Diapositiva 1

Trastornos de la motilidad esofgicaSalomn Aguilar MedinaR2 Medicina InternaDEGLUCINDivisin:Fase voluntaria Fase farngea Fase esofgica

Fase voluntaria La presin se ejerce hacia arriba y hacia atrs de la lengua contra el paladar. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA, 11a EDICIN; GUYTONFase farngea Estimulo en reas epiteliales receptoras en los pilares amigdalinos. Los impulsos llegan al tronco enceflico e inician una serie de contracciones automticas. Duracin 6 seg. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA, 11a EDICIN; GUYTONControl nervioso Transmisin depende sensitivamente por el trigmino y glosofarngeo hacia el bulbo raqudeo, tracto solitario.Control sucesivo, depende de la sustancia reticular del bulbo y la porcin inferior del puente. Esto compone el centro de la deglucin. Los impulsos motores se dirigen hacia al faringe por los nervios craneales V,IX,X,XII.

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA, 11a EDICIN; GUYTONFase esofgica Depende de dos movimientos Peristalsis primaria (continuacin de la onda farngea)8 a 10 segundosEn pie 5 a 8 segundos (efecto gravitatorio)Peristalsis secundara Provocadas por la distensin secundaria a alimentos retenidos Activa el circuito intrnseco del sistema nervioso minterico

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA, 11a EDICIN; GUYTON

PERISTALSIS PRIMARIAS

PERISTALSIS SECUNDARIA Musculatura estriada FaringeTercio superior del esfagoMusculatura lisaTercios inferiores del esfago

Disfagia Definicin Dificultad para la deglucin de los alimentos slidos o lquidos de la boca al estomago.Sensacin de disminucin o que el alimento se detenga en su pasaje.SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006

Tipos y clasificacin Orofarngea Los lquidos son los que ms causan dicha situacin.Dificultad para iniciar la deglucin se asocia con regurgitacin nasal u oral.Tos, sensacin de ahogoDisfona SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006Esofgica Aparece despus de iniciada la deglucin.Secundaria a lesiones mecnicas obstructivas o a trastornos motores.Disfagia a slidos, recurrente, predecible y progresiva.Cuando es motor la disfagia es tanto para slidos como para lquidos.Episdica, impredecible y no progresiva o lentamente progresiva SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006Diagnostico diferencialOdinofagia: dolor con la deglucin, relacionado con un proceso inflamatorio de la mucosa farngea o esofgica.Globo histrico: sensacin constante de dificultad al paso de los alimentos por la faringe. Asociado con trastornos psiquitricos. SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006EtiologaOrofarngea Enf. Neuromusculares EVCEnf. ParkinsonEsclerosis mltipleMiastenia GravisMiopatas inflamatoriasTrastornos motoresDisfuncin del EESDefectos estructurales Diverticulo de Zenker Neoplasias, reseccin quirurgica, RxTxCompresin extrnseca

Esofgica Trastornos motores AcalesiaEsclerodermiaEspasmo difuso del esfagoLesiones estructurales obstructivas intrnsecas Intrnsecas Estenosis ppticaAnillo de Shatzki (esfago inferior)Cncer de esfago Extrnsecas Tumores de mediastinoDilatacin auricular izquierdaSEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006DIAGNOSTICONeuromusculares: disfagia lenta, progresiva, de inicio, tanto slidos como lquidos.Estructurales: de inicio a los alimentos slidos que progresa a lquidos.Motores: disfagia intermitente, lentamente progresiva, con slidos y lquidos, puede asociarse con dolor. SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006SEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006TRANSTORNOS DE HIPOFARINGE, ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y PORCION CERVICAL DEL ESOFAGO Incidencia y epidemiologa La poblacin ms afectada de disfagia cervical del esfago, son ancianos.Las series de necropsias han identificado incidencia alta de neumona por aspiracin secundara a disfuncin en la deglucin.

Etiologa y patogenia Trastornos del esfnter esofgico superiorElevacin en la presin del EES (hipertensin cricofarngea) sensacin de globo en el Sx de Plummer-Vinson.La distensin esofgica es el principal estimulo causante de la contractura del EESERGE principal causante de distensin Disminucin de la presin del EESEsclerosis lateral amiotrofica, miastenia grave y distrofia miotnica

Sx de Plummer-Vinson: enfermedad poco frecuente que se caracterizada por una disfagia provocada por la presencia de membranas esofgicas en el cartlago cricoides, asociada a anemia ferropnica crnica y grave. En Inglaterra se conoce como sndrome de Paterson-Kelly o disfagia sideropnica, debido a que en ocasiones el sndrome tiene lugar sin anemia.24Insuficiencia primaria de la relajacin del EESLinfoma del SNC, distrofia muscular oculofarngea Isuficiencia secundaria de la relajacin del EESPost operatoria de cuelloAcalasia cricofarngea Debilidad en la fuerza farngea, elevacin deficiente del hueso hioides o musculatura del EESRelajacin retrasada del EES Manifestacin de disautonoma familiar (Sx. Riley-Day)Anomalas motoras del EESDivertculo de Zenker El sndrome de Riley-Day es un trastorno que se hereda y que afecta la funcin de los nervios25Trastornos neurolgicosAccidentes vascular cerebral, la causa ms frecuente, dao a nivel del tallo cerebral.Cambios degenerativos neuronales (parlisis bulbar progresiva, paralisis seudobulbar).Poliomielitis Enfermedad de ParkinsonEsclerosis mltiple Neoplasias del tallo cerebral Trastornos musculares primariosPolimiositis Dermatomiositis Abarcan al esofago en 60 a 70% de los casos Caracterstica Contraccin esofgica deficiente en las porciones farngeas y proximal Disminucin del tono Acumulacin de bario en la valcula

Cuadro clnicoDisfagia de inicio El bolo no puede pasar de hipofaringe a cuerpo del esfago.Regurgitacin nasal, aspiracin traqueal, babeo Necesidad de desalojar de manera manual los alimentos enclavados

Imagen Cinerradiografa Registra la sucesin compleja y rpida de los acontecimientos Registro dinmicos del sorbo de barioComienzo retrasado y duracin prolongada de la deglucin.

Manometra Es menos til para valorar a pacientes con disfagia cervical

Acalasia Incidencia 1/100, 000 personas aoSe presenta en personas de 25 a 60 aosOrigen Idioptico o degeneracin neurognica (perdida de las clulas mientericas del esfago)InfecciosaChagas (Trypanosoma cruzi)Degeneracin del nervio vago Adenocarcinoma de la unin gastroesofagica Tumores por mecanismo paraneoplasicoEnf. Hodgkin, carcinoma pulmonar y hepatocelular

Fisiopatologa Destruccin de los nervios del esfnter esofgico inferior (EEI) : trastorno primarioInfiltrados de linfocitos Tprdida de ganglios inhibitoriosDegeneracin de la funcin neuromuscular del cuerpo del esfago : trastorno secundario

EEI inervado por neuronas postganglinicas:Excitatorias Acetilcolina Inhibitorias VIP (polipeptido vasoactivo intestinal)xido ntrico Causas intrnsecasPrdida del equilibrio entre las clulas excitatorias y las inhibitorias del plexo mientricoHay una prdida de las clulas ganglionares inhibitorias en el EEIOcasiona un aumento de la presin basalPobre relajacinEtiologiaCuadro clnico Disfagia a slido y lquidos progresiva90% de los pacientesRegurgitacin Postprandial60% de los pacientesTos nocturnaDificultad para eructarImposibilidad del EES y EEI para la relajacinPrdida de pesoEnfermedad avanzada5 a 10 kgOrphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:38Dolor precordial17% al 95% (jvenes, mujeres)Pirosis 30%Irritacin de la mucosa por alimento retenido (acido lctico)TRIADA CLSICA:

Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:38DISFAGIAREGURGITACINPRDIDA DE PESODiagnstico

ManometraEstndar de oroAperistlsis del cuerpoContracciones simultneasAmplitudes de contraccin lentaPresin del EEI en reposo > a 35 mmHgRelajacin incompleta del EEI (presin residual > 5 mmHg)

Contracciones isobricas simultneas de todo el cuerpo del esfago con relajacin incompleta del EEIManometra de alta resolucinMejora la exactitud de la manometra convencional

Acalasia con aperistlsis incompleta del esfago y ausencia de actividad de presin en el cuerpo del esfago

EEI hipertenso

Relajacin incompleta durante la deglucinEndoscopia Se debe descartar pseudoacalasiaMasasEstenosis ppticas

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 807825

Mucosa nodular y erosiones en parche por stasisDilatacin del lumen con alimento y salivaEntidades menos comunesChagas 7% al 10% de los pacientesCncerSx paraneoplsicoPostfunduplicatura

TRATAMIENTOLa meta teraputica es reducir la presin basal del EEIEl alivio de los sntomas es un adecuado marcador de respuesta teraputicaSin embargo, puede persistir dilatacin esofgica y las complicacionesGastroenterol Clin N Am 37 (2008) 807825Tratamiento mdico Poco efectivoAsociado a muchos efectos adversosIndicado para paciente no candidatos a tcnicas ms invasivasNitratos Vasodilatacin sistmicaCalcio antagonistasEficiencia del 50% al 90%30% = efectos adversos

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 807825Toxina botulnicaIntroducido en 1995Pocos efectos adversosFcil de administrarInyeccin de 80 a 100 U de toxina botulnica en los 4 cuadrantes del EEI

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 807825Recada en el 58% a los 6 meses y del 49% a los 12 mesesMisma respuesta con inyecciones repetidas o nicasFormacin de anticuerpos vs toxina botulnicaPredictores de respuesta: Edad mayor a 50 aosAcalasia vigorosa

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 807825Dilatacin neumticaTratamiento de primera lnea ms efectivoDilatador Rigiflex es el ms usadoBaln de polietileno : 3, 3.5 y 4 cmsFactores predictores de respuesta:EdadMejor respuesta en pacientes ms grandesPresin del EEI post dilatacinMenor a 10 mmHg = remisin 100% a 2 aosAclaramiento del bario ( 50 aosAlgunos estudios han demostrado asociacin con Prolapso mitralObesidadEnfermedades psiquitricasLos trastornos motores del esfago se han asociado a: Engrosamiento en la pared muscular del esfagoDivertculos epifrnicos (7%-24%)DM, neuropatas alcohlicas, esclerodermia, amiloidosis, ERGEGASTROENTEROLOGY 2005;128:209224GASTROENTEROLOGY 2005;128:209224

Presentes en 20% de 10 deglucionesCon presencia de ondas peristlticas normalesPuede haber :Contracciones de alta amplitudEspontneasRepetitivasCon mltiples picos

Fisiopatologa Alteracin en la capa de msculo liso en 1/3 distalDisfuncin de la regulacin neuronal intrnseca de la contraccin 1/3 proximal y medio la peristalsis permanece intactaMsculo estriadoAm J Gastroenterol 2008;103:450457Etiologa del dolorLa razn por la cual los pacientes con EED presentan dolor torcico no es claraSe relaciona con las contracciones anormalesSe cree que se relaciona con Amplitud de la ondaPresiones >300mmHgAumento en la tensin de la pared Si son prolongadas por isquemia de la capa muscular

Am J Gastroenterol 2008;103:450457Historia naturalEED generalmente no progresa y los sntomas son intermitentesEn algunos estudios se demostr transicin a acalasia en 3 a 5% de los pacientes12 pacientes con EED en un seguimiento a 5 aos1 desarroll acalasia7 continuaron con EED1 esfago en cascanueces3 estudio normal

Am J Gastroenterol 2008;103:450457Diagnstico Estudios radiolgicos con contraste son ms prcticos que la manometra

El trago de bario puede ser sugestivo de EED Apariencia de esfago en saca corchosEspasmo focal

Es observador dependienteNo provee un diagnstico definitivoNo se ha establecido sensibilidad y especificidad

TratamientoSupresin de cidoAlgunos casos de EED son consecuencia de ERGE

Algunos pacientes responden a supresin de cido y no requieren mayor investigacin

Inhibidor de bomba como tratamiento inicial en pacientes con sospecha

Am J Gastroenterol 2008;103:450457Relajantes de msculo lisoNitratos de accin prolongadaBloqueadores de canales de calcioNifedipino ms potente que diltiazem pero ms efectos adversosNo se ha demostrado diferencia significativa a comparacin de placeboSildenafilAgente que aumentan biodisponibilidad de ONReduce la presin peristltica y la velocidadTratamiento con sildenafil a 2 pacientes refractarios a tratamiento25 50 mg Disfagia y dolor torcico se resolvieron Sin efectos adversos importantesSildenafil puede mejorar la funcin esofgica y mejorar sntomas en pacientes en lo cuales otros tratamientos han fallado.

Neurogastroenterol Motil. 2007 oct 19 (10); 798-803Toxina BotulnicaEn esfago distal y unin gastroesofgicaSe inyecta en mltiples sitios a lo largo de la pared del esfago

Gastrointes Endosc 2001 Dec;54(6):754-9CirugaEsofagomiotomaLa longitud de la miotoma depende de el largo de las anormalidades manomtricas Generalmente se extiende al EEI y al cardias gstricoIndicada cuando hay falla al tratamiento mdicoMejora los hallazgos manomtricos y ocasionalmente los sntomas La falla al tratamiento es frecuente y pueden presentar reflujo postoperatorio

Esfago en cascanueces Definicin Trmino usado para describir hallazgos manomtricos: Ondas peristlticas de alta amplitud en los 10 cm distales del esfagoHallazgo frecuente no necesario para el diagnstico:Contracciones peristlticas de larga duracinPresin de reposo del EEI normalPuede encontrarse elevada en pacientes con esfago en cascanueces + EEI hipertenso

Gut 2001;49:145151Patrn manomtrico:

Ondas peristlticas de >180mmHg de amplitud

Promedio de amplitud en 10 degluciones En 2 lugares diferentes a 3 y 8 cm por arriba del EEI

FisiopatologaSe desconoceEn algunos estudios se ha descrito transicin a:AcalasiaEspasmo esofgico difuso

J Clin Gastroenterol 2008;42:647651)Tratamiento Relajantes de msculo lisoMedicamentos que aumentan biodisponibilidad de ONAntidepresivosInyeccin de toxina botulnicaCirugaRelacionadas con enfermedad sistmica Enfermedad reumtica Esclerodermia afectado en el 75 a 85% del esfagoInsuficiencia del esfnter esofgico inferior Algunos pacientes desarrollan esfago de Barret o adenocarcinomaTrastornos endocrinolgicosDiabetes Enfermedad tiroidea Amilaidosis Bibliografia Am J Gastroenterol 2008; 103:450457TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA, 11a EDICIN; GUYTONSEMIOLOGA MDICA, 1a EDICIN; ARGENTE, ARGENTINA 2006MANUAL DE GASTROENTEROLOGA 2003; TADATAKAGASTROENTEROLOGY 2005;128:209224Gut 2001;49:145151Gut 2008;57;405-423J Clin Gastroenterol 2006;40:504509J Clin Gastroenterol 2008;42:620626J Clin Gastroenterol 2008;42:627635J Clin Gastroenterol 2008;42:647651J Clin Gastroenterol 2008;42:652658

GRACIAS