Historia clnicaProcedencia: Hospital Eugenio EspejoHistoria clnica N: 732684DATOS DE FILIACIN:Paciente femenino de 30 aos de edad, nacido y residente en Quito, lateralidad diestra, etnia mestiza, estudiante, grupo sanguneo O Rh (+), alergias (-)APP: No refiere APF: No refiereHbitos Alimenticio: 3 veces/d Miccional: 3 veces/d Defecatorio: 1 vez/d Alcohol, tabaco y drogas: Negativo.rbol genealgicoMotivo de consulta: Control de rutinaEnfermedad actualPaciente que acude con mdico general por control de gastritis al momento asintomtica y por revisin de resultados de exmenes donde se encuentra leucocitos 200mil clulas/mm3 , por lo que es remetida a onco hematologia del Hospital Eugenio Espejo.Examen fsico

Inspeccin somtica general Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril.Examen fsico regional.Cabeza: Normo ceflica, cabello de implantacin normal.Ojos: Reaccin pupilar normal, movimientos oculares normales.Nariz y boca: Normal. Cuello: SPATrax: normal. Pulmones: SPA Corazn: RsCsRs, no soplos.Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA +, hgado no palpable, punta esplnica palpable.Extremidades: Pulsos distales presentes, no edemas. ROTS 5/5.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Frotis de sangre perifricaReticulocitos: 5%Leucocitos: 223.35X103 Cayados: 9% Segmentados: 44%Plaquetas: 650X103

Investigacin de gen BCR-abl en medula sea:Se realiza PCR en tiempo real con resultado Positivo 71%

DIAGNSTICO CLNICO: Leucemia mieloide crnica (CIE 10: C92.1)

Diagnstico fisiopatolgico: Leucocitosis a expensas de blastos del linaje mieloide, por translocacin de los cromosomas 9:22.Diagnstico anatmico-patolgico: Sndrome mielo proliferativo crnicoDiagnstico bioqumico: Diagnstico gentico: cromosmico y molecular: Translocacin recproca entre la porcin distal de 22q y la porcin distal de 9q (Cromosoma Filadelfia). Diagnstico diferencial: Leucemia linfoide crnica. Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda. Policitemia vera. Mielo fibrosis. Infeccin aguda

Tratamiento Imatinib 400mg VO QDEvolucin clnica y pronstico.Se realiza controles mensuales con resultados de exmenes, se realiza estudios moleculares semestrales en medula sea en bsqueda de cromosoma filadelfia. El paciente evoluciona favorablemente con remisin clnica y molecular de la enfermedad. Actualmente sigue en tratamiento con imatinib. Asesora gentica1. La LMC tiene un riesgo de herencia nulo.2. Los familiares tienen el mismo riesgo de contraer LMC que la poblacin general.Importancia en Atencin primaria de salud1. Casi siempre un diagnstico ocasional.2. Referencia oportuna con especialista hematlogo.Comentario sobre el caso.La LMC es una patologa principalmente asintomtica pero si no es diagnosticada tiempo puede tener consecuencias fatales. El diagnostico casi siempre es coincidencial como en el caso presentado.Un diagnstico oportuno es la clave para una patologa que afecta casi siempre a personas de edad avanzada, sin descuidar de la poblacin de menor edad.Glosario de trminos Cromosoma Filadelfia: Cromosoma 22 anmalo. Translocacin recproca entre la porcin distal de 22q y la porcin distal de 9q. Translocacin: Transferencia de un segmento de un cromosoma a otro cromosoma. Mutacin somtica: mutacin en una clula diferenciada

MARCO TEORICOLEUCEMIA MIELOIDE CRNICAConcepto Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crnica, en la que predomina la proliferacin de la serie mieloide.1 Epidemiologa Aparece en personas de 50-60 aos media con ligera predominancia en el gnero masculino. 2 Etiopatogenia La leucemia mieloide crnica (LMC) est claramente relacionada con un marcador citogentico, el cromosoma Philadelphia, t(9;22), que aparece hasta en el 95 % de los casos. 2 Clnica Entre un 20-40% de pacientes estn asintomticos en el momento del diagnstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos en un anlisis de rutina.La sintomatologa tpica puede ser: Hipermetabolismo: se presenta como astenia, prdida de peso y sudoracin nocturna. Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltracin por granulocitos. Sndrome anmico progresivo. Diagnstico Sangre perifrica: Hemograma: se encuentra con incremento de los glbulos blancos en todas sus etapas madurativas (promielocitos, mielocitos y metamielocitos, predominantemente, pero tambin eosinfilos, basfilos, algunos blastos e incluso monocitos). Respecto a la serie roja, suele existir una anemia normoctica normocrmica con un nmero no elevado de reticulocitos. La serie plaquetaria puede presentar desde trombopenia hasta trombocitosis. Bioqumica: es caracterstica la disminucin de algunos enzimas de los neutrfilos, tales como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la mieloperoxidasa o lactoferrina. Mdula sea: Citomorfologa: caractersticamente es hipercelular, con un incremento de la relacin mieloide/eritroide. Citogentica: Al diagnstico, el 9 5 % de los casos de LMC presentan la translocacin caracterstica (9;22) que puede ser diagnosticada por hibridacin in situ por fluorescencia (FISH) que detectan la t(9:22), tcnicas de PCR que detectan el gen de fusin (BCR/ABL1). Fases de la leucemia mieloide crnicaSe trata de una enfermedad bifsica o trifsica con una fase inicial crnica indolente seguida por una fase acelerada, una fase blstica o ambas simultneamente (tabla 1): Fase crnica: muestra un aumento progresivo de la proliferacin de serie blanca, acompaada de aparicin de clulas inmaduras en sangre perifrica. Todo ello se acompaa de una anemia progresiva y hepato esplenomegalia.TABLA 1. Fases de la leucemia mieloide crnica.

Fase acelerada: existe un incremento llamativo de la hepatoesplenomegalia al mismo tiempo que infiltracin de rganos por las clulas leucmicas y aumenta el porcentaje de clulas blsticas, tanto en la mdula sea como en la sangre perifrica.

Fase blstica o fase de transformacin a leucemia aguda: definida cuando el porcentaje de blastos en mdula sea es superior al 20% (>15% en sangre perifrica). Durante la fase de transformacin, que ocurre en el 80% de los pacientes, predomina la leucemia aguda de tipo no linfoide o mieloblstica. En un 25% de los casos, esta transformacin puede ser en leucemia aguda linfoblstica. Presenta peor pronstico que las leucemias agudas de novo. Aunque la fase blstica o transformacin en leucemia aguda ocurre casi siempre en la mdula sea, excepcionalmente pueden malignizarse las clulas leucmicas localizadas en otros rganos,

Tratamiento Es curativo el trasplante alognico de precursores hematopoyticos, que presenta mejores resultados en los dos primeros aos de enfermedad, no se emplea en fase crnica aunque s en fase acelerada. El imatinib es el tratamiento inicial de eleccin. 3 El mesilato de imatinib es un inhibidor de la protena tirosina-cinasa que produce un elevado porcentaje de respuestas hematolgicas y citogenticas (87 % de remisiones citogenticas a los 5 aos de terapia continuada, con una supervivencia global del 89%). El mecanismo de resistencia al imatinib suele ser la mutacin en la cinasa. En estos casos se utilizan inhibidores ms potentes como nilotinib y dasatinib. 3El tratamiento de la fase blstica es habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronstico de la leucemia aguda. Esta fase blstica tiene peor pronstico si es de tipo mieloblstico, mientras que si es de tipo linfoblstico, el pronstico no es tan malo. 3Factores pronsticosde la leucemia mieloide crnica Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento muy elevado de clulas blancas en sangre perifrica, anemia grave, esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula y sangre, trombocitosis grave y aparicin de nuevas alteraciones citogenticas. En la tabla 2 se recoge un resumen con los aspectos ms relevantes de los sndromes mielo proliferativos crnicos.3 Asesora genticaDado que la leucemia mieloide crnica se produce por una mutacin somtica que no est presente en las clulas germinales, el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a sus hijos es nulo. Importancia para mdicos generales en atencin primaria de salud.Ya que la supervivencia depende directamente del diagnstico y tratamiento precoz. Es de suma importancia que el mdico de atencin primaria, sepa identificar los rasgos caractersticos de la enfermedad que le harn referir al paciente para confirmar su estado con exmenes especficos e instaurar una terapia oportuna.TABLA 2. Diferencias entre los diferentes procesos mielo proliferativos crnicos.

Bibliografa. 1. Grupo CTO: Manual CTO de medicina y Ciruga Hematologa 8va edicin. CTO Editorial. Pag: 39-42.

2. Baccarani M et al: Chronic myeloid leukemia: An update of concepts and management recommendations of European Leukemia Net. J Clin Oncol 27:6041, 2009

3. National Comprehensive Cancer Network: Chronic myelogenous leukemia. Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2010 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf