evidncia cientfica e clnica de que os tratamentos existentes conduzem a mais e melhor vida para o doente com DPOCInterveno precoce no diagnstico e tratamento (GOLD II)Teraputica Tripla tem vantagensNovos frmacos podem permitir avanos no tratamentoIntervenes para reduzir a mortalidade cardio-vascular, em especial no GOLD II

    Nunca foi demonstrado que os existentes tratamentos farmacolgicos para a DPOC modificam, a longo prazo, o declnio da funo pulmonar.Os medicamentos utilizados no tratamento da DPOC visam controlar os sintomas da doena e a melhorar a qualidade de vida dos doentes. 4.2.1Nunca foi demonstrado que os existentes tratamentos farmacolgicos para a DPOC modificam, a longo prazo, o declnio da funo pulmonar.Os medicamentos utilizados no tratamento da DPOC visam controlar os sintomas da doena e a melhorar a qualidade de vida dos doentes. 4.2.1*Nunca foi demonstrado que os existentes tratamentos farmacolgicos para a DPOC modificam, a longo prazo, o declnio da funo pulmonar.Os medicamentos utilizados no tratamento da DPOC visam controlar os sintomas da doena e a melhorar a qualidade de vida dos doentes. 4.2.1**SAL/PF reduziu significativamente a taxa de exacerbaes que requerem corticides sistmicos comparativamente a:placebo (reduo de 43%, p < 0,001),SAL (reduo de 29%, p < 0,001), ePF (reduo de 13%, p = 0,02).SAL e PF tambm reduziram significativamente a taxa de exacerbaes comparativamente a placebo (20%, p < 0,001 e 35%, p < 0,001, respectivamente).SAL/PF demonstrou uma reduo da taxa de exacerbaes que requerem corticides sistmicos que foi superior observada com placebo ou com qualquer dos componentes em monoterapia.

    Bibliografia10. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B. for the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2007; 356(8): 775-789*Nunca foi demonstrado que os existentes tratamentos farmacolgicos para a DPOC modificam, a longo prazo, o declnio da funo pulmonar.Os medicamentos utilizados no tratamento da DPOC visam controlar os sintomas da doena e a melhorar a qualidade de vida dos doentes. 4.2.1*Foi utilizado o St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) para avaliao do estado de sade dos doentes. A populao de Health Outcomes compreendia os 4.951 doentes de 28 pases em que havia uma verso validada do SGRQ. A pontuao total do SGRQ melhorou inicialmente em relao aos valores basais em todos os grupos, com as maiores diferenas a verificarem-se no grupo SAL/PF (uma diminuio na pontuao SGRQ indica melhoria). Foi observada um melhoria estatisticamente significativa na pontuao total do SGRQ nos doentes randomizados para SAL/PF comparativamente a placebo aos 3 anos (p < 0,001).A variao mdia ajustada na pontuao total do SGRQ aos 3 anos foi:1,2 para o grupo SAL/PF,0,2 para o grupo PF,1,0 para o grupo SAL, e2,1 para o grupo placebo. Aos 3 anos, os doentes do grupo SAL/PF ainda no tinham regressado ao SGRQ basal. Embora no tenha sido atingida a variao clinicamente significativa de 4 unidades na pontuao total do SGRQ (em relao aos valores basais) nos 3 anos, foi observada uma melhoria de 4 unidades (raw change) ao 1 ano, na pontuao total do SGRQ nos doentes do grupo SAL/PF (o nico grupo que atingiu este valor). importante relembrar que os doentes do grupo placebo com melhores resultados permaneceram no estudo durante mais tempo, o ter provavelmente produzido uma estimativa conservadora do efeito do tratamento com SAL/PF (ver diapositivos de suporte)A DPOC uma doena progressiva em que o estado de sade se deteriora ao longo do tempo, logo estes resultados dos doentes do grupo SAL/PF (nos quai

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