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  • TRAITEMENT DU CARCINOME TRAITEMENT DU CARCINOME HEPATOCELLULAIRE HEPATOCELLULAIRE NON OPERABLE NON OPERABLE Dr CHIKHI.Y Service de mdecine interne & gastro-entrologie Hpital Bologhine Journe de formation mdicale continue de gastro-entrologie 4-5 fvrier 2009
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  • 5 me cancer dans monde 5 me cancer dans monde 3 me cause de dcs par cancer aprs les Ca bronchique et gastrique, 500 000 morts / an. 3 me cause de dcs par cancer aprs les Ca bronchique et gastrique, 500 000 morts / an. Surviennent sur cirrhose dans 80% des cas Surviennent sur cirrhose dans 80% des cas Traitement curatif 25 % des cas Traitement curatif 25 % des cas rsection chirurgicale, transplantation hpatique, rsection chirurgicale, transplantation hpatique, alcoolisation, radiofrquence alcoolisation, radiofrquence INTRODUCTION
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  • Nombre et taille des nodules, Nombre et taille des nodules, Prsence de mtastases extra-hpatiques, Prsence de mtastases extra-hpatiques, AFP AFP Invasion vasculaire macroscopique, Invasion vasculaire macroscopique, Caractristiques histologiques: Caractristiques histologiques: - degr de diffrenciation, - degr de diffrenciation, - envahissement microvasculaire, - envahissement microvasculaire, - marqueurs potentiels de cellules souches +(cyto-kratine 19) - marqueurs potentiels de cellules souches +(cyto-kratine 19) Fonction hpatique sous jacente (score de Child-Pugh) Fonction hpatique sous jacente (score de Child-Pugh) tat gnral : index ECOG / OMS tat gnral : index ECOG / OMS FACTEURS PRONOSTIQUES
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  • Classifications Cancer Liver Italian Program (CLIP) Cancer Liver Italian Program (CLIP) Barcelona Cancer Liver Center (BCLC)+++ Barcelona Cancer Liver Center (BCLC)+++ - EASL (European Association for the Study of Liver Diseases) - EASL (European Association for the Study of Liver Diseases) - AASLD (American Association for The Study of Liver Diseases) - AASLD (American Association for The Study of Liver Diseases)
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  • Classification BCLC StadeOMSTumeurOkuda Fonction hpatique Stade prcoce A10 Unique, < 5 cm I HTP -, bili N A20 Unique, < 5 cm I HTP+, bili N A30 Unique, < 5 cm I HTP+, bili > N A40 3 lsions,
  • Traitement en fonction des stades BCLC Llovet JM & Bruix J, BCLC Group. Lancet 2003 Stade Prcoce A CHC Rsection TH - RF Stade terminal D 10% - 30 % des CHC Symptomatique Survie 2 Child C Traitement curateur (30%) Survie 5 ans : 56 70% Traitement curateur (30%) Survie 5 ans : 56 70% Stade 0 Child A Tumeur unique < 2 cm
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  • ALCOOLISATION ALCOOLISATION le premier traitement local pour le CHC et a t dveloppe pendant les annes 90. le premier traitement local pour le CHC et a t dveloppe pendant les annes 90. Les rsultats long terme ont montr qu'avec plusieurs injections les petits CHC ( 3 cm) peuvent tre traits de manire efficace, avec un taux de survie Les rsultats long terme ont montr qu'avec plusieurs injections les petits CHC ( 3 cm) peuvent tre traits de manire efficace, avec un taux de survie - 3 ans 89% - 3 ans 89% - 5 ans 63% - 5 ans 63%
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  • TECHNIQUE Ralis en ambulatoire. La tumeur est Ralis en ambulatoire. La tumeur est ponctionne habituellement sous reprage ponctionne habituellement sous reprage chographique avec une aiguille fine. chographique avec une aiguille fine. Quantit totale d'alcool absolu inject Quantit totale d'alcool absolu inject est calcule suivant la formule est calcule suivant la formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injecte au cours de sances Cette dose est injecte au cours de sances rptes (habituellement 2 par semaine) rptes (habituellement 2 par semaine) raison de 2 10 ml par sance. raison de 2 10 ml par sance. Traitement dure de 3 4 semaines. Traitement dure de 3 4 semaines.
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  • INDICATIONS Patients porteurs 1 3 tumeurs, dont le Patients porteurs 1 3 tumeurs, dont le diamtre est infrieur 5 cm et inoprables. diamtre est infrieur 5 cm et inoprables. Rcidives aprs chirurgie ou associe une Rcidives aprs chirurgie ou associe une sance de chimioembolisation sance de chimioembolisation
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  • CONTRE-INDICATIONS l'ascite incontrlable troubles importants de la coagulation
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  • Le point faible de l'alcoolisation reste la diffusion alatoire de l'alcool qui est l'origine d'un traitement incomplet dans un nombre significatif de cas et ncessite trs souvent des sances rptitives exposition au passage involontaire d'alcool dans les voies biliaires ou le systme porte
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  • Radiofrquence TECHNIQUE Les sondes de RF sont couples un ordinateur qui rgle le courant selon l'impdance dans le tissu, vitant ainsi la carbonisation du tissu adjacent la sonde. Sonde met un courant alternatif 500 Hz une puissance de 100-200 W induisant un chauffement et une mort cellulaire ds 50C. dure 15-20 minutes. Contrle Rx 1 mois
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  • INDICATION Tumeurs d'un diamtre < 5 cm (lefficacit maximum sobserve pour les nodules de moins de 3 cm)
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  • Contre-indications plus de 3 6 nodules selon les auteurs, plus de 3 6 nodules selon les auteurs, nodules suprieurs 5 cm nodules suprieurs 5 cm prsence de lsions malignes extra-hpatiques (ganglionnaires ou mtastatiques) prsence de lsions malignes extra-hpatiques (ganglionnaires ou mtastatiques) nodules sous-capsulaires adjacents lestomac ou au clon (risque de ncrose digestive paritale), nodules sous-capsulaires adjacents lestomac ou au clon (risque de ncrose digestive paritale), troubles de coagulation (TP < 50 %, plaquettes < 50 000/ml) troubles de coagulation (TP < 50 %, plaquettes < 50 000/ml) infection, infection, grossesse, grossesse, cirrhose svre de stade Child C cirrhose svre de stade Child C
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  • Complications minimes Nauses, vomissements. Nauses, vomissements. Fbricule 38 C. Fbricule 38 C. Douleurs Douleurs Brlures cutanes type drythme et de phlyctnes Brlures cutanes type drythme et de phlyctnes Augmentation possible des transaminases (de 2 4 fois Nle) durant 24 heures. Augmentation possible des transaminases (de 2 4 fois Nle) durant 24 heures.
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  • Complications graves Le taux de complications graves est infrieur 1,5 %, Hmopritoine et les hmatomes intra-hpatiques sont exceptionnels Hmopritoine et les hmatomes intra-hpatiques sont exceptionnels Infarctus, le plus souvent asymptomatiques, sont secondaires une thrombose ou une stnose veineuse Infarctus, le plus souvent asymptomatiques, sont secondaires une thrombose ou une stnose veineuse cholcystite sont spontanment rsolutifs ; cholcystite sont spontanment rsolutifs ; abcs, motivant ATB prventive systmatique 3 jours au dcours du geste abcs, motivant ATB prventive systmatique 3 jours au dcours du geste Lessaimage sur le trajet de laiguille est exceptionnel Lessaimage sur le trajet de laiguille est exceptionnel Epanchements pleuraux droits minimes et asymptomatiques sont assez souvent rapports Epanchements pleuraux droits minimes et asymptomatiques sont assez souvent rapports Pneumothorax droit est plus rare. Pneumothorax droit est plus rare.
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  • Radiofrquence > alcoolisation Bnfice en terme de survie incertain : Japon 232 malades, survie 4 ans 74 % vs 57 %, p = 0.02 RF > alcool si Tumeur > 2 cm Italie survie 2 ans 98 % vs 88 %, NS RF diminue la rcidive locale 2-18 % vs 11-45% RF augmente la rponse complte 96-100 % vs 86-89 % Moins de cures ncessaires avec la RF
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  • Traitement en fonction des stades BCLC Llovet JM & Bruix J, BCLC Group. Lancet 2003 Stade Prcoce A CHC Rsection TH - RF Stade terminal D 10% - 30 % des CHC Symptomatique Survie 2 Child C ? STADE B et C Traitement curateur (30%) Survie 5 ans : 56 70% Traitement curateur (30%) Survie 5 ans : 56 70%
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  • Stade intermdiaire Traitement en fonction des stades BCLC Stade B Llovet JM & Bruix J, BCLC Group. Lancet 2003 Survie mdiane si non trait CHC Stade avanc C CEL Stade B OMS 0 Child A-(B) 8 16 mois Stade Prcoce A Stade terminal D
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  • CHIMIO-EMBOLISATION CHIMIO-EMBOLISATION
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  • Technique Technique Injection intra-artrielle danti- mitotiques (cisplatine,doxorubicine) sous forme dune mulsion, Occlusion artrielle par des particules synthtiques (Gelfoam,Ivalon) ou naturelles (caillots sanguins) rsorbables. Si le vecteur utilis est le lipiodol: chimioembolisation lipiodole (CEL).
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  • OMS 0 OMS 0 Cirrhose Child A Cirrhose Child A Absence denvahissement extra-hpatique Absence denvahissement extra-hpatique Fonction rnale prserve Fonction rnale prserve CHC multinodulaire dun volume infrieur 50 % du volume hpatique et nenvahissant pas le systme porte. CHC multinodulaire dun volume infrieur 50 % du volume hpatique et nenvahissant pas le systme porte. Propose pour les petits CHC (unique < 5 cm, ou multiple avec 2 ou 3 nodules < 3 cm), en attente dune TH, limiter la croissance tumorale Propose pour les petits CHC (unique < 5 cm, ou multiple avec 2 ou 3 nodules < 3 cm), en attente dune TH, limiter la croissance tumorale INDICATIONS
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  • CONTRE-INDICATIONS Child C, Okuda III Child C, Okuda III IC, IR IC, IR Thrombopnie, troubles de la coagulation Thrombopnie, troubles de la coagulation Ascite majeure Ascite majeure Encphalopathie Encphalopathie Thrombose portale Thrombose portale Dispositions anatomiques artrielles ris

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