Trastornos de la Motilidad Digestiva y

Manejo FarmacológicoEDM Hector De Leon Rodriguez

Docente Dr. Tomas Palomo

Farmacologia I

MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO

ANATOMIA: Dos capas musculares (externa longitudinal e interna circular)

Células intersticiales de Cajal : marcapaso no neuronal (generadoras de ondas eléctricas que marcan el ritmo de las contracciones musculares)

CONTROL NEUROLÓGICO: Sistema nervioso entérico

Plexos mientérico y submucoso

Vías sensitivas. Receptores

Vago

Simpático

Raíces espinales

Vías motoras: Parasimpático (inhibitorio y excitatorio)

Simpático (inhibitorio)

Neurotransmisores: Acetilcolina, Noradrenalina, NO, VIP

Serotonina (5-HT), somatostatina.

Hormonas: CCK, Motilina, Glucagón

Rol de la Serotonina (5-HT)

► Céls enterocromafines y mastocitos entéricos sintetizan y almacenan el 95% de la 5-HT y la liberan en relación a cambios en presión y composición química intraluminal (distensión, Aa, glucosa), activando aferentes esplácnicas SNC, cascada sensorial que puede llegar al dolor.► 5-HT4 activan reflejos intrínsecos peristálticos y secretores, 5-HT3 nervios extrínsecos.► En pacientes con SII constipado, la concentración pl de 5-HT está ↓ y en los con diarrea ↑.

MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO: PATTERN BÁSICOS

Postprandiales

Contracciones de segmentación

Contracciones peristálticas

En período interdigestivo:

Complejo motor migratorio interdigestivo• Fase I reposo• Fase II contracciones desorganizadas• Fase III movimiento peristáltico que recorre todo el intestino delgado

Duración: 1 a 2 hrs. Independiente de inervación extrínseca.

Es detenido por estímulo vagal durante la alimentación

Tiempo de tránsito orocecal: 1 a 6 hrs.

COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO INTERDIGESTIVO (CMM)

Fase 1.- Período de reposo que dura 30 ‘

Fase 2.- Contracciones peristálticas irregulares que se extienden por algunos segmentos 45-60’

Fase 3.- Poderosas contracciones peristálticas que recorren todo el intestino delgado, altamente propulsivas, regulares. Dura 3-15 minutos

MOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO: PATOLOGÍA

Alteraciones de la motilidad de Intestino delgado:de origen MIOPÁTICO o NEUROPÁTICO.

Causas: Primarias y Secundarias.

Consecuencias: Sobrecrecimiento bacteriano, dispepsia, desnutrición, malabsorción, esteatorrea (anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia,etc)

CAUSAS DE DISMOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO

DISMOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO

Dismotilidad del ID: amplio rango de síntomas, desde asintomático dispepsia, dolor abd, náuseas, vómitos, diarrea hasta ”pseudobstrucción intestinal crónica” con dolor, vómitos y distensión sin oclusión anatómica real.

Epidemiología: frecuencia variable pero < a los otros segmentos, raro restringido a ID, se asocia a alteración motora de otros más severa.

Estudio de CMM con manometría intestinal (centros especializados) puede mostrar patrón: Miopático, Neuropático, o de Obstrucción Mecánica; pero no se asocia a la enfermedad específica.

MOTILIDAD DE INTESTINO DELGADO: MANEJO

•Difícil estimular contracción efectiva de músculo dañado o mejorar la fx de plexo mientérico alterado!!

•Fármacos que ↑ la motilidad en sujetos normales no sirven en dismotilidad de ID (ej/ neostigmina, Metoclopramida, eritromicina).

Ej: Octeotride estimula la motilidad intestinal y mejoría clínica en pac con esclerodermia. En constipados ↑ motilidad laxante osmótico: leche de Mg+ 30-60 cc/día; Enemas evacuantes si > 3 días.

•Tratar la enfermedad 1ª en algunos casos: mixedema, enf. Celíaca, 2ª a drogas mejora la motilidad.

FISIOPATOLOGIA INTESTINAL

YEYUNO

1) Largas vellosidades gran superficie de absorción.

2) Alta concentración de enzimas y de proteínas transportadoras.

3) Gran permeabilidad a líquidos y electrolitos que fluyen con facilidad desde el plasma y diluyen nutrientes muy concentrados.

A este nivel se digieren y absorben la mayor parte de los nutrientes.

Se absorbe sólo parte del líquido excretado y el resto queda para ser absorbido en el íleon y parte en el colon. Llegan al intestino delgado 10-12 litros de agua y 25 a 35 grs de Na2+ Se entregan al colon sólo 1,2 -1,5 litros y 5 grs de sodio.

FISIOPATOLOGIA INTESTINAL

ILEON 1) Gran capacidad de absorción de líquidos y electrolitos 2) Absorción de algunos nutrientes específicos: Vit B12 Acidos biliares

VÁLVULA ILEOCECAL Barrera para el ascenso de bacterias del colon al Íleon. Regula la entrega de líquidos al colon.

COLONCapacidad de absorción de agua, electrolitos y ácidos grasos.Favorece la adaptación intestinal.

SITIOS DE ABSORCIÓN EN INTESTINO

MOTILIDAD DEL COLON

Básicos: Movimientos de segmentación (haustras)

Movimientos peristálticos.

Región cecoascendente y transverso: Tránsito lento.

Función de almacenamiento y absorción.

Colon izquierdo: Pocas ondas peristálticas.

Cuando ocurren determinan llene del recto y despiertan reflejos de defecación.

MOTILIDAD DEL COLON

► Moduladores de la motilidad del colon: Alimentación: Reflejo

gastrocólico Grasas: CCK?► Moduladores farmacológicos:

Opiáceos disminuyen (loperamida) Laxantes de contacto (Bisacodil) estimulan terminaciones nerviosas.

Estímulo de receptores 5HT4. Inhibición de receptores 5HT3.

FISIOLOGIA DEL COLON

Secreción y absorción

Escasa actividad secretora del colon 100 ml/día

Gran capacidad de absorción de Agua (4,5 lts/día)

Usualmente se absorben 1,5 lts/día

La presencia de fibra dietética en el colon disminuye la absorción de agua

También azúcares no absorbibles (lactulosa)

Digestión

No hay enzimas digestivas pero la flora microbiana puede producir ácidos grasos

de cadena corta absorbibles a partir de carbohidratos complejos no absorbibles.

Trastornos de la Motilidad del Colon

► SII (colon irritable)► Constipación► Diarrea crónica► Malabsorción► Enf. Inflamatoria intestinal► 2º a drogas

SÍNTOMAS: diarrea, constipación, meteorismo (fermentación colónica de residuos dietarios no absorbibles por bact anaerobias: distensión, gases)

COLON IRRITABLEAlteraciones del tránsito intestinal, constipación o diarrea, o alternancia de éstas, acompañadas de dolor abdominal. Crónico, episódico y recurrente.

Hay alteraciones variables de la motilidad, no tiene patrón característico, con respuesta motora anormal ante estresores psicológicos o fisiológicos. Mediado por Ach, ATP, motilina, NO, somatostatina, sust P y VIP.

Aceleración de la motilidad de colon derecho

Almacenamiento prolongado en colon izquierdo determina constipación.

Falta de compensación por colon izquierdo determina diarrea.

Respuesta exagerada a estímulos: CCK

Comidas

Estímulos mecánicos.

HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL o defecto neuronal con > percepción de los estímulos con hiperalgesia o alodinia.

CONSTIPACION

Dos o más de lo siguientes hechos:

Menos de tres evacuaciones intestinales semanales

En al menos el 25% de las ocasiones:

Exceso de esfuerzo para defecar

Deposiciones muy duras

Sensación de evacuación incompleta

Sensación de bloqueo anorectal de las deposiciones

Uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA CONSTIPACION

A) CON TRÁNSITO INTESTINAL NORMAL (59%). Constipación funcional

Habitualmente hay una evacuación diaria pero con sensación de dificultad

o de excesiva dureza de las deposiciones.

Puede asociarse:

Aumento de la distensibilidad rectal

Disminución de la sensibilidad rectal

Responden a aumento de fibra dietética o laxantes osmóticos (lactulosa).

B) CON TRASTORNOS DEFECATORIOS:

Disfunción del piso pelviano

Disfunción del esfínter (dolor, fisura)

Descoordinación de la relajación del piso pelviano con el esfínter

CONSTIPACION

c) CON TRANSITO INTESTINAL LENTO

Lentitud del tránsito colónico

Disminución de sustancia P en plexo mientérico

Aumento de NO

Reducción en células intersticiales de Cajal

Casos extremos (pérdida de plexo mientérico): Enfermedad de Hirschprung

Megacolon de Enf. de Chagas

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN CONSTIPACIÓN

A) AUMENTO DE FIBRAS DIETÉTICAS

B) LAXANTES OSMÓTICOS: A) Azúcares de poca absorción: Lactulosa, Sorbitol

B) Salinos. Fosfato de Magnesio, MgOH

C) LAXANTES ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN Y MOTILIDAD:

A) Antraquinonas. Cáscara sagrada,senna, aloe vera (producen melanosis coli)

B) Aceite de ricino ( disminuye absorción de agua, aumenta la liberación de

neurotransmisores)

C)Derivados de difenilmetano: Bisacodyl, Picosulfato de sodio

D) LUBRICANTE: Vaselina líquida.

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN CONSTIPACIÓN

E) SUPOSITORIOS Y ENEMASF) PROKINÉTICOS: Tegaserod (retirado por RAF) y

cisaprida (Actúan estimulando receptores 5-HT4)

G) EJERCICIOS (Biofeedback)D) CIRUGIA : Toxina botulínica en músculo

puborectal Colectomía total o subtotal

(Hirschprung, Chagas)

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVA

Puntos de acción:► Efector: Musculatura lisa► Regulación neural: 1. SNC2. SNA extrínseco (Simp, Parasimp)3. SNE intrínseco

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVAAGENTES PROCINÉTICOS:► Mejoran el tránsito del bolo alimenticio por el tubo

aumentando motilidad y/o coordinación motora.► Útiles en tto. de varios desórdenes de motilidad no

específicos: gastroparesia, SII constipado, etc.

Agonistas 5-HT4

Bloquean inhibición Dopa

Péptido regulador de act motora interdigestiva

Enlentece vaciamiento gástrico

FÁRMACOS PROCINÉTICOS GASTROINTESTINALES

FÁRMACOS DE ACCIÓN SOBRE 5-HT

AGENTES ANTICINÉTICOSANTAGONISTAS DE ® 5-HT3► Poderosos antieméticos por bloqueo selectivo de ® 5-HT3 central y periférico Bloqueo dopaminérgico y relajación de m. lisa intestinal (enlentecen el tránsito).

Ej/ Ondasentron en quimioterapia

BLOQUEADORES DE CANALES DE CA2+↓ de contracción muscular por menor flujo de Ca+ del EC al IC: nifedipino, verapamil, diltiazem.Esófago: ↓ Pr EEI y amplitud de contracciones esofágicas (útil en EES, acalasia)Constipación (fase II y III del CMM)

FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN MOTILIDAD DIGESTIVA► Hay numerosos fármacos capaces de

modificar actividad motora digestiva, demostrado en animales y humanos.

► Útiles en patologías como RGE y constipación, más dudoso en otras como dispepsia, gastroparesia, pseudobstrucción intestinal.

► En algunos casos mejoran patrón de motilidad pero no la clínica y a la inversa.

► Hay asociación con alteración de “percepción visceral” como en SII lo que requiere manejo integral.

Antiemeticos

El vómito y la sensación de náusea que lo acompaña, casi siempre se consideran reflejos protectores, que sirven para librar al estómago y al intestino de sustancias tóxicas y prevenir su ingestión adicional.

Agonistas de los receptores 5HT3

El fármaco prototipo de esta clase es el ondansentrón (Zofran). Los antagonistas del receptor 5HT3 son los medicamentos más ampliamente utilizados para el vómito inducido por quimioterapia.

Otros fármacos de esta clase son granisetrón, dolasetrón, palonosetrón y tropisetrón (no disponible en Estados Unidos).

Antiflatulentos

El “gas” es una molestia GI común, pero relativamente vaga, que se utiliza para referirse no sólo a flatulencia y eructos, sino también a meteorismo o plenitud.

La simeticona, una mezcla de polímeros de siloxano estabilizada con dióxido de silicio, es un líquido insoluble, no tóxico, inerte. Por su capacidad para colapsar las burbujas mediante la formación de una capa delgada en su superficie, es un antiespumante efectivo; no está claro si ésta es la forma en que ejerce un efecto terapéutico.

La dosis usual para el adulto es de 40 a 125 mg cuatro veces al día