tratamento antiretroviral e ... - comité tarv dnam · tabelas ix 29. esquemas de tarv em crianças...

Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas do Adulto, Adolescente,

Grávida e Criança

2016

República de MoçambiqueMinistério da Saúde

Direcção Nacional de Saúde Pública

v

Em Moçambique, a pandemia do HIV/SIDA é assumida como um dos desafios de âmbito multissectorial. No que concerne ao Serviço Nacional de Saúde, múltiplas acções integradas têm sido implementadas nos últimos anos pelo Ministério da Saúde (MISAU) com vista a alargar as medidas de prevenção, diagnóstico e o início atempado dos cuidados e tratamento, sendo que em 2013 foi implementado o Plano de Aceleração de Resposta ao HIV e SIDA, que contempla nos seus objectivos a expansão dos Serviços TARV e a melhoria da qualidade assistencial.

A complexidade do tratamento antiretroviral e das infecções oportunistas, associada aos desafios que a expansão do TARV levanta, sugere que os profissionais da saúde envolvidos no tratamento dos pacientes com o HIV/SIDA tenham cada vez mais competências para lidar com esta patologia e proporcionar aos doentes uma terapêutica racional.

No contexto do parágrafo anterior, foi elaborado o presente Guião de Bolso referente ao Tratamento antiretroviral e infecções oportunistas do adulto, adolescente e criança, que é um instrumento de grande utilidade para os provedores saúde, em especial aos envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.

Assim, espera-se que este Guião de Bolso contribua para uma abordagem correcta, atempada e padronizada no atendimento aos pacientes com HIV/SIDA, garantindo o uso racional e cientificamente fundamentado dos escassos recursos existentes.

Maputo, 30 de Dezembro de 2015

A Ministra da Saúde

Dra. Nazira Karimo Vali Abdula

vi

Índice

PArTe I: TrATAmenTO AnTIreTrOvIrAl nO AdulTO, AdOlesCenTe, GrAvIdA e CrIAnçA

1.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nO PACIenTe AdulTO ....................... 31.1 Diagnóstico da infecção por HIV no Paciente Adulto ............................................. 31.2 Estadiamento da OMS para adultos ........................................................................ 41.3 Classes dos fármacos antiretrovirais segundo os mecanismos de acção ............................................................................................. 51.4 Critérios para Início de TARV e Esquemas Terapêuticos .......................................... 141.5 Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente Adulto HIV+ ............................. 181.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIV .......................................... 221.7 Avaliação nutricional do paciente adulto com HIV ................................................. 241.8 Seguimento Clínico e laboratorial do Paciente HIV+ ............................................. 261.9 Monitoria dos efeitos adversos dos fármacos antiretrovirais e outros fármacos usados em pacientes com HIV .................................................. 281.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da Adesão ........................................ 46

1.10.1 Avaliação da Adesão: aconselhamento para reforço de adesão em pacientes com carga viral elevada .......................................................... 49

2.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nA CrIAnçA ..................................... 512.1 Diagnóstico da infecção por HIV em Crianças ........................................................ 532.2 Estadiamento da OMS para Crianças ...................................................................... 552.3 Critérios para Inicio de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos ..................... 572.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+ ........................................... 602.5 Manejo de crianças com co-infecção TB-HIV ......................................................... 622.6 Avaliação nutricional da criança com HIV ............................................................... 642.7 Classificação da Criança com Malnutrição .............................................................. 65

Indice

vii

2.8 Tratamento das crianças HIV+ com Malnutrição .................................................... 812.9 Seguimento clínico e laboratorial da criança HIV+ ................................................ 842.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+ ................................................................... 86

3.0 AbOrdAGem InTeGrAl dA mulher GrávIdA e dA CrIAnçA exPOsTA AO hIv ..................................................................... 89

3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ..................................................... 893.2 Seguimento da Criança Exposta (filho de mãe seropostiva) .................................. 91

4.0 PrevençãO APós vIOlênCIA sexuAl .................................................. 97

4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos ......................................................... 974.2 Prevenção após violência sexual em Crianças ........................................................ 994.3 Profilaxia pos-exposição ocupacional ao HIV (PPE) ................................................ 103

5.0 AbOrdAGem em APOIO PsICOssOCIAl e PrevençãO POsITIvA .......... 103

PArTe II: InFeCçÕes OPOrTunIsTAs

6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs .................................................................. 109

6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+ ........................................ 1096.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+ ..................................................... 1166.3 Manifestações Mucocutâneas associadas ao HIV ................................................... 1256.4 Manifestações Gastrointestinais no paciente HIV+ ............................................... 135

6.4.1 Diarreia no paciente HIV+ ............................................................................ 135 6.4.2 Outras Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+ ......................... 137

6.5 Alterações Hepáticas em Paiciente HIV+ ............................................................... 1396.6 Alterações Renais em Paciente HIV+: Nefropatia por HIV (HIVAN) ....................... 1416.7 Alterações Cardiacas em Paciente HIV+ ................................................................. 1426.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+ .............................................................. 1446.9 Tuberculose em Paciente HIV+ ............................................................................... 1486.10 Abordagem Sindrómica das ITS ............................................................................. 151

Tabelas

viii

TAbelAs

1. Classificação do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes ................... 42. Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INTR) .......................................... 63. Inibidor Nucleotídeo da Transcriptase Reversa ............................................................ 74. Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (INNTR) ................................. 85. Inibidores da Protease (IP) ........................................................................................... 96. Inibidores da Integrase ................................................................................................. 137. Critérios para o início de TARV em pacientes adultos .................................................. 148. Indicações de profilaxia primária em adultos em Moçambique e Critérios para a Suspensão ........................................................................................ 189. Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para TB com Rifampicina...................................................................................................... 2210. Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)................. 2411. Estado nutricional da mulher grávida/lactante a partir do perímetro braquial ......... 2412. Manejo da desnutrição aguda em pacientes adultos.................................................. 2413. Avaliação Nutricional no Paciente Adulto HIV+ (Cálculo do Indice de Massa Corporal)......................................................................... 2514. Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+ ............................................................ 2615. Seguimento Clínico e Laboratorial Pré-TARV em Pacientes Adultos ........................... 2616. Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV em Pacientes Adultos ....... 2717. Efeitos Adversos aos ARVs e Manejo dos mesmos ...................................................... 2918. Depuração de Creatinina segundo a fórmula MDRD para mulheres .......................... 4419. Depuração de Creatinina segundo a fórmula MDRD para homen .............................. 4520. Roteiro para o Seguimento de Pacientes em TARV e

que têm Carga Viral ≥ 1,000 cópias/ml ...................................................................... 4921. Diagnóstico Presuntivo em Crianças Menores de 18 meses ....................................... 5422. Classificação do Estadiamento da OMS Pediátrico ..................................................... 5423. Critérios para o Início de TARV em Crianças ................................................................. 5724. Regimes Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Crianças ................................. 5725. Posologia dos Esquemas Terapêuticos com Base no Peso ........................................... 5826. Tratamento Profilactico com CTZ na Criança ............................................................... 6027. Tratamento profiláctico com INH na Criança HIV+ ..................................................... 6028. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças ........................................... 62

Tabelas

ix

29. Esquemas de TARV em Crianças com TB activa ........................................................... 6230. Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade .......................... 65 31. Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade ............................. 6732. Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade ...................................... 6933. Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade ......................................... 71 34. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (75-99cm) ........................ 7335. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (100-124cm) .................... 7436. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (125-149cm) .................... 7537. Cálculo de Indice de MC para Crianças entre 5 e 18 anos (150-175cm) .................... 7638. Índice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade ......... 77 39. Índice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade ............. 79 40. Manejo da Desnutricção em Crianças .......................................................................... 8141. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a Fase de Reabilitação Nutricional para

Crianças (6 meses a 15 anos) ....................................................................................... 8342. Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV (Crianças) .......................... 8443. Regimes de 2ª linha, consoante ao regime usado na 1ª linha .................................... 8744. Opções com Fármacos ARVs para Prevenir a Transmissão Vertical em Moçambique . 8945. Esquemas de TARV para a Mulher Grávida e Lactante HIV+ ...................................... 9046. Calendário de Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ................................. 9047. Profilaxia com ARVs para a Criança Exposta ................................................................ 9248. Posologia para a Dosagem de Nevirapina Profiláctica (Xarope) em Crianças Expostas ................................................................................................... 9249. Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 1 ................................................. 9950. Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 2 ................................................. 9951. Profilaxia Para as ITS ..................................................................................................... 10052. Contracepção de emergência para todas raparigas ..................................................... 10153. Profilaxia Pos-Exposição para HIV ................................................................................ 10154. Infecção de Vias Respiratória Superiores (Crianças) ..................................................... 11255. Infecções das Vias Respiratórias Inferiores. .................................................................. 11356. Pneumonia por Pneumocistis Jirovecii (PCP) .............................................................. 11457. Pneumonias Fúngicas .................................................................................................. 11558. Pneumonia Intersticial Linfoide (PIL) .......................................................................... 11558. Toxoplasmose do SNC .................................................................................................. 117

Tabelas

x

59. Criptococose Meníngea ................................................................................................ 11860. Meningites Bacterianas ................................................................................................ 12161. Meningite Tuberculosa ................................................................................................. 12262. Meningites/Encefalites ................................................................................................. 12363. Neurossífilis................................................................................................................... 12464. Infecções Bacterianas da Pele ...................................................................................... 12565. Infecções Cutãneas por Fungos .................................................................................... 12666. Infecções Cutâneas por Vírus ........................................................................................ 12767. Escabiose ...................................................................................................................... 13168. Dermatoses Inflamatórias Associadas à Infecção por HIV ........................................... 13269. Sarcoma de Kaposi ....................................................................................................... 13470. Manifestações Orais e Oroesofágicas no Paciente HIV+ ............................................. 13771. Patologias que envolvem o fígado em paciente HIV+ ............................................... 13972. Nefropatia por HIV ........................................................................................................ 14173. Patologia Cardiaca Comum no Paciente HIV+ ............................................................ 14274. Posologia do Tratamento de Malária com Artemeter-Lumefantrina (AL) .................. 14675. Posoloiga do Tratamento da Malária com Artesunato-Amodiaquina (AS+AQ) ........ 14676. Posoloiga do Tratamento de Malária com Quinino VO ................................................ 14677. Critérios para uso de GeneXpert para diagnóstico de TB em Moçambique................ 14878. Esquema de Tratamento de TB em Crianças e Duração do Mesmo (segundo a localização da tuberculose) ...................................................................... 14979. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças ........................................... 14980. Tratamento da TB no Adulto (caso novo)..................................................................... 149

Algoritmos/ Quadros

xi

AlGOrITmOs

QuAdrOs

1. Testagem do HIV com Testes Rápidos .......................................................................... 32. Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV ........................... 203. Seguimento de pacientes recebendo TPI ..................................................................... 214. Carga Viral para adultos e crianças maiores de 5 anos ................................................ 475. Carga Viral para mulheres grávidas e Lactantes........................................................... 486. Diagnóstico precoce em crianças expostas ao HIV ...................................................... 537. Tratamento Profiláctico com INH para Crianças Infectadas pelo HIV .......................... 618. Carga Viral de Rotina para Crianças de 2-5 anos de idade .......................................... 879. Algoritmo da Abordagem da Violencia Sexual ............................................................ 9710. Apoio psicossocial e Prevenção Positiva ...................................................................... 10311. Manifestações Respiratórias Agudas nos Adultos e Adolescentes .............................. 10912. Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (1) ............................ 11013. Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (2) ............................ 11114. Abordagem do Paciente Adulto HIV+ com Cefaleis e Imunodepressão Avançada ... 11615. Abordagem da Diarreia Aguda no Paciente Adulto HIV+ .......................................... 13516. Abordagem da Diarreia Crónica no Paciente Adulto HIV+ ......................................... 13617. Diagnóstico e Tratamento da Malária em adultos e crianças (acima de 5 Kg) ........... 14418. Diagnóstico e Tratamento da Malária na mulher grávida ........................................... 14519. Diagnóstico de TB em Crianças menores de 14 ........................................................... 14820. Corrimento Uretral ........................................................................................................ 15121. Úlcera Genital no Homem e na Mulher ....................................................................... 15222. Corrimento Vaginal ....................................................................................................... 15323. Dor no Baixo Ventre ...................................................................................................... 155

1. Esquemas Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Adultos ................................... 16 2. Escolha da 2ª Linha em Adultos ...................................................................................... 173. Escolha da 3ª Linha .......................................................................................................... 174. Posologia do Tratamento de Malária com Artesunato Injectável ................................... 1475. Posologia do Tratamento de Malária com Quinino EV .................................................... 147

Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grávida e Criança

PARTE I

2

1.0 TraTamenTo anTirreTroviral no PacienTe adulTo

1.1 Diagnóstico da infecção por HIV no Paciente Adulto ............................................. 31.2 Estadiamento da OMS para adultos ........................................................................ 41.3 Classes dos fármacos antiretrovirais segundo os mecanismos de acção ............................................................................................. 51.4 Critérios para Início de TARV e Esquemas Terapêuticos .......................................... 141.5 Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente Adulto HIV+ ............................. 181.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIV .......................................... 221.7 Avaliação nutricional do paciente adulto com HIV ................................................. 241.8 Seguimento Clínico e laboratorial do Paciente HIV+ ............................................. 261.9 Monitoria dos efeitos adversos dos fármacos antiretrovirais e outros fármacos usados em pacientes com HIV .................................................. 281.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da Adesão ......................................... 46

1.10.1 Avaliação da Adesão: aconselhamento para reforço de adesão em pacientes com carga viral elevada .................................................................... 49

3

1.0 Tratamento Antirretroviral no Paciente Adulto

1.1 Diagnóstico da Infecção por HIV no Paciente Adulto

Algoritmo 1. Testagem do HIV com Testes Rápidos

SEROPOSITIVO

SEROPOSITIVO

SERONEGATIVO INDETERMINADO

INDETERMINADO

ACONSELHAMENTO

Nota: Na imposibilidade de referir amostras de sangue fresco para o INS (Maputo) poderá ser feito teste PCR e/ou Carga Viral para diagnóstico definitivo de pacientes com teste indeterminado persistente.

(acima de 18 meses de idade)

3

4

Tratamento

Antirretroviral no Paciente Adulto

1.2 Estadiamento da OMS para Adultos

Definição de SIDA em África segundo a OMS: A infecção pelo HIVpara adultos e crianças com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2 testes rápidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado a qualquer um dos critérios clínicos abaixo mencionados.

1.2

Tabela 1: Classificação do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes (2006) – Resumida

Estadio I:

Assintomático

Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)

Estadio II:

Perda de peso inexplicada e moderada (< 10% do peso corporal total)

Dermatite seborreica

Infecções recorrentes das vias respiratórias superiores

Infecções fúngicas do leito ungueal

Herpes zóster Ulcerações orais recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)

Queilite angular Erupção papular prurítica (Prúrigo)

Estadio III:

Perda de peso inexplicada e severa (> 10% do peso corporal total)

Infecções bacterianas severas (por exemplo: pneumonia, meningite, empiema, piomiosite, infecções dos ossos ou articulações, bacte-riemia e doença inflamatória pélvica severa)

Diarréia persistente inexplicada (>1 mês) Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda

Febre persistente inexplicada, intermitente ou constante ( > 1 mês)

Gengivite/estomatite ulcerative necrotizante aguda ou periodontite necrotizante aguda

Candidíase oral TB Pulmonar

Leucoplasia oral pilosa Anemia (<8g/dL) ou neutropenia (< 500/mm3) ou trombocitopenia crônica (<50.000/mm3) inexplicadas

5

Classes dos Fárm

acos Antiretrovirais

1.3

Estadio IV:

Síndrome de caquexia Toxoplasmose do SNC

Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP) Encefalopatia pelo HIV (complexo demência-SIDA)

Pneumonia bacteriana severa e recorrente (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)

Infecção crónica por Herpes simples (oral ou cutânea ≥ 1 mês de duração) ou visceral em qualquer sítio

Candidíase esofágica Linfoma não-Hodgkin

Infecção por micobactéria não tuberculosa disseminada

Criptococcose extrapulmonar (incluida meningite)

TB extrapulmonar ou disseminada Criptosporidiose crónica (com diarreia)

Sarcoma de Kaposi Carcinoma invasivo do colo uterino (mulheres)

Infecção por CMV Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)

Nefropatia sintomática associada ao HIV Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV

1.3 Classes dos Fármacos Antiretrovirais Segundo os Mecanismos de Acção

Associações de Fármacos para adultos em Dose Fixa Combinada (DFC) disponíveis em Moçambique:

• TDF300/3TC300/EFV600• TDF300/3TC300• AZT150/3TC150/NVP200• AZT150/3TC150• ABC600/3TC300• LPV/r200/50• ATV/r300/100

6

Classes dos Fárm


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pátic

a*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

eFAvIrenZ (eFv)

Cáps

ulas d

e 60

0mg,

Adul

to:

600m

g 1x/

diaNã

o nec

essit

a de a

juste

(dial

isáve

l)Ad

mini

strar

com

ou se

m al

imen

tos, e

vitan

do so

men

te ref

eiçõe

s muit

o go

rduros

as.

lopi

navir

/r: ↓

LPV.

Aum

entar

a do

se de

LPV/

r para

3cp 1

2/12

h.In

nTr:

Poten

cial in

terac

ção.

Cont

ra-ind

icada

asso

ciaçã

ous

o con

com

itant

e con

tra-in

dica

do: a

stem

izol, t

erfen

adina

, m

idazo

lam, tr

iazola

m, c

isapr

ida, d

eriva

dos d

e ergo

tamina

e cla

ritrom

icina

, Hipé

rico (

fitote

rapia)

Rifam

picina

(↓ EF

V), m

as nã

o se r

ecom

enda

ajus

te da

dose

do EF

V.Rif

abut

ina (↓

Rifab

utina

). Ajus

tar a

dose

de Ri

fabut

ina pa

ra 45

0mg /

dia.

Antic

onvu

lsiva

ntes:

pode

m di

minu

ir níve

is do E

FV e

do fe

noba

rbita

l, fen

itoína

e ca

rbam

azep

ina. C

onsid

erar a

ltern

ativa

s tera

pêut

icas.

Meta

dona

(↓ m

etado

na). C

onsid

erar a

juste

da do

se de

meta

dona

Etinil

estra

diol: ↑

níve

is séri

cos.

nevIrAPInA (nvP)

Com

prim

ido

200m

g

em as

socia

ção

- AZT

300+

3T

C150

+

NVP2

00

no A

dulto

: Do

se de

indu

ção:

200m

g/dia

(14 d

ias)

dose

de

man

uten

ção:

20

0mg 1

2/12

hSe

inter

rupç

ão >

7 dia

s, rein

iciar

com

20

0mg/

dia

Não n

eces

sita d

e ajus

te (n

ão di

alisá

vel)

Adm

inistr

ar co

m ou

sem

alim

entos

lopi

navir

/r: ↓L

PV. A

umen

tar a

dose

de LP

V/r p

ara 53

3/13

3mg

12/1

2h.

rito

navir

: ↓RT

V. Na

há ne

cessi

dade

de aj

uste

de do

se.

Uso c

onco

mita

nte co

ntra-

indica

do: ri

fampic

ina, k

etoco

nazo

l, cáp

sula

de

alho,

erva d

e são

João

, gins

eng,

echin

acea

e gin

gko b

iloba

. M

etado

na: ↓

meta

dona

, con

sidera

r ajus

te de

dose

.

Aten

ção:

A NV

P ↓ et

iniles

tradio

l. Usa

r méto

do co

ntrac

eptiv

o alte

rnati

vo

ou ad

icion

al.

Tabe

la 4:

Inibi

dore

s Não

Nuc

leosíd

eos d

a Tra

nscri

ptas

e Rev

ersa

(INN

TR)

Classes dos Fárm


1.3

9

nom

e Gen

.Ap

rese

ntaç

ãoPo

solo

gia

Poso

logi

a na I

nsufi

ciênc

ia re

nal o

u he

pátic

a*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

lOPInAvIr/rITOnAvIr (lPv/r)

Com

prim

idos d

e 20

0mg/

50m

gAd

ulto

:40

0/10

0mg (

2com

p 12

/12h

).

Asso

ciado

com

EFV

ou N

VP: a

justar

a do

se do

LPV/

r para

3 co

mpr

imido

s 12/

12h

Não n

eces

sita d

e ajus

te (n

ão di

alisá

vel)

Adm

inistr

ar co

m al

imen

tosEfa

viren

z ou N

evira

pina: ↓ L

PV. A

umen

tar a

dose

de LP

V/r p

ara

533/

133m

g 2x/

dia.

- Uso

conc

omita

nte co

ntra-

indica

do: ri

fampic

ina, fl

ecain

ida,

propa

fenon

a, de

rivad

os de

ergo

t, aste

mizo

l, terf

enad

ina, c

isapr

ida,

triaz

olam

, lova

statin

a, sin

vasta

tina,

mida

zolam

, erva

de Sã

o Joã

o, cá

psula

de al

ho, e

china

cea,

gings

eng e

giko

-bilo

ba.

- Carb

amaz

epina

, fenit

oína,

fenob

arbita

l ou d

exam

etaso

na (d

iminu

i LP

V). U

sar c

om pr

ecau

ção.

- Ator

vasta

tina o

u ceri

vasta

tina (↑ i

nibido

res da

HM

G-co

A red

utas

e).

Cons

iderar

uso d

e drog

as al

terna

tivas

.- R

ifabu

tina (↑ R

ifabu

tina)

. Red

uzir a

dose

de Ri

fabut

ina a

75%

da do

se

usua

l reco

men

dada

.- M

edica

men

tos co

m po

tencia

l inter

acçã

o que

requ

erem

mon

itoria

rig

orosa

ou aj

uste

de do

se: a

miod

arona

, bep

ridil,

lidoc

aína (

sistém

ica),

quini

dina,

ciclos

porin

a, rap

amici

na, fe

lodipi

na, n

ifedip

ina, n

icardi

pina,

meta

dona

, keto

cona

zol, i

traco

nazo

l.Sil

dena

fil (↑

silde

nafil)

. Não

exce

der a

dose

de 25

mg x

48h.

Aten

ção:

O RT

V ↓ et

iniles

tradio

l. Usa

r méto

do co

ntrac

eptiv

o alte

rnati

vo

ou ad

icion

al.

Tabe

la 5:

Inibi

dore

s da P

rote

ase (

IP)

Classes dos Fárm


1.3

10

nom

e Gen

.Ap

rese

ntaç

ãoPo

solo

gia

Poso

logi

a na I

nsufi

ciênc

ia re

nal o

u hep

ática

*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

rITOnAvIr (rTv)

Com

prim

ido

reves

tido

100 m

g

Adul

to:

Asso

ciado

com

ou

tro IP

: vide

IP

em qu

estão

+

RTV 1

00m

g 2x

/diah

Insufi

ciênc

ia ren

al:Nã

o nec

essit

a de a

juste

(não

diali

sáve

l)Ins

uficiê

ncia

hepá

tica:

evita

r uso

Adm

inistr

ar, pr

eferen

cialm

ente,

com

alim

ento

para

melh

orar a

toler

ância

Nevir

apina

: ↓ RT

V. Nã

o há n

eces

sidad

e de a

juste

de do

ses.

Uso c

onco

mita

nte co

ntra-

indica

do: m

eperi

dina,

pirox

icam

, prop

oxife

no,

amiod

arona

, enc

ainida

, flec

ainida

, prop

afeno

na, q

uinidi

na, b

eperi

dil,

deriv

ados

do er

got, s

invas

tatina

, lova

statin

a, as

temizo

l, terf

enad

ina, c

isapr

ida,

bupro

prion

a, clo

sapin

a, pim

ozida

, clor

azep

ato, a

lpraz

olam

, diaz

epam

, es

tazola

m, fl

uraze

pam

, mida

zolam

, triaz

olam

, zolp

idem

, cáp

sula

de al

ho.

Rifam

pcina

(↓ RT

V). N

ão há

nece

ssida

de de

ajus

te de

dose

.Rif

abut

ina (↑

Rifab

utina

). Ajus

tar do

se de

Rifab

utina

.Ke

tocon

azol

(↑ ke

tocon

azol)

. Não

exce

der a

dose

de 20

0mg/

dia.

Desip

ramina

(↑ de

sipram

ina). C

onsid

erar a

redu

ção d

a dos

e de d

esipr

amina

.Te

ofilin

a (dim

inui te

ofilin

a). M

onito

rar te

ofilin

aM

etado

na (d

iminu

i meta

dona

). Con

sidera

r aum

ento

de do

se da

meta

dona

.Fe

noba

rbita

l, fen

itoina

e ca

rbam

azep

ina: p

ossív

eis al

teraç

ões d

a AUC

das

droga

s. Mon

itorar

os an

ticon

vulsi

vante

s.M

etron

idazo

l, tini

dazo

l, sec

nidaz

ol e d

issulfi

ram (e

feito

antab

use c

om o

conte

údo d

e álco

ol da

prep

araçã

o de R

itona

vir).

Suple

men

tos a

base

de al

ho au

men

tam to

xicida

de do

RTV.

Evita

r o us

o.Sil

dena

fil (a

umen

ta sil

dena

fil). N

ão ex

cede

r a do

se de

25m

g/48

h.Ac

iclov

ir (m

aior r

isco d

e nefr

olitia

se).

Aten

ção:

O RT

V ↓ et

iniles

tradio

l. Usa

r méto

do co

ntrac

eptiv

o alte

rnati

vo ou

ad

icion

al.At

ençã

o: O

RTV ↑

etini

lestra

diol. U

sar m

étodo

cont

racep

tivo a

ltern

ativo

ou

adici

onal.

Classes dos Fárm


1.3

11

nom

e Gen

.Ap

rese

ntaç

ãoPo

solo

gia

Poso

logi

a na I

nsufi

ciênc

ia re

nal o

u hep

ática

*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

ATAZAnAvIr//rITOnAvIr (ATv/r)

Com

prim

idos d

e30

0/10

0 mg

Adul

to:

ATV 3

00m

g 1x

/dia

+ RT

V 10

0mg 1

x/dia

Insufi

ciênc

ia ren

al: N

ão ne

cessi

ta de

ajus

te (m

as nã

o rec

omen

dado

em pa

ciente

s a fa

zer h

emod

iálise

)Ins

uficiê

ncia

hepá

tica:

usar

com

prec

auçã

o em

caso

s lig

eiros

e nã

o usa

r em

doen

tes co

m af

eção

hepá

tica

mod

erada

a gr

ave

Adm

inistr

ar co

m al

imen

toEfa

viren

z ou N

evira

pina:

não é

reco

men

dada

co-a

dmini

straç

ão.

Em co

mbin

ação

com

EFV c

onsid

erar o

aum

ento

de AT

V para

400m

g 1x/

dia e

RTV 2

00m

g 1x/

dia

Uso c

onco

mita

nte co

ntra-

indica

do: s

invas

tatina

ou lo

vasta

tina.

- Se a

utiliz

ação

de at

orva

statin

a for

cons

iderad

a estr

itam

ente

nece

ssária

, dev

e se

r adm

inistr

ada a

men

or do

se po

ssíve

l com

mon

itoriz

ação

clíni

ca cu

idado

sa.

Não s

e rec

omen

da a

utiliz

ação

conc

omita

nte co

m flu

ticas

ona o

u out

ros

gluco

corti

coide

s que

são m

etabo

lizad

os pe

lo CY

P3A4

nem

com

inibi

dores

da

bom

ba de

protõ

es (o

mep

razol

e out

ros)

A utili

zaçã

o con

com

itante

com

salm

eterol

pode

resu

ltar n

o aum

ento

de

acon

tecim

entos

adve

rsos c

ardiov

ascu

lares

asso

ciado

s ao s

almete

rol.

Não f

oi es

tuda

da a

coad

mini

straç

ão co

m ou

tros c

ontra

cetiv

os ho

rmon

ais

ou co

m co

ntrac

etivo

s orai

s con

tendo

outro

s prog

estag

énios

para

além

do

norge

stim

ato, p

elo qu

e dev

e ser

evita

da. (S

e um

cont

raceti

vo or

al for

ad

mini

strad

o com

ATV/

r, rec

omen

da-se

que o

cont

raceti

vo or

al co

ntenh

a, pe

lo m

enos

, 30 μ

g de e

tinile

strad

iol e

que a

doen

te se

ja rec

ordad

o para

segu

ir rig

orosa

men

te a p

osolo

gia de

ste re

gime c

ontra

cetiv

o)

Classes dos Fárm


1.3

12

nom

e Gen

.Ap

rese

ntaç

ãoPo

solo

gia

Poso

logi

a na I

nsufi

ciênc

ia re

nal o

u hep

ática

*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

dArunAvIr (drv)

Com

prim

idos

reves

tidos

de

300 m

g

Adul

to:

Asso

ciado

com

RT

V: DR

V/r

600m

g 2x/

dia

+ RT

V 100

mg

2x/d

ia

Insufi

ciênc

ia ren

al: N

ão ne

cessi

ta de

ajus

teIns

uficiê

ncia

hepá

tica:

usar

com

prec

auçã

o em

caso

s lig

eiros

a m

odera

do e

não u

sar e

m do

entes

com

afe

ção h

epáti

ca gr

ave

Adm

inistr

ar co

m al

imen

to

Lopin

avir/

r: não

se re

com

enda

a co

-adm

inistr

ação

.Te

nofov

ir: Se

for u

tiliza

da, s

ugere

-se m

onito

rara t

oxici

dade

do te

nofov

ir com

mais

rigor.

Uso c

onco

mita

nte co

ntra-

indica

do: a

stem

izol o

u terf

enad

ina, m

idazo

lam ou

tri

azola

m, c

isapr

ida, p

imoz

ida ou

serti

ndol,

amiod

arona

, bep

ridil,

quini

dina,

lidoc

aína s

istém

ica, lo

vasta

taina

e sin

vasta

tina,

rifam

picina

.An

tiácid

os: in

terva

lo m

ínim

o de 2

horas

entre

as dr

ogas

.Ke

tocon

azol,

Fluc

onaz

ol, Itr

acon

azol:

prec

auçã

o com

uso p

rolon

gado

e do

se

> 20

0mg/

dia.

Etinil

estra

diol: r

eduç

ão da

conc

entra

ção d

o etin

ilestr

adiol

em 50

% (u

sar o

utro

méto

do co

ntrac

eptiv

o).

* Exp

eriên

cia lim

itada

. Mes

mo q

uand

o não

há in

dicaç

ão de

ajus

te de

dose

, reco

men

da-se

uso c

autel

oso

Nota

: Rito

navir

é us

ado c

omo p

oten

ciado

r dos

outro

s IP (

LPV,

ATV,

DRV

entre

outro

s), já

que e

ste m

edica

men

to in

ibe as

enzim

as do

Cito

crom

o P45

03A4

e ag

e tam

bém

na ab

sorçã

o e m

etabo

lism

o de p

rimeir

a pas

sage

m. S

endo

assim

, aum

enta

as co

ncen

traçõ

es sé

ricas

dos o

utros

IPs c

o-ad

mini

strad

os, p

roporc

ionan

do

níveis

séric

os de

stes m

ais el

evad

os, e

stáve

is e p

or te

mpo

mais

prolo

ngad

o, alé

m de

prop

orcion

ar m

enor

risco

de m

utaç

ões q

ue co

nfiram

resis

tência

viral

.

Classes dos Fárm


1.3

13

Classes dos Fárm


1.3

nom

e Gen

.Ap

rese

ntaç

ãoPo

solo

gia

Poso

logi

a na I

nsufi

ciênc

ia re

nal o

u hep

ática

*In

tera

cçõe

s com

alim

ento

s/ou

tros f

árm

acos

rAlTeGrAvIr (rAl)

Com

prim

idos

reves

tidos

de

400 m

g

Adul

to:

400 m

g 2x/

diaIns

uficiê

ncia

renal:

Não

nece

ssita

de aj

uste

Insufi

ciênc

ia he

pátic

a: us

ar co

m pr

ecau

ção e

m

caso

s grav

es

Adm

inistr

ar co

m ou

sem

alim

entos

Com

outro

s ARV

s: nã

o des

crita

A rifa

mpic

ina re

duz o

s níve

is plas

máti

cos d

o Ralt

egrav

ir.A c

oadm

inistr

ação

de in

ibido

res da

bom

ba de

protõ

es ou

outro

s med

icam

entos

an

tiulce

rosos

pode

aum

entar

os ní

veis p

lasm

ático

s de r

alteg

ravir.

Não é

nece

ssário

ajus

te po

sológ

ico pa

ra o R

AL ou

para

os co

ntrac

etivo

s ho

rmon

ais (b

asea

dos e

m es

trogé

nio e/

ou pr

oges

teron

a).

*Exp

eriên

cia lim

itada

. Mes

mo q

uand

o não

há in

dicaç

ão de

ajus

te de

dose

, reco

men

da-se

uso c

autel

oso

Tabe

la 6:

Inibi

dore

s da I

nteg

rase

14

1.4 Critérios para Início de TARV em Adultos e Esquemas Terapêuticos

Tabela 7: Critérios para o início de TARV em pacientes adultos

CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DE TARV

Estadio Clínico da OMS

CD4 disponível CD4 não disponível

I Tratar se CD4 ≤500 cel/mm3 Não tratar

II

III Tratar independentemente da contagem de CD4

Tratar

IV

Grupos Especiais

Todas as mulheres grávidas e lactantes HIV+ devem iniciar TARV independentemente do estadio clínico e da contagem de CD4

Todos os pacientes com co-infecção VHB-HIV e HTLV-HIV devem iniciar TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4

Todos os pacientes com diagnóstico de HIV e TB em qualquer localização devem iniciar TARV com independência da contagem de CD4

Todos os pacientes com cancro invasivo (qualquer) e HIV devem iniciar TARV com independência de qualquer outra condição

Todos os parceiros HIV+ das mulheres grávidas e/ou lactantes seronegativas devem receber TARV com independência do estadio clínico e da contagem de CD4

E

Após preparação do doente para garantir adesão adequada ao TARV

Critérios para Início de TARV em

Adultos

1.4

15

IMPORTANTE:1. Na impossibilidade de acesso à contagem de Linfócitos T – CD4+, a terapia antiretroviral e asprofilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes adultos com menos de 1.200 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina <10g/dl, pela grande probabilidade da contagemdeLinfócitosT–CD4+ser<200cel/mm3(J Acquir Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625). Pode-se aindaestimaracontagemdelinfócitosTCD4+comaseguinte fórmula:

LinfócitosT=80%doslinfócitostotais;Linfócitos T CD4+: 25 a 30% dos linfócitos T(confiabilidadede80%);

2.Semprequepossível,oTARVeaprofilaxiacomCTZnão devem ser iniciados em simultâneo. Em adultos, iniciarCTZomaisprecocementepossívelenomínimo2 semanas antes do início do TARV, para que, caso ocorra alguma reacção medicamentosa, seja possível melhordefinirofármacoresponsável;

3. Boa adesão e prevenção com o uso de preservativo é a associação ideal para o sucesso terapêutico!


Adultos1.4

16


Adultos

1.4

Quadro 1: Esquemas Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Adultos

1as LINHAS: TDF1 + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP

ALTERNATIVA ÀS 1asLINHAS:Alternativa à 1ª linha com TDF+3TC+EFV- Se Insuficiência Renal ou Diabetes Mellitus ou HTA1: ABC+3TC+EFV ou AZT+3TC +EFV- Se antecedentes psiquiátricos graves2:

- AZT + 3TC + NVP: no caso de pacientes que iniciam TARV com CD4 ≤350 cels/mm3- TDF + 3TC + LPVr: para pacientes que iniciam TARV com CD4 ainda elevados e

que por tanto têm elevado risco de hepatotoxicidade com o uso de NVP

Alternativa à 1ª linha com AZT+3TC+NVP - Se anemia com Hgb ≤ 8g/dl: TDF + 3TC + EFV ou ABC + 3TC + EFV - Se intolerância a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evolução do quadro. Se persistir

ao final de 2 semanas, trocar NVP por EFV- Se intolerância a NVP Grau 3 ou 4, trocar para AZT + 3TC + LPVr- Se gravidez: ver capítulo específico

1 Insuficiência renal: Depuração de creatinina˂60 ml/min (vide tabela para cálculo de Depuração de Creatinina na unidade sobre Efetitos Adversos, nas páginas 44 e 45)

2 HTA: PA ˃ 145/95 mmHg comprovada no mínimo em 3 medições2 DM: Glicémia em jejum ≥ 7.7 mmol/l ou ≥ 140 mg/dl3 Antecedentes psiquiátricos: Mudanças severas do humor, psicose, alucinações

17


Adultos1.4

Quadro 2: Escolha da 2ª Linha em Adultos

Quadro 3: Escolha da 3ª Linha

Se o esquema em falência é TDF + 3TC + EFV, muda para:

- 1ª opção: AZT + 3TC+ LPVr

- 2ª opcção: ABC + 3TC + LPVr para situações de intolerância a AZT

Se o esquema em falência é AZT + 3TC + NVP (ou EFV), muda para:

- 1ª opção: TDF + 3TC + LPV/r

- 2ª opção: ABC + 3TC + LPV/r: para situações de contra-indicação de TDF

Para pacientes com falência da 2ª linha, muda para:

TDF300+3TC300 1 comp/dia ou AZT300+3TC150 1 comp 12/12 horas ou ABC600+3TC300 1 comp/dia + Raltegravir 400 mg 12/12 horas + Darunavir 600 mg 12/12 horas + Ritonavir 100 mg 12/12 horas

18

Profilaxia de Infecções Oportunistas

1.5

1.5

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19


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20


1.5

Algoritmo 2: Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV

De forma geral não se aconselha o início de TPI na primeira/as consultas de seguimento, pelo risco de existência de TB activa não detectada. Os seguintes são grupos de pacientes nos quais é seguro introduzir TPI:1 Pacientes nos primeiros estadios da doença e com contagens de CD4 elevadas (neles é mais fácil detectar TB) com ou sem TARV2. Pacientes que podem ter estadio OMS avançado mas que recebem TARV há algum tempo e apresentam recuperação clínica (actualmente estão assintomáticos).

21


1.5

Algoritmo 3: Seguimento de pacientes recebendo TPI

22

Pacientes adultos com

co-infecção TB-HIV

1.6

1.6 Manejo de pacientes adultos com co-infecção TB-HIVO TARV deve ser prescrito para todos os doentes adultos co-infectados TB/HIV. Os regimes que podem ser utilizados em pacientes adultos que recebem tratamento para Tuberculose são os seguintes:

Tabela 9: Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para TB com Rifampicina

Situação particular Esquema Dose

esquema de 1ª escolha TdF+3TC+eFv (dFC) 1 comp/noite

Contra-indicação para uso de TDF

ABC 600 mg+3TC 300 mg (DFC) + 1 comp/noite

EFV 600 mg 1 comp/noite

ou

AZT 300 mg+3TC 300 mg (DFC) + 1 comp 12/12 horas


Intolerância a EFV ou resistência a 1ª linha

TDF+3TC 1 comp/noite

LPV/r 200/50 mg + 3 comp 12/12 horas

Ritonavir cápsula 100 mg 1 caps 12/12 horas

23

Pacientes adultos com

co-infecção TB-HIV

1.6

O tratamento da TB é prioritário em relação ao início doTARV;

Os pacientes que desenvolvem TB e já recebem TARV com NVP devem ser trocados para um regime que não contenha NVP (substituição de NVP por EFV ou por LPV/rhiperpotenciado,dependendodocaso).

• Se houver insuficiência renal deve ser escolhido ABCouAZTnolugardoTDF.

• Se insuficiência renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido ABC no lugar do TDF ou AZT.

Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em tratamento para TB para prevenir o risco de neuropatia periférica associado ao uso de isoniazida;

Dever-se-á utilizar o esquema com LPVr em dosesmaiores durante o período de uso da Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-indicado (doente com intolerância ao EFV) ou nos casos de resistência ao EFV (pacientes em segunda linha de TARV). No fimdotratamentodaTBoLPVrdeveráserajustadoàdosenormal.);

Indicação do uso de corticosteróide no tratamento da Tuberculose:

• TB pericárdica• TB SNC

IMPORTANTE:

24

1.7 Avaliação Nutricional do Paciente Adulto com HIVOspacientesadultosHIV+devemseravaliadosdopontodevistanutricional a cada consulta clínica. O cálculo do IMC permite o diagnóstico dos casos de desnutrição e a tomada de conduta mais adequada consoante a cada caso.

Este indicador não é recomendado para mulheres grávidas nem naquelas nos 6 meses pós-parto

Avaliação Nutricional do Paciente Adulto

1.7

Tabela 10: Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)

IMC Classificação

< 16,0 Desnutrição grave

≥ 16,0 a < 18,5 Desnutrição moderada

≥ 18,5 a < 25,0 Normal

Tabela 11: Estado nutricional da mulher grávida/lactante a partir do perímetro braquial

PB Classificação

< 21 cm Desnutrição grave

≥ 21 cm a < 23 cm Desnutrição moderada

≥ 23 cm Normal

Mulheres grávidas e aquelas nos 6 meses pós-parto

Tabela 12: Manejo da desnutrição aguda em pacientes adultos

Estado nutricional Categoria clínica Conduta Alta

Pacientes com IMC ≤ 16 Kg/m2 ou PB≤ 21 cm

Desnutrição aguda grave + complicações médicas

Internar, iniciar reabilitação nutricional, seguimento diário

Após resolução das complicações médicas, iniciando ATPU

Pacientes com IMC ≤ 16 Kg/m2 ou PB ≤ 21 cm

Desnutrição aguda grave sem complicações médicas

Tratamento ambulatório com ATPU (Plumpy nut ou outros), seguimento a cada 7 dias

Após IMC ≥ 16 Kg/m2 ou PB ≥ 21 cm

Pacientes com IMC ≥ 16 e < 18.5 Kg/m2 ou PB ≥ 21 e < 23 cm

Desnutrição aguda moderada

Tratamento ambulatório com ATPU (Plumpy nut ou outros) ou CBS, seguimento a cada 15 dias

Após IMC ≥ 18.5 Kg/m2 ou PB ≥ 23 cm

25

Avaliação Nutricional do Paciente Adulto

1.7

Tabela 13: Avaliação Nutricional no Paciente Adulto HIV+ (Cálculo do Indice de Massa Corporal)

26

Seguimento clínico

e laboratorial do paciente HIV+

1.8

1.8 Seguimento clínico e laboratorial do paciente HIV+

Tabela 14: Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+

Em todas as consultas clínicas de seguimento de pacientes HIV+ é importante a abordagem dos seguintes pontos:

Anamnese e exame físico

Rastreio de infecções oportunistas e outras (TB, ITS)

Avaliação do estado nutricional

IMC nos adultosPerímetro braquial nas grávidas e lactantes até 6 meses após o parto

estadiamento clínico da Oms

Avaliação de critérios para início de profilaxias (INH, CTZ, Fluconazol)

Avaliação de critérios para início de TARV

Aconselhamento Prevenção positiva e revelação do seroestado

Adesão aos cuidados

Vida saudável

Referência para planeamento familiar e rastreio CACUM em mulheres

Para pacientes em TArv também:

Avaliação da toxicidade a MARVs

Avaliação da adesão ao TARV

MESES DE SEGUIMENTO 1 ANO DE SEGUIMENTO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m

Atendimento Clínico x x x x x xx

Aconselhamento x x x x x x

Hemograma x x x x

Contagem de Linfócitos T CD4+

x x x x

ALT x x x x

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Tabela 15: Seguimento Clínico e Laboratorial Pré-TARV em Pacientes Adultos

27

Tabela 16: Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV em Pacientes Adultos

Meses de tratamento 1º ano de TARV

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1 1/21

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m

Atendimento clinico

x x x x x x x

Aconselhamentox x x x x x

Sempre que necessário

Farmácia x x x x x x x x x x trimestralmente

Hemograma x x x x x

Contagem de Linfócitos T CD4+2

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Carga viral (se for possivel)

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Glicemia3 x x x x

Creatinina4 x x x x

Colesterol total e triglicéridos3 x x x

Urina II x x x x

Amilase5 x x x x

1 Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV são reavaliados 1 mês após o início de tratamento. Os pacientes que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP são reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias2 A carga viral irá ser introduzida de forma faseada e passará a ser o teste de referência para monitorar a resposta ao TARV. Até a introdução da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referência para monitorar a resposta ao TARV.3 Nos esquemas contendo IPs4 Nos esquemas contendo TDF

Seguimento clínico

e laboratorial do paciente HIV+

1.8

28

1.9 Monitoria dos Efeitos Adversos dos Fármacos Antiretrovirais e Outros Fármacos Usados em Pacientes com HIV

Princípios gerais que devem ser observados em caso de aparecimento de um efeito adverso:

1. Assegurar-se que o efeito adverso é devido a um ARV ou a outramedicação;

2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARV devem ser interrompidos em simultâneo, exceptoosesquemascontendoNevirapina;

3. Nas reacções adversas a NVP, deve-se interromper primeiro este ARV e manter por mais 7 dias os outros 2 ARVs, devido a meia-vida longa da Nevirapina; evitar-se-á assim umamonoterapiacomaNevirapina;

4. OTARVdevesermantidoseoefeitoadversoforGrau1ou2,exceptuando a neuropatia por estavudina, a toxicidade renal por TDF e a acidose láctica por INTR.

5. Em caso de efeito adverso Grau 3, dever-se-á considerar a interrupção do TARV, e este será obrigatoriamente interrompidoseareacçãofordeGrau4;

6. Osefeitosadversosdevemser registadosedecomunicaçãoobrigatória regular usando a Ficha de Notificação de Reacções Adversas aos Medicamentos para:

Centro de Informação sobre Medicamentos (CIMed)Sector de Farmacovigilância. Departamento Farmacêutico

Av. Salvador Allende/ Agostinho Neto, Maputo, MoçambiqueE-mail: [email protected]

Efeitos Adversos aos ARVs e outros fárm

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29


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ucos

as co

m ou

sem

febr

e, er

item

a mult

iform

e, su

speit

a de

Síndr

ome d

e Stev

ens-J

ohns

on

ou ne

crólis

e epid

érm

ica tó

xica,

anafi

laxia,

doen

te em

choq

ue.

Cond

uta

Tranq

uiliza

r o do

ente

.

Clor

feni

ram

ina 4

mg 2

xdia,

se

nece

ssár

io. M

onito

rar a

evolu

ção

do qu

adro

. Se p

ersis

tir ou

pior

ar

ao fin

al de

2 se

man

as, t

roca

r pa

ra EF

V.

Clor

feni

ram

ina 4

mg 2

xdia,

se

nece

ssár

io. M

onito

rar a

evolu

ção d

o qu

adro

. Se p

ersis

tir ou

pior

ar ao

final

de 2

sem

anas

, tro

car N

VP pa

ra EF

V (se

m su

spen

der o

TARV

).

Susp

ende

r tod

os os

antir

etro

virais

at

é rev

erte

r ao G

rau 0

ou 1.

Clor

feni

ram

ina 4

mg 3

xdia.

Após

esta

biliz

ação

rein

iciar

TARV

tro

cand

o NVP

por L

PVr. M

ante

r ob

serv

ação

cont

ínua

do do

ente

.

Susp

ende

r tod

os os

antir

etro

virais

.

Refe

rir pa

ra in

tern

amen

to ur

gent

e (à

s vez

es re

quer

ciru

rgia)

.

Após

esta

biliz

ação

rein

iciar

TARV

tro

cand

o NVP

por L

PVr. M

ante

r ob

serv

ação

cont

ínua

do do

ente


acos

1.9

33

HIPE

RGLI

CEM

IA

Agen

teIn

ibid

ores

de Pr

otea

se (I

Ps)

Sina

is e s

into

mas

Sina

is e s

into

mas

: •

Poliú

ria, n

ictúr

ia •

Polif

agia,

polid

ipsia

•Pe

rda d

e pes

o não

expl

icada

Fato

res d

e ris

co:

•pe

ssoa

s ido

sas

•IM

C alto

(sob

repe

so e

obes

idad

e) •

Histó

ria fa

milia

r de d

iabet

es

Cond

uta

Diet

aEx

ercíc

io fís

icoSe

glice

mia

de je

jum>1

40 m

g/dl

ou 7,

7 mm

ol/l: M

etfo

rmin

a


acos1.9

34


acos

1.9

DISL

IPID

EMIA

Agen

teIn

ibid

ores

de Pr

otea

se (I

Ps)

Sina

is e s

into

mas

Sina

is e s

into

mas

: •

não h

á sin

tom

as cl

ínico

s •

teste

s lab

orat

oriai

s

Cond

uta

Mud

ança

s de c

ompo

rtam

ento

: •

Faze

r gin

ástic

a ou d

espo

rto, p

elo m

enos

, 5 ve

zes p

or se

man

a dur

ante

30 m

inuto

s •

Alim

enta

ção e

quilib

rada

com

aum

ento

de pe

ixe (s

e pos

sível

2 vez

es po

r sem

ana),

200 g

ram

as de

verd

uras

ou le

gum

es/d

ia, 2

fruto

s por

dia,

diminu

ição

de go

rdur

as e

de sa

l

Cont

rola

r out

ros f

ator

es d

e ris

co:

•Pa

rar d

e fum

ar •

Dim

inuir o

uso d

e álco

ol at

é no m

áxim

o 2 co

pos/d

ia •

Trata

r diab

etes

mell

itus,

se in

dicad

o •

Trata

r hip

erte

nsão

se in

dicad

o •

Dim

inuir o

peso

até I

MC <

de 25

kg/m

m2

Drog

as a

ntili

pêm

icas

: •

Trigl

icérid

e >50

0-75

0 mg%

: Bez

afibr

ato 4

00-6

00m

g/dia

ou Fe

nofib

rato

160 m

g/dia

•Co

leste

rol L

DL>1

30-1

60 m

g%: P

rava

statin

a 20-

40 m

g/dia

ou at

orva

statin

a 10-

40m

g/dia

35


acos1.9

LIPO

DIST

ROFI

A

Agen

teITR

N (d

4T >

AZT

, ddI

, EFV

), In

ibid

ores

de Pr

otea

se (I

Ps),

Ralte

grav

ir (RA

L)

Sina

is e s

into

mas

Part

es o

nde g

ordu

ra p

ode a

cum

ular

: •

no ab

dôm

en •

na re

gião d

orso

-cer

vical

•na

s mam

as (t

ambé

m no

s hom

ens)

•lip

omas

Part

es o

nde g

ordu

ra p

ode d

imin

uir:

•na

face

(nas

boch

echa

s, na

parte

tem

pora

l da c

abeç

a) •

gord

ura s

ubcu

tâne

a dos

mem

bros

infe

riore

s e su

perio

res

Cond

uta

Cons

ider

ar tr

atam

ento

esté

tico e

exer

cícios

físico

s.Su

bstit

uição

do(s)

ARV

(s) su

speit

o(s):

d4T p

or ou

tro IT

RN e

IP po

r ITR

NN

36

EFEI

TOS

SECU

NDÁR

IOS

SEVE

ROS

CITO

PENI

A

Agen

teAZ

T

Sina

is e s

into

mas

Anem

ia 1-

4%Ne

utro

peni

a 2-8

%

Grau

12

34

Hem

oglob

ina

8.0 -

9.4 g/

dl7.0

- 7.9

g/dl

6.5 -

6.9 g

/dl

<6.

5 g/d

l

Neut

rófil

os10

00 –

1500

/mm

³75

0 – 99

9/m

m³

500 –

749/

mm

³<

500/

mm

³

Cond

uta

(apó

s ex

clusã

o de o

utra

s ca

usas

de an

emia/

leuco

peni

a)

Cont

inuar

TARV

.Da

r sal

ferro

so co

m ác

ido f

ólico

.Tro

car p

ara u

m A

RV co

m ba

ixo ri

sco d

e tox

icida

de m

edula

r (TD

F ou A

BC).

Dar s

al fe

rroso

com

ácid

o fóli

co.

Troca

r par

a um

ARV

com

baixo

risc

o de

toxic

idad

e med

ular (

TDF o

u ABC

). Tra

nsfu

são d

e san

gue,

ou us

o de

Eritr

opoe

tina (

EPO)

, ou F

ilgra

stim

a (G

CS-F

).


acos

1.9

37

EFEI

TOS

SECU

NDÁR

IOS

COM

RIS

CO D

E VI

DA

HEPA

TITE

Agen

teNV

P, EF

V, LP

V/r, R

TV

Sina

is e s

into

mas

Os si

nais

e sin

tom

as va

riam

de ac

ordo

com

o gr

au de

dano

ao fíg

ado e

inclu

em:

- Náu

sea,

vôm

itos,

dor a

bdom

inal

- Per

da de

apet

ite- D

iarré

ias- F

raqu

eza o

u fad

iga

- Ict

eríci

a- H

epat

omeg

alia

Diag

nóst

ico

dife

renc

ial

Hepa

tite v

iral (

Hepa

tite A

, B, C

)To

ma d

e med

icam

ento

s (Tu

bercu

lostá

ticos

, ARV

s, Am

oxici

lina+

Ácid

o Clav

ulâni

co, F

luco

nazo

l, Par

acet

amol

em al

ta do

sage

m, e

tc.)

Uso d

e álco

olM

alária

Outro

s (TB

, EBV

, CM

V, sífi

lis, h

epat

ite au

to-im

uno,

etc.)

Grau

12

34

Sexo

Fem

inin

o43

.75 –

87.5

U/L

88 –

175 U

/L17

5.5 –

350 U

/L>

350 U

/L

Sexo

Mas

culin

o56

.25 –

112.

5 U/L

113 –

225 U

/L22

5.5 –

450 U

/L>

450 U

/L

Cond

uta

Cont

inuar

TARV

. Rep

etir o

s tes

tes 2

sem

anas

mais

tard

e e re

avali

ar. É

impo

rtant

e sem

pre e

xclui

r out

ros d

iagnó

stico

s que

pode

m es

tar p

rovo

cand

o ta

is alt

eraç

ões.

Por e

xem

plo: A

nem

ia –

susp

eitar

de Tu

bercu

lose e

Malá

ria A

LT

eleva

do: s

uspe

itar d

e hep

atite

vira

l

Susp

ende

r TAR

V im

ediat

amen

te.

Repe

tir as

análi

ses s

eman

almen

te e

reav

aliar.

Subs

tituir

o AR

V es

pecífi

co

caus

ador

do qu

adro

por o

utro

ARV

após

norm

aliza

ção d

as an

álise

s.


acos1.9

38

SÍND

ROM

E DE S

TEVE

NS-JO

HNSO

N/NE

CRÓL

ISE E

PIDÉ

RMIC

A TÓ

XICA

Agen

teNV

P, EF

V, AT

V, DR

V

Sina

is e s

into

mas

Gera

lmen

te du

rant

e as p

rimeir

as se

man

as do

TARV

, com

febr

es, m

ialgia

.De

rmat

ite ex

folia

tiva c

om en

volvi

men

to de

muc

osas

.

Diag

nóst

ico

dife

renc

ial

Susp

ende

r tod

os os

antir

etro

virais

. Ref

erir p

ara i

nter

nam

ento

urge

nte (

as ve

zes r

eque

r ciru

rgia)

.Su

bstit

uir o

ARV

espe

cífico

caus

ador

do qu

adro

por o

utro

ARV

após

a re

cupe

raçã

o do p

acien

te (I

NNTR

por IP

)


acos

1.9

39

HIPE

RSEN

SIBI

LIDA

DE

Agen

teAB

C, RA

L

Sina

is e s

into

mas

Sina

is e s

into

mas

:- f

ebre

s alta

s- e

rupç

ão da

pele

- cef

aléia

- náu

seas

, dor

abdo

min

al, di

arré

ia- a

rtralg

ia- d

ispné

iaAp

rese

ntaç

ão in

icial

pode

ser c

onfu

ndid

a com

man

ifesta

ções

clín

icas d

e inf

ecçã

o vira

l.90

% do

s cas

os ap

arec

em de

ntro

das p

rimeir

as 6

sem

anas

de in

ício d

o uso

do A

BC.

Cond

uta

Inte

rrom

per d

efini

tivam

ente

ABC

e su

bstit

uir po

r out

ro A

RV.

Trata

men

to si

ntom

ático

. A

reex

posiç

ão po

de le

var a

quad

ro gr

ave,

inclu

sive f

atal.


acos1.9

40

ACID

OSE L

ÁCTI

CA, E

STEA

TOSE

HEP

ÁTIC

A CO

M H

IPER

LACT

EMIA

Agen

teITR

N, es

pecia

lmen

te d4

T,ddI

, AZT

Sina

is e s

into

mas

Apar

ecim

ento

dos s

into

mas

pode

varia

r de 3

-4 m

eses

até m

ais de

1 an

o apó

s o in

ício T

ARV.

Sina

is e s

into

mas

: •

náus

eas,

vôm

itos,

e dor

es ab

dom

inais

persi

stent

es •

anor

exia

e/ou

perd

a de p

eso n

ão ex

plica

da •

fadi

ga nã

o exp

licad

a •

sinto

mas

resp

irató

rios:

taqu

ipné

ia, di

spné

ia

Fato

res d

e ris

co:

•Se

xo fe

min

ino

•IM

C alta

•Gr

avid

ez •

Uso p

rolon

gado

de IN

RTs


acos

1.9

41

Cond

uta

a) La

ctat

o ent

re 2

– 5 m

mol/

l: ava

liar o

doen

te.

•Se

assin

tom

ático

: con

tinua

r os A

RVs.

•Se

sint

omát

ico: s

uspe

nder

todo

o TA

RV at

é nor

mali

zar o

níve

l do l

acta

to. R

e-in

trodu

zir o

esqu

ema T

ARV

com

ITRN

de m

enor

risc

o: AB

C ou T

DF no

luga

r do

d4T o

u AZT

.

b) La

ctat

o ent

re 5

mm

ol/l e

10 m

mol/

l:sus

pend

er to

do o

TARV

até n

orm

aliza

r o ní

vel d

o lac

tato

. Tra

tam

ento

de su

porte

e m

onito

raçã

o lab

orat

orial

.

Rein

trodu

zir o

esqu

ema T

ARV

com

ITRN

de m

enor

toxic

idad

e: AB

C ou T

DF no

luga

r do d

4T ou

AZT

.c)

Lact

ato a

cima 1

0 mm

ol/l: u

rgên

cia, r

isco d

e mor

te. P

arar

imed

iatam

ente

o TA

RV. T

rata

men

to de

supo

rte e

mon

itora

ção l

abor

ator

ial.

Enca

min

har o

caso

para

disc

ussã

o com

o Co

mitê

Nac

ional

TARV

. A no

rmali

zaçã

o dos

níve

is do

lact

ato p

ode l

evar

vário

s mes

es at

é 1 an

o. Na

prát

ica a

avali

ação

do la

ctat

o sér

ico ne

m se

mpr

e está

disp

oníve

l. Em

caso

de fo

rte su

speit

a clín

ica o

TARV

deve

ser s

uspe

nso a

té m

elhor

ia clí

nica

e re

intro

duzid

o po

sterio

rmen

te um

esqu

ema s

ubsti

tuin

do o

INTR

susp

eito p

or TD

F ou A

BC.


acos1.9

42

NEFR

OTOX

ICID

ADE

Agen

teTD

F

Sina

is e s

into

mas

Sina

is e s

into

mas

: •

Não h

á sin

tom

as cl

ínico

s •

Depu

raçã

o da C

reat

inin

a alte

rada

Fato

res d

e ris

co:

•do

ente

idos

o •

Hipe

rtens

o •

Diab

ético

•IM

C baix

o •

CD4 b

aixo

Cond

uta

Não é

reco

men

dado

adm

inist

rar T

DF ao

s pac

iente

s com

depu

raçã

o de c

reat

inin

a <60

ml/m

in

É um

a con

tra-in

dicaç

ão ab

solu

ta pa

ra o

uso d

e TDF

uma d

epur

ação

de cr

eatin

ina <

30 m

l/min

.

Para

cada

doen

te em

uso d

e TDF

, a de

pura

ção e

stim

ada d

e cre

atin

ina d

eve s

er ca

lculad

a, a c

ada 6

mes

es.

Sem

pre q

ue ho

uver

sina

is de

nefro

toxic

idad

e apó

s a in

trodu

ção d

o TDF

, este

deve

ser s

uspe

nso i

med

iatam

ente

, pois

a to

xicid

ade r

elacio

nada

com

o TD

F nã

o é re

versí

vel.


acos

1.9

43

A a

valia

ção

da fu

nção

rena

l par

a a

intr

oduç

ão e

mon

itoria

de

Teno

fovi

r é fe

ita a

par

tir d

o cá

lcul

o da

dep

uraç

ão

de c

reat

inin

a (C

lear

ance

de

Cre

atin

ina)

. Por

sua

vez

, a d

epur

ação

de

crea

tinin

a é

estim

ada

a pa

rtir

do v

alor

de

cre

atin

ina

séric

a. N

os a

dulto

s, po

de-s

e ut

iliza

r a

fórm

ula

de C

ockc

roft

e G

ault

para

o c

álcu

lo m

anua

l da

depu

raçã

o de

crea

tinin

a, co

m b

ase

na id

ade,

peso

e cr

eatin

ina

séric

a do

pac

ient

e:

Depu

raçã

o de c

reat

inin

a =

Se

xo m

ascu

lino:

(1

40 –

idad

e em

anos

) x (p

eso e

m kg

s)72

x se

rum

crea

tinin

e em

mg/

dl

Sexo

fem

inin

o:(1

40 –

idad

e em

anos

) x (p

eso e

m kg

s) x 0

.85

72 x

seru

m cr

eatin

ine e

m m

g/dl

Aval

iaçã

o da

tox

icid

ade

rena

l em

mul

here

s gr

ávid

as:

Dev

ido

às a

ltera

ções

fisio

lógi

cas

cara

cter

ístic

as d

a gravidez,com

aum

entodataxadefiltraçãoglomerularem40%

,adepuraçãodecreatin

inanãoéum

amedição

espe

cífic

a pa

ra a

valia

ção

da t

oxic

idad

e re

nal n

esta

s pa

cien

tes.

Des

te m

odo

deve

ser

usa

do v

alor

abs

olut

o da

creatin

inas

érica,co

mpon

todec

ortede8

5µmol/L.A

smulheresapó

sopartodevem

utilizarosm

esmoscr

itério

sdo

s adu

ltos.

*Em

Moç

ambiq

ue, a

unida

de de

refer

ência

da cr

eatin

ina sé

rica é

µmol/

L, qu

e cor

respo

nde à

Unid

ade d

o Sist

ema I

ntern

acion

al. En

tretan

to, pa

ra fin

s de

cálcu

lo da

depu

ração

estim

ada d

a crea

tinina

, é pr

eciso

conv

erter

o va

lor da

crea

tinina

séric

a do d

oent

e (qu

e é da

do em

µmol/

L) pa

ra m

g/dl,

antes

de

se ap

licar

a fór

mula

acim

a. Pa

ra iss

o, ba

sta di

vidir o

valor

da cr

eatin

ina sé

rica d

o doe

nte (

em µm

ol/L)

por 8

8,4. O

resu

ltado

corre

spon

derá

à med

ida da

cre

atinin

a séri

ca do

doen

te em

mg/

dl.


acos1.9

44


acos

1.9

A d

epur

ação

de c

reat

inin

a po

de se

r enc

ontr

ada

nas t

abel

as q

ue se

segu

em, a

par

tir d

os v

alor

es d

e cr

eatin

ina

séric

a do

s pac

ient

es (e

xpre

ssad

a em

µm

ol/l)

e da

idad

e. Es

tas t

abel

as sã

o ap

licáv

eis a

par

tir d

os 1

5 an

os d

e ida

de (A

dulto

s).

Tabe

la 18

: Dep

uraç

ão de

Crea

tinina

segu

ndo a

fórm

ula M

DRD

para

mulh

eres

45


acos1.9

Tabe

la 19

: Dep

uraç

ão de

Crea

tinina

segu

ndo a

fórm

ula M

DRD

para

hom

ens

Esta

tabela

é ap

licáv

el a p

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46

1.10 Falência Terapêutica: Monitoria e Avaliação da AdesãoExistem três elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falência terapêutica no paciente adulto, segundo a definição da OMS: a) Falência virológica: Carga viral detectável >1000 cópias/ml,

confirmado por 2 medidas repetidas (com intervalo de 90 dias),napresençadeboaadesão;

b) Falência imunológica: - QuedanacontagemdelinfócitosTCD4+alimites

inferiores à sua contagem pré-tratamento, ou - ContagemdelinfócitosTCD4+persistentementeabaixo

de 100 células/mm3 após 12 meses de terapia anti-retroviral.

b) Falência clínica: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão severa (condições definidoras de estadio4daOMS)após6mesesdetratamentoeficaz

O teste de carga viral permite:1. A curtoprazo (6-12meses após iníciodeTARV)avaliar a

adesão ao tratamento. 2. Ao longo prazo, monitorar a resposta ao TARV.

Cargas virais muito elevadas nos meses que seguem à introdução do TARV sugerem a não-toma do tratamento. A existência de cargas virais persistentemente elevadas (≥ 1,000 cópias/ml) num paciente com boa adesão ao TARV, permite concluir que existe resistência ao tratamento.

Carga viral de rotina em mulheres grávidas e lactantes • As grávidas e lactantes já emTARVnomínimo 3meses à

sua entrada no sector de SMI devem colher a carga viral na primeira consulta Pré-natal.

• AsgrávidaselactantesqueiniciamTARVnosectordeSMIdevem colher 1ª carga viral 3 meses após o início do TARV

Falência Terapêutica: M

&A da Adesão

1.10

47

Algoritmo 4: Carga Viral para adultos e crianças maiores de 5 anos

Caso a carga viral seja indetectável, deve-se encorajar a adesão, continuar TARV e seguir o algoritmo dos adultos e crianças maiores de 5 anos. Caso a carga viral seja detectável, deve-se trabalhar a adesão e colhernovacargaviralapós3-6meses.Seasegundacargaviralfor também detectável, e com um valor superior às 1.000 cópias/ml, e após garantir a adesão da paciente, deve ser solicitada a troca para segunda linha terapêutica.


&A da Adesão

1.10

48

Algoritmo 5. Carga Viral para mulheres grávidas e Lactantes


&A da Adesão

1.10

49

1.10.1 Avaliação da Adesão: Aconselhamento para reforço de Adesão em Pacientes com Carga viral elevada

Tabela 20: Roteiro para o Seguimento de Pacientes em TARV e que têm Carga Viral ≥ 1,000 cópias/ml

O paciente recebe TArv por um período mínimo de 6 meses na data da colheita de carga viral? Se sim, reveja com ele todos os seguintes aspectos:

Informação Chave para o/a Paciente (todos os seguintes conceitos devem ser abordados durante a sessão/consulta)

Como funciona o TARV? O TARV não permite ao vírus replicar. Não acaba com ele mas não lhe deixa reproduzir. Os pacientes em TARV bem-sucedido têm poucas chances de adoecer de SIDA

O que é o teste de carga viral? O teste de carga viral mede a quantidade de vírus que se encontra no sangue de cada paciente

O que significa carga viral detectável? Para um paciente que recebe TARV, significa que o vírus consegue replicar apesar do tratamento.

Avaliação de Adesão na consulta clínica

Revisão do documento FILA/FRIDA na procura de atrasos/abandonos

Pergunte: Na última semana, quantos comprimidos pode ter esquecido?

Pergunte: No último mês, quantos comprimidos pode ter esquecido?

Identificação de barreiras para a adesão: se o/a paciente reconhece fraca adesão, procure 1 ou vários dos seguintes motivos:

Consumo de álcool ou outras substâncias em grandes quantidades?

Queixas de toxicidade (reais ou percebidas)?

Depressão, falta de motivação para fazer tratamento/viver?

Problema social (pobreza, falta de apoio familiar, dinheiro de transporte...)?

Próximos passos

Reforçar a adesão (na consulta clínica e no sector de apoio psicossocial)

Medir a carga viral de novo após 3-6 meses e expicar ao paciente que consoante ao novo resultado serão tomadas decissões sobre o esquema de tratamento mais adequado para ele/ela.


&A da Adesão

1.10

50

2.0 TraTamenTo anTirreTroviral na Criança

2.1 Diagnóstico da infecção por HIV em Crianças ........................................................ 532.2 Estadiamento da OMS para Crianças ...................................................................... 552.3 Critérios para Inicio de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos ..................... 572.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+ ........................................... 602.5 Manejo de crianças com co-infecção TB-HIV ......................................................... 622.6 Avaliação nutricional da criança com HIV ............................................................... 642.7 Classificação da Criança com Malnutrição .............................................................. 652.8 Tratamento das crianças HIV+ com Malnutrição .................................................... 832.9 Seguimento clínico e laboratorial da criança HIV+ ................................................ 832.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+ ................................................................... 86

51

2.0 Tratamento Antirretroviral na Criança

diagnóstico de hIv nas Crianças menores de 18 meses (Interpretação do Algoritmo de diagnóstico Precoce):

1) Todos os lactentes com o estado de exposição para o HIV desconhecido têm que fazer o teste rápido de HIV no primeiro contacto com a unidade sanitária, na altura em que a mãe recebe o cartão da saúde da criança na maternidade ou na primeira consulta pós parto nos casos de partos fora da maternidade.

2) Todas as crianças expostas (CE) ao HIV devem fazer o teste virológico (PCR ADN HIV) entre o 1º e o 9º mês de vida. Recomenda-se fazer este teste ao 1º mês de vida ou na primeira oportunidade que se apresenta na Unidade Sanitária.

3) Todas as CE com teste PCR ADN HIV positivo devem fazer um 2º teste PCR ADN HIV para confirmar o diagnóstico, que deve ser feito na altura da entrega do resultado do 1º teste.

4) TodasasCEaoHIVcomidade≥9meses,quenãofizeramoPCR ADN HIV antes ou que tiveram o teste PCR ADN HIV negativo, devem fazer o teste rápido aos 9 meses ou logo que aparecerem à consulta. a. Se o resultado for positivo devem fazer o teste PCR ADN

HIV para confirmar o diagnóstico

NotaA gestão dos casos de suspeita de falência no sector de SMI, devem ser geridos de forma conjunta com o clínico da unidade sanitária, com vista a uma melhor avaliação e conduta dos casos antes das trocas para a segunda linha.

52

i. Se a criança é assintomática deve continuar seguimento na CCR até a recepção do resultado da PCR.

ii. Se a criança é sintomática, deve.b. Se o resultado for negativo e a criança estiver ainda a ser

amamentada, deve-se repetir o teste rapido 2 meses após o desmame.

c. Se o resultado for negativo e a criança já não esta a ser amamentada há mais de 2 meses e nao tem nenhum sintoma sugestivo de HIV, exclue-se a infecção por HIV e, recomenda-se:i. Parar a profilaxia com Cotrimoxazol ii. Dar alta da CCR

d. Se o resultado for indeterminado deve-se fazer o teste de PCR DNA HIV

Crianças com resultados de Testes discordantes No caso de criança em TARV apresentar teste PCR DNA HIV confirmatório negativo, deve continuar o TARV, manter o seguimento no Serviço de Doenças Crônicas, e colher nova amostra de PCR DNA HIV.

a. No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se positiva, a criança deve continuar TARV para toda a vida.

b. No caso de a terceira amostra de PCR DNA HIV confirmar-se negativa, a criança deve ser avaliada individualmente, levando em consideração sua evolução clínica e imunológica:i. Caso a criança tenha se apresentado incialmente

sintomática, com melhora clínica e imunológica após o início doTARV; deve-se avaliar o caso com clínico commais experiência em TARV.

ii. Caso a criança tenha se apresentado inicialmente assintomática, sem evidência de imunodeficiência e evoluidodamesmamaneira;oTARVdevesersuspensoeacriançadeveserseguidapormais6mesespeloclínicoparaseguimento clínico e avaliação do surgimento de sinais e sintomas sugestivos de HIV.

Tratamento

Antirretroviral na Criança

2.0

53

2.1 Diagnóstico da Infecção por HIV em Crianças

Algoritmo 6: Diagnóstico precoce em crianças expostas ao HIV

Diagnóstico da Infecção por HIV em

Crianças

2.1

54

Tabela 21: Diagnóstico Presuntivo em Crianças Menores de 18 meses

Diagnóstico presuntivo da Infecção por HIV em Crianças com idade menor de 18 meses (que não tem acesso a teste PCR ADN HIV)

Criança com suspeita de Infecção por hIv

A criança tem teste rápido ao HIV positivo Criança apresenta um ou mais dos seguintes quadros:Pneumonia graveCandidiase oro-esofágicaMalnutrição graveSarcoma de KaposiPCP (Pneumonia por Pneumocistis jirovecii)

Outros indicativos que apoiam o diagnóstico de infecção severa por HIV são:Morte materna recenteMãe com infecção avançada por HIVCD4(%) da criança ≤ 25%

nota: Sempre confirmar o seroestado mais cedo possível (teste PCR ADN HIV em crianças menores de 18 meses ou teste rápido a patir dos 18 meses)

Criança com diagnóstico presuntivo

InICIAr TArv

sempre confirmar o seroestado o mais cedo possível (teste PCr-Adn hIv em crianças menores de 18 meses ou teste

rápido aos 18 meses)Diagnóstico da Infecção por HIV em

Crianças

2.1

55

2.2 Estadiamento da OMS para Crianças

Tabela 22: Classificação do Estadiamento da OMS Pediátrico (2006) Resumida

Estadio I:

Assintomático

Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)

Estadio II:

Hepatoesplenomegalia persistente inexplicada Molusco contagioso extenso

Prurigo Ulcerações orais recorrentes (≥2 episódios em 6 meses)

Infecções fúngicas do leito ungueal Aumento das parótidas sem outra causa aparente

Queilite angular Herpes Zoster

Eritema gengival linear Infecções recorrentes das vias respiratórias superiores

Infecção viral verrucosa extensa da pele

Estádio III:

Malnutrição moderada inexplicada Pneumonia bacteriana grave de repetição (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)

Diarréia persistente inexplicada (>14 dias) Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda

Febre persistente inexplicada ( > 1 mês) LIP sintomática

Candidíase oral (após os 1os 6 meses de idade) Doença pulmonar crônica associada ao HIV (inclui bronquiectasia)

Leucoplasia oral pilosa Anemia (<8g/dL) ou neutropenia (< 500/mm3) ou trombocitopenia crônica (<50000/mm3) inexplicadas

TB ganglionar e TB Pulmonar

Estadiamento

da OMS para

Crianças

2.2

56

Estádio IV:

Malnutrição grave, ou perda de peso severa inexplicada

Toxoplasmose do SNC

Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP) Encefalopatia por HIV

Infecçoes bacterianas graves recorrente - empiema, piomiosite, infecção óssea ou articular, meningite (≥2 episodios nos ultimos 6 meses)

Infecção crónica por Herpes simples (oral ou cutânea ≥ 1 mês de duração ou visceral em qualquer sítio)

Candidíase esofágica (ou da traquéia, brônquios ou pulmões)

Linfoma não-Hodgkin

Infecção por micobactéria não tuberculosa disseminada

Criptococcose extrapulmonar

TB extrapulmonar disseminada Criptosporidiose crónica (com diarreia)

Sarcoma de Kaposi Isosporiose crónica

Infecção por CMV Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)

Nefropatia sintomática associada ao HIV Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)

Cardiomiopatia sintomática associada ao HIV

Estadiamento

da OMS para

Crianças

2.2

57

2.3 Critérios para Início de TARV em Crianças e Esquemas Terapêuticos

Tabela 23: Critérios para o Início de TARV em Crianças

Tabela 24: Regimes Terapêuticos Seguidos em Moçambique em Crianças

Criterios para o início do TARV

Idade <5 anos: TARV Universal

Idade 5-14anos CD4 <500 cel/mm3 independentemente do estadio e/ouEstadio III ou IV da OMS independentemente do CD4

Idade Regime 1ª Linha

0-4 anos

Regimes de 1ª Escolha AZT+3TC+NVPAZT+ 3TC + LPV/r*

Se Hgb ≤8g/dl:

ABC+3TC+NVPABC+3TC+LPV/r*

*se antecedente de exposição ao PTV

5-14 anos

Regimes de 1ª Escolha AZT+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+EFV**

** se peso ≥ 35Kg

Se Hgb ≤8g/dl: ABC+3TC+NVP/EFV

Se Insuficiência Renal, Diabetes, HTA: não usar TDF

AZT+3TC+EFV/NVP

Se Transtornos psiquiátricos: não usar EFV

AZT+3TC+NVPTDF+ 3TC + LPVr

Todas as idadesSe intolerância a NVP: não usar NVP nem EFV

AZT+3TC+LPVr


Crianças

2.3

58

Tabela 25: Posologia dos Esquemas Terapêuticos com Base no Peso

Medicamento e Dosagem

comprimidos (mg) e formulações

liquidas (mg/ml)

Crianças com idade ≥ 6 semanas

números de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manhã (m) e noite (n)

3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg

m n m n m n m n m n m n

AZT

60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1

10mg/ml 6 6 9 9 12 12 - - - -

AbC

60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1

20mg/ml 3 3 4 4 6 6 - - - -

nvP

50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

200mg - - - - - - 1 0,5 1 0,5 1 1

10mg/ml 5 5 8 8 10 10 - - - -

eFv*

200 mg NR NR NR NR - 1 - 1,5 - 1,5 - 2

AZT/3TC

60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300-150mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1

AZT/3TC/nvP

60/30/50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

300/150/200mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1

AbC/AZT/3TC

60/60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

300/300/150mg - - - - - - - - - - 1 1

AbC/3TC

60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

600/300mg - - - - - - - - - - - 1


Crianças

2.3

59

Medicamento e Dosagem

comprimidos (mg) e formulações

liquidas (mg/ml)

Crianças com idade ≥ 6 semanas

números de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manhã (m) e noite (n)

3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg

m n m n m n m n m n m n

lPv/rTv

100/25mg NR NR NR NR 2 1 2 2 2 2 3 3

200/50mg - - - - - - 1 1 1 1 2 1 (2 se ≥30Kg)

80/20mg/ml 1 ou 1.5**

1 ou1,5

1,5 1,5 2 2 - - - - - -

40 /10mg 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7/8 7/8

rITOnAvIr

100 mg *** 1 1 2 1 2 1 2 (3 se ≥30Kg)

2 (3 se ≥30Kg)

NR= Não recomendado.

*EFV não é recomendado para as crianças <3 anos e peso <10Kg.

NVP: durante os 14 dias da fase de indução, só dar a dose da Manhã. No caso que a dose da manhã e da noite forem diferentes, dar a dose maior de manhã e não dar a dose da noite. Se aparecer uma erupção leve durante os primeiros 14 dias, continuar com a dosagem de 1 vês por dia e aumentar somente depois da erupção ter desaparecido e o medicamento ser bem tolerado. Se aparecer uma erupção grave (bolhas, úlceras nas mucosas, +/- febre) suspender e não usar mais, nem o EFV.

Toda as formulações liquidas podem ser conservadas a temperatura ambiente entre 15 e 30°C máximo, o LPV/RTV xarope na geleira ou a uma temperatura máxima de 25°C durante 1 mês.

**LPV/r xarope: entre 3 –3.9Kg dar 1ml +1ml; entre 4-5.9 Kg dar 1.5ml+1.5ml

***rITOnAvIr: Usar só como booster de LPV/r no uso concomitante de Rifampicina


Crianças

2.3

60

2.4 Profilaxia de Infecções Oportunistas na Criança HIV+

Tabela 26: Tratamento Profilactico com CTZ na Criança

Iniciar o CTZ em: Crianças < 5anos independentemente do estadio clinico ou CD4 crianças ≥5 anos se CD4 ≤ 500 ou estadio II, III ou IV suspender se: Em TARV, com idade ≥ 5 anos e CD4 > 500 cel/mm3 em 2 medições consecutivas

< 7 Kg 7-10Kg 10-15 Kg 15-20 Kg

Xarope (40/200/5ml) 2,5 ml 5 ml 7.5 ml 10 ml

Comprimido (80/400mg

¼ cp ½ cp 1cp 1cp

Criterios para iniciar Inh (duração 6 meses)Depois de ter excluido a TB activa, iniciar INH em• todas as crianças < 1 ano, só em caso de contacto com TB pulmonar• Todas as crianças ≥ 1 ano

<5 Kg 5.1-9.9 Kg 10-13.9 Kg 14-19.9 Kg 20-24.9 Kg >25 Kg

INH cp 100mg

½ cp 1cp 1 e ½ cp 2cp 2 e ½ cp 3 cp (ou 1 comp de 300mg)

sempre que a criança tiver novo contacto com Tb Pulmonar, deve se inciar a INH independentemente se a criança já fez a profilaxia no passado

Tabela 27: Tratamento profiláctico com INH na Criança HIV+

2.4


61

Algoritmo 7: Tratamento Profiláctico com INH para Crianças Infectadas pelo HIV


2.4

62

2.5 Manejo de Crianças com Co-infecção TB-HIV

Tabela 28: Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças

Peso Fase Intensiva Fase de Manutenção

Kg rhZ (60/30/150) e 100 rh (60/30)

4- 6,9 1 1 1

7-10,9 2 2 2

11-14,9 3 2 3

15-19,9 4 3 4

20-24,9 5 1 comp de E400mg 5

Crianças com peso ≥ 25 kg: dosagem dos medicamentos igual à dos adultos

TArv em Crianças com Tuberculose ActivaTodas as crianças co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito (8) semanas de tratamento da TB, logoquesejatolerado,independentementedacontagemdeCD4e do estádio clínico. Aquelas que já vimham recebendo TARV poderão precisar de um ajuste do tratamento.

Tabela 29: Esquemas de TARV em Crianças com TB activa

Idade e peso Criança já em TArvregime TArv durante o

tratamento de Tb

<3 anos ou < 10Kg AZT+3TC+NPV AZT+3TC+ABC

≥3 anos e ≥10Kg AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV

≥5 anos e ≥35Kg TDF+3TC+EFV TDF+3TC+EFV

Qualquer idade e peso AZT+3TC+LPV/r* AZT+3TC+ABC

*As crianças que recebem LPV/r em segunda linha não podem trocar para um esquema com 3 INTR. Elas deverão aumentar a dose de ritonavir na proporção 1:1 em relação a LPV durante o tempo que dura o tratamento para TB contendo rifampicina.

2.5

Manejo de

Crianças com Co-

infecção TB-HIV

63

Uso de Corticosteróides nos casos de Tuberculose• Tuberculose meníngea • Tuberculose pericárdica• Tuberculose pulmonar ou ganglionar complicada

(obstrução das vías aéreas)

Dose de prednisolona:2-4mg/Kg/dia (dosemáximade 60 mg/dia) durante 4 semanas com reduçãoprograssiva ao longo de 2 semanas

Piridoxina: Recomenda-se a administração de 5-10 mg/dia de Piridoxina (vitamina B6) às crianças emtratamento para Tuberculose

IMPORTANTE:

Manejo de

Crianças com Co-

infecção TB-HIV

2.5

64

2.6 Avaliação Nutricional da Criança com HIV

Nas crianças até os 5 anos de idade, a malnutrição aguda é avaliada a partir dos dados de comprimento/altura e peso. Até os 2 anos de idade ou os 87 cm, a criança deve ser medida em posição de decúbito (comprimento). A partir dos 2 anos ou 87 cm ela deve ser medida em posição vertical.Nas crianças até os 5 anos de idade (60 meses) a avaliaçãonutricional é feita comparando o peso para a altura ou comprimento. Um peso baixo para uma certa altura, define malnutrição aguda (criança magra). A partir dos 5 anos de idade, a avaliação nutricional é feita com recurso ao IMC (Indice de massa corporal) para a idade. Um IMC baixo para uma certa idade determina malnutrição aguda.

2.6

Avaliação Nutricional da Criança com

HIV

65

2.7 Classificação da Criança com Malnutrição

Tabela 30: Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)

Normal P/C ≥ -1 DP (kg)

Desnutrição LIGEIRA P/C ≥ –2 e < –1

DP (kg)

Desnutrição MODERADA P/C

≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

45 ≥ 2,3 2,1 - 2,2 1,9 - 2 < 1,9

46 ≥ 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 < 2

47 ≥ 2,6 2,4 - 2,5 2,2 - 2,3 < 2,2

48 ≥ 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 < 2,3

49 ≥ 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 < 2,4

50 ≥ 3,1 2,8 - 3 2,6 - 2,7 < 2,6

51 ≥ 3,3 3 - 3,2 2,8 - 2,9 < 2,8

52 ≥ 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 < 2,9

53 ≥ 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 < 3,1

54 ≥ 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 < 3,3

55 ≥ 4,2 3,8 - 4,1 3,5 - 3,7 < 3,5

56 ≥ 4,4 4 - 4,3 3,7 - 3,9 < 3,7

57 ≥ 4,6 4,3 - 4,5 3,9 - 4,2 < 3,9

58 ≥ 4,9 4,5 - 4,8 4,1 - 4,4 < 4,1

59 ≥ 5,1 4,7 - 5 4,3 - 4,6 < 4,3

60 ≥ 5,4 4,9 - 5,3 4,5 - 4,8 < 4,5

61 ≥ 5,6 5,1 - 5,5 4,7 - 5 < 4,7

62 ≥ 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 < 4,9

63 ≥ 6 5,5 - 5,9 5,1 - 5,4 < 5,1

64 ≥ 6,3 5,7 - 6,2 5,3 - 5,6 < 5,3

65 ≥ 6,5 5,9 - 6,4 5,5 - 5,8 < 5,5

66 ≥ 6,7 6,1 - 6,6 5,6 - 6 < 5,6

67 ≥ 6,9 6,3 - 6,8 5,8 - 6,2 < 5,8

68 ≥ 7,1 6,5 - 7 6 - 6,4 < 6

69 ≥ 7,3 6,7 - 7,2 6,1 - 6,6 < 6,1

Classificação da Criança com

M

alnutrição

2.7

66

70 ≥ 7,5 6,9 - 7,4 6,3 - 6,8 < 6,3

71 ≥ 7,7 7 - 7,6 6,5 - 6,9 < 6,5

72 ≥ 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6

73 ≥ 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8

74 ≥ 8,2 7,5 - 8,1 6,9 - 7,4 < 6,9

75 ≥ 8,4 7,7 - 8,3 7,1 - 7,6 < 7,1

76 ≥ 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 < 7,2

77 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 < 7,4

78 ≥ 8,9 8,2 - 8,8 7,5 - 8,1 < 7,5

79 ≥ 9,1 8,3 - 9 7,7 - 8,2 < 7,7

80 ≥ 9,2 8,5 - 9,1 7,8 - 8,4 < 7,8

81 ≥ 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 < 8

82 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 < 8,2

83 ≥ 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 < 8,3

84 ≥ 10,1 9,2 - 10 8,5 - 9,1 < 8,5

85 ≥ 10,3 9,4 - 10,2 8,7 - 9,3 < 8,7

86 ≥ 10,5 9,7 - 10,4 8,9 - 9,6 < 8,9

87 ≥ 10,7 9,9 - 10,6 9,1 - 9,8 < 9,1

88 ≥ 11 10,1 - 10,9 9,3 - 10 < 9,3

89 ≥ 11,2 10,3 - 11,1 9,5 - 10,2 < 9,5

90 ≥ 11,4 10,5 - 11,3 9,7 - 10,4 < 9,7

Como usar a Tabela de P/C - Exemplo: A Maria tem 2 meses e tem um comprimento igual a 55 cm e pesa3,6kg.1. Procure na tabela das raparigas o comprimento de 55 cm. 2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da

esquerda para direita, o peso da Maria. 3. Vaiverificarque3,6kgestáentre3,5e3,7oquedetermina

desnutrição aguda moderada.

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

2.7


M

alnutrição

67

Tabela 31: Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

45 ≥ 2,2 2 - 2,1 1,9 < 1,9

46 ≥ 2,4 2,2 - 2,3 2 - 2,1 < 2

47 ≥ 2,5 2,3 - 2,4 2,1 - 2,2 < 2,1

48 ≥ 2,7 2,5 - 2,6 2,3 - 2,4 < 2,3

49 ≥ 2,9 2,6 - 2,8 2,4 - 2,5 < 2,4

50 ≥ 3 2,8 - 2,9 2,6 - 2,7 < 2,6

51 ≥ 3,2 3 - 3,1 2,7 - 2,9 < 2,7

52 ≥ 3,5 3,2 - 3,4 2,9 - 3,1 < 2,9

53 ≥ 3,7 3,4 - 3,6 3,1 - 3,3 < 3,1

54 ≥ 3,9 3,6 - 3,8 3,3 - 3,5 < 3,3

55 ≥ 4,2 3,8 - 4,1 3,6 - 3,7 < 3,6

56 ≥ 4,4 4,1 - 4,3 3,8 - 4 < 3,8

57 ≥ 4,7 4,3 - 4,6 4 - 4,2 < 4

58 ≥ 5 4,6 - 4,9 4,3 - 4,5 < 4,3

59 ≥ 5,3 4,8 - 5,2 4,5 - 4,7 < 4,5

60 ≥ 5,5 5,1 - 5,4 4,7 - 5 < 4,7

61 ≥ 5,8 5,3 - 5,7 4,9 - 5,2 < 4,9

62 ≥ 6 5,6 - 5,9 5,1 - 5,5 < 5,1

63 ≥ 6,2 5,8 - 6,1 5,3 - 5,7 < 5,3

64 ≥ 6,5 6 - 6,4 5,5 - 5,9 < 5,5

65 ≥ 6,7 6,2 - 6,6 5,7 - 6,1 < 5,7

66 ≥ 6,9 6,4 - 6,8 5,9 - 6,3 < 5,9

67 ≥ 7,1 6,6 - 7 6,1 - 6,5 < 6,1

68 ≥ 7,3 6,8 - 7,2 6,3 - 6,7 < 6,3

69 ≥ 7,6 7 - 7,5 6,5 - 6,9 < 6,5


M

alnutrição

2.7

68

70 ≥ 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6

71 ≥ 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8

72 ≥ 8,2 7,6 - 8,1 7 - 7,5 < 7

73 ≥ 8,4 7,7 - 8,3 7,2 - 7,6 < 7,2

74 ≥ 8,6 7,9 - 8,5 7,3 - 7,8 < 7,3

75 ≥ 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 < 7,5

76 ≥ 8,9 8,3 - 8,8 7,6 - 8,2 < 7,6

77 ≥ 9,1 8,4 - 9 7,8 - 8,3 < 7,8

78 ≥ 9,3 8,6 - 9,2 7,9 - 8,5 < 7,9

79 ≥ 9,5 8,7 - 9,4 8,1 - 8,6 < 8,1

80 ≥ 9,6 8,9 - 9,5 8,2 - 8,8 < 8,2

81 ≥ 9,8 9,1 - 9,7 8,4 - 9 < 8,4

82 ≥ 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 < 8,5

83 ≥ 10,2 9,4 - 10,1 8,7 - 9,3 < 8,7

84 ≥ 10,4 9,6 - 10,3 8,9 - 9,5 < 8,9

85 ≥ 10,6 9,8 - 10,5 9,1 - 9,7 < 9,1

86 ≥ 10,8 10 - 10,7 9,3 - 9,9 < 9,3

87 ≥ 11,1 10,2 - 11 9,5 - 10,1 < 9,5

88 ≥ 11,3 10,5 - 11,2 9,7 - 10,4 < 9,7

89 ≥ 11,5 10,7 - 11,4 9,9 - 10,6 < 9,9

90 ≥ 11,8 10,9 - 11,7 10,1 - 10,8 < 10,1

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

Como usar a Tabela de P/C - Exemplo: OJosétem16meses,temumcomprimentoiguala75cmepesa8,2 kg. 1. Procure na tabela dos rapazes a altura de 75 cm. 2. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e da

esquerda para direita, o peso do José. 3. Vai verificar que 8,2 kg está entre 8,1 e 8, o que determina

desnutrição aguda ligeira

2.7


M

alnutrição

69

Tabela 32: Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

65 ≥ 6,6 6,1 - 6,5 5,6 - 6 < 5,6

66 ≥ 6,8 6,3 - 6,7 5,8 - 6,2 < 5,8

67 ≥ 7 6,4 - 6,9 5,9 - 6,3 < 5,9

68 ≥ 7,2 6,6 - 7,1 6,1 - 6,5 < 6,1

69 ≥ 7,4 6,8 - 7,3 6,3 - 6,7 < 6,3

70 ≥ 7,6 7 - 7,5 6,4 - 6,9 < 6,4

71 ≥ 7,8 7,1 - 7,7 6,6 - 7 < 6,6

72 ≥ 8 7,3 - 7,9 6,7 - 7,2 < 6,7

73 ≥ 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 < 6,9

74 ≥ 8,3 7,6 - 8,2 7 - 7,5 < 7

75 ≥ 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 < 7,2

76 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,3 - 7,9 < 7,3

77 ≥ 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 < 7,5

78 ≥ 9 8,3 - 8,9 7,6 - 8,2 < 7,6

79 ≥ 9,2 8,4 - 9,1 7,8 - 8,3 < 7,8

80 ≥ 9,4 8,6 - 9,3 7,9 - 8,5 < 7,9

81 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,1 - 8,7 < 8,1

82 ≥ 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 < 8,3

83 ≥ 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 < 8,5

84 ≥ 10,2 9,4 - 10,1 8,6 - 9,3 < 8,6

85 ≥ 10,4 9,6 - 10,3 8,8 - 9,5 < 8,8

86 ≥ 10,7 9,8 - 10,6 9 - 9,7 < 9

87 ≥ 10,9 10 - 10,8 9,2 - 9,9 < 9,2

88 ≥ 11,1 10,2 - 11 9,4 - 10,1 < 9,4

89 ≥ 11,4 10,4 - 11,3 9,6 - 10,3 < 9,6

90 ≥ 11,6 10,6 - 11,5 9,8 - 10,5 < 9,8

91 ≥ 11,8 10,9 - 11,7 10 - 10,8 < 10


M

alnutrição

2.7

70

92 ≥ 12 11,1 - 11,9 10,2 - 11 < 10,2

93 ≥ 12,3 11,3 - 12,2 10,4 - 11,2 < 10,4

94 ≥ 12,5 11,5 - 12,4 10,6 - 11,4 < 10,6

95 ≥ 12,7 11,7 - 12,6 10,8 - 11,6 < 10,8

96 ≥ 12,9 11,9 - 12,8 10,9 - 11,8 < 10,9

97 ≥ 13,2 12,1 - 13,1 11,1 - 12 < 11,1

98 ≥ 13,4 12,3 - 13,3 11,3 - 12,2 < 11,3

99 ≥ 13,7 12,5 - 13,6 11,5 - 12,4 < 11,5

100 ≥ 13,9 12,8 - 13,8 11,7 - 12,7 < 11,7

101 ≥ 14,2 13 - 14,1 12 - 12,9 < 12

102 ≥ 14,5 13,3 - 14,4 12,2 - 13,2 < 12,2

103 ≥ 14,7 13,5 - 14,6 12,4 - 13,4 < 12,4

104 ≥ 15 13,8 - 14,9 12,7 - 13,7 < 12,7

105 ≥ 15,3 14 - 15,2 12,9 - 13,9 < 12,9

106 ≥ 15,6 14,3 - 15,5 13,1 - 14,2 < 13,1

107 ≥ 15,9 14,6 - 15,8 13,4 - 14,5 < 13,4

108 ≥ 16,3 14,9 - 16,2 13,7 - 14,8 < 13,7

109 ≥ 16,6 15,2 - 16,5 13,9 - 15,1 < 13,9

110 ≥ 17 15,5 - 16,9 14,2 - 15,4 < 14,2

111 ≥ 17,3 15,8 - 17,2 14,5 - 15,7 < 14,5

112 ≥ 17,7 16,2 - 17,6 14,8 - 16,1 < 14,8

113 ≥ 18 16,5 - 17,9 15,1 - 16,4 < 15,1

114 ≥ 18,4 16,8 - 18,3 15,4 - 16,7 < 15,4

115 ≥ 18,8 17,2 - 18,7 15,7 - 17,1 < 15,7

116 ≥ 19,2 17,5 - 19,1 16 - 17,4 < 16

117 ≥ 19,6 17,8 - 19,5 16,3 - 17,7 < 16,3

118 ≥ 20 18,2 - 19,9 16,6 - 18,1 < 16,6

119 ≥ 20,3 18,5 - 20,2 16,9 - 18,4 < 16,9

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

2.7


M

alnutrição

71

Tabela 33: Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

65 ≥ 6,9 6,3 - 6,8 5,9 - 6,2 < 5,9

66 ≥ 7,1 6,5 - 7 6,1 - 6,4 < 6,1

67 ≥ 7,3 6,7 - 7,2 6,2 - 6,6 < 6,2

68 ≥ 7,5 6,9 - 7,4 6,4 - 6,8 < 6,4

69 ≥ 7,7 7,1 - 7,6 6,6 - 7 < 6,6

70 ≥ 7,9 7,3 - 7,8 6,8 - 7,2 < 6,8

71 ≥ 8,1 7,5 - 8 6,9 - 7,4 < 6,9

72 ≥ 8,3 7,7 - 8,2 7,1 - 7,6 < 7,1

73 ≥ 8,5 7,9 - 8,4 7,3 - 7,8 < 7,3

74 ≥ 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 < 7,4

75 ≥ 8,9 8,2 - 8,8 7,6 - 8,1 < 7,6

76 ≥ 9,1 8,4 - 9 7,7 - 8,3 < 7,7

77 ≥ 9,2 8,5 - 9,1 7,9 - 8,4 < 7,9

78 ≥ 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 < 8

79 ≥ 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 < 8,2

80 ≥ 9,7 9 - 9,6 8,3 - 8,9 < 8,3

81 ≥ 9,9 9,2 - 9,8 8,5 - 9,1 < 8,5

82 ≥ 10,1 9,4 - 10 8,7 - 9,3 < 8,7

83 ≥ 10,3 9,5 - 10,2 8,8 - 9,4 < 8,8

84 ≥ 10,5 9,7 - 10,4 9 - 9,6 < 9

85 ≥ 10,8 10 - 10,7 9,2 - 9,9 < 9,2

86 ≥ 11 10,2 - 10,9 9,4 - 10,1 < 9,4

87 ≥ 11,2 10,4 - 11,1 9,6 - 10,3 < 9,6

88 ≥ 11,5 10,6 - 11,4 9,8 - 10,5 < 9,8

89 ≥ 11,7 10,8 - 11,6 10 - 10,7 < 10

90 ≥ 11,9 11 - 11,8 10,2 - 10,9 < 10,2

91 ≥ 12,1 11,2 - 12 10,4 - 11,1 < 10,4


M

alnutrição

2.7

72

92 ≥ 12,3 11,4 - 12,2 10,6 - 11,3 < 10,6

93 ≥ 12,6 11,6 - 12,5 10,8 - 11,5 < 10,8

94 ≥ 12,8 11,8 - 12,7 11 - 11,7 < 11

95 ≥ 13 12 - 12,9 11,1 - 11,9 < 11,1

96 ≥ 13,2 12,2 - 13,1 11,3 - 12,1 < 11,3

97 ≥ 13,4 12,4 - 13,3 11,5 - 12,3 < 11,5

98 ≥ 13,7 12,6 - 13,6 11,7 - 12,5 < 11,7

99 ≥ 13,9 12,9 - 13,8 11,9 - 12,8 < 11,9

100 ≥ 14,2 13,1 - 14,1 12,1 - 13 < 12,1

101 ≥ 14,4 13,3 - 14,3 12,3 - 13,2 < 12,3

102 ≥ 14,7 13,6 - 14,6 12,5 - 13,5 < 12,5

103 ≥ 14,9 13,8 - 14,8 12,8 - 13,7 < 12,8

104 ≥ 15,2 14 - 15,1 13 - 13,9 < 13

105 ≥ 15,5 14,3 - 15,4 13,2 - 14,2 < 13,2

106 ≥ 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 < 13,4

107 ≥ 16,1 14,8 - 16 13,7 - 14,7 < 13,7

108 ≥ 16,4 15,1 - 16,3 13,9 - 15 < 13,9

109 ≥ 16,7 15,3 - 16,6 14,1 - 15,2 < 14,1

110 ≥ 17 15,6 - 16,9 14,4 - 15,5 < 14,4

111 ≥ 17,3 15,9 - 17,2 14,6 - 15,8 < 14,6

112 ≥ 17,6 16,2 - 17,5 14,9 - 16,1 < 14,9

113 ≥ 18 16,5 - 17,9 15,2 - 16,4 < 15,2

114 ≥ 18,3 16,8 - 18,2 15,4 - 16,7 < 15,4

115 ≥ 18,6 17,1 - 18,5 15,7 - 17 < 15,7

116 ≥ 19 17,4 - 18,9 16 - 17,3 < 16

117 ≥ 19,3 17,7 - 19,2 16,2 - 17,6 < 16,2

118 ≥ 19,7 18 - 19,6 16,5 - 17,9 < 16,5

119 ≥ 20 18,3 - 19,9 16,8 - 18,2 < 16,8

120 ≥ 20,4 18,6 - 20,3 17,1 - 18,5 < 17,1

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

2.7


M

alnutrição

73

Tabe

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: Cálc

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para

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7.48.5

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.917

.018

.119

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.628

.729

.830

.831

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.934

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7.68.7

9.810

.911

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10.0

11.1

12.2

13.3

14.4

15.5

16.6

17.7

18.8

19.9

21.1

22.2

23.3

24.4

25.5

26.6

27.7

28.8

29.9

31.0

32.1

33.2

34.3

35.5

947.9

9.110

.211

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.614

.715

.817

.018

.119

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.421

.522

.623

.824

.926

.027

.228

.329

.430

.631

.732

.834

.035

.136

.293

8.19.2

10.4

11.6

12.7

13.9

15.0

16.2

17.3

18.5

19.7

20.8

22.0

23.1

24.3

25.4

26.6

27.7

28.9

30.1

31.2

32.4

33.5

34.7

35.8

37.0

928.3

9.510

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.813

.014

.215

.416

.517

.718

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.121

.322

.423

.624

.826

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.228

.429

.530

.731

.933

.134

.335

.436

.637

.891

8.59.7

10.9

12.1

13.3

14.5

15.7

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22.2

152

11.7

12.1

12.6

13.0

13.4

13.9

14.3

14.7

15.1

15.6

16.0

16.4

16.9

17.3

17.7

18.2

18.6

19.0

19.5

19.9

20.3

20.8

21.2

21.6

22.1

22.5

151

11.8

12.3

12.7

13.2

13.6

14.0

14.5

14.9

15.4

15.8

16.2

16.7

17.1

17.5

18.0

18.4

18.9

19.3

19.7

20.2

20.6

21.1

21.5

21.9

22.4

22.8

150

12.0

12.4

12.9

13.3

13.8

14.2

14.7

15.1

15.6

16.0

16.4

16.9

17.3

17.8

18.2

18.7

19.1

19.6

20.0

20.4

20.9

21.3

21.8

22.2

22.7

23.1

Peso

2728

2930

3132

3334

3536

3738

3940

4142

4344

4546

4748

4950

5152

2.7


M

alnutrição

77

Tabela 38: Índice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

5:1 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 < 11,8

5:6 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7

6:0 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7

6:6 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,7 - 12,6 < 11,7

7:0 ≥ 13,9 12,7 - 13,8 11,8 - 12,6 < 11,8

7:6 ≥ 14 12,8 - 13,9 11,8 - 12,7 < 11,8

8:0 ≥ 14,1 12,9 - 14 11,9 - 12,8 < 11,9

8:6 ≥ 14,3 13 - 14,2 12 - 12,9 < 12

9:0 ≥ 14,4 13,1 - 14,3 12,1 - 13 < 12,1

9:6 ≥ 14,6 13,3 - 14,5 12,2 - 13,2 < 12,2

10:0 ≥ 14,8 13,5 - 14,7 12,4 - 13,4 < 12,4

10:6 ≥ 15,1 13,7 - 15 12,5 - 13,6 < 12,5

11:0 ≥ 15,3 13,9 - 15,2 12,7 - 13,8 < 12,7

11:6 ≥ 15,6 14,1 - 15,5 12,9 - 14 < 12,9

12:0 ≥ 16 14,4 - 15,9 13,2 - 14,3 < 13,2

12:6 ≥ 16,3 14,7 - 16,2 13,4 - 14,6 < 13,4

13:0 ≥ 16,6 14,9 - 16,5 13,6 - 14,8 < 13,6

13:6 ≥ 16,9 15,2 - 16,8 13,8 - 15,1 < 13,8

14:0 ≥ 17,2 15,4 - 17,1 14 - 15,3 < 14

14:6 ≥ 17,5 15,7 - 17,4 14,2 - 15,6 < 14,2

15:0 ≥ 17,8 15,9 - 17,7 14,4 - 15,8 < 14,4

15:6 ≥ 18 16 - 17,9 14,5 - 15,9 < 14,5

16:0 ≥ 18,2 16,2 - 18,1 14,6 - 16,1 < 14,6

16:6 ≥ 18,3 16,3 - 18,2 14,7 - 16,2 < 14,7

17:0 ≥ 18,4 16,4 - 18,3 14,7 - 16,3 < 14,7

17:6 ≥ 18,5 16,4 - 18,4 14,7 - 16,3 < 14,7

18:0 ≥ 18,6 16,4 - 18,5 14,7 - 16,3 < 14,7


M

alnutrição

2.7

78

Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo: A Maria tem 8 anos e 8 meses e tem uma altura igual a 1,1 m e pesa 16,5 kg. 1. Calcule o IMC da doente com recurso à tabelas de IMC (tabela

27) ou com a seguinte fórmula: IMC=Pesoemkg/(Alturaemm)2IMC=16,5/(1,1x1,1)=16,5/1,21IMC=13,6kg/m²

2. Arredonde a idade de 8 anos e 8 meses para 9 anos e 0 meses (9:0)

3. Procure na tabela das raparigas a linha referente aos 9:0 anos de idade

4. Em seguida, procure com o dedo na linha horizontal e daesquerdaparadireita,oIMCcalculado(13,6)

5.Vaiverificarque13,6estáentre13,1-14,3sendoclassificadoocasocomodeDesnutriçãoLigeira

2.7


M

alnutrição

79

Tabela 39: Índice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade (Organização Mundial da Saúde, 2006)

Comprimento(cm)



DP (kg)


≥ –3 e < –2 DP (kg)

Desnutrição GRAVE

P/C <-3 DP (kg)

5:1 ≥ 14,1 13,0 - 14,0 12,1 - 12,9 < 12,1

5:6 ≥ 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 < 12,1

6:0 ≥ 14,1 13 - 14 12,1 - 12,9 < 12,1

6:6 ≥ 14,1 13,1 - 14 12,2 - 13 < 12,2

7:0 ≥ 14,2 13,1 - 14,1 12,3 - 13 < 12,3

7:6 ≥ 14,3 13,2 - 14,2 12,3 - 13,1 < 12,3

8:0 ≥ 14,4 13,3 - 14,3 12,4 - 13,2 < 12,4

8:6 ≥ 14,5 13,4 - 14,4 12,5 - 13,3 < 12,5

9:0 ≥ 14,6 13,5 - 14,5 12,6 - 13,4 < 12,6

9:6 ≥ 14,8 13,6 - 14,7 12,7 - 13,5 < 12,7

10:0 ≥ 14,9 13,7 - 14,8 12,8 - 13,6 < 12,8

10:6 ≥ 15,1 13,9 - 15 12,9 - 13,8 < 12,9

11:0 ≥ 15,3 14,1 - 15,2 13,1 - 14 < 13,1

11:6 ≥ 15,5 14,2 - 15,4 13,2 - 14,1 < 13,2

12:0 ≥ 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 < 13,4

12:6 ≥ 16,1 14,7 - 16 13,6 - 14,6 < 13,6

13:0 ≥ 16,4 14,9 - 16,3 13,8 - 14,8 < 13,8

13:6 ≥ 16,7 15,2 - 16,6 14 - 15,1 < 14

14:0 ≥ 17 15,5 - 16,9 14,3 - 15,4 < 14,3

14:6 ≥ 17,3 15,7 - 17,2 14,5 - 15,6 < 14,5

15:0 ≥ 17,6 16 - 17,5 14,7 - 15,9 < 14,7

15:6 ≥ 18 16,3 - 17,9 14,9 - 16,2 < 14,9

16:0 ≥ 18,2 16,5 - 18,1 15,1 - 16,4 < 15,1

16:6 ≥ 18,5 16,7 - 18,4 15,3 - 16,6 < 15,3

17:0 ≥ 18,8 16,9 - 18,7 15,4 - 16,8 < 15,4

17:6 ≥ 19 17,1 - 18,9 15,6 - 17 < 15,6

18:0 ≥ 19,2 17,3 - 19,1 15,7 - 17,2 < 15,7


M

alnutrição

2.7

80

Como usar a Tabela de IMC/Idade - Exemplo: OJosétem14anose3meses,temumaalturaiguala1.5mepesa 39.0 kg. 1. Calcule o IMC da doente com recurso à tabelas de IMC

(tabela 27) ou com a seguinte fórmula: IMC=Pesoemkg/(Alturaemm)2IMC=39,0/(1,5x1,5)=39,0/2,25IMC=17,3kg/m²

2.Arredondeaidadede14anose3mesespara14anose6meses(14:6)

3.Procurenatabeladosrapazesalinhareferenteaos14:64.Emseguida,procurecomodedonalinhahorizontaleda

esquerda para direita, o IMC calculado (17,3) 5. Vai verificar que 17,3 está na classificação de Normal

2.7


M

alnutrição

81


M

alnutrição

2.8

Após a avaliação nutricional e classificação do caso, use a seguinte tabela para a tomada de conduta

Tabela 40: Manejo da Desnutricção em Crianças

Aval

iaçã

o ACs ou brigada móvel: Observar e referir – edema e Pb

Consulta da Consulta Criança saida, Consulta Criança de risco ou Consulta de doenças Crónicas: Avaliar e Confirmar - Pb, P/e, grau de edema bilateral, complicações médicas, teste do apetite

Crité

rios d

e ref

erên

cia

desnutrição Aguda GrAve com complicações médicas

desnutrição Aguda GrAve sem complicações médicas

desnutrição Aguda mOderAdA

1 Edema bilateral (+) ou (++) ou (+++)

P/E6-59 meses: < -3 DP ou IMC/Idade 5–18 anos: < -3 DPouPB6-59 meses: <11,5 cm5–10 anos:< 13,0 cm11-14 anos:< 16,0 cm15-18 anos: < 19,0 cm

ESem edemaTem apetiteAlertaClinicamente bem

P/E 6-59 meses: ≥ –3 e < –2 DPouIMC/Idade 5–18 anos: ≥ –3 e < –2 DP ouPB

6-59 meses: ≥ 11,5 e < 12,5 cm

5–10 anos: ≥ 13,0 e < 14,5 cm

11-14 anos: ≥ 16,0 e < 18,5 cm

15-18 anos: ≥ 19,0 e < 22,0 cm ESem edema, Tem apetiteAlerta, Clinicamente bem

2 P/E6-59 meses: < -3 DP ou IMC/Idade 5–18 anos: < -3 DP ouPB6-59 meses: < 11,5 cm5–10 anos: < 13,0 cm11-14 anos: < 16,0 cm15-18 anos: < 19,0 cmE Um dos seguintes sinais e sintomas: Convulsões, Inconsciência, Letargia, não alerta Hipoglicémia, HipotermiaDesidratação severa, Infecção respiratória baixa, Febre elevada, Anemia severa, Sinais de deficiência de Vitamina A , Vómito intratáve, Anorexia ou sem apetite, Descamação da pele

2.8 Tratamento das Crianças HIV+ com Malnutrição

82

Plan

o de T

rata

men

to

Tratamento no InternamentoDar leite terapêuticoSeguimento diario

Tratamento em Ambulatorio Dar ATPUSeguimento cada 7 dias Dar educação nutricional com demonstração culinária

suplementação AlimentarDar CSB ou ATPUSeguimento cada 15 dias Dar educação nutricional com demonstração culinária

Crité

rios d

e Alta

Crianças > 6 meses: Passar para o Tratamento em Ambulatorío quando a criança: Tem apetite: Consome pelo menos 80% da ração diária de ATPUNão tem edema durante 7 diasEstá alertaEstá clinicamente bemPara crianças que não passam a TDA, alta com F100 ou ATPU, econtinuar seguimento por 3 meses na CCR , quando a criança: Tem P/A ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas Não tem edema bilateral durante 7 dias Pode comer a comida da família

Crianças <6 meses:Crianças com aleitamento materno: mínimo de 20 g de ganho de peso/dia com o leite materno durante 5 dias • Crianças sem aleitamento materno: aumento de peso em 15% e pode consumir outros alimentos adequados para idade • Não tem edema durante 2 semanas • Está alerta • Está clinicamente bem

Alta com ATPU quando a criança: Tem P/E ou IMC/Idade ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas

E

Tem apetite Pode comer a comida da família

Continuar seguimento, se a criança manter P/E ou IMC/ idade ≥ – 1 DP por 3 meses

Alta com CSB quando a criança: Tem P/E ou IMC/Idade ≥ – 1 DP em 2 pesagens sucessivas

Continuar seguimento, se a criança manter P/E ou IMC/ idade ≥ – 1 DP por 3 meses

Crité

rios d

e ref

erên

ciadesnutrição Aguda GrAve com complicações médicas

desnutrição Aguda GrAve sem complicações médicas

desnutrição Aguda mOderAdA

3 Crianças < 6 meses e crianças ≥ 6 meses com peso < 4 kg:Edema bilateral ou Emagrecimento acentuado ou Crianças que correm maior risco de DAG devido à ingestão de alimentação inadequada

2.8


M

alnutrição

83

Tabela 41: Quantidade de ATPU (saquetas) durante a Fase de Reabilitação Nutricional para Crianças (6 meses a 15 anos)

Peso (kg) Total saquetas de ATPU para 24

horas

Total saquetas de ATPU para 7 dias

Total saquetas de ATPU para 14 dias

4,0 – 4,9 2 14 285,0 – 6,4 2,5 17,5 356,5 – 8,0 3 21 428,1 – 9,0 3,5 24,5 49

9,1 – 10,0 4 28 5610,1 – 11,4 4,5 31,5 63

≥11,5 5 35 70


M

alnutrição

2.8

84

MESES DE TRATAMENTO

0 1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2/2m* 6/6m

Atendimento clínico x x x x x x x x x x x x x x x1

Aconselhamento x x x x x x x x x x x x x x Sempre que necessário

Levantamento ARVs e outros x x x x x x x x x x x x x x x1

Hemograma x x x x x

Contagem de Linfócitos T CD4+ x x x x

Carga viral (se for possível) x x (mes 18 e

12/12)

ALT x x x x x

Glicemia2 x x x x

Colesterol total e triglicéridos2 x x x

Creatinia3 x x x x

Urina II x x x x

2.9 Seguimento Clínico e Laboratorial da Criança HIV+

Tabela 42: Seguimento Clínico e Laboratorial após o Início de TARV (Crianças)

* As crianças ≥ 5 anos que iniciam TARV podem ser submetidas a avaliação clínica de 3/3 meses1 Para crianças com boa adesão ao TARV e as consultas e com boa resposta clínica e imunológica2 Nos esquemas com IPs3 Nos esquemas com TDF

2.9

Seguimento Clínico

e Laboratorial da Criança HIV+

85

Periodicidade do seguimento Clínico e laboratorial em Crianças hIv+ em TArv

Crianças < 5 anos:• Noprimeiromêsterconsultaacada15dias;• Apartirdosegundomêsaté12mesesapósoiníciodoTARV,

deve ter consulta mensal.• Paracriançaterconsultaclínicacomintervalode2/2meses

deverá se encaixar em todos os seguintes critérios:o Criança > 12 meses de vida, o Há mais de 12 meses em TARV,o Boa adesão ao TARV e às consultas, o Boa resposta clínica e imunológica/ virologica.

Crianças ≥ 5 anos, estáveis em TARV, consulta de 3/3 meses depois de 1 ano de tratamento se apresentar os seguintes critérios• Boaadesãoàconsultaeàsprofilaxias• Estávelclínicaeimunologicamente/virologicamente

Seguimento Clínico

e Laboratorial da Criança HIV+

2.9

86

2.10 Falência Terapêutica na Criança HIV+

Existem três elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falência terapêutica na criança em TARV:

c) Falência virológica: Carga viral detectável >1000 cópias/ml, em 2 medidas repetidas, na presença de boa adesão

d) Falência imunológica: • <5anos:CD4persistentementeabaixode200cels/mm3

ou abaixo de 10%• ≥5anos:CD4persistenteabaixode100cels/mm3

e) Falência clínica: Recorrência ou aparecimento de condições deestadio3ou4daOMS,comexcepçãodatuberculose

Critérios para solicitar a Carga viral em crianças

nota: Contactar o comité nacional/provincial de TARV para receber orientações sobre a interpretação dos resultados de CV e conduta a seguir.

Crianças com idade entre 2-5 anos• PedirCV6mesesapósoiníciodoTARV

Crianças >5 anos• PedirCVemcasodesuspeitadefalênciaterapêutica

(veja algorítmo específico na secção de adultos, página47)

2.10

Falência Terapêutica na Criança HIV+

87

Algoritmo 8: Carga Viral de Rotina para Crianças de 2-5 anos de idade

Tabela 43: Regimes de 2ª linha, consoante ao regime usado na 1ª linha

Idade 1ª Linha em falência 2ª Linha

< 5 anos AZT/d4T+3TC+NVP/EFV ABC+3TC+LPV/r

AZT/d4T+3TC+LPV/r < 3 anos: ABC + 3TC+NVP≥3 anos (e ≥10 Kg): ABC+3TC+EFV

ABC+3TC+NVP AZT+3TC+LPV/r

5 anos AZT/d4T+3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV

AZT/d4T+3TC+NVP TDF+3TC+LPVr

Falência Terapêutica na Criança HIV+

2.10

88

3.0 AbOrdAGem InTeGrAl dA mulher GrávIdA e dA CrIAnçA exPOsTA AO hIv

3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ ..................................................... 893.2 Seguimento da Criança Exposta (filho de mãe seropostiva) .................................. 91

89

3.0 Abordagem Integral da mulher Grávida e da Criança exposta ao hIv

3.1 Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+ A mulher grávida e lactante HIV positiva deverá ser seguida nos serviços de SMI durante a gravidez (CPN) e após parto (CPP no 1º mês e CCR após do 1º mês) até ter o seroestado definitivo para o HIV de seu bebé.

EmUSqueimplementamaopcaoB+,oTARVparaasmulheresgravidas e lactantes é oferecido pelas ESMI, sendo o TARV integrado no sector de SMI (paragem única). Portanto todas as etapas desde o aconselhamento e testagem até a colheita de análises e prescrição e dispensa dos ARVs são providenciadas pela ESMI no sector de SMI.

Tabela 44: Opções com Fármacos ARVs para Prevenir a Transmissão Vertical em Moçambique

Opção A Opção B+

Mãe CD4 ≥500 cel/mm3AZT – 14 sem. IG.NVP du – entregue as 14 sem IG para tomar no início do trabalho de parto.AZT +3TC- trabalho de parto, até 7 dias após o parto.

TARV início assim que diagnosticada HIV + durante a gravidez, continuar para toda a vida.

Independentemente do Cd4, estadio clínico ou idade gestacional“TArv para eTv ou TArv universal”

CD4 <500 cel/mm3TARV assim que diagnosticada HIV+, continuar para toda a vida.

Criança mãe em profilaxia ArvCriança amamentada – NVP diária até 1 semana após o fim da amamentação.Criança não amamentada - NVP diária desde o nascimento e durante 6 semanas.

Independente do tipo de aleitamento– NVP 1x/dia do nascimento até 6 semanas de vida.

90

Situação particular Esquema Dose

Nenhuma TDF+3TC+EFV (DFC) 1 comp/noite

Contra-indicação para TDF AZT+3TC (DFC) 1 comp 12/12 horas


Contra-indicação para EFV- Antecedentes psiquiátricos- Desenvolvimento de quadro psiquiátrico com EFV- Toxicidade grave por EFV

Pacientes em segunda linha de TARV

TDF+3TC (DFC) 1 comp/dia

LPV/r 2 comp 12/12 horas

Tabela 45: Esquemas de TARV para a Mulher Grávida e Lactante HIV+

Tabela 46: Calendário de Seguimento da Mulher Grávida/Lactante HIV+

MESES DE TRATAMENTO – 1º ano de TARV

GESTAÇÃO LACTÂNCIA

0 7 dias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m

Atendimento clínico x x x x x x x x x x x x

Aconselhamento x x x x x x x x x x x x x x Sempre que necessário

Levantamento ARVs e outros x x x x x x x x x x x x x mensalmente

Hemograma x x x x x

Contagem de Linfócitos T CD4+ x x x x

Carga viral x x x

ALT x x x x

Glicemia x1 x1 x1 x1

Creatinina x2 x2 x2 x2

Colesterol total e triglicéridos x1 x1 x1

Urina II x x x x

1 Nos esquemas contendo IPs2 Nos esquemas contendo TDF

3.1

Seguimento da

Mulher Grávida/

Lactante HIV+

91

3.2 Seguimento da Criança Exposta (Filha de Mãe Seropostiva)O seguimento das crianças expostas ao HIV na CCR inicia a partir do primeiro mês de idade. As crianças expostas ao HIV na CCR recebem os devidos cuidados até o diagnóstico definitivo para o HIV:

• Controledocrescimentoponderal• Avaliaçãododesenvolvimentopsicomotor• ProfilaxiacomCTZeARVs(Nevirapina)• Testes diagnósticos para a confirmação ou exclusão da

infecção pelo HIV (teste virológico - PCR DBS ADN de HIV e teste rápido para o HIV - Determine e Unigold), segundo o calendário previsto

Avaliação e Conduta: • Históriaclínicadamãe,incluidaahistóriapré-natal:profilaxia

para PTV ou TARV, estadiamento OMS da mãe, tipo de parto, prematuridade, complicações ao nascimento.

• História clínica recente da criança, incluindo informaçõessobre alimentação infantil, cumprimento do calendário de vacinas, contactos com TB e internamentos recentes.

• Aconselhamentoàmãe/cuidadorsobrealimentaçãoinfantil.• Examefísicocompletocomavaliaçãodopeso,estatura,peso

para estatura, perímetro craniano, edemas, desenvolvimento psicomotor e reconhecimento de patologias que constituem sinais de alarme (Pneumonia grave, Desnutrição, Candidiase oro-esofágica, Dermatite crónica, Otite crónica, Diarreia persistente,Linfadenopatiapersistenteegeneralizada).

• EsquemadeProfilaxiacomARVssegundoocasoespecífico• ProfilaxiacomCTZapartirde1mêsdevida(videtabela60,

profilaxiacomCTZ)• Testagemparaaconfirmaçãodoestadoserológicodacriança

(Algoritmodediagnósticoprecocedacriançaexposta);• Outrasrotinas(VitaminaAde6/6mesesdesdeosextomês,

Mebendazolde6/6mesesdesdeo1ºanodevida)

Seguimento da

Criança Exposta

3.2

92

Tabela 47: Profilaxia com ARVs para a Criança Exposta

Opção da Mãe Fármaco Duração

Mãe em TARV na altura do parto (inicio na maternidade ou antes)

Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)

Iniciar até 72 horas do nascimento e continuar por 6 semanas

Mulher lactante que inicia o TARV


Inicia ao mesmo tempo que a mãe e continua por 6 semanas

mãe a receber profilaxia com Arvs

Criança amamentada Nevirapina 1 vez/dia (posologia ajustada segundo a tabela 94)

Desde o nascimento e até 1 semana após o fim do aleitamento

Criança em aleitamento artificial


Iniciar até 72 horas do nascimento e continuar por 6 semanas

Dosagem de Nevirapina: DOSE ÚNICA por dia

Idade dosagem em mg xarope 10mg / ml

Peso à nascença 2000-2499g 10 mg 1ml

Peso à nascença > 2500g 15 mg 1,5 ml

1-6 meses 20 mg 2 ml

6-9 meses 30 mg 3 ml

>9 meses 40 mg 4 ml

Tabela 48: Posologia para a Dosagem de Nevirapina Profiláctica (Xarope) em Crianças Expostas

3.2

Seguimento da

Criança Exposta

93

CASOS PARTICULARES1. No caso da mãe iniciar o TARV durante o aleitamento,

a criança deve manter a toma da NVP dose única diária por6semanasapósadatadeiníciodoTARVdamãe.

2. No caso de parto fora da maternidade:• MãeemTARV,bebéemaleitamentomaterno:iniciar

profilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.

• MãeemTARV,bebéemaleitamentoartificial:iniciarprofilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.

• Mãe fez profilaxia ARV, bebé em aleitamentoartificial: iniciar profilaxia até 72h de vida do bebé, caso o bebé chegue após este período a profilaxia não deve ser iniciada.

• Mãe fez profilaxia ARV, bebé em aleitamentomaterno: iniciar profilaxia em qualquer idade no primeiro contacto com a US.

• MaenãofeznenhumtipodeprofilaxiaARV,bebéemaleitamento materno: iniciar profilaxia em qualquer idade no primeiro contacto com a US. Manter a profilaxia até que a mãe complete 6 semanas deTARV ou até 1 semana apos o desmame se a mae não aceitar o TARV.

3. No caso de interrupção do TARV na mãe por problemas de toxicidade, o xarope de NVP deverá ser reintroduzido na criança, e mantido até a cessação de toda exposição ao leite materno e mais uma semana, ou até6semanasapósareintroduçãodeTARVnamãe.

Seguimento da

Criança Exposta

3.2

94

Periodicidade da ConsultaMensal até 12 meses de idade e depois bimensal (2 em 2 meses) até ter alta

Critérios de Alta• Alta para o Serviço TARV/ doença crónica

- PCR positivo em qualquer idade- Teste rápido para HIV positivo em crianças com idade >18

meses de idade

• Alta para o seguimento na CCS- Teste rápido negativo aos 9 meses em crianças que não

estejam em aleitamento materno há mais de 2 meses e não tenha nenhum sintoma sugestivo de infecção por HIV

- Teste rápido para HIV negativo em crianças com idade >18 meses e/ou 2 meses depois do desmame

Importante: Antes de dar alta a uma criança, deve perguntar-se sempre à mãe quando parou de amamentar.

3.2

Seguimento da

Criança Exposta

95

Seguimento da

Criança Exposta

3.2

96

4.0 PrevençãO APós vIOlênCIA sexuAl e PrOFIlAxIA Pós-exPOsIçãO OCuPACIOnAl AO hIv

4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos ......................................................... 974.2 Prevenção após violência sexual em Crianças ........................................................ 994.3 Profilaxia pos-exposição ocupacional ao HIV ........................................................... 102

97

4.0 Prevencão após violência sexual e Profilaxia pós-exposição ocupacional ao hIv

4.1 Prevenção após violência sexual em Adultos

Algo

ritm

o 9: A

lgorit

mo d

a Abo

rdag

em da

Viole

ncia

Sexu

al

98

4.1

Prevenção após violência sexual em

Adultos

99


Crianças

4.2

Tabela 49: Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 2

4.2 Prevenção após violência sexual em Crianças

Tabela 49: Tomada de Decisão Sobre o Tratamento Profilático 1

100

4.2


Crianças

Tabe

la 51

: Pro

filax

ia Pa

ra as

ITS

101


Crianças

4.2

Tabe

la 52

: Con

trace

pção

de em

ergê

ncia

para

toda

s rap

ariga

s

Tabe

la 53

: Pro

filax

ia Po

s-Exp

osiçã

o par

a HIV

102

Capítulo 4.3: Profilaxia Pós-Exposição Ocupacional ao HIV (PPE)Tratamento de curta duração com medicamentos antiretrovirais (ARVs) com o objectivo de reduzir o risco de infecção pelo HIV após uma exposição ocupacional.

Se for uma exposição percutânea

Limpar a ferida imediatamente após o acidente com água e sabão

Se for uma projecção mucosa Realizar lavagem prolongada da mucosa envolvida com soro fisiológico ou água

Tipo e severidade da exposição: definido através da avaliação da ferida

Condição do doente-fonte: definido através da história clínica, sintomas e/ou testagem

recomendações

exposição massiva: picada profunda, dispositivo intravascular, agulha perfurada de grande calibre, produto de laboratório concentrado

Seropositivo com ou sem SIDA, ou status serológico desconhecido

Iniciar PPE com regime triplo

exposição Intermediária: corte com bisturi através das luvas, picada superficial com agulha em bisel

Seropositivo com SIDA Iniciar PPE regime triplo

Seropositivo sem SIDA, ou status serológico desconhecido

Iniciar PPE com regime duplo

exposição mínima: simples erosão epidérmica com agulha de sutura ou de pequeno calibre

Seropositivo com ou sem SIDA, ou status serológico desconhecido

Não se recomenda o início da PPE

Passo 2: Avaliação do Risco de Infecção para a Tomada de Decisão sobre a Necessidade de PPE

Passo 1: Tratamento da ferida ou local de exposição

4.3

Profilaxia pos- exposição ocupac-ional ao HIV (PPE)

103

AZT + 3TC (DFC): 1cp 12/12h

AZT + 3TC (DFC): 1cp 12/12h +Lopinavir/r* (200mg/50mg): 2cp 12/12h

Passo 3: Início da Profilaxia

Após indicada a PPE, seja ela com um regime duplo ou triplo, esta deve ser iniciada o mais rápido possível após o acidente, preferivelmentedentrodasprimeiras4horas,maspodendoseriniciado até 72 horas após o ocorrido.

• Regime duplo: indicada principalmente nos casos onde a exposição é intermediária. É um esquema bem tolerado e com poucatoxicidade.Deveráserutilizadodurante4semanas.

• Regime triplo: recomendado para os casos onde o risco de transmissão do HIV é elevado. Deverá ser utilizado por 4semanas.

Passo 4: Seguimento do Trabalhador de Saúde (TS)

Os Trabalhadores de Saúde que iniciam a PPE deverão ser acompanhados da seguinte forma:

• Depois da serologia inicial para oHIV, repetir a serologiaparaoHIVna6ªsemanaeno3ºe6ºmêsapósoacidente;

• Hemograma completo e transaminases no Dia 0, 2ª e 4ªsemanadetratamento;

• Serologia inicial das hepatites (Hepatite B eHepatite C) econformeoriscodoacidente,ao1º,3º,6ºe9ºmês;

*Quando o Lopinavir/r não estiver disponível, utilizar o Efavirenz.


4.3

104

• Aconselhamentoadicional,deacordocomanecessidade;• OstrabalhadoresdesaúdequenãoreceberamaPPEsegundo

as recomendações do quadro acima, ou por opção pessoal, deverão ser acompanhados da seguinte forma:- ApósaserologiainicialparaoHIV,repetirna6ªsemanae

no3ºe6ºmês;- Transaminases e serologia inicial das hepatites e conforme

orisco,ao1º,3º,6ºe9ºmês;- Aconselhamento adicional, de acordo com a necessidade.

4.3


105


4.3

107

5.0 Abordagem em Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva

Algoritmo 10: Apoio psicossocial e Prevenção Positiva

108

As 7 Mensagens de Prevenção Positiva devem ser Passadas em todas as Consultas Clínicas e Sessões de Aconselhamento, consoante a Necessidade de cada paciente:

PP1. Comportamento sexual e oferta de preservativosPP2. Revelação do seu seroestado e conhecimento/convite para

testagem ao (à) parceiro/aPP3. Adesão aos Cuidados e TratamentoPP4.InfecçõesdeTransmissãoSexual(ITS)PP5. Planeamento Familiar (PF) /Prevenção da Transmissão

Vertical (PTV)PP6.ConsumodeálcooleoutrasdrogasPP7. Necessidade de apoio comunitário

Revelação de Diagnóstico (RD) para Crianças e Adolescentes

5.0

Abordagem em

Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva

Quem deve estar envolvido no Processo de Revelação Diagnóstica?

109

Abordagem em

Apoio Psicossocial e Prevenção Positiva

5.0

• Oprovedordesaúdedeveestardevidamentepreparadopararevelar ou preparar os pais/cuidadores para o processo de RD

• Nãoexisteumaidadeidealparaafazerarevelação• ARDdeve iniciaromaisprecocementepossíveldeacordo

com a capacidade de compreensão da criança• Paraascriançasmenoresde15anosdevesetero

consentimento dos pais e cuidadores

Casos especiais:Pais e cuidadores que recusam a RDO provedor de saúde deve continuar a sensibilizar os pais/cuidadores para aceitar a RD

Crianças/Adolescentes sem Cuidadores • OprovedordeSaúdedeveproporumcuidadorouconfidente

(madrinha/padrinho) que pode ser um provedor de Saúde ou membro de uma OCB disponível para acompanhar a Criança/Adolescente

• Prepararacriança/adolescenteparaaRD

Situação Ideal

Pai/ Cuidador Criança/ Adolescente

Infecções Oportunistas

PARTE II

6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs




113

6.1 Infecções Oportunistas Respiratórias no Paciente HIV+

Algoritmo 11: Manifestações Respiratórias Agudas nos Adultos e Adolescentes

6.0 Infecções Oportunistas

6.0 InFeCçÕes OPOrTunIsTAs




114

Algoritmo 12: Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (1)

6.1

Infecções Oportunistas Respiratórias

115

Algoritmo 13: Manifestações respiratórias crónicas no paciente adulto HIV+ (2)

*Define-se insucesso como a ausência de resposta ao tratamento para PCP após 7-10 dias


6.1

116

Tabela 54: Infecção de Vias Respiratória Superiores (Crianças)

Otite média aguda (OMA)

Otite média crónica Sinusitedi

agnó

stico

A. C

línico

Otalgia, febre ou irritabilidade,Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, opaca, abaulada, otorreia purulenta.

Otorreia serosa, mucóide ou purulenta no ouvido, por mais de 3 meses.

Otalgia leve

diminuição da acuidade auditiva

Otoscopia: membrana timpânica opaca, otorreia purulenta.

Cefaleia e dor nos pontos de projecção dos seios paranasais,tosse seca ou produtiva,rinorreia com secrecções purulentas,febre +/-halitose,gotejamento pós-nasal.

Trat

amen

to

10 dias com um dos seguintes:

• Amoxicilina, 40-50 mg/kg/dia, 8/8h

• Amoxicilina+ácclavulânico, 50mg/kg/dia de 8/8 h

• Cefaclor, 40mg/kg/dia de 8/8h,

• Azitromicina 10mg/kg/dia

Tratar como OMA durante 14 dias, usando de preferência Amoxicilina+ác clavulânico ou Azitromicina. Se não melhora: aspiração do pús, associada a :Ciprofloxacina, 30mg/kg/dia de 12/12h, ou Claritromicina, 15mg/kg/dia de 12/12h

Casos graves, tratar durante 14-21 dias com:Oxacilina, 150-200mg/kg/dia IV, 6/6h, ouCeftriaxona, 80 -100mg/kg/dia IV, 12/12h

Tratar como a OMA durante 4-8 semanas e manter o tratamento por mais 1 semana após a resolução dos sintomas.

Se há suspeita de etiologia fúngica: Fluconazol : 3-6 mg/kg ou Anfotericina B (0,7-1 mg/kg/dia.

NB: para sinusite crónica, pesquisar alterações anatómicas

6.1


117

Tabela 55: Infecções das Vias Respiratórias Inferiores: Pneumonia Bacteriana

Pneumonias bacterianas

Crianças Adultosdi

agnó

stico

Clín

ico

• Início agudo com febre e tosse

• Ao Exame físico:

• FR ↑ respeito ao normal por idade

• Dispneia com ou sem tiragem,

• Macicez, murmúrio vesicular diminuído, fervores crepitantes, sopro tubárico.

• Início agudo com febre e tosse

• Dor torácica

• Ao Exame físico:

• FR ↑ respeito ao normal

• dispneia com ou sem tiragem,

• macicez, murmúrio vesicular diminuído, fervores crepitantes, sopro tubárico

Trat

amen

to: n

a cria

nça v

aria

com

idad

e

0 - 2 meses: Duração 10-14 diasPenicilina Cristalina 100 000 UI kg/dia, EV,6/6 houAmpicilina 100 mg kg/dia, EV, 6/6 h, 10 días + Gentamicina 5mg/kg/dia, 12/12h7 dias

sem sinais de gravidade

• Amoxicilina 500mg: 2+2+2 –10 dias ou Amoxi (500mg) + Ác Clavul (125mg) – 8/8h: 10d

• Alergias: macrólidos (Eritromicina 500mg 6/6h)

>2 meses: Duração 10-14 dias com um dos seguintes:• Pen Procaina 50 000 UI kg/dia , IM 12/12h • Amoxicilina 40 mg kg/dia , VO , 8/8 h • Amoxi/ác clavulânico, 50mg/kg/dia

VO, 8/8 h• Cloranfenicol 100 mg kg/dia, EV, 4/4 h • Oxacilina150 mg kg/dia, EV, 6/6 h • Eritromicina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h • Ceftriaxona100 mg, EV kg/dia, IM, 12/12 • Cefalexina50 mg kg/dia, VO, 6/6 h,

Com sinais de gravidade

1ª opção: Amoxi (500mg) + Ác Clavul. (125mg) – 8/8h + Macrólido (Azitro 500mg 1xdia ou Claritro 500mg 12/12h ou Eritro 500mg 6/6h): 10 dias

2ª opção: Amoxi/Ác. Clavulánico. – 1cp 8/8h + Doxiciclina (100mg 12/12h): 10 dias

3ª opção: Amoxi/Ác Clavulánico – 1cp 8/8h + Ciprofloxacina: 500mg 12/12h 10 dias


6.1

118

Tabela 56: Pneumonia por Pneumocistis Jirovecii (PCP)

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci

Infecção oportunista comum, de curso rápido, geralmente fatal sem tratamento. Nas crianças a faixa etária de maior risco é entre o 3º a 6º mês de vida. Nelas, pode acontecer com qualquer contagem de CD4. Nos adultos acontece geralmente com contagens de CD4 menores de 200 cels/mm3. O cotrimoxazol profiláctico protege contra a PCP

Criança Adulto

diag

n. Cl

ínico

Início agudo com: febre moderada < 38ºc , tosse seca ou produtiva, taquipneia e/ou dispneia moderada a grave, apneia nos lactentes cianose. Auscultaçãopulmonar pouco reveladora.

Geralmente início insidioso, com tosse seca, dispneia progressiva, febre, perda de peso.Auscultação pulmonar pouco reveladora.

diag

n. r

adio

lógi

co Inicialmente infiltrado intersticial peri-hilar, que evolui para infiltrado bilateral difuso e, pode progredir para processo alveolar ou padrão alveolar com broncograma áereo.Com o evoluir da doença: opacificação completa do pulmão, por derrame pleural ou por condensações lobares ou nódulos parenquimatosos. Pode haver: Pneumotórax, Pneumomediastino. Adenopatias hilares ou mediastínicas

Trat

amen

to

Tratamento de escolha:• Cotrimoxazol, oral ou EV, 20 mg/kg/

dia, do componente TMP, dividido em 4 doses, 14 a 21 dias

• Oxigénio, se disponível• Associar Prednisolona nos casos

graves: • 1mg/kg/dia 12/12h nos

primeiros 5 dias, • 0,5mg/kg/dia 12/12h do 6º

ao 10º dia, • 0,25mg/kg/dia 1 vez dia até

21º dia

Tratamento Alternativo:Dapsona, 1mg/kg/dia + TMP 20 mg/kg/dia, VO, 4xdia, 21 diasou Pentamidina, 4mg/kg/dia, 1 x dia, EV, por 3 semanas

Tratamento de escolha: • Cotrimoxazol (Sulfametoxazol 400mg + Trimetropim

80mg): 15mg do componente TMP/kg/dia, dividido em 3 ou 4 doses diárias, duração de 21 dias:

Peso Comp/dia (deve ser dividido)

30 a 45 kg 8cp/dia45 a 60 kg 12cp/dia

>60 kg 16/dia

• Oxigénio se necessário (paO2 < 60 mmHg ou se SO2 for < 92%)

• O tratamento adjuvante com corticoides: Prednisolona 40mg “per os” 12/12h por 5 dias, seguidos de 40mg 1xdia por 5 dias e após, 20mg 1xdia por 10 dias.

Tratamento Alternativo: duração de 21 diasPara doença severa: Primaquina 15-30 mg por dia + Clindamicina 600-900 mg cada 8 horasPara doença moderada: Dapsona 100mg “per os” 1xdia + Trimetropim 15mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses

6.1


119

Tabela 57: Pneumonias Fúngicas

Tabela 58: Pneumonia Intersticial Linfoide (PIL)

Pneumonias Fúngicasdi

agnó

stico (Cryptococcus, Histoplasma capsulatum, Cândida, Aspergillus) Em Moçambique o diagnóstico é de

exclusão (ausência de resposta a outros tratamentos empíricos)

A. Cl

ínico Febre, Tosse produtiva e dispneia de inicio insidioso, dor torácica, hemoptise, sintomas de infecção

disseminada (hepato-esplenomegalia, adenopatias, lesões cutâneo-mucosas)

b. r

adio

lógi

co Padrão radiológico variável dependendo do fungo:Criptococo, Histoplasma e outras: Infiltrado difuso e/ou nodular com padrão em flocos de algodão.Aspergilose pulmonar: cavitações pulmonares no Rx

Crianças Adultos

Trat

amen

to Fluconazol, 3 - 6 mg/kg/dia, 6-10 semanas OUAnfotericina B, 0,7- 1mg/kg/dia, EV, 1xdia, 4 - 8 semanas

Fluconazol 400-800 mg/dia 8-10 semanasAnfotericina B, 0.7-1 mg/kg/dia, 8-10 semanas

Pneumonia intersticial linfoide

Doença pulmonar intersticial de progressão lenta, crónica, com períodos de agudização, que é frequente em crianças com infecção pelo HIV com idade superior a 1 ano. Menos frequente no adulto mas também pode acontecer. Suspeitar sempre de PIL na presença de sintomas sugestivos e de um Rx com infiltrado reticulonodular intersticial e bilateral. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com TB pulmonar e PCP.

diag

n. A

. Clín

ico Tosse crónica seca com ou sem sibilos, dispneia de grau variável, frequente sobreposição de infecção bacterianaSintomas associados: linfadenopatia generalizada e persistente associada, parotidite geralmente bilateral, hipocratismo digital (dedos em baqueta de tambor), hepatoesplenomegalia,

b. ra

diol

ógico RX do tórax: infiltrado intersticial difuso e/ou micronodular de predomínio nas bases com aumento

do mediastino

Trat

amen

to Se assintomática: nenhum tratamentoTratar a sobreinfecção bacteriana (ver tabela relativa a pneumonia)


6.1

120

6.2 Manifestações Neurológicas no Paciente HIV+

Algoritmo 14: Abordagem do Paciente Adulto HIV+ com Cefaleis e Imunodepressão Avançada

ImportanteEstealgoritmodeveseraplicadoempacientesHIV+com imunodepressão avançada e que apresentem cefaleia persistente ou que não responde ao tratamento habitual, uma vez excluídas as causas comuns de cefaleia.

6.2

Manifestações

Neurológicas no Paciente HIV+

121

Tabe

la 58

: Tox

oplas

mos

e do S

NC

manifestações clínicas

Quad

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Cria

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Adul

to

Tratamento (6 semanas)

1ª op

ção:

Sulfa

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ção:

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Cotri

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ção,

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Profilaxia secundária:

Sulfa

diazin

a 75m

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/dia

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da

Manifestações


6.2

122

Tabe

la 59

: Crip

toco

cose

Men

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manif. clínicas

Men

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Tratamento:

1ª O

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ente)

, ± Fl

ucito

sina 1

00m

g/kg

/dia

VO po

r 2 se

man

as. M

onito

rar a

funçã

o he

pátic

a. b)

Man

utenç

ão (8

-10 s

eman

as): F

lucon

azol

800m

g/dia

. A 1

ª opç

ão de

tratam

ento

(Anfo

terici

na B)

é su

perio

r, pelo

que s

empre

que p

ossív

el de

ve

ser e

scolhi

da

1ª O

pção

Anfot

ericin

a B 0,

4 a 1m

g/kg

/dia

EV.

Tratam

ento

de at

aque

(2 se

man

as):

Inicia

r com

0,1m

g/kg

(Max

1mg)

em pe

rfusã

o dura

nte 2

a 4 ho

ras,

aum

entan

do 0,

25 m

g/kg

/dia

até a

dose

dese

jada d

e 1m

g/kg

/dia.

Man

utenç

ão (a

té 12

sem

anas

depo

is da n

ormali

zaçã

o do l

iquor)

: Fluc

onaz

ol 6

mg/

kg/d

ia VO

ou EV

2ª O

pção

: Tra

tamen

to de

ataq

ue (6

-10 s

eman

as): F

lucon

azol

12 m

g/kg

1 v/

diaVO

ou EV

Tratam

ento

de m

anute

nção

(até

12 se

man

as de

pois d

a norm

aliza

ção d

o liq

uor):

Fluc

onaz

ol 6 m

g/kg

/dia

6.2

Manifestações


123

Tratamento

Gráv

idas

O tra

tamen

to de

esco

lha ne

sses c

asos

é An

foteri

cina B

, já qu

e os a

nti-f

úngic

os az

ólico

s (flu

cona

zol, i

traco

nazo

l, keto

cona

zol) s

ão co

ntra-

indica

dos n

o prim

eiro t

rimes

tre da

ge

staçã

o dev

ido ao

risco

de te

ratog

enici

dade

. Con

sidera

r a in

terru

pção

da gr

avide

z, pe

la po

ssibil

idade

de tra

nsm

issão

para

o feto

, com

com

plica

ções

neuro

lógica

s grav

es pe

lo us

o da m

edica

ção.

Man

ejo da

Hipe

rtens

ão In

tracra

niana

na m

enigi

te po

r Crip

tococ

o: Ne

sses c

asos

, é in

dicad

os pu

nção

lom

bar te

rapêu

tica d

iária,

com

cuida

dos d

e assé

psia,

com

retir

ada d

e 20 a

30

ml d

e líqu

or, at

é res

oluçã

o da h

iperte

nsão

intra

crania

na, o

u até

melh

oria d

a sint

omato

logia.

Profilaxia secundária

A profi

laxia

secu

ndári

a da C

riptoc

ocos

e neu

romen

íngea

é ob

rigató

ria; s

em es

ta, a

recidi

va oc

orre e

m 10

0% do

s cas

os

Fluc

onaz

ol 20

0mg/

diaDe

ve se

r inici

ada l

ogo a

pós o

tratam

ento,

se a

evolu

ção f

or fav

oráve

l.Flu

cona

zol 3

mg/

kg/d

ia.

Susp

ende

r a pr

ofilax

ia 2ª

apen

as qu

ando

:- A

cont

agem

de lin

fócito

s T CD

4 + fo

r >20

0 cel/

mm

3por

mais

de 6

mes

es, e

- O tra

tamen

to ini

cial e

stive

r com

pleto,

e- A

usên

cia de

sintom

as re

lacion

ados

a Cri

ptoc

ocos

e.

Susp

ende

r a pr

ofilax

ia 2ª

ape

nas q

uand

o:-

cria

nça ˃

6 an

os e

assin

tomáti

ca e

tendo

rece

bido p

rofilax

ia po

r mais

de

6 m

eses

- c

ontag

em de

CD4 >

200 c

el/m

m3 p

or m

ais de

6 m

eses

, -

em

TARV

por m

ais de

6 m

eses

Manifestações


6.2

124

Paco

te m

ínim

o pa

ra a

prev

ençã

o da

toxi

cida

de p

or A

nfot

erici

na B

, Mon

itoria

e M

anej

o

hidr

ataç

ão pr

évia

à ad

min

istra

ção d

e Anf

oter

icina

b e

supl

emen

taçã

o com

elec

trólit

os

Adult

os e

Adole

scent

es:

1 litro

de so

ro sa

lino c

onten

do 1

ampo

la de

KCL (

20 m

mol)

em 2-

4 hora

s, ante

s da i

nfusã

o de A

nfoter

icina

B +

1 ou 2

com

prim

idos o

rais (

8 mEq

) de K

CL du

as ve

zes p

or dia

Crian

ças m

enor

es de

5 an

os:

Até 1

litro

de so

ro sa

lino c

onten

do 1

ampo

la de

KCL (

20 m

mol)

a um

ritm

o de 1

0-15

ml/K

g de p

eso,

ao lo

ngo d

e 2-4

horas

, ante

s da i

nfusã

o de A

nfoter

icina

B. Po

de se

r usa

do

altern

ativa

men

te so

ro lac

tato d

e Ring

er se

o so

ro sa

lino n

ão es

tiver

dispo

nível

Não d

eve s

er ad

mini

strad

o potá

ssio a

os pa

ciente

s com

insu

ficiên

cia re

nal o

u hipe

rcalem

ia pré

vias.

mon

itoria

:Po

tássio

séric

o e cr

eatin

ina (d

e bas

e e 2

veze

s por

sem

ana)

, esp

ecial

men

te ao

long

o da s

egun

da se

man

a de t

ratam

ento

com

Anfot

ericin

aHe

mog

lobina

(de b

ase e

sem

analm

ente)

Mon

itoria

do ba

lanço

hídr

ico e

do pe

so di

ários

Trat

amen

to da

toxic

idad

e por

Anf

oter

icina

b:

Se hi

poca

lemia

impo

rtante

(K+˂3

.3 m

mol/

l) aum

entar

os su

plem

entos

de KC

L:- 2

ampo

las de

KCL (

40 m

mol)

ou 1-

2 com

prim

idos o

rais (

8 mEq

) 3 ve

zes p

or dia

- Mon

itoria

r o po

tássio

diari

amen

teSe

a cre

atinin

a se e

leva e

m ≥

2 ve

zes d

o valo

r de b

ase,

deve

-se su

spen

der u

ma d

ose d

e Anfo

terici

na B

ou au

men

tar a

hidrat

ação

prév

ia (1

litro

de 8/

8 hora

s).Ap

ós a

melh

oria,

reinic

iar, c

onsid

erand

o a ad

mini

straç

ão a

cada

48 ho

ras. S

e a cr

eatin

ina m

antém

-se el

evad

a, de

ve-se

cons

iderar

a int

errup

ção d

o trat

amen

to pa

ra co

ntinu

ar co

m

Fluco

nazo

l 120

0 mg/

dia e

mon

itorar

a cre

atinin

a dia

riam

ente

6.2

Manifestações


125

Tabe

la 60

: Men

ingite

s Bac

teria

nas

manif. clínicas

Início

agud

o, feb

re, ce

faleia

e pre

senç

a de s

inais m

eníng

eos (

rigide

z de n

uca)

, pod

endo

evolu

ir para

a for

ma s

evera

, com

com

a, co

nvuls

ão e

púrp

ura.

rn e

lact

ente

s: se

melh

ante

a sep

ticém

ia, co

m sin

ais e

sintom

as in

espe

cífico

sSin

tomas

deriv

ados

dos p

rováv

eis fo

cos e

nvolv

idos:

sinus

ite, o

tite,

pneu

mon

ias, m

astoi

dite,

endo

cardi

te

diagnóstico

Clínic

o. Co

nfirm

ação

atrav

és da

s alte

raçõe

s do L

CR ob

tido a

parti

r da p

unçã

o lum

bar:

Pleoc

itose

(PM

N), g

licos

e dim

inuída

, prot

eínas

elev

adas

, bac

teriol

ogia

(color

ação

GRAM

posit

iva)

Adul

toCr

ianç

a

Tratamento:

1ª O

pção

: Am

picilin

a (3g

EV 6/

6h) +

Clo

ranfen

icol (1

g EV 6

/6h)

2ª O

pção

: Pen

icilin

a G cr

istali

na 4

milh

ões E

V 4/

4h +

Clora

nfenic

ol (1

g EV 6

/6h)

3ª O

pção

: Ceft

riaxo

na 2g

EV 12

/12h

Grav

idez

: está

indic

ada a

Ceftr

iaxon

a 2g E

V 12

/12h

. No c

aso d

e não

estar

disp

oníve

l, usa

r Am

picilin

a (4g

EV 6/

6h).

0 - 7

dias

: Am

picilin

a 200

mg/

kg/d

ia div

idido

de 6/

6 hora

s ou C

efotax

ima 1

00m

g/kg

/dia

dividi

do de

8/8

horas

duran

te 14

a 21

dias

+ Ge

ntam

icina

5mg/

kg/d

iadivi

dido d

e 12/

12 ho

ras at

é 7 di

as

8-28

dias

: Am

picilin

a 200

mg/

kg/d

ia div

idido

de 6/

6 hora

s ou C

efotax

ima 1

00m

g/kg

/dia

dividi

do de

8/8

horas

duran

te 14

a 21

dias

+ Ge

ntam

icina

7,5m

g/kg

/diad

ividid

o de 1

2/12

horas

até 7

dias

29 d

ias -

2 m

eses

: Am

picilin

a 400

mg/

kg/d

ia div

idido

de 6/

6 hora

s ou C

efotax

ima 1

00m

g/kg

/dia

dividi

do de

8/8

horas

du

rante

14 a

21 di

as +

Gent

amici

na 7,

5mg/

kg/d

iadivi

dido d

e 12/

12 ho

ras at

é 7 di

as

2 mes

es - 5

Ano

s: Am

picilin

a 400

mg/

kg/d

ia div

idido

de 6/

6 hora

s 14 á

21 di

as +

Cefot

axim

a 100

mg/

kg d

ividid

o de

6/6h

ou Ce

ftriax

ona a

100m

g/kg

divid

ido de

12/1

2 hora

s;

≥ 5

anos

: Am

picilin

a 400

mg/

kg/d

ia ou

Penic

ilina c

ristal

ina 50

0.000

UI/

kg/d

ia, EV

, divi

dido d

e 6/6

h 14

á 21

dias

ou

+ Cl

oranfe

nicol

100m

g/kg

/dia,

EV, d

ividid

o de 6

/6h o

u Ceft

riaxo

na 15

0 mg/

dia, d

ividid

o de 1

2/12

horas

, 10 d

ias- S

e apre

sent

ar sin

ais de

hipe

rtens

ão in

tracra

nean

a: M

anito

l 10%

, 1m

l/kg,

EV, 6

/6h,

ou Fu

rosem

ida, 1

-2 m

g/kg

/dia

+

Dexa

meta

sona

0,15

mg/

kg/d

ose d

e 6 /6

h máx

imo 4

dias

Manifestações


6.2

126

Tabe

la 61

: Men

ingite

Tube

rculos

aTratamento

Adul

toCr

ianç

a

Fase

Inte

nsiva

: 2 m

eses

de tra

tamen

to diá

rio co

m do

se fix

a co

mbin

ada (

4DFC

): Iso

niazid

a, Rif

ampic

ina, P

irazin

amida

e Eta

mbu

tol

Nº co

mp

4DFC

*

Peso

pré t

ratam

ento

(em Kg

)30

-39 k

g40

-54 k

g55

-70 k

g≥

71 kg

23

45

Fase

de m

anut

ençã

o: 7

mes

es de

tratam

ento

diário

com

dose

fixa

com

binad

a (2D

FC): i

sonia

zida e

rifam

picina

Nº co

mp

2DFC

**Pe

so pr

é trat

amen

to (em

Kg)

30-3

9 kg

40-5

4 kg

55-7

0 kg

≥71

kg2

34

5

* 4DF

C: Iso

niazid

a (75

mg)

, rifam

picina

(150

mg)

, pira

zinam

ida

(400

mg)

e eta

mbu

tol (2

75m

g)**

2DFC

: Ison

iazida

(75m

g), ri

fampic

ina (1

50m

g)

Fase

Inte

nsiva

: 2 m

eses

de tra

tamen

to diá

rio co

m do

se fix

a com

binad

a (4D

FC): I

sonia

zida,

Rifam

picina

, Pira

zinam

ida e

Etam

butol

Fase

de m

anut

ençã

o: 1

0 mes

es de

tratam

ento

diário

com

dose

fixa c

ombin

ada (

2DFC

): iso

niazid

a e rif

ampic

ina

Peso

Fase

Inten

siva

Fase

de M

anute

nção

Kg3D

FC Pe

diátri

coE 1

002D

FC Pe

diátri

co4-

6,9

11

17-

10,9

22

211

-14,9

32

315

-19,9

43

420

-24,9

51 c

pr de

E 40

0mg

5

* 3DF

C: Iso

niazid

a (30

mg)

, rifam

picina

(60m

g), p

irazin

amida

(150

mg)

e eta

mbu

tol (2

75m

g)**

2DFC

: Ison

iazida

(30m

g), ri

fampic

ina (6

0mg)

Tratamento adjuvante com

corticóides

predn

isolon

a 0.5-

1mg/

kg/d

ia ou

Dex

ameta

sona

0.5-

2 mg/

kg/d

ia (M

ax 24

mg/

dia) c

om de

smam

e prog

ressiv

oPre

dniso

lona 2

mg/

kg/d

ia du

rante

4 sem

anas

com

desm

ame p

rogres

sivo (

dose

máx

ima 6

0 mg/

dia)

man

ifest

açõe

s clí

nica

sEv

oluçã

o sub

agud

a (2-

3 sem

anas

) asso

ciada

ou nã

o a ou

tros s

intom

as de

tube

rculos

e (feb

re, su

dores

e, tos

se) A

lteraç

ões d

o níve

l de c

onsci

ência

, sina

is ne

urológ

icos f

ocais

, alte

raçõe

s de c

ompo

rtam

ento,

crise

s con

vulsi

vas, s

inais s

uges

tivos

de hi

perte

nsão

intra

crania

na

6.2

Manifestações


127

Tabe

la 62

: Men

ingite

s/Enc

efalit

es Vi

rais

Agentes etiológicos

HIV (

men

ingite

assé

ptica

duran

te a p

rimo-

infec

ção e

m 25

% do

s cas

os), H

erpes

simple

x 1 e

2 (VH

S 1 e

2), H

erpes

zoste

r (VV

Z), C

itom

egalo

vírus

(CMV

)

Adul

toCr

ianç

a

Tratamento

ence

falit

e por

vhs:

Ac

iclov

ir 10 m

g/kg

8/8h

IV po

r 21 d

iasNa

ausê

ncia

de ac

iclov

ir EV,

deve

r-se-

á adm

inistr

ar po

r VO

na do

se de

800 m

g, 5 v

ezes

por d

iam

enin

goen

cefa

lite p

or vv

Z: 7

a 10 d

iasAc

iclov

ir 10 m

g/kg

8/8h

IV.

Na au

sênc

ia de

acicl

ovir E

V, de

ver-s

e-á a

dmini

strar

por V

O na

dose

de 80

0 mg,

5 vez

es po

r dia

ence

falit

e por

Cmv:

Ganc

iclov

ir (5 m

g/kg

2xdia

IV, 1

4 dias

para

cont

inuar

com

5mg/

kg 1x

dia IV

em in

fusão

> 1

hora)

+ Fo

scarn

et (6

0mg/

kg 8/

8h IV

ou 90

mg/

kg 12

/12h

IV po

r 14 d

ias pa

ra co

ntinu

ar co

m

90-1

20m

g/kg

1xdia

IV)

ence

falit

e por

vhs:

Cria

nças

< 3

mes

es: A

ciclov

ir 30-

60 m

g/kg

/dia

dividi

do em

8/8h

IV

por 2

1 dias

Cria

nças

> do

s 3 m

eses

- 14 A

nos:

30m

g /kg

/diad

ividid

o em

8/8 h

oras

por 2

1 dias

ence

falit

e por

Cmv:

Inici

al: G

ancic

lovir:

dose

de in

duçã

o - 5m

g/kg

/dos

e, EV

, 2 x

dia, 1

4 - 21

dia

s, (inf

usão

>1 h

ora)

man

uten

ção:

Ganc

iclov

ir, 6 m

g/kg

/dia,

EV, 1

x dia

, 5 di

as po

r sem

ana,

diluíd

o em

soro

fisiol

ógico

a 0,9

% em

1 ho

ra.

Precaução

Os an

tivira

is com

o gan

ciclov

ir e ac

iclov

ir pod

em pr

oduz

ir tox

icida

de re

nal. P

ara pr

even

ir este

efeit

o adv

erso d

eve s

er fei

ta um

a adm

inistr

ação

lent

a do m

edica

men

to, e

asse

gurar

um

a hidr

ataçã

o ade

quad

a.

Manifestações


6.2

128

Tabe

la 63

: Neu

rossí

filis

man

ifest

acõe

scli

nica

sM

ening

ite as

sépt

ica (c

efaléi

a, rig

idez d

e nuc

a e fo

tofob

ia), s

inais f

ocais

com

o com

prom

etim

ento

de ne

rvos c

ranian

os (V

II e VI

II), a

fasia,

conv

ulsõe

s e sin

tomas

ne

urops

iquiát

ricos

diag

nóst

ico−

LCR

leuco

citos

e com

linfoc

itose

− VD

RL ou

RPR n

o líqu

or po

sitivo

: baix

a sen

sibilid

ade e

alta

espe

cificid

ade

Adul

toCr

ianç

a

Trat

amen

toPe

nicilin

a G Cr

istali

na 18

– 24

milh

ões U

I/dia,

adm

inistr

ado e

m 3

a 4

milh

ões d

e unid

ades

, EV,

a cad

a 4 ho

ras, p

or 10

a 14

dias

.Pe

nicilin

a cris

talina

50 m

il UI/K

g/do

se IV

12/1

2h, p

or 10

dias

ou Pe

nicilin

a G Pr

ocaín

a 50 m

il UI/K

g/do

se IM

1 x d

ia, po

r 10 d

ias (S

omen

te us

ar em

cri

ança

s com

mais

de 1

mês

de vi

da)

6.2

Manifestações


129

Tabe

la 64

: Infec

ções

Bacte

riana

s da P

ele

Infe

cçõe

s bac

teria

nas d

a pel

e

man

ifest

acõe

scli

nica

sIm

pétig

o, Fo

liculi

te, H

idros

aden

ite su

puru

tiva,

Abce

ssos s

ubscu

tâneo

s, Eri

sipela

, Celu

lite e

Piom

iosite

. A

exten

são,

evolu

ção r

ápida

e rec

idiva

s freq

uent

es sã

o cara

cterís

ticas

deste

s doe

ntes

Adul

toCr

ianç

a

Trat

amen

toLim

peza

com

água

e sa

bão e

desin

fecçã

o das

lesõ

es co

m an

ti-sé

ptico

, 2x/

dia.

Lesõ

es po

uco e

xtens

as:

Aplic

ação

de cr

eme/

pom

ada a

ntibi

ótica

: Bac

itrac

ina, F

ucidi

ne, M

upiro

cina 2

-3x/

diaInf

ecçõ

es co

mpli

cada

s, no

mea

dam

ente

abce

ssos, fl

eimão

e pio

mios

ite, c

onsid

erar d

renag

em ci

rúrgi

ca e

antib

iotera

pia pa

renter

al.

Eritro

mici

na or

al: 30

-50 m

g/kg

/dia

dividi

dos e

m 4

tomas

, dura

nte

10 di

as, o

uAm

oxicl

ina +

Ácido

Clav

ulânic

o 250

/125

mg:

50m

g/Kg

/dia

em 3

tomas

du

rante

10 di

as

Eritro

mici

na, o

u Azit

romici

na, o

u Am

oxicl

ina +

Ácido

Clav

ulânic

o, ou

Dox

icicli

na, o

u Te

tracic

lina o

u Cotr

imox

azol,

duran

te 10

dias

.

6.3

Man

ifest

açõe

s Muc

ocut

ânea

s ass

ocia

das a

o HI

V

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

6.3

130

Tabe

la 65

: Infec

ções

Cutã

neas

por F

ungo

s

Derm

atofi

tose

ou

Tinh

a

Trat

amen

toDe

sinfec

ção d

iária

com

anti-

sépt

icos e

antib

iotera

pia em

caso

de so

breinf

ecçã

o bac

terian

a

Adul

toCr

ianç

a

Tinha

capi

tis:

- C

orte

de ca

belo,

- G

riseo

fulvin

a: 15

– 25

mg/

kg/d

ia du

rante

8 sem

anas

; se n

ão

respo

nder,

cons

idere

Fluco

nazo

l 3-6

mg/

Kg/d

ia po

r 4-6

sem

anas

- C

lotrim

azol/

ketoc

onaz

ol em

crem

e 2x d

ia, du

rante

4 a 6

sem

anas

Outra

s for

mas

clín

icas:

Se le

sões

esca

ssas e

evolu

ção <

2 mes

es, C

lotrim

azol,

crem

e: ap

licar

2 vez

es ao

dia p

or 3 a

4 se

man

as;

Se le

sões

exten

sas e

evolu

ção >

2 mes

es, a

cresce

ntar

o trat

amen

to ora

l com

Fluc

onaz

ol ou

Grise

ofulvi

na du

rante

4-6 s

eman

as.

Tinha

das u

nhas

:-

Fluc

onaz

ol 20

0 mg/

dia du

rante

3 a 6

mes

es n

as on

icom

icose

s das

mão

s e 6

a 12

mes

es na

s onic

omico

ses d

os pé

s (co

ntrol

o da f

unçã

o hep

ática

)-

des

gaste

metó

dico d

a unh

a com

lima o

u urei

a a 40

% em

crem

e-

Clo

trim

azol

em so

lução

ou cr

eme,

2 x/ d

ia até

final

do tra

tamen

to.

Outra

s for

mas

clín

icas:

Se le

sões

esca

ssas e

evolu

ção <

2 mes

es, C

lotrim

azol,

crem

e: ap

licar

2 vez

es ao

dia

por 3

a 4 s

eman

as;

Se le

sões

exten

sas e

evolu

ção >

2 mes

es, a

cresce

ntar

tratam

ento

oral c

om

Fluco

nazo

l 150

mg/

dia o

u Gris

eoful

vina 5

00 m

g/dia

1212

horas

, dura

nte 4-

6 se

man

as.

6.3

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

131

Tabe

la 66

: Infec

ções

Cutâ

neas

por V

írus

Herp

es Si

mpl

ex

man

ifest

açõe

s clí

nica

sAg

rupa

men

to de

vesíc

ulas →

rotu

ra →

lesõe

s ulce

rosas

cutân

eo-m

ucos

as ex

tensa

s, nec

rótica

s e pe

rsiste

ntes*

em qu

alque

r loca

lizaç

ão, m

as, s

obret

udo:h

erpes

labia

l, he

rpes

nasa

l, esto

mati

te he

rpéti

ca, q

uerat

o-co

njunt

ivite

herp

ética

, herp

es ge

nital

e peri

anal.

*O ca

rácter

persi

stente

e a p

ropen

são p

ara a

exten

são,

acen

tuada

destr

uição

e ne

crose

são c

aracte

rístic

os do

Herp

es no

indiv

íduo i

mun

odep

rimido

..

Trat

amen

to

espe

cífico

- Lav

agem

regu

lar do

loca

l afec

tado c

om ág

ua e

sabã

o;- A

ntibi

oterap

ia, se

infec

ção s

ecun

dária

: Erit

romici

na ou

Amox

iclina

+ Ác

Clav

ulânic

o ou C

otrim

oxaz

ol. N

o adu

lto ta

mbé

m po

de-se

utiliz

ar tet

racicl

ina ou

doxic

iclina

.- A

nalgé

sicos

se ne

cessá

rio.

Cria

nça

Cria

nça

- Gen

givo

esto

mat

ite, f

orm

a mod

erad

a ou

grav

e: Ac

iclov

ir EV

5–10

mg/

kg 8

/8h;

passa

r para

o ac

iclov

ir oral

quan

do as

lesõ

es co

meç

am a

melh

orar e

co

ntinu

ar até

a cu

ra co

mple

ta

- Gen

givo

esto

mat

ite, f

orm

a lev

e: Ac

iclov

ir oral

10-1

5 mg/

Kg 6/

6h pa

ra as

les

ões n

a reg

ião or

olabia

l

- Inf

ecçã

o diss

emin

ada:

Acicl

ovir 1

0mg/

Kg EV

, 8/8

h, du

rante

21 di

as

- Inf

ecçã

o neo

nata

l: Acic

lovir I

V 20m

g/Kg

/dos

e 8/8

h por

dia du

rante

21 di

as

em ca

so de

doen

ca di

ssem

inada

e do

SNC e

duran

te 14

dias

se fo

r inter

essa

dos

som

ente

pele,

olho

s e bo

ca.

Infe

cção

muc

o-cu

tâne

a: Ac

iclov

ir 400

mg V

O de

8/8 h

oras, d

urante

7 a 1

0 dia

s, ou a

té cic

atriza

ção d

as le

sões

.- R

ecom

enda

r hidr

ataçã

o oral

.

Gráv

ida:

a pre

senç

a de h

erpes

genit

al (le

são a

ctiva

) no m

omen

to do

parto

co

nstit

ui um

a ind

icaçã

o de c

esari

ana,

pelo

risco

de in

fecçã

o neo

natal

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

6.3

132

Varic

ela

man

ifest

açõe

s clí

nica

sOs

imun

odep

rimid

os po

dem

dese

nvolv

er for

mas

grav

es, n

ecrót

icas e

exten

sas c

om af

ecçã

o visc

eral m

últipl

a (pn

eum

onia,

ence

falite

, men

ingite

, hep

atite,

glo

meru

lonefr

ite...)

Trat

amen

toCu

idad

os G

erai

s:Lim

peza

e de

sinfec

ção l

ocal

com

anti-

sépt

icos

Antip

irétic

os: P

arace

tamol

Antih

istam

ínico

s: Clo

rfenir

amina

, Lora

tadina

Hidr

ataçã

o abu

ndan

te

Trat

amen

to

espe

cífico

Cria

nça

Adul

to

na au

sênc

ia de

imun

odep

ress

ão ou

mod

erad

a:-A

ciclov

ir oral

: 20m

g/Kg

/dos

e (m

ax 80

0mg/

dose

) de 6

/6h d

urante

7-10

dias

ou

até nã

o apa

recere

m no

vas l

esõe

s

em ca

so de

imun

odep

ress

ão se

vera

:-A

ciclov

ir IV:

10m

g/kg

/dos

e de 8

/8 ho

ras, d

urante

7-10

dias

, ou a

té nã

o ap

arece

rem no

vas l

esõe

s; dil

uir em

100m

l de d

extro

se 5%

duran

te 1h

.Se

as le

sões

forem

muit

o exte

nsas

ou em

caso

de im

unod

epres

são g

rave i

ntern

ar.At

ençã

o: Hi

drata

ção a

bund

ante

(nefr

otoxic

idade

do Ac

iclov

ir)

Acicl

ovir 8

00 m

g, VO

de 4/

4 hora

s (5 v

ezes

ao di

a: 6h

, 10h

, 14h

, 18h

, 22h

) du

rante

7 a 10

dias

.

6.3

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

133

Herp

es zó

ster

ou

Zona

man

ifest

açõe

s clí

nica

sEru

pção

de ve

sícula

s, bolh

as e

pústu

las, n

ormalm

ente

unila

teral,

linea

r e se

guind

o o tra

jecto

de um

derm

átom

o; é a

com

panh

ada d

e dor

local,

de in

tensid

ade v

ariáv

el qu

e pod

e ser

de di

fícil c

ontro

lo no

doen

te co

m im

unod

epres

são a

vanç

ada.

Em pa

ciente

com

imun

odep

ressã

o sev

era as

lesõ

es po

dem

ultra

passa

r a lin

ha m

édica

Com

plica

ções

: Infec

ção b

acter

iana s

ecun

dária

, Ulce

ração

, nec

rose,

Nevra

lgia p

ós-h

erpéti

ca. P

aralis

ia fac

ial (s

índrom

e de R

amse

y Hun

t), of

tamop

legia,

paral

isias

rad

icular

es. D

issem

inaçã

o para

o pu

lmão

, SNC

, rins

ou fíg

ado.

Trat

amen

to

Cuid

ados

Ger

ais:

Limpe

za e

desin

fecçã

o loc

al co

m ag

ua e

sabã

o e an

ti-sé

ptico

s.

Analg

ésico

s: Pa

raceta

mol,

asso

ciado

a Di

clofen

ac ou

Ibup

rofen

oSe

dor in

tensa

e se

m al

ívio c

om as

med

idas a

cima,

cons

iderar

o us

o de C

odeín

a.

Trat

amen

to

espe

cífico

Cria

nça

Adul

to

Na au

sênc

ia de

imun

odep

ressã

o ou

mod

erada

:-A

ciclo

vir or

al: 2

0mg/

Kg/d

ose (

max

800m

g/do

se) d

e 6/6

h dura

nte 7-

10 di

as

ou at

é não

apare

cerem

nova

s les

ões

em ca

so de

imun

odep

ress

ão se

vera

:-A

ciclo

vir Iv

: 10m

g/kg

/dos

e de 8

/8 ho

ras, d

urante

7-10

dias

, ou a

té nã

o ap

arece

rem no

vas l

esõe

s; dil

uir em

100m

l de d

extro

se 5%

duran

te 1h

.

Acicl

ovir 8

00 m

g VO,

de 4/

4 hora

s (5 v

ezes

ao di

a: 6h

, 10h

, 14h

, 18h

, 22h

) du

rante

7 a 10

dias

.

Trat

amen

to da

nev

ralg

ia pó

s-her

pétic

a:Ca

sos d

e dor

cont

ínua:

Amitr

iptilin

a no a

dulto

(12,5

mg à

noite

nos p

rimeir

os

3 dias

, e de

pois

25m

g à no

ite) a

té m

elhori

a.

Dor p

aroxís

tica:

Carb

amaz

epina

no ad

ulto 4

00-1

200m

g/dia

(100

-200

mg 2

x/dia

e au

men

tar a

dose

em 10

0-20

0 mg /

sem

ana a

té ob

ter re

spos

ta clí

nica o

u até

dose

máx

ima)

.

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

6.3

134

Mol

usco

Cont

agio

so

man

ifest

açõe

s clí

nica

sLe

sões

papu

losas

com

umbil

icaçã

o cen

tral (d

iâmetr

o 1-2

mm

), assi

ntom

ática

s

loca

lizaç

ão pr

efer

encia

l: fac

e ao r

edor

dos o

lhos, t

ronco

, regiã

o gen

ital, p

erian

al e m

embro

sTe

ndên

cia à

recidi

va.

Trat

amen

toNo

s cas

os de

imun

odep

ressã

o, o i

nício

de TA

RV m

elhora

o qu

adro,

com

rem

issão

das l

esõe

s.Em

algu

ns ca

sos p

ode s

er ne

cessá

ria a

elim

inaçã

o atra

vés d

e:- C

uretag

em- E

lectro

caute

rizaç

ão- C

rioter

apia

com

azoto

líquid

o

6.3

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

135

Tabe

la 67

: Esc

abios

e

Esca

bios

e ou

Sarn

a

man

ifest

açõe

s clí

nica

sPru

rido g

enera

lizad

o, de

pred

omíni

o noc

turn

o; Eru

pção

pápu

lo-ve

sicula

r exte

nsa c

om af

ecçã

o pref

erenc

ial da

s preg

as pr

é-ax

ilares

, regiã

o peri

-um

bilica

l, nád

egas

, fac

e ânte

ro-int

erna d

as co

xas, f

ace a

nterio

r dos

punh

os, e

spaç

os in

terdig

itais d

as m

ãos e

pés.

sarn

a nor

uegu

esa f

orma g

enera

lizad

a, co

m af

ecçã

o tam

bém

na fa

ce, c

ouro

cabe

ludo e

regiõ

es pa

lmo-

plant

ares, c

om le

sões

pápu

lo-es

cam

osas

, hipe

rquera

tósica

s e p

rolife

ração

paras

itária

impo

rtante

.

Trat

amen

toCu

idad

os G

erai

s: As

socia

r ant

ibiote

rapia

em ca

so de

sobre

infec

ção b

acter

iana.

Banh

o com

água

e sa

bão.

Lava

r a ro

upa p

esso

al e d

a cam

a com

agua

quen

te e

sabã

o e pa

ssar a

ferro

ou pô

r ao s

ol Cria

nça

Adul

to

- Ben

zoato

de be

nzilo

em to

do o

corp

o aind

a húm

ido, c

om ex

cepç

ão

da fa

ce, n

ão us

ar toa

lha pa

ra se

cado

. 2 a

3 dias

de tra

tamen

to. Re

petir

a ap

licaç

ão 1

sem

ana d

epois

.

- sar

na n

orue

gues

a: As

socia

r Iverm

ectin

a, do

se ún

ica de

12 a

16 m

g (co

mpr

imido

s de 3

ou de

6mg)

, repe

tindo

1 se

man

a dep

ois. N

a falt

a de

ste fá

rmac

o, rec

omen

da-se

a ap

licaç

ão ge

neral

izada

de Be

nzoa

to de

be

nzilo

e du

rante

5 a 7

dias s

eguid

os. U

sar a

gente

s que

ratolí

ticos

(ácid

o sa

licílic

o 5-1

0%) n

as zo

nas h

iperqu

eratós

icas

Benz

oato

de be

nzilo

20%

a 30

%: d

iluir 1

/10 n

o 1º a

no de

vida

e 1/

5 dep

ois de

1 an

o e

aplic

ar ap

ós o

banh

o dura

nte 3

noite

s.

OU Hexa

cloret

o de b

enze

no: a

plica

r 3 no

ites d

epois

do ba

nho (

repeti

r dep

ois de

1 se

man

a)

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

6.3

136

Tabe

la 68

: Der

mat

oses

Infla

mat

órias

Asso

ciada

s à In

fecçã

o por

HIV

Derm

atite

sebo

rrei

ca

man

ifest

açõe

s clí

nica

sEru

pção

erite

mato

sa de

scam

ativa

, com

prur

ido lig

eiro n

o cou

ro ca

belud

o, reg

ião re

troau

ricula

r, can

al au

ditivo

, regiã

o inte

resca

pular

, pré-

ester

nal, a

xilas

e vir

ilhas

Frequ

entem

ente

recidi

vante

.

Trat

amen

to

Vase

lina s

alicil

ada a

5% -

para

remoç

ão da

s cros

tas, 2

x dia

, 5 di

as, o

uCh

ampô

com

enxo

fre no

caso

de le

são d

o cou

ro ca

belud

o, ou

Clotri

maz

ol, M

icona

zol o

u Keto

cona

zol tó

pico 2

xdia

10 –

14 di

asSe

não h

ouve

r resp

osta:

Asso

ciar e

sterói

des t

ópico

s de b

aixa p

otênc

ia (H

idroc

ortis

ona 1

%) d

urante

5 dia

s. Co

nside

rar us

o de F

lucon

azol

no ad

ulto,

200m

g/dia

por 1

4 a 20

dias

.Co

nside

rar TA

RV se

aind

a não

estiv

er em

tratam

ento.

Prur

igo

ou Er

upçã

o Pa

pula

r Pru

rític

a (EP

P)

man

ifest

açõe

s clí

nica

sEru

pção

muit

o pru

rigino

sa d

e páp

ulas, c

entra

das p

or ve

sícula

, ou n

ódulo

s, eros

ão ou

cros

ta, qu

e se l

ocali

zam

simetr

icam

ente

nos m

embro

s, dors

o e, p

or ve

zes,

face.

Carác

ter cr

ónico

e rec

idiva

nte.

Trat

amen

toAd

ulto

Cria

nça

- Ant

i-hist

amíni

cos o

rais:

Clorfe

niram

ina 4m

g VO

8/8h

,- C

ortic

óide t

ópico

(Beta

meta

sona

0,1%

), ape

nas s

obre

as le

sões

, até

o seu

de

sapa

recim

ento

- Loç

ão de

Calam

ina pa

ra ap

licaç

ão na

pele.

- Se s

obrei

nfecçã

o bac

terian

a asso

ciar a

ntibi

oteráp

ia.

- Ant

i-hist

amíni

cos o

rais. C

lorfen

iram

ina: 0

,4 m

g/kg

/dia

dividi

dos e

m 3-

4 tom

as;

1 a 2

anos

: 1 m

g (2,5

mL)

4-6 x

/dia

(máx

imo 6

mg/

dia);

6 a 12

anos

: 2 m

g (5 m

L) 4-

6 x/d

ia (m

áxim

o 12m

g/dia

);- T

ratam

ento

tópico

: Cor

ticóid

e tóp

ico (B

etam

etaso

na 0,

1%), a

pena

s sob

re as

les

ões, d

urante

1 se

man

a. Lo

ção d

e cân

fora e

men

tol, o

u loç

ão de

calam

ina:

3 vez

es po

r dia

6.3

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

137

Psor

iase

man

ifest

açõe

s clí

nica

sPla

cas e

ritem

atode

scam

ativa

s, mais

ou m

enos

circu

lares

, bem

delim

itada

s e sim

étrica

s; es

cam

as sã

o esb

ranqu

içada

s e es

pessa

s, pref

erenc

ialm

ente

nas s

uperf

ícies

de

exten

são d

os m

embro

s, arti

culaç

ões (

cotov

elos, j

oelho

s), co

uro ca

belud

o, reg

ião lo

mbo

-sacra

e un

has. É

muit

as ve

zes a

com

panh

ada d

e pru

rido.

Evolu

i na m

aior

parte

dos c

asos

com

perío

dos d

e exa

cerb

ação

e ép

ocas

de re

miss

ão.

Nos d

oente

s com

imun

odep

ressã

o, a p

soría

se ap

resen

ta-se

frequ

entem

ente

nas s

uas f

ormas

mais

exten

sas e

seve

ras, in

cluind

o a er

itrode

rmia

(form

a gen

eraliz

ada

com

afec

ção d

e mais

90%

do te

gum

ento

cutân

eo)

Trat

amen

to- A

ssocia

ção d

e Ácid

o Sali

cílico

a 5%

+ Di

propio

nato

de Be

tameta

sona

0,05

%, p

omad

a: ap

licar

na ár

ea af

ectad

a 1-2

veze

s ao d

ia; ou

,- A

ssocia

ção d

e Ácid

o Sali

cílico

a 5%

pom

ada,

2 apli

caçõ

es di

árias

; ou,

- Óleo

de Ca

de -

aplic

ar á n

oite;

- Heli

oterap

ia: ex

posiç

ão da

s les

ões a

o sol

duran

te 30

-45 m

inutos

diári

os, e

m pe

ríodo

de so

l não

muit

o inte

nso,

pelo

men

os 3

x/ se

man

a;- O

TARV

melh

ora o

quad

ro.

ImPO

rTAn

Te:

evita

r a ap

licaç

ão do

s med

icam

ento

s tóp

icos s

obre

a pe

le co

m er

osõe

s ou

infla

mad

a.

As fo

rmas

mai

s sev

eras

da Ps

oríse

, com

o a fo

rma e

ritro

dérm

ica, d

evem

ser r

efer

idas

a es

pecia

lista

em h

ospi

tal C

entra

l ou

prov

incia

l.

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

6.3

138

Tabe

la 69

: Sar

com

a de K

apos

i

Sarc

oma d

e Kap

osi a

ssoc

iado

à In

fecç

ão p

or H

IV

man

ifest

açõe

s clí

nica

sLe

sões

única

s ou m

últipl

as, m

anch

as, p

ápula

s, nód

ulos d

e cor

violác

ea a

negr

a e qu

e com

eçam

, norm

almen

te, na

s extr

emida

des d

os m

embro

s infer

iores

. Pod

em te

r loc

aliza

ção v

ariáv

el. As

socia

m-se

com

frequ

encia

a ed

ema i

nfiltr

ativo

Pode

m ev

oluir c

om ul

ceraç

ão, n

ecros

e e in

fecçã

o sec

undá

ria.

Form

as vi

sceral

es: a

com

entem

pulm

ões, p

leura,

intes

tino,

peric

ardio,

fígad

o...

esta

diam

ento

T (ex

tensã

o do t

umor)

S (Sin

tomas

asso

ciado

s)

T0 (le

sões

redu

zidas

) – co

nfina

das à

pele,

e/ou

gâng

lios

linfát

icos e

/ou d

oenç

a oral

limita

da.

S 0 (s

em sin

tomas

) – Se

m hi

stória

de I.O

., sem

histó

ria

de ca

ndidí

ase o

ral, b

om es

tado g

eral, s

em sin

tomas

“B”.

T1 (le

sões

exten

sas)

– Co

m ed

ema o

u ulce

ração

, SK o

ral

exten

sivo,

SK ga

stroin

testin

al, SK

de ou

tras v

íscera

sS1

(com

sintom

as “B

”) –

Com

histó

ria de

I.O., c

om

histór

ia de

cand

idías

e oral

, Mau

estad

o gera

l, out

ras

cond

ições

opor

tunis

tas re

lacion

adas

com

HIV

prese

ntes.

Trat

amen

to

- TAr

v: To

do pa

ciente

com

dian

gósti

co de

sarco

ma d

e Kap

osi d

eve i

niciar

TARV

sem

dem

ora (s

e o pa

ciente

está

em TA

RV há

mais

de 1

ano d

eve s

er ex

cluída

falên

cia

ao tra

tamen

to)- Q

uim

iote

rapi

a adj

uvan

te: d

esde

o pr

imeir

o mom

ento

para

todos

os pa

ciente

s com

estad

io T1

e/ou

S1. Ta

mbé

m pa

ra pa

ciente

s com

estad

io inf

erior

e que

não

apres

entam

melh

oria d

as le

sões

após

6 m

eses

em TA

RV.

- Tra

tam

ento

palia

tivo d

os si

ntom

as:

- Ana

lgésic

os pa

ra co

ntrol

o da d

or- A

ntisé

ptico

s tóp

icos e

antib

iotera

pia or

al em

lesõ

es so

breinf

ectad

as- C

reme d

e metr

onida

zol 0

,75%

para

cont

rolo d

o mau

cheir

o das

lesõ

es so

breinf

ectad

as

6.3

Manifestações

Mucocutâneas

associadas ao HIV

139

6.4 Manifestações Gastrointestinais no Paciente HIV+

6.4.1 diarreia no paciente hIv+

Algoritmo 15: Abordagem da Diarreia Aguda no Paciente Adulto HIV+

Manifestações

Gastrointestinais no Paciente HIV+

6.4

140

Algoritmo 16: Abordagem da Diarreia Crónica no Paciente Adulto HIV+

6.4

Manifestações


141

6.4.

2 O

utra

s man

ifest

açõe

s Gas

troi

ntes

tinai

s no

Pacie

nte h

Iv+

Tabe

la 70

: Man

ifesta

ções

Ora

is e O

roes

ofág

icas n

o Pac

iente

HIV

+Ca

ndid

iase

Oro

farín

gea

man

ifest

açõe

s clí

nica

sPla

cas e

sbran

quiça

das c

obrin

do a

muc

osa o

rofarí

ngea

, muc

osa s

ubjac

ente

eritem

atosa

, húm

ida, b

rilhan

te e h

emorr

ágica

, dific

uldad

e na a

limen

tação

(dor,

de

sconfo

rto, a

lteraç

ão do

sabo

r dos

alim

entos

); muc

osa o

ral m

uito h

iperem

iada,

Perda

de pa

pilas

da lín

gua

Trat

amen

toAd

ulto

Cria

nça

nist

atin

a 5m

l VO

4 vez

es /d

ia, x

10 –

14 di

as;

mico

nazo

l gel

2% 1

aplic

ação

12/1

2 hora

s x 10

dias

mico

nazo

l muc

oade

sivo 1

0 mg 1

vez/d

ia x 7

dias

Se pe

rsiste

ou re

corre

: asso

ciar F

lucon

azol

200 m

g/dia

duran

te 14

dias

nist

atin

a 1 m

l VO

4 vez

es/d

ia x 1

0-14

dias

Se pe

rsiste

ou re

corre

: Asso

ciar F

lucon

azol

3-6 m

g/Kg

/dia

x 14-

21 di

as

Cand

idía

se e

sofá

gica

man

ifest

açõe

s clí

nica

sDi

ficuld

ade p

ara en

golir

(disf

agia)

e do

r retro

ester

nal a

o eng

olir, a

norex

ia, pe

rda de

peso

, Pod

e esta

r asso

ciada

ou nã

o a ca

ndidí

ase o

ral

Trat

amen

toAd

ulto

Cria

nça

Fluco

nazo

l 200

mg:

1cp x

14 di

asAn

foteri

cina B

0.5 m

g/kg

/dia,

IV 1x

/dia,

infus

ão de

4 a 6

horas

, – só

para

caso

s res

isten

tes de

cand

idias

e eso

fágica

Fluco

nazo

l, 6-1

2 mg/

kg/d

ia, VO

1x/d

ia, 14

-28 d

ias.

Anfo

teric

ina b

: 1m

g/kg

/dia,

IV 1x

/dia,

infus

ão de

4 a 6

horas

, – só

para

caso

s gr

aves

ou re

sisten

tes ao

s fárm

acos

anter

iores

.

Manifestações


6.4

142

Afto

se o

ral

man

ifest

açõe

s Cl

ínica

sPro

cesso

infla

mató

rio de

caus

a idio

pátic

a e co

m te

ndên

cia à

recorr

ência

. As l

esõe

s são

geral

men

te do

loros

as, e

pode

m di

ficult

ar a c

orrec

ta ali

men

tação

do pa

ciente

.

Trat

amen

toEm

caso

s sev

eros, P

rednis

olona

40-6

0 mg/

dia/V

O x 4

dias

e rea

valia

ção.

Se há

melh

oria,

pode

-se co

ntinu

ar co

m tra

tamen

to tóp

icoGe

l em

orab

ase -

5 ve

zes/d

ia.

Elixir

– 5

veze

s/dia

em bo

chec

hos.

Tetra

ciclin

a - bo

chec

hos -

5 ve

zes/d

ia.

O uso

de Co

lchici

na 0,

5 mg/

dia de

form

a prol

onga

da te

m-se

mos

trado

efica

z em

algu

ns ca

sos.

Geng

ivite

/est

omat

ite u

lcera

tiva n

ecro

tizan

te a

guda

man

ifest

açõe

s Cl

ínica

sSe

vero

edem

a, eri

tema,

sang

ramen

to es

pont

âneo

, com

pseu

dom

embr

ana e

necro

se. O

dor fé

tido,

dor, a

usên

cia de

fator

es lo

cais e

evolu

ção r

ápida

.

Trat

amen

toIrr

igaçã

o com

povid

one-

iodine

a 10

%, a

ntiss

éptic

o na f

ase a

guda

para

cont

inuar

com

gluc

onato

de cl

orexid

ina a

0,12%

(refo

rçar h

igien

e oral

)An

tibiot

erapia

sistêm

ica co

mM

etron

idazo

l (250

mg.,

de 8/

8 hs.)

ouAm

oxici

lina +

Clav

ulânic

o (50

0mg,

de 6/

6 hs.)

ou

Clind

amici

na (3

00 m

g., de

8/8 h

s.)

6.4

Manifestações


143

6.5

Alte

raçõ

es H

epát

icas e

m P

acie

nte

HIV+

Tabe

la 71

: Pat

ologia

s que

envo

lvem

o fíg

ado e

m pa

cient

e HIV

+Co

-infe

cção

HIV

/VHB

man

ifest

açõe

s clí

nica

sM

uitas

veze

s assi

ntom

ática

Episó

dios d

e hep

atite

agud

a (rec

rude

scênc

ia) co

m ic

teríci

a, an

orexia

, aste

nia, d

or ab

dom

inal

Sintom

as de

hepa

topati

a ava

nçad

a (de

scom

pens

ação

ascít

ica, ic

teríci

a man

tida,

ence

falop

atia h

epáti

ca, s

angr

amen

tos di

gesti

vos)

diag

nóst

icoHb

sAg p

ositiv

o por

mais

de 6

mes

es

Trat

amen

to

- TAR

V com

inde

pend

ência

do es

tadio

clínic

o/co

ntag

em de

CD4,

usan

do o

esqu

ema T

DF+

3TC+

EFV

- Dup

lo ref

orço d

e ade

são (

risco

de re

crude

scênc

ia em

caso

s de a

band

ono o

u frac

a ade

são)

- Mon

itoria

rigoro

sa da

funç

ão he

pátic

a e re

nal (A

LT,AS

T, Bilir

rubin

a, Al

bum

ina, te

mpo

s de c

oagu

lação

)- E

vitar

álcoo

l e m

edica

men

tos tra

dicion

ais (r

isco d

e hep

atotox

icida

de)

Tube

rcul

ose H

epát

ica/

hepa

to-a

bdom

inal

man

ifest

açõe

s clí

nica

s/di

agnó

stico

- Sint

omas

gerai

s de T

uberc

ulose

(febre

, em

agrec

imen

to, an

orexia

, sudo

rese)

+ Si

ntom

as de

hepa

tite (

icterí

cia, d

or ab

dom

inal d

e pred

omíni

o no h

ipoco

ndrio

dir

eito)

- H

epato

meg

alia c

línica

e ec

ográfi

ca, s

em sin

ais ec

ográfi

cos d

e fibro

se he

pátic

a ou d

e hipe

rtens

ão po

rtal

- Elev

ação

mod

erada

de AL

T/AS

T com

gran

de el

evaç

ão de

enzim

as GG

T/FA

. Freq

uente

aum

ento

de Bi

lirrub

ina to

tal e

conju

gada

- Out

ros ac

hado

s sug

estiv

os (a

scite,

aden

opati

as in

traad

omina

is)

Trat

amen

to- T

AT se

gund

o o ca

so (c

aso n

ovo,

retrat

amen

to)- I

ntrod

ução

de TA

RV 2-

8 sem

anas

após

o iní

cio de

TAT

- Mon

itoria

rigoro

sa da

funç

ão he

pátic

a

Alterações Hepáticas em

Paciente HIV+

6.5

144

Schi

stos

omia

se h

epat

o-es

plén

ica

man

ifest

açõe

s Cl

ínica

sGe

ralm

ente

há he

patom

egali

a com

ou se

m es

pleno

meg

alia

Teste

s de f

unçã

o hep

ática

míni

mam

ente

altera

dos o

u até

norm

ais (A

LT/A

ST/B

ilirru

bina,

album

ina, te

mpo

s de c

oagu

lação

)Qu

ando

pres

entes

, os s

intom

as sã

o deri

vado

s da h

iperte

nsão

porta

l (asci

te,es

pleno

meg

alia g

igante

, hipe

resple

nism

o com

panc

itope

nia se

cund

ária,

sang

ramen

tos

diges

tivos

por v

arize

s eso

fágica

s)

Trat

amen

toPra

ziqua

ntel 5

0-60

mg/

Kg de

peso

, divi

dido e

m 2

tomas

sepa

radas

por 4

-6 ho

ras

Toxi

cida

de h

epát

ica p

or fá

rmac

os

man

ifest

açõe

s clí

nica

sIní

cio do

quad

ro ap

ós a

introd

ução

de fá

rmac

o/os

com

conh

ecido

efeit

o hep

atotóx

ico. G

eralm

ente

2-12

sem

anas

após

a int

roduç

ão do

mes

mo (

muit

o tem

po de

pois

deste

perío

do é

pouc

o prov

ável

que s

e trat

e de h

epato

toxici

dade

Dor n

o hipo

cond

rio di

reito,

anore

xia, n

áuse

as ±

vóm

itos, i

cteríc

ia (fa

ctor d

e grav

idade

e m

au pr

ognó

stico

)Po

de as

socia

r sint

omas

de hi

perse

nsibi

lidad

e (Ne

virap

ina, E

favire

nz) c

omo f

ebre,

rash

cutân

eo, m

alesta

r gera

l, que

pode

agrav

ar co

m a

toma d

e cad

a com

prim

idoEv

oluçã

o para

a ins

uficiê

ncia

hepá

tica (

ence

falop

atia h

epáti

ca)

diag

nóst

icoInt

roduç

ão re

cente

de fá

rmac

o/os

com

poten

cial h

epato

tóxico

Impo

rtante

elev

ação

de AL

T/AS

T Se

m ou

tra ca

usa m

ais pr

ováv

el

Trat

amen

toSu

spen

são d

e tod

os os

fárm

acos

hepa

totóx

icos

Tratam

ento

de su

porte

até a

recu

peraç

ão

6.5

Alterações Hepáticas em

Paciente HIV+

145

6.6

Alte

raçõ

es R

enai

s em

Pac

ient

e HI

V+: N

efro

patia

por

HIV

(HIV

AN)

Tabe

la 72

: Nefr

opat

ia po

r HIV

Nefr

opat

ia p

or H

IV (H

IVAN

)

man

ifest

açõe

s clí

nica

s- M

ais fre

quen

te co

m do

ença

avan

çada

(pod

e-se

apres

entar

em pa

ciente

com

CD4 a

inda e

levad

os)

- Prot

einúir

a im

porta

nte (≥

3.5 g

/24 h

oras)

que i

nicial

men

te nã

o cur

sa co

m ed

emas

- Ins

uficiê

ncia

renal

rápida

men

te pro

gressi

va- H

iperte

nsão

arter

ial as

socia

da (m

enos

de 20

% do

s cas

os)

diag

nóst

ico

- Dev

e ser

susp

eitad

o em

pacie

nte H

IV+ ai

nda s

em TA

RV (o

u em

TARV

e co

m ev

idênc

ia de

falên

cia ao

tratam

ento)

e qu

e apre

sent

am:

- Ráp

ida de

terior

ação

da fu

nção

rena

l.- P

rotein

uira m

assiv

a com

alter

ação

do se

dimen

to- E

cogr

afia r

enal:

tam

anho

dos r

ins no

rmal

ou au

men

tado

- Diag

nósti

co de

finitiv

o ana

tomo-

patol

ógico

: glom

erulon

efrite

segm

entár

ia e f

ocal

Trat

amen

to

- Iníc

io im

ediat

o de T

ARV (

com

inde

pend

ência

da co

ntag

em de

CD4)

, pod

e dete

r a pr

ogres

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Alterações Renais em

Paciente HIV+

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146

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6.7

Alterações Cardiacas em

Paciente HIV+

147

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Alterações Cardiacas em

Paciente HIV+

6.7

148

6.8 Tratamento da Malária no Paciente HIV+

Algoritmo 17: Diagnóstico e Tratamento da Malária em adultos e crianças (acima de 5 Kg)

6.8

Tratamento

da Malária no

Paciente HIV+

149

Algoritmo 18: Diagnóstico e Tratamento da Malária na mulher grávida

Tratamento

da Malária no

Paciente HIV+

6.8

150

Tabela 74: Posologia do Tratamento de Malária com Artemeter-Lumefantrina (AL)

Tabela 75: Posoloiga do Tratamento da Malária com Artesunato-Amodiaquina (AS+AQ)

Tabela 76: Posoloiga do Tratamento de Malária com Quinino VO

PESO(Kg)

IDADE(anos)

Número de Comprimidos

dIA 1 dIA 2 dIA 3

0 horas 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas

<5 NãO RECOMENDADO

5 - 15 < 3 1 1 1 1 1 1

16 - 25 ≥ 3 - < 9 2 2 2 2 2 2

26 - <35 ≥ 9 - < 15 3 3 3 3 3 3

≥35 ≥ 15 4 4 4 4 4 4

PESO(Kg)

IDADE(anos)

Formulação AS+AQ (mg)

Número de Comprimidos

dIA 1 dIA 2 dIA 3

<5 NãO RECOMENDADO

5 - <9 < 1 25 /67.5 mg 1 1 1

9 - <18 1 - <6 50mg/135mg 1 1 1

18 - <36 6 - <14 100mg/270mg 1 1 1

≥36 ≥14 100mg/270mg 2 2 2

Peso Idade(anos) Comprimidos*

< 10 kg < 1 ¼

11-15 kg 1-5 ½

16-25 kg 6-8 ¾

26-35 kg 9-12 1

> 35 kg >12 2

*Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias, comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.

6.8

Tratamento

da Malária no

Paciente HIV+

151

Quadro 4: Posologia do Tratamento de Malária com Artesunato Injectável

Quadro 5: Posologia do Tratamento de Malária com Quinino EV

Quinino ev; 10 mg/kg (máximo de 600 mg) diluídos em 10 ml/kg de dextrose a 5% durante 4 horas, e repetida de 8 em 8 horas até o doente poder tomar o medicamento por via oral

exemplo: para 50 Kg o paciente deve receber Diclornidrato de Quinino 500 mg (1.7 ml) diluidos em 500 ml de dextrose 5% endovenoso lento (em 4 horas), de 8/8 horas

Se o tratamento intravenoso continuar por mais de 48 horas, reduza a dose de quinino para 5-7 mg/kg, para evitar toxicidade.

Artesunato Injectável: Ampola 60 mg de pó + Ampola de bicarbonato de sódio 1ml

Diluir o pó em 1 ml de bicarbonato de sódio. Assim temos 60 mg/ml

Para administração EV Diluir o ml de solução de artesunato em 5 ml de soro dextrose 5%. Desta forma obtemos uma solução com 10 mg/ml de artesunato injectável

Para administração IM Diluir o ml de solução de artesunato em 2 ml de soro dextrose 5%. Desta forma obtemos uma solução com 20 mg/ml de artesunato injectável

Administrar 2.4 mg/Kg de peso (EV ou IM). Para calcular a dose final devemos multiplicar o peso do paciente por 2.4.

Exemplo: criança com 8 Kg deve receber 8 x 2.4 = 19.2 mg.

» Para administração EV (a partir da solução de 10 mg/ml) deve-se administrar 2 ml » Para administação IM (a partir da solução de 20 mg/ml) deve-se administrar 1 ml Tratam

ento da M

alária no Paciente HIV+

6.8

152

6.9 Tuberculose em Paciente HIV+

Tabela 77: Critérios para uso de GeneXpert para diagnóstico de TB em Moçambique

Algoritmo 19: Diagnóstico de TB em Crianças menores de 14 anos

Grupo SituaçãoPacientes suspeito de Tb resistente

RetratamentosCaso novos BK+ sem conversão da baciloscopia após o segundo mês de tratamentoContacto com caso TB-MDRTrabalhadores da saúde, mineiros, prisioneiros

Paciente com Imunodepressão

HIV+Outros (diabetes mellitus, pacientes com cancro)

Crianças (a partir de amostras de escarro induzido ou aspirado gástrico)

6.9

Tuberculose em

Paciente HIV+

153

Tabela 78: Esquema de Tratamento de TB em Crianças e Duração do Mesmo (segundo a localização da tuberculose)

DefiniçãoTratamento

Fase intensiva Fase de manutenção

I Crianças com suspeita ou confirmação de TB pulmonar ou ganglionar,Todas formas EPTB com excepção meníngea e osteoarticular

2HRZE 4HR

II Tuberculose meníngea, osteoarticular 2HRZE 10HR

Tabela 79:Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianças

Tabela 80: Tratamento da TB no Adulto (caso novo)

Peso Fase Intensiva Fase de Manutenção

Kg rhZ (60/30/150) e 100 rh (60/30)

4- 6,9 1 1 1

7-10,9 2 2 2

11-14,9 3 2 3

15-19,9 4 3 4

20-24,9 5 1 comp de E400mg 5

A partir de 25 Kg as crianças devem usar os comprimidos dos adultos

Fase Inicial de tratamento diário durante 2 meses com 4dFC*

PESOPRÉ-TRATAMENTO EM KG

30-39 40-54 55-70 ≥ 71

2 3 4 5

2dFC** 2 3 4 5

*4DFC: Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg), Pirazinamida (400mg), Etambutol (275mg)**2DFC: : Isoniazida (75mg), Rifampicina (150mg)

Tuberculose em

Paciente HIV+

6.9

154

IMPORTANTE:

• Uso de Corticosteróides nos casos de Tuberculoseo Tuberculose meníngea o Tuberculose pericárdicao Tuberculose pulmonar ou ganglionar complicada (obstrução das vías aéreas por grandes ganglios intratorácicos, característico das crianças)

• Dose de prednisolona: oAdultos:0.5-1mg/Kg/diadurante4semanas,comreduçãoprogressivaaolongodemais4semanasoCrianças:2-4mg/Kg/dia(dosemáximade60mg/dia)durante4semanascomreduçãoprograssivaaolongo de 2 semanas

• PiridoxinaRecomenda-se a administração de 5-10 mg/dia de Piridoxina(vitaminaB6)àscriançasemtratamentoparaTuberculose. Para os adultos a dose é fixa (50 mg/dia)

6.9

Tuberculose em

Paciente HIV+

155

6.10 Abordagem Sindrómica das ITS

Algoritmo 20: Corrimento Uretral

* O metronidazol deve ser tomado ao deitar-se a noite. Não ingerir bebidas alcoólicas nas próximas 24 horas.

No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:• Seodiagnósticofoicorrecto;• Seusoucorrectamenteamedicação;• Seosparceiros/asforamtratados/as;• Nãotevenovoparceirosexual;

Abordagem

Sindrómica das ITS

6.10

156

Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamento. Se todas as respostas forem SIM, é possível que o paciente esteja infectado com gonorreia resistente ao medicamento usado. Sendo assim, trataropacientecomCefixime400mgviaoralemdoseÚnica

*As gestantes com história comprovada de alergia à Penicilina, devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrado Eritromicina 500mg VO 4 x dia por 4 semanas

Algoritmo 21: Úlcera Genital no Homem e na Mulher

6.10

Abordagem

Sindrómica das ITS

157

Algoritmo 22: Corrimento Vaginal

Abordagem

Sindrómica das ITS

6.10

158

O primeiro passo é excluir a presença de um quadro mais grave (Doença inflamatória pélvica, a través da avaliação da existência de dor no baixo ventre)

A realização de exame com espéculo pode vir a reduzir os tratamentos administrados, já que permite excluir ou confirmar a presença de cervicite.

Na ausência de exame especular deve ser feito o exame externo dos genitais.

• Aprimeiracausadecorrimentovaginalnamulheré a vaginose bacteriana VB (72% dos casos).

• AVBnãoéumainfecçãodetransmissãosexual.• É frequente aocorrência em simultâneodevárias

infecções, e com base na abordagem sindrómica devemos tratar todas as possíveis causas em simultâneo.

• Aavaliaçãocomespéculopermitereduzironúmerode tratamentos desnecessários ao permitir avaliar a presença de cervicitee (infecção do colo, mais frequentemente associada a infecção por gonorreia e/ou clamídia).

• Apráticade duches vaginais (lavagens com ou sem produtos diversos do interior da vagina) é muito comum e predispõe ao desenvolvimento da VB. Deve ser avaliada e desaconselhada esta prática entre as pacientes.

• A VB na mulher seropositiva é mais difícil detratar (mais recorrente e persistente). Nestes casos pode-se considerar a terapia mais prolongada com Metronidazol (500 mg 2 vezes por dia durante 7 dias)

6.10

Abordagem

Sindrómica das ITS

159

Algoritmo 23: Dor no Baixo Ventre

A porta de entrada no algoritmo é a dor no baixo ventre.

O primeiro passo é excluir uma potencial emergência médica. A doença inflamatória pélvica pode ser um quadro grave, com morbilidade e mortalidade importantes.

Abordagem

Sindrómica das ITS

6.10

160

Perante suspeita de doença inflamatória pélvica (dor no baixo ventre ou na região lombar, febre que quando presente pode ser intermitente e secreção vaginal anormal, sem outras possíveis causas como a infecção urinária ou a cólica menstrual), deve ser realizada uma avaliação que inclua o toque vaginal, e se possível um exame com espéculo.No caso de dor no baixo ventre com corrimento amarelo, ou corrimento com cheiro anormal, ou dor à mobilização no toque vaginal:

• TratamentoparaGonorréia,ClamídiaeAgentesAnaeróbiosa. Kanamicina2gIMDoseÚnicab. Doxiciclina100mgVO2xdia/14diasc. Metronidazol500mgVO2xdia/14dias

• Naausênciadosanteriores,apacientedeveráseraconselhadapara a redução do risco e para a realização de testes como HIV

No retorno, em caso de persistência das queixas ou recidiva, investigar:

• Seodiagnósticofoicorrecto;• Seusoucorrectamenteamedicação;• Seoparceiro/afoitratado;• Nãotevenovoparceirosexual;

Se alguma das respostas for NÃO, repetir o tratamentoSe todas as respostas forem SIM, referir a paciente

6.10

Abordagem

Sindrómica das ITS

161

IMPORTANTE

O que fazer perante o diagnóstico de ITS?• InformaropacientedodiagnósticodeITS• Aconselhamentoparareduçãodorisco• AconselhamentoHIV/ITSetestarparaHIVesífilis• Tratarsindromicamentesegundoocaso• Ofertadepreservativo• Convocar, avaliar e tratar os parceiros sexuais dos

últimos 90 dias• Notificarocaso• Abstinência até que o paciente/os parceiros

completam o tratamento, e os sintomas desapareçam• Avaliardenovosenãohámelhoria

Abordagem

Sindrómica das ITS

6.10

162

FICHA TÉCNICA

Título: Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas do Adulto, Adolescente, Grávida e Criança. Guião e Bolso 2016

Ministério da SaúdeDirecção Nacional de Saúde PúbicaPrograma Nacional de Controlo de ITS, HIV e SIDA

Layout: Daniela CristoforiImpressão: MinutemanTiragem: 5000 cópias

tratamento antiretroviral e ... - comité tarv dnam · tabelas ix 29. esquemas de tarv em crianças...

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