trastornos de la motilidad intest inalmedia.axon.es/pdf/93241.pdf · • oclusión en el paciente...

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Capítulo 03 ... [ trastornos de la motilidad intestinal]

03

3.1.íLEO> Es cualquier obstáculo al transito normal del

contenido intestinal.> Puede ser:

• Adinámico o Paralítico.• Mecánico.

patoGenIa> A consecuencia de la obstrucción, hay reper-

cusión sobre:

1. SEGMENTO DISTAL> Interrupción del tránsito.> Falta de emisión tanto de heces como de gases

(hay cierre intestinal).

2. SEGMENTO pROXIMAL> Acúmulo de líquido producido tanto por la se-

creción digestiva como por el Edema secunda-rio a la Reacción Inflamatoria.

> Cuando es un acumulo suficientemente impor-tante puede producir hipovolemia.• Secuestro en un tercer espacio.

3. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

> Con malabsorción intestinal (ver más ade-lante).

> Puede aparecer absorción masiva de las Toxi-nas y dar lugar a shock séptico.

> Al shock también puede contribuir una posible Peritonitis, que en ciertas causas productoras de íLEO está presente.

clasIfIcacIÓn. tIpos de íleo

1. íLEO ADINáMICO O pARALíTICO > Fallo en la peristalsis.

» ETIOLOGíA• En general, el íLEO paralítico es la causa

más frecuente de íLEO.• Causa más frecuente del mismo:

~ Cirugía sobre vísceras abdominales.- Lo más irritante sobre peritoneo

son el ácido clorhídrico, el conte-nido del colon y las enzimas pan-creáticas.

- La sangre y la orina son muy poco irritantes.

• Otras causas:~ Sepsis, Peritonitis.~ Isquemia, Traumatismos.

3trastornos de

la motIlIdadIntestInal

Gastroenterología y enfermedades del páncreas e hígado 01. Aula Mir. ©2012 Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4811/Gastroenterologia-y-enfermedades-del-pancreas-e-higado-01-Aula-Mir.html

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01 GASTROENTEROLOGÍA

03

~ Procesos retroperitoneales (Hemato-mas por fracturas vertebrales, cálculos ureterales, pielonefritis, etc).- Estos cuadros pueden producir

íleos graves.~ Enfermedades torácicas (Neumonía de

lóbulo inferior, IAM, fractura costal).~ Hipopotasemia.

• Variante: íLEO espástico:~ Intoxicación por metales pesados.~ Uremia.~ Porfiria.~ Úlceras intestinales extensas.

» CLíNICA • No suele producir dolor (a lo sumo moles-

tias de poca intensidad). • Solamente se expresa con distensión, vó-

mitos, estreñimiento, hipo… • Fundamental:

~ Ausencia de Ruidos Intestinales Diagnóstico diferencial con ÍLEO Mecá-

nico.

» TRATAMIENTO • Conservador.

2. íLEO MECáNICO. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AGUDA

» ETIOLOGíA• Obstrucción orgánica:

~ Intestino Delgado:- Lo más frecuente; Adherencias post-

quirúrgicas.- En segundo lugar, hernia incarcerada.- Entre las dos causas representan

el 75% de todas las oclusiones del Intestino delgado.

~ Colon:- Cáncer de Colon (la más frecuente).- Diverticulitis de sigma.- Vólvulos. En el sigma, imagen en

grano de café.- Entre las tres representan casi un

90% de las causas.

» CLíNICA• Dolor:

~ A diferencia del dolor por peritonitis, en la oclusión el paciente suele estar inquieto, cambiando continuamente de posición.

~ El dolor suele ser más fuerte cuanto más alta sea la obstrucción.

~ SI hay estrangulación el dolor es más localizado y más constante, incluso sin el componente cólico.

• Náuseas y vómitos:~ Los vómitos son más abundantes y fre-

cuentes cuanto más alta es la obstruc-ción.

• Cierre intestinal: estreñimiento.~ oJo!: a veces en obstrucciones parcia-

les puede haber diarrea.• La Clínica varia según la Localización

(aunque no estrictamente...).~ Oclusiones más proximales Predo-

minan los vómitos.~ Más distales (colon) .

- Predomina la distensión y el cierre (no emisión de heces ni gases).


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03


- Los vómitos son de menos impor-tancia, sobre todo cuando la válvula íleocecal es competente.• Los vómitos fecaloideos son

raros.• Ruidos aumentados Diagnóstico dife-

rencial con ÍLEO Paralítico.~ Signos de Lucha: ruidos exacerbados y

con tono metálico.

» DIAGNÓSTICO• Radiografía simple o con contraste:

~ oJo!: Cuando los síntomas son muy claros, una radiografía normal debe ha-cer pensar en estrangulación.. En estos casos es muy útil hacer un TAC.

~ La TC con contraste es actualmente una de las mejores técnicas diagnósticas para confirmar una obstrucción intestinal.

~ Diagnóstico diferencial: La disten-sión del colon suele ser mayor en el íleo paralítico que en el mecánico.

~ En la obstrucción del colon con válvula íleocecal competente la dilatación se limita al colon.

• Enema opaco con contraste hidrosoluble en la obstrucción de colon.~ oJo!: Nunca debe darse bario por vía

oral a pacientes con posible obstruc-ción colónica hasta no haber descarta-do ésta por enema opaco.

• Los signos y síntomas de estrangulación (fiebre, hemorragia, leucocitosis con des-viación izquierda, shock...) muchas veces son tardíos y retrasan el inicio del trata-miento.

» TRATAMIENTO• Previo a la cirugía:

~ Reposición hidroelectrolítica.~ Descompresión por sonda nasogástri-

ca.~ Antibioterapia si se sospecha estrangu-

lación.• Si la obstrucción es completa: Quirúrgico. • Muy urgente si estrangulación. • En las obstrucciones incompletas la cirugía

también suele practicarse, aunque no es in-dicación absoluta.

• Oclusión en el paciente terminal:~ En el paciente terminal sólo se hará

tratamiento paliativo con morfina y ha-loperidol.

~ Los vómitos se tratan con análogos de la somatostatina (octreótide).

530_enfermo de 50 años que acude al servicio de

Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48 horas. apendicectomía a los 14 años. en la exploración hay fiebre (38,5ºC), distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en “espita”, sensibilidad a la palpación abdominal sin defensa ni signo del rebote. en la analítica hay leu-cocitosis con neutrofilia; na 133 meq/I; Co3h de 14 meq/I. en la placa simple de abdomen, hecha en bipe-destación, hay dilatación de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en el colón. ¿Cuál sería la conducta a seguir?:

1) Aspiración nasogástrica más antibióticos de am-plio espectro.

2) Enema opaco para descartar vólvulo del sigma.3) Laparotomía urgente.4) Colonoscopia descompresiva. 5) Arteriografía mesentérica.


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033.2.SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL> Dilatación intestinal crónica o recidivante

producida por disminución de la motilidad intestinal.

etIoloGía » Idiopática.» Secundaria a:

~ Hipotiroidismo.~ Esclerodermia.~ Lupus.~ Polimiositis, Distrofia Muscular.~ Diabetes Mellitus, Amiloidosis.~ Parkinson.~ Chagas.~ Fármacos AntiColinérgicos.~ Hipercalcemia e hipopotasemia.~ Intoxicación por plomo.~ Carcinoma pulmonar oat cell.~ Diverticulosis yeyunal.~ By pass yeyuno ileal.

clínIca> Cuadro que se puede confundir con el íLEO Me-

cánico, si se manifiesta en crisis.> Es un episodio agudo con:

• Gran distensión abdominal.• Dolor: Puede ser bastante Dolorosa, sobre

todo en cuadros recidivantes.

dIaGnÓstIco> Es muy importante hacer Diagnóstico Diferen-

cial con el mecánico, porque el tratamiento varia:~ si es íLEO mecánico el tratamiento es qui-

rúrgico (Laparotomía).> Ese diagnóstico se hace con radiología con

contraste descarta lesiones obstructivas.~ Imagen radiológica Dilatación difusa de

asas intestinales.> Otras pruebas para diagnóstico diferencial:

~ La seudoobstrucción también puede aso-ciar trastornos motores esofágicos y vesi-cales: pueden hacerse manometria esofági-ca o pielografía intravenosa para buscar la existencia de alguno de ellos.

tratamIento > CONSERVADOR .> Descompresión por sonda nasogástrica. Repo-

sición hidroelectrolítica.> Tratamiento del Sobrecrecimiento y/u otras

complicaciones.

TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

SIN ESTRANGULACIÓN

1. DESCOMPRESIÓN (SONDA)

2. REPOSICIÓN

3. CIRUGÍA

CON ESTRANGULACIÓN

CIRUGÍA URGENTE

PACIENTE TERMINAL

MORFINA

HALOPERIDOL

OCTREOTIDE


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3.3.SíNDROME DE OGILVIE> Seudobstrucción Intestinal Aguda.> Afecta al Colon.> Ancianos bajo Stress Médico o Quirúrgico.> Mayor dificultad de Diagnóstico Clínico.

ÍLEO PARALÍTICO - SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL - ÍLEO MECÁNICO

CUADROS ÍLEO PARALÍTICO SEUDOOBSTRUCCIÓN ÍLEO MECÁNICO

CAUSAS Cirugía abdominal

Irritación peritoneal,en general

Hipotiroidismo,

Esclerodermia,

Amiloidosis

Parkinson

Diabetes...

Bridas

Hernias

Cáncer de colon

DIverticulitis

Vólvulo de sigma...

CLÍNICA Distensión

Estreñimiento

Poco dolor

Dolor y distensión

recidivante

Vómitos

Dolor

Distensión, vómitos.

Signos de cierre

intestinal

EXPLORACIÓN Ausencia de ruidos Ruidos exacerbados de

tono metálico

TRATAMIENTO Conservador Conservador y el de la

enfermedad de base

Quirúrgico. Muy urgente

si hay estrangulación

OTROS Variante espástica Variante aguda en

ancianos

Morfina, haloperidol,

octreótide en el

paciente terminal

3.4.SíNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE> Cuadro de base psicofuncional.> Es el trastorno gastrointestinal más frecuente

en occidente.> Más frecuente en mujeres.

patoGenIa > Dentro de un contexto psicofuncional (soma-

tización), se ha encontrado una alteración de la motilidad del colon: Se dice que se trata de personas con un sistema neuromuscular hiper-sensible al estrés.

> También se afecta el resto del tubo digestivo.> También parece existir una alteración de la flora

colónica.

clínIca > Dolor que:

• Se localiza en hipogastrio, es episódico y tipo “retortijón”.

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTOConsultar pdf


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03

• suele asociarse a la deposición y mejora tras ella.

• En mujeres puede empeorar en las fases premenstrual o menstrual.~ Alternancia del ritmo deposicional.~ En caso de diarrea:

- NO hay Sangre en Heces, aunque si puede haber moco.

- No suele haber malabsorción o pér-dida de peso.

- Es frecuente la existencia de tenes-mo rectal.

- No es frecuente la diarrea nocturna: su presencia sugiere cuadros orgá-nicos.

> Los pacientes pueden presentar un cuadro en el que aparezca preferentemente una de estas tres modalidades:• Dolor + Estreñimiento:

~ Colitis Espástica (traduce hipertonía de la musculatura en reposo).

~ En estos casos el enema opaco puede mostrar una imagen de colon aserrado.

• Dolor + Diarrea Intermitente (suelen ser cuadros con hipotonía en reposo).

• Diarrea indolora.> Es frecuente la asociación con dispepsia o pirosis.> Son muy raros la malnutrición o la privación de

sueño.

540_Uno de los siguientes datos clínicos no es

sugerente del síndrome de colon irritable:1) Presencia de moco en las heces.2) Dolor recurrente en hipogastrio.3) Alternancia de diarrea/ estreñimiento.4) Diarrea nocturna.5) Tenesmo rectal.

TRASTORNOPSICOFUNCIONAL

DOLOR HIPOGÁSTRICOCON RETORTIJONES

ALTERNANCIA DEL HÁBITO

ESTREÑIMIENTODIARREA

CON TENESMO A VECES

SIN SANGRE

DISPEPSIA - PIROSIS

NO INSOMNIONI MALNUTRICIÓN

PRUEBAS DIAGNÓSTICASNORMALES

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

INTESTINO IRRITABLE

dIaGnÓstIco > De exclusión. La mayoría de las pruebas no

muestran hallazgos patológicos.> En la exploración puede palparse una banda

vertical dolorosa que “salta” bajo los dedos.> Rectoscopia: Mucosa Normal.> Enema: también es normal, aunque a veces

puede verse un Borde Aserrado.

» CRITERIOSDEROMA-II:• Dolor abdominal durante 12 semanas en

los últimos 12 meses junto a dos de las tres siguientes. ~ El dolor se alivia con la defecación. ~ Su comienzo se vincula con cambios

en la frecuencia de las deposiciones. ~ Su comienzo se relaciona con cambios

en la forma de las heces.


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03


tratamIento > Hay que implicar al paciente en las decisiones

terapéuticas e informarle de la naturaleza benig-na del proceso y el excelente pronóstico, aún reconociendo que no hay cura.

> Mediante placebo y tratamiento sintomático.• Estreñimiento: Fibra vegetal y mucilagos.• Diarrea: Loperamida.

> Anticolinérgicos espasmolíticos.> Antidepresivos, como la desipramina o el cita-

lopram parecen mejorar el dolor.> Ketotifeno:

• Estabilizador de los mastocitos.> Rifaximina

• Antibiótico para reducir la flora bacteriana y el meteorismo.

> Nuevos tratamientos: Moduladores serotoníni-cos intestinales.• Los antagonistas 5HT3 (alosetrón, silan-

setrón) provocan mejoría en pacientes sin estreñimiento, pero pueden provocar colitis isquémica. Por ese motivo el alosetrón fue retirado del mercado.

• Los antagonistas 5HT4 (tegaserod) se han aprobado para tratar cuadros con predomi-nio de estreñimiento.

3.5.DIVERTICULOSIS> Frecuente a partir de los 30 - 40 años; su preva-

lencia aumenta con la edad (típica de personas mayores).

> Es más frecuente en paises desarrollados (in-fluencia de la dieta y el estrés).

> No suelen ser divertículos verdaderos, pues no se Hernia la Capa Muscular, sino solamente la Mucosa.• Si los divertículos son Congénitos sí tienen

capa muscular. ê

patoGenIa > Los factores que parecen más relacionados son

la escasa ingesta de fibra vegetal y el estrés, situaciones que favorecen el aumento del tono muscular de la pared colónica.

clínIca> Asintomáticos la mayoría.> Suele haber dolor leve y alternancia del ritmo

deposicional: lo más típico.> Los de colon derecho pueden cursar con he-

morragia.> Localización más frecuente SIGMA: en donde

es frecuente la complicación con diverticulitis.

dIaGnÓstIco> Radiografía con Enema opaco post-deposición.

tratamIento > Fundamentalmente Dietético. Fibra vegetal.> No debe consumir nueces ni palomitas de maíz.

complIcacIones

1. DIVERTICULITIS AGUDA Es la complicación más frecuente También se conoce como “Apendicitis Izquierda”.> Lo primero que sucede es la retención de mate-

rial fecal (fecalito) con infección local.> Posteriormente hay una pequeña perforación

del divertículo por complicaciones vasculares debidas a la obstrucción.• Perforación NO libre se establecen adhe-

rencias que la tapan.> Puede dar lugar a abscesos y fístulas en la

evolución.

» CLíNICA• Dolor constante en fosa ilíaca izquierda.• Palpación de masa.• íLEO paralítico.

~ A veces puede haber oclusión completa.• Fiebre, leucocitosis, peritonismo.• Manifestaciones Extraintestinales:

~ Artritis y Pioderma.


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03

» DIAGNÓSTICO• Con la Clínica suele ser suficiente.• Radiografía simple.

~ El Enema esta ContraIndicado en Fase Aguda !!!

• Proctosigmoidoscopia sin insuflación: para diagnóstico diferencial con Cáncer.

• TAC:~ Actualmente la prueba más idónea para

valorar el diagnóstico y el pronóstico.~ Los signos indicativos de diverticulitis

son:- Presencia de divertículos en el sigma.- Pared del colon de un grosor mayor

de 4 mm.- Inflamación de la grasa pericólica.- Acumulación de material de con-

traste o líquido.

# CLASIFICACIÓN~ ESTADIOS DE HINCHEY:

- I. Absceso paracólico tabicado.- II. Absceso paracólico cubierto

con absceso a distancia.- III. Perforación cubierta pero con

peritonitis purulenta.- IV. Abierta con peritonitis fecal.

» TRATAMIENTO• Médico: Reposo colónico (ayuno absoluto

o sólo líquidos) y antibióticos (metronida-zol + ciprofloxacino, amoxicilina-clavulá-nico….).

• Quirúrgico: Suele estar indicado en el 20% de los casos. Salvo en casos de peritonitis franca, el abordaje se suele hacer por vía la-paroscópica.~ Indicado si hay:

- Abscesos que no responden al tra-tamiento con drenaje y antibióticos.

- Fístulas que no responden a trata-miento conservador.

- Peritonitis, Oclusión.- No resolución tras tratamiento mé-

dico.- Segundo ataque de diverticulitis.

~ Habitualmente se hace la resección del Segmento afecto + Colostomía proxi-mal, que se aboca al exterior de la pared abdominal.- Anastomosis en un segundo tiempo.

~ En ocasiones (cuando no hay peritoni-tis franca) puede hacerse resección y anastomosis primaria.

• Tratamiento según Estadios de Hinchey.~ I-II. Drenaje percutáneo y anastomosis a

las 6 semanas. EN algunas circunstancias se puede hacer resección y anastomosis primaria.

~ III-IV. Colostomía de derivación e injer-to de epiplón.


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03

517_Una paciente de 83 años con antecendentes

de hipertensión arterial es diagnosticada en el servi-cio de Urgencias de un primer episodio de diverticuli-tis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis gene-ralizada y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5 cm. de diámetro. la mejor actitud ante esta paciente será:

1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino y metronidazol).

2) Ingreso para realizar una proctocolectomía ur-gente.

3) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso.

4) Ingreso, dieta absoluta, líquidos i.v., cefalospori-na de tercera generación, i.v.

5) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje qui-rúrgico del absceso.

2. HEMORRAGIA

» CLíNICA• Es la causa más frecuente de hemorragia

digestiva baja en mayores de 60 años (ex-cluyendo las hemorroides).

• El sangrado es más frecuente que proceda del colon derecho.

• Suele ser Leve y autolimitado.• La diverticulosis no es una causa frecuente

de sangrado oculto y anemia ferropénica.

» TRATAMIENTO• Conservador.• Si la persona está estable, el sangrado ma-

sivo se trata mejor por arteriografía (oclu-sión de la lesión mediante una espiral).

• A veces, hemorragias masivas precisan he-micolectomía derecha.

3. pERFORACIÓN LIBRE> Es más bien una complicación de la diverticuli-

tis, es rara en ausencia de ésta.


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4. OCLUSIÓN> También complicación de la diverticulitis agu-

da. Suele localizarse a nivel sigmoideo.> Aunque rara, es posible la oclusión del intestino

delgado si hay fijación de un asa por un absceso.

dIVertícUlos deIntestIno delGado

DUODENO > Más frecuentes en la segunda porción.

DIVERTíCULO DE MECKEL

» ANATOMíA pATOLÓGICA• Es la anomalía congénita más frecuente del

Intestino.• Está presente en el 2% de las autopsias.• Se trata de un divertículo verdadero.• Deriva de la persistencia del tramo del conduc-

to onfalo-mesentérico próximo al intestino.• Localización en el borde antimesentérico

del íleon, próximo a la válvula íLEO-cecal (a unos 50 cm.).

• 10% de ellos llevan Mucosa Gástrica:~ Se puede comprobar porque capta Tc99

en la gammagrafía.~ En este caso también puede sangrar

porque puede ulcerarse la mucosa ileal próxima.

» CLíNICA• Muchas veces puede cursar sin síntomas.• SI hay clínica, la mayoría es en los primeros

5 años.~ Obstrucción, Inflamación, Hemorra-

gia,…• Es la causa más frecuente de Hemorragia

digestiva baja en menores de 10 años (En mayores de 10 años el sangrado es menos habitual).

• Es el lugar más frecuente de presentación del leiomiosarcoma intestinal.

• Hernia de LITTRE: su contenido el es Diver-tículo de Meckel. ~ (Meckel BaEn Littre, como el famoso

torero...).

» TRATAMIENTO• Resección.

DIVERTíCULOS DE YEYUNO> Son divertículos múltiples.> Favorecen el Sobrecrecimiento Bacteriano.

3.6.MEGACOLON CONGÉNITO(ENFERMEDAD DE HIRCHSpRUNG)

etIopatoGenIa> Hay casos con herencia:

• Dominante: Alteración en el protooncogen ret en el cromosoma 10, el mismo que en la MEN 2A- (en la MEN seria por hiperexpre-sión y el Hirchsprung, al contrario).

• Recesiva: Alteración en el gen del receptor de la endotelina B.

> Es más frecuente en el sexo masculino. > Parece debido a un fallo embrionario en la mi-

gración de las células hacia el colon distal.

A VECES TIENE MUCOSAGÁSTRICA

DIVERTÍCULO DE MECKEL

PERSISTENCIA CONDUCTOONFALO MESENTÉRICO

LOCALIZADO EN EL ÍLEON

CLÍNICA TÍPICA:HEMORRAGIA

PUEDE SER ASIENTODE LEIOMIOSARCOMA


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03

> Patogenia similar a la Acalasia• Aganglionosis de Recto y Sigma, por lo que

esta zona permanece contraída.~ (Ausencia de células ganglionares de

los plexos de Meissner y de Auerbach).• No hay Relajación del Esfínter Anal Interno a

la Distensión Rectal.

533_en la enfermedad de hirschsprung, una de las

siguientes afirmaciones es Falsa:1) Es una anomalía congénita.2) Predomina en el sexo masculino.3) Se caracteriza por alteraciones en las células

ganglionares del plexo intramural.4) La distensión de la ampolla rectal ocasiona rela-

jación del esfínter anal interno.5) Es típica la dilatación de una zona del colon.

> La primera manifestación suele ser un retraso en la eliminación del meconio.

> Los casos menos severos pueden no manifes-tarse hasta la adolescencia, casi siempre con un cuadro de estreñimiento.

dIaGnÓstIco > Diagnóstico definitivo: Biopsia del espesor

completo.

dIaGnÓstIco dIferencIal: otros tIpos de meGacolon

MEGACOLON ADQUIRIDO

> Lo más frecuente.• megacolon psicógeno (niños).

> Otras causas de megacolon.• Megacolon senil.• En trastornos psicóticos y Enfermedades

del SNC.• Neuromiopatía, Enfermedad de Chagas, Hi-

potiroidismo e Hipopotasemia.• Megacolon tóxico.

~ Complicación de colitis ulcerosa, di-sentería bacilar...

> Datos de sospecha.• El Congénito no provoca casi nunca:

~ Incontinencia Fecal: NO hay heces en el Tacto Rectal.

~ Falsa Diarrea o Diarrea por Rebosa-miento.

tratamIento> Es importante diferenciar entre Congénito y

Adquirido.• Congénito:

> Quirúrgico Resección del segmento + Anastomosis.• Adquirido:

> Conservador.

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

CASOS ASOCIADOSAL GEN RET

DIAGNÓSTICO BIOPSIA

AGANGLIONOSIS

NO RELAJACIÓNESFÍNTER ANALINTERNO

RETRASO ELIMINACIÓNMECONIO

TRATAMIENTO RESECCIÓNDEL SEGMENTO


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