Centro de Formación Profesional de Chiapas MayaUniversidad Maya

Incorporada a la Secretaría de EducaciónClave: 07PSU011K

Plantel TapachulaLic. En Enfermería

(PSU-19/2013)

ALUMNO:

CATEDRÁTICO:

L.E Eliabet

CATEDRA:

Unidad de Cuidados Intensivos

TEMA:

Trabajo final de Unidad de Cuidados Intensivos

Carrera:

Lic. En Enfermería

GRADO Y GRUPO:

5to. Cuatrimestre grupo “B”

SISTEMA:

Escolarizado

FECHA:

Tapachula, Chiapas a 26 de marzo del 2015

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Índice

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………3

TÉCNICA INSTALACIÓN DE CATETER CENTRAL…....………………...………..........4

TÉCNICA PUNCIÓN ARTERIAL...…………………..…………………………….…........6

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA………..........7

PROCEDMIENTO DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES……………………..............9

VALORES NORMALES DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL……………………............15

VALORES NORMALES DE LA GASOMETRÍA VENOSA……………………….……...16

ESCALA GASGLOW…………………………………………………………………….....18

PUPILOMETRO...………………………..………………………………………….............21

MODOS VENTILATORIOS…………………………………………………………...........27

DRENAJE PLEURAL……………………………………………………………………..…23

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………............39

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Introducción

Si bien la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido parte esencial de su cuidado, sólo constituye el primer paso en el camino hacia la recuperación de una enfermedad grave. Los pacientes son dados de alta de la UCI cuando su estado ha mejorado y ya no necesitan de los cuidados especializados del equipo médico de la UCI. El doctor de la UCI es responsable de esta decisión luego de haber consultado con el resto del equipo. Dejar la UCI y ser transferido a una unidad de cuidados generales es un paso importante en su proceso de recuperación. Este folleto le ayudará a Ud. y a su familia a comprender mejor el ambiente de la unidad de cuidados generales y le proporcionará información general sobre su proceso de recuperación.

Las diferentes unidades de cuidado intensivo tienen características particulares a diferencia de otros servicios hospitalarios. Es así como su distribución puede variar de unas a otras unidades; encontrándose algunas circulares con el puesto de enfermería en el centro y otras lineales pero de igual manera el puesto de enfermería es central y en frente de los cubículos donde se encuentran los pacientes, otras conservan la estructura de los servicios de hospitalización con habitaciones similares pero con la adecuación eléctrica y tecnológica necesarias. Todas estas características sumadas a la restricción en el ingreso de la familia, el ruido constante de los equipos, el frío ocasionado por el aire acondicionado y la iluminación, hacen de la permanencia en la UCI una experiencia poco placentera además que está cargada de incertidumbre afectando la condición del paciente.

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Técnicas para la puncion y canalizacion subclavia

1. Selección de la técnica. Existen varias vías de abordaje de esta vena, tanto supra como infraclaviculares. Sin embargo, la más ampliada es la infraclavicular descrita por Aubaniac.

2. Desinfección de la zona.

3. Preparar y colocar el campo (fig. 1). Lo más estéril posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y mascarilla.

4. Utilizar guantes estériles.

5. Identificar los puntos anatómicos de referencia (fig. 2) Figura 1. Colocar en posición al paciente y preparar el campo. 99 Arteria subclavia Clavícula Vena subclavia

6. Anestesiar la zona (fig. 3). Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a utilizar después.

7. Punción y canalización. Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supra esternal (fig. 5). La punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

8. Inserción de la guía. Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeriga), se procede a la introducción de la guía metálica por la luz de dicha aguja (fig. 6).

9. Retirar la aguja de punción. Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica.

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10. Dilatación del trayecto. Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente. 1 costilla II costilla Figura 2. Identificar los puntos anatómicos de referencia. Figura 4. Insertar la aguja 1 en dirección caudal respecto a la clavícula. Figura 5. Insertar la aguja y diri;;irla hacia la fosa supra esternal; aspirar. Figura 6. Introducir la aguja, aspirando suavemente. Cuando la sangre venosa retome libremente, retirar la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena subclavia. 101

11. Inserción del catéter. Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ningua resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de la punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula (fig. 7).

12. Comprobar la correcta canalización. Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter está en ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada.

13. Fijación del catéter. Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apó- sito estéril (fig. 8).

14. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción.

15. Comprobación radiológica. Se realizará radiografía de tórax para comproFigura 7. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula. bar la correcta localización de la punta del catéter y excluir un neumotórax.

16. Anotar la fecha de colocación

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Técnica de punción arterial

TECNICA 1. Elección de la arteria.

El sitio de elección es la arteria radial. En su defecto puede utilizarse a branquial, pedía, tibia) posterior, temporal superficial (en niños), femoral por orden de preferencia.

2. Desinfección de la zona. 3.

Infiltración con anestesia local (opcional).

4. localización de la arteria. Palpar la artería con el dedo índice.

5. Punción de la arteria. Punción con una aguja de 22 G unida a una jeringa de 5 mil, en dirección cefálica y con una inclinación de 30° en relación a la superficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se produce la aparición de sangre sin necesidad de realizar aspiración. Extraer al menos 3 ml.

6. Retirar aguja y jeringa. Tras retirar la aguja comprimir la zona de punción durante 5 minutos. Para cortar la hemorragia por el punto de punción no es necesario que la compresión produzca falta de riego.

7. Remitir la muestra para análisis. Retirar la aguja de la jeringa y eliminar cualquier burbuja de aire y tapar el extremo de la jeringa con un capuchón de plástico. Procesar lo antes posible. Idealmente se procesará en el primer minuto de su extracción o se almacenará y transportará a 2° C.

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Cuidados de enfermería del paciente con traqueotomía

Los cuidados de traqueotomía están encaminados a mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atención holística al paciente, es indispensable proporcionar especial atención a la ansiedad sufrida por el estado de salud, y más aún considerar que puede agudizarse al enfrentar el problema de comunicación y baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se tendrá que buscar la forma más adecuada y práctica para comunicarse con él, compromiso en el cual se involucrará al equipo de salud, y muy especialmente, a los familiares y amigos del paciente.

Consideraciones generales

El paciente con traqueotomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el árbol bronqueal.

Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre permeable a través de aspiración de las secreciones. Administrar oxígeno y ma

ntener un ambiente húmedo que favorezca la fluidificación de secreciones y así evitar la acumulación de las mismas.

Evitar que el tubo de traqueotomía se salga al exterior. La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por

lo menos diariamente, con solución antiséptica. Después de haber cicatrizado el tejido de la ostomía, la cánula de

traqueotomía debe cambiarse cada dos o cuatro días. Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta. Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e

infección, y especialmente libre de secreciones. Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe

ser retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difícil la re intubación.

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La verificación del equipo deaspiración es un paso que nunca se debe de olvidar.

Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal

1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

2. Checar signos vitales.3. Corroborar la funcionalidad del equipo para

aspiración, ajustarlo a:

4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno.

5. Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación.

6. Lavarse las manos.7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las

reglas de asepsia.8. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras.9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones

profundas o bien conectarlo al oxígeno.10.Activar el aparato de aspiración (o el sistema de

pared).11.Colocarse el guante estéril en la mano dominante.

Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.

12.Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.

13.Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión.

14.Lubricar la punta de la sonda.15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas

nasales, durante la inspiración del paciente. Cuando

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se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.

16.Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones.

17.Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar.

La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración.

18.Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas.

19.Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación.

20.Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración.

21.Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.

22.Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.23.Realizar la higiene bucal al paciente.24.Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y

esterilización.25.Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y

frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración

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Técnica abierta:

• Higiene de manos según PD-GEN-105.

• Ponerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.

• Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos de succión antes de conectar la sonda de aspiración.

• Se recomienda una presión negativa de 120-150 mm de Hg en adultos, 80-120 mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en niños y 60-80 mm de Hg en neonatos (7).

• En pacientes con ventilación mecánica oxigenar con O2 al 100% (excepto en neonatos) durante 30-60 segundos, ajustar la FiO2 en el respirador o usar un programa de enriquecimiento de oxígeno disponible en muchos respiradores con microprocesador (1,7,8).

• Colocarse los guantes estériles.

• Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la sonda en el tubo endotraqueal) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello que precise (3).

• Conectar la sonda a la unidad de aspiración sin perder la esterilidad. Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.

• Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En pacientes con ventilación mecánica se puede introducir la sonda a través del swivel o conexión, quitando el tapón del mismo, o bien desconectarlo del sistema de ventilación, en ambos casos con la mano no dominante (3).

• Cuando la sonda alcance la carina, se notará resistencia y el paciente toserá, retirar la sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar (3,6).

• Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control de la aspiración, o desclampar la sonda.

• No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la mucosa e hipoxia.

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• Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua (1-3, 6,7).

• Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de 15 segundos. En niños y adolescentes, menos de 10 segundos; en neonatos, menos de 5 segundos (7).

• Aspirar la orofaringe antes de terminar el procedimiento (3).

• Administrar oxígeno al 100% durante 30-60 segundos (9).

• Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estéril.

• En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos antes de introducir una nueva sonda(2,6). No realizar más de 3 aspiraciones(3).

• Realizar higiene de manos.

• Dejar al paciente en una posición cómoda.

• Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una próxima aspiración.

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Técnica de aspiración cerrada:

• Higiene de manos según PD-GEN-105.

• Conectar el catéter de aspiración cerrada al swivel y por el otro extremo, al aspirador.

• Regular la presión de aspiración.

• Oxigenar al paciente mediante un mecanismo manual existente en el ventilador mecánico, de tiempo autolimitado.

• Colocar una jeringa con suero salino en la entrada para el suero (para lavar la sonda al terminar la aspiración)

• Activar el aspirador.

• Introducir el catéter dentro del tubo: realizar una maniobra repetida de empujar el catéter y deslizar la funda de plástico que recubre la sonda hacia atrás, con el pulgar y el índice, hasta que se note resistencia o el paciente presente tos.

• Aplicar la aspiración mientras se retira el catéter.

• Asegurarse de retirar completamente la sonda en el interior de la funda de plástico de modo que no obstruya el flujo aéreo. Verificar que la línea indicadora coloreada en el catéter es visible en el interior de la funda.

• Valorar al paciente para determinar la necesidad de una nueva aspiración o la aparición de complicaciones.

• Permitir al menos 1 minuto entre cada aspiración para permitir la ventilación y oxigenación.

• Inyectar la jeringa de suero en el catéter mientras se aplica aspiración para limpiar la luz interna

• Oxigenar al paciente(10).

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GASOMETRÍA ARTERIAL

CONCEPTO

El término gasometría significa medición de gases en un fluido cualquiera. En medicina, se puede realizar una gasometría en cualquiera líquido biológico, pero donde mayor rentabilidad diagnóstica tiene es en la sangre, pudiéndose realizar en sangre venosa periférica, sangre venosa central y sangre arterial.

UTILIDAD DIAGNÓSTICA La gasometría sirve para evaluar el estado del equilibrio ácido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa periférica) y para conocer la situación de la función respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinámico, utilizándose la saturación venosa de oxígeno en sangre venosa central (mixta). 3. MEDICIONES, NOTACIÓN , UNIDADES Y TERMINOLOGÍA La gasometría se realiza mediante un analizador de gases, que mide directamente los siguientes parámetros: pH, se expresa en unidades absolutas; presión parcial de CO2 (PCO2), se expresa en mmHg; presión parcial de O2 (PO2), se expresa en mmHg. A partir de estos parámetros, se calcula el bicarbonato sódico (HCO3), que se expresa en mEq/l. También se pueden calcular otros parámetros, entre los que destacan el exceso de bases (EB) y la saturación de oxígeno (SO2). Las mediciones de estos parámetros en sangre arterial se expresa con la notación “a”; los de sangre venosa periférica con una “v”, y los de sangre venosa mixta con “v”. Así: PaCO2 Presión de dióxido de carbono en sangre arterial PaO2 Presión de oxígeno en

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sangre arterial PvCO2 Presión de dióxido de carbono en sangre venosa periférica PvO2 Presión de oxígeno en sangre venosa periférica vCO2 Presión de dióxido de carbono en sangre venosa mixta PvO2 Presión de dióxido de carbono en sangre venosa mixta 4. PRINCIPALES PARÁMETROS Para la valoración de la función respiratoria los cuatro parámetros fundamentales en sangre arterial son los siguientes: - pH: mide la resultante global de la situación del equilibrio ácido-base. En sí mismo, no es un parámetro de valoración de la función respiratoria. Su interés reside en que nos habla del “tiempo de las alteraciones respiratorias”, no de las alteraciones respiratorias propiamente dichas, es decir, nos habla de si un proceso respiratorio es agudo o crónico, o de cuando un proceso crónico se agudiza. - PaCO2: mide la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Se trata de un parámetro de gran importancia diagnóstica, pues tiene estrecha relación con una parte de la respiración: la ventilación (relación directa con la eliminación de CO2). Así, cuando existe una PaCO2 baja significa que existe una hiperventilación, y al contrario, cuando existe una PaCO2 elevada significa una hipoventilación. - PaO2: mide la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Parámetro, así mismo, de gran utilidad, ya que evalúa la otra parte de la respiración: la oxigenación (captación de oxígeno del aire atmosférico). Una PaO2 baja significa que existe hipoxemia y una PaO2 elevada, una hiperoxia. - HCO3: y mide la situación del componente básico del equilibrio ácidobase. Tampoco mide ningún aspecto de la función respiratoria, sino que nos habla de si un proceso es agudo o crónico. El EB y la SaO2 son parámetros calculados, no son del todo fiables y no aportan ninguna información adicional. En la figura 1 se muestra un ejemplo de gasometría arterial correspondiente a un caso clínico real. 5.

. VALORES DE NORMALIDAD

Sangre arterial Sangre venosa periféricaValor medio Rango Valor medio Rango

pHPaCO2PaO2HCO3

7,40408524

7,36-7,4436-4485-10022-26

pHPvCO2PvO2HCO3

7,38464024

7,35-7,4340-52-22-26

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS SANGUÍNEAS

La obtención de una muestra de sangre para una gasometría se ha de realizar en condiciones de máxima asepsia, como en cualquier otra prueba invasiva. La

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sangre venosa periférica se puede obtener de cualquier vena de las extremidades. La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria, siendo las más comúnmente utilizadas la radial, femoral y humeral. La más fácil, menos dolorosa y agresiva y menos peligrosa es la radial. La arteria carótida no deberá realizarse nunca para extraer muestra para gasometría (figura 2, figura 3, figura 4, figura 5, figura 6). La punción arterial es dolorosa y tiene riesgos de hemorragia y trombosis. Por tanto, es una técnica que se tiene que utilizar solamente en casos perfectamente indicados y que sean absolutamente imprescindibles.

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Escala de Glasgow

DEFINICIÓN

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

Respuesta ocularEspontáneaA estímulos verbalesAl dolorAusencia de respuesta

4321

Respuesta verbalOrientadoDesorientado/confusoIncoherenteSonidos incomprensiblesAusencia de respuesta

54321

Respuesta motoraObedece ordenesLocaliza el dolorRetirada al dolorFlexión anormalExtensión anormalAusencia de respuesta

654321

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Puntuación: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo

Precauciones

Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:

• Edema de párpados.

• Afasia.

• Intubación traqueal.

• Inmovilización de algún miembro.

• Tratamiento con sedantes y relajantes.

Preparación del material

• Escala de Glasgow.

Preparación del paciente

• Comprobar la identidad del paciente.

• Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.

• Requerir la atención del paciente.

Técnica

• Identificar al paciente.

• Higiene de las manos, según PD-GEN-105

• Colocar al paciente en posición cómoda.

• Valorar:

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1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos.

Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.

o A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una

instrucción. “Puntuación 3”o Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del

esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”.

o Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.

2.-Respuesta verbal. El paciente está:

o Orientado: Debe saber quien es, donde está y por qué está aquí y en que

año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.o Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación

habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.

o Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida;

reniega y grita. “Puntuación 3”.o Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras

reconocibles. “Puntuación 2”.o Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.

3.-Respuesta motora. El paciente:

o Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)

“Puntuación 6”.o Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento

deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.o Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de

retirada. “Puntuación 4”.o Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión

de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”.

o Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de

las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.

o Sin respuesta: “Puntuación 1”.

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¿Qué es el pupilómetro?

La finalidad de este aparato consiste en medir el dolor de los pacientes observando la dilatación de la pupila. Creado por la institución marsellesa IDMed, el pupilómetro se ha convertido en una herramienta muy apreciada por el cuerpo médico. 

“Muchos médicos anestesistas han confesado que tienen la sensación de que les falta algo cuando no tienen el pupilómetro en la sala de operaciones”, nos explica Nathalie Aulnette, directora de la fundación APICIL contra el dolor, que ha financiado varios pupilómetros a hospitales públicos.

¿Por qué la dilatación de la pupila se relaciona con el dolor?

“El reflejo de dilatación pupilar depende del equilibrio entre el sistema simpático (que dilata la pupila) y el sistema parasimpático (que la contrae). La dilatación pupilar será más o menos importante según el grado de estimulación dolorosa y/o de la presencia de un tratamiento analgésico. Bajo anestesia, se cree que se trata, sobre todo, de una inhibición parasimpática”, nos explica el profesor Jean-François Payen, que trabaja en el departamento de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario de Grenoble. 

Sin el pupilómetro, los médicos confían en los indicadores clásicos, que son la taquicardia o la hipertensión arterial.

¿En qué casos se utiliza el pupilómetro?

La mayor parte del tiempo se utiliza para medir el dolor de los pacientes bajo anestesia. Además, también es útil para personas que, por un motivo u otro, no pueden comunicarse. 

“Algunos pacientes no hablan nuestro idioma. Otros sufren patologías psíquicas que comportan una gran distorsión entre lo que sienten y expresan. También se utiliza mucho en pediatría”, comenta Nathalie Aulnette.

¿Qué se sabe del dolor bajo anestesia?

Poco se sabe sobre el “sufrimiento” bajo anestesia. Y esta idea nos lleva a la pregunta: “¿se trata de una insuficiencia analgésica?”. Eso mismo se cuestiona el profesor Payen. Sin embargo, él mismo nos cuenta que ciertos elementos demuestran efectivamente que los pacientes pueden conservar recuerdos

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desagradables, en especial durante la reanimación. “Estos malos recuerdos podrían favorecer la aparición de un estado de estrés post-traumático”, puntualiza.

¿Qué impacto tiene una dosis incorrecta durante la anestesia?

El profesor Payen nos recuerda que los anestesistas combinan medicamentos que alteran la percepción del dolor (morfínicos, por ejemplo), pero también el estado de alerta (hipnóticos). “La insuficiencia de hipnóticos puede provocar un “despertar” en el paciente en el que puede moverse o comprender (lo cual es poco habitual). En cambio, un exceso de hipnóticos podría tener consecuencias en el sistema cardiovascular (hipotensión arterial) y, por lo tanto, conllevaría un despertar más lento”. 

Nathalie Aulnette insiste en la “memoria del dolor” bajo anestesia y en el riesgo de sufrir dolores crónicos después de una operación. Todas estas razones son muestra del interés que despierta el pupilómetro para dosificar mejor la anestesia.

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Drenaje pleural

Concepto

Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de líquido en su interior.

Aunque el sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875, se debe al médico de Hamburgo Gotthard Bülau (1835-1900) el empleo sistemático del mismo, a partir de 1876, en el tratamiento de los empiemas. Tal fue la repercusión y difusión del método, que su nombre se ha asociado en la práctica clínica actual a los drenajes pleurales con sello de agua. Este sistema unidireccional consigue la expansión progresiva del pulmón, evitándose así muchas toracotomías y toracoplastias. Robinson, en 1910, añadió succión al mismo usando bombas de vacío.

Drenaje pleural cerrado o Sistema de Bülau

El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Bülau es facilitar la salida de aire y líquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un neumotórax. Este cierre se consigue, del modo más simple, introduciendo la extremidad del tubo de drenaje en un frasco y colocándola bajo agua. El agua actúa como una válvula de una sola dirección, de la cavidad pleural al agua del frasco, que hace posible la salida de aire y del líquido.

El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecánica ventilatoria del paciente. Una mejoría en el sistema se consigue con la colocación de un frasco colector para líquidos, interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco de cierre subacuático, separando la colección de aire de la de líquidos. Si no se hace así, usando un solo frasco, el progresivo aumento del nivel de la botella, por la acumulación de líquido, va incrementando paralelamente la resistencia al drenaje, haciéndolo cada vez menos efectivo.

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El sistema de drenaje es más eficaz si se usa una fuente de aspiración con presión negativa, en una serie de tres frascos dispuestos en serie con el siguiente orden:

cámara colectora cámara de cierre subacuático o valvular cámara de control de la aspiración, cuya presión será tanto mayor cuanto a más

profundidad se introduzca el tubo bajo el agua.

En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas están ya incorporados y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac y , que mantienen las ventajas de los tres frascos, sea en serie o en paralelo, eliminando sus inconvenientes. La mayoría de los cirujanos prefieren tubos de grueso calibre, 36 de la escala francesa, de polivinilo y con marcas lineales que permiten su identificación en las radiografías. En el posoperatorio de las toracotomías habitualmente se colocan dos tubos en la cavidad pleural, uno situado con su extremo en el vértice, para extraer el aire acumulado, y otro en la base del hemitórax para el líquido coleccionado.

Una alternativa al drenaje de Bülau es la válvula de Heimlich, más cómoda para el paciente.

Técnica quirúrgica

El punto de inserción del tubo puede ser en dos puntos distintos:1) la línea medioclavicular a nivel del segundo espacio intercostal, y 2) la línea medioaxilar a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Se seleccionan palpando con el dedo los espacios intercostales a través de la piel y, sabiendo que la segunda costilla se inserta a nivel del ángulo de Louis del esternón (unión entre el mango y el cuerpo del esternón), se localizará el 2º o 5º espacio intercostal. Lo más frecuente utilizado es el 5º espacio, pues en esta área se evitan los músculos pectoral mayor o dorsal ancho y solo hay que pasar a travésdel músculo intercostal y serrato mayor.

Deberemos revisar la placa de tóraxantes de la intervención para confirmar que el hemitórax y el punto de punción seleccionado soncorrectos. Si hay un derrame localizado nos obligaría a realizar punciones especiales dirigidas por radioscopia, por TAC o por ultrasonografía. Se suele realizar en un quirófano de locales o en una sala de de endoscopias, pero siempre en un área próxima a un quirófano yen un medio semiestéril.

La posición del paciente es en decúbito supino. Se pueden colocar un par de tallas por detrás del enfermo para ponerlo en decúbito oblicuo lateral (10- 20 º) y así facilitar su implantación. Se pinta toda la piel del hemitóraxcon povidona yodada y se delimita el campo con cuatro tallas estériles.El médico deberá hacerse un lavado de manos y ponerse mascarilla así como gorro y guantes estériles.

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El diámetro del tubovaría según la edad, el sexo y la altura del paciente. Se recomienda utilizar una sonda de diámetro grande de 24-28- 32 French en los hemotórax y en los empiemas ya que si el tubo es estrecho, la sangre o el pus podría coagularse en su interior por lo que se obturaría el tubo.Algunos autores utilizan drenajes de tubo fino (8-14 French) enlos neumotórax y en los derrames serosos poco viscosos en sus fases iniciales. Puede asociarse tratamientos con agentes fibrinolíticos como laUrokinasa, para profilaxis de la obstrucción de los tubos. También lo utilizan para tratamiento de los derrames coagulados por fibrina en fases más avanzadas.

Se realiza con anestesia local. Se infiltrará la piel y el tejido celular subcutáneo con una solución anestésica local demepivacaina al 1 %, hasta llegar a la costilla. Se bordeael límite superior y se profundiza en este punto, infiltrando el espacio intercostal y la pleura parietal.

Debemos insistir en anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la pleura parietal, ya que son los puntos más sensibles al dolor y así evitaremos una reacción vasovagal en el momento de la inserción del tubo torácico. Aprovecharemos la punción para penetrar en la cavidad pleural y aspirar el contenido que será aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural). Comprobaremos así que el sitio de punción seleccionado ha sido correcto. Posteriormente se hace una incisión cutánea de unos 2 cm paralela al borde inferior de la costilla. Se introduce una pinza roma o las tijeras por el borde superior de la costilla para evitar la lesión de los vasos intercostales. Se penetra en el espacio intercostal y se abreun orificio lo suficiente grande para poder introducir el tubo de drenaje. Después se introduce el dedo índice del cirujano en el espacio pleural y se mueve en profundidad y alrededor para tener la seguridad de que el orificio está libre de adherencias pleurales a fin de evitar la lesión del parénquima pulmonar subyacente.

Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia atrás y posteriormente hacia arriba si es un neumotórax o hacia abajo si es un derrame, pues que el líquido pleural tiene tendencia, por gravedad, a localizarse en las regiones basales. Es importante confirmar que el tubo esté realmente en el interior de la cavidad pleural y no en el túnel intercostal. Observaremos la salida del contenido pleural (aire o líquido). Se pinzará entonces el tubo con una pinza de Kocher para evitar la entrada de aire en el interior de la pleura.

Si la sonda se colocara muy arriba drenaría solo el aire pero no el líquido pleural. Si estuviera muy baja podría perforarse el diafragma causando una perforación yatrógena del hígado (lado derecho) o del bazo (lado izquierdo), ya que el diafragma puede llegar a estar en una espiración completa hasta en el cuarto espacio intercostal.

Se confeccionará una bolsa de tabaco en la piel alrededor del orificio cutáneo del tubo con un hilo grueso no absorvible de seda del nº 1. Posteriormente se

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enrollará alrededor del tubo y se anudará varias veces quedando fijo el tubo a la piel. Así se evitarán las pérdidas de aire o líquido alrededor del tubo.

El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiración continua a 20 cm. de H2O con los clásicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en el mercado. Una radiografía de tóraxdebe ser realizada después paraconfirmar la correcta posición del tubo y evaluar su efectividad. Con el drenaje pleural conseguiremos la evacuación del aire o del líquido pleural al exterior y una rápida y total re expansión pulmonar.

Indicaciones del drenaje pleural 

Neumotórax Hemotórax Empiema Derrame pleural masivo o persistente Postoperatorio de toracotomías

Complicaciones

Neumotórax yatrógeno Hemotórax yatrógeno Empiema yatrógeno Lesiones del mediastino Lesiones abdominales

Modos ventilatorios

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Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene un generador de sustituir, total o parcialmente, la función respiratoria de un paciente.

Si bien hoy día dicha sustitución ventilatoria se canaliza a través de la creación de un gradiente de presión transtorácico, son los diferentes matices en cuanto a la forma de ciclado y las posibilidades de participación activa del  paciente en su propia ventilación, lo que va a diferenciar los diferentes modos ventilatorios, acercándose con ello a una ventilación lo más fisiológica posible en cuanto la capacidad de respuesta del paciente lo permitan.

Hoy se utilizan numerosos términos para definir las distintas modalidades de la ventilación mecánica, llegándose a veces a situaciones complejas que intentan diferenciar técnicas similares, o que utilizan siglas distintas para una misma técnica.

No es pretensión de esta guía el estudio pormenorizado de todos los modos ventilatorios, ni el realizar un análisis crítico de los mismos, así pues nos remitiremos a informar de los modos más utilizados, de la forma más racional y estructurada posible.

C M V  -  I P P V

La ventilación mecánica controlada (CMV), también denominada ventilación con presión positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,  dependiendo de los parámetros programados, va a liberar  una serie de ventilaciones mecánicas a presión positiva, en unos intervalos de tiempos también programados e insuflando un volumen de aire predeterminado.

  

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En el siguiente gráfico podemos ver la curva representativa del modo CONTROLADO. El ciclo se repite de forma constante según la pauta previamente ajustada.

 En el modo controlado, todo el patrón ventilatorio es determinado por el clínico, siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente, es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarán métodos para "adaptar" al paciente al régimen ventilatorio del respirador.

Este modo suele estar indicado en aquellas  situaciones en que no sea conveniente o posible la actividad respiratoria del paciente, como puede ocurrir en el Volet torácico, en la insuficiencia respiratoria  neuromuscular, en situaciones de gran trabajo respiratorio, Status asmático y otros.

Ventilación mecánica Asistida  (A M V)               

La ventilación asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de iniciar la inspiración, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el propio paciente de forma tal que al realizar éste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captará la caída de presión en el circuito que este esfuerzo origina, y en el momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflación inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm)  ya sea mediante el mando del volumen corriente (Vc).

                     En el modo AMV, el ciclo respiratorio lo marca el paciente, siendo el ventilador el encargado de suministrar el volumen programado.

               En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesará de suministrar aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema

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se creó el modo ASISTIDO/CONTROLADO -A/CMV-ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV) 

 En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde

podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,

que se pondrá en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos

inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el

disparo de la embolada inspiratoria. Así pues mientras que el paciente por su

propio impulso sea capaz de realizar un número de respiraciones igual o superior

a la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionará ninguna

respiración mecánica controlada, pero en el momento en que descienda por

debajo de dicha frecuencia  el número de respiraciones/minuto que el paciente sea

capaz de lograr, automáticamente se pondrá en marcha el modo controlado.     

 

 

 

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  C: El ventilador al no detectar ningún esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla

en modo CONTROLADO.

A: El ventilador al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo ASISTIDO.

               La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de

frecuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente está predeterminado al igual que en

el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estará

determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del paciente o en su defecto

por el Backup.

        Este modelo A/CMV uno de los mas empleado en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto según sus requerimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mínimo coste metabólico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargará de proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es el de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo volumen corriente, el gradiente de presión transpulmonar que ha de proporcionar el paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:

Ø  Flujos inspiratorios

Ø  Nivel trigger

Ø  Tiempo de respuesta del ventilador    

              }

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Flujo inspiratorio

               En los ventiladores, generalmente el flujo inspiratorio está en función del tiempo de inspiración y el volumen corriente programado. En aquellas situaciones en que el paciente al realizar su esfuerzo inspiratorio demande un flujo mayor que el que la va a proporcionar el ventilador, aumentará el trabajo respiratorio del paciente y seguramente logrará la desadaptación del mismo a la máquina. En este caso podremos lograr aumentar el flujo inspiratorio,  aumentando el volumen corriente, o  disminuyendo el tiempo de inspiración a expensas de modificar la relación I:E (Inspiración:Espiración) a valores inferiores a los habitualmente empleados ( 1:3 , 1:4). Este concepto del flujo inspiratorio adecuado a los requerimientos del paciente son a veces olvidados, lo cual puede hacer fracasar esta modalidad y tener que recurrir al empleo de la sedación y relajación en un intento de adaptar al paciente a la máquina.

               Un ejemplo que nos podría ilustrar sobre la demanda de flujo podría ser el siguiente: En condiciones normales usted realiza sus respiraciones con un esfuerzo inspiratorio tan adecuado que ni si quiera lo detecta. Bien pues vamos a ponernos en una situación en que el flujo que usted recibe sea  menor al que demanda, y para ello va a respirar a través de la boca en la cual  previamente se ha colocado un tubo de unos 20 cm. de largo y un diámetro inferior a 1 cm. Al pasar el aire a través de este tubo, se ofrece una resistencia al flujo, el flujo es menor y para lograr el requerido, tenemos que realizar mayor esfuerzo inspiratorio, que puede acabar por agotarnos.

               La selección de los valores del volumen corriente, los tiempos inspiratorios y por consiguiente el flujo inspiratorio debe ser muy cuidada, pues con una frecuencia respiratoria elevada (> 20 resp./min.) y unos flujos elevados podemos condicionar la imposibilidad de vaciado pulmonar en el tiempo espiratorio (al aumentar la FR, también disminuye el tiempo dedicado a la espiración) y con ello generar lo que se denomina "Auto-PEEP", donde siempre quedará una presión positiva al final de la espiración, esto conllevará un mayor gradiente de presión para desencadenar la puesta en marcha del respirador, lo cual también condiciona un mayor esfuerzo inspiratorio (ver relación PEEP/trigger).

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Trigger     

   La sensibilidad del trigger en el modo A/CMV debe ser la mínima, pues no tiene sentido aumentar la dificultad de puesta en marcha del respirador en este modo ventilatorio.

Tiempo de respuesta del ventilador

   Se denomina tiempo de respuesta al tiempo que transcurre desde el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y el inicio de la ventilación por parte del ventilador. Los tiempos que se describen son numéricamente bajos (< 0,2 seg.) , dependen del nivel de sensibilidad que se emplee y del tipo de respirador. Hay que hacer notar que si bien son numéricamente bajos, funcionalmente pueden ser elevados.

     Como vimos en el capítulo dedicado a los generadores, cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio la válvula inspiratoria está cerrada, y no se abrirá hasta que el paciente logre una presión negativa que supere a la sensibilidad programada (Válvula de demanda), pues bien el trabajo inspiratorio del paciente es directamente proporcional al tiempo de repuesta del ventilador. 

    Volviendo al ejemplo que poníamos en el apartado anterior, tome de nuevo el tubo y colóquelo en la boca, pero esta vez ocluya el extremo distal del mismo con un dedo y no lo retire hasta un momento después de notar una presión negativa en la yema del dedo, comprobará que aumentando el tiempo que tarde en retirar el dedo, se agotará más que cuando retira el dedo inmediatamente.

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VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE  ( I M V /  S I M V )

      Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recién iniciada la década de los setenta en niños con Síndrome de Distrés Respiratorio. Poco tiempo después Downs lo aplica en los adultos pero orientado como técnica de desconexión del paciente al respirador y a partir de entonces esta técnica de ventilación mecánica se generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV, no solo se utiliza como técnica de desconexión, comenzandose a  utilizar como alternativa a la ventilación asistida.

   

 

El objetivo de la Ventilación Mandatoria Intermitente es  facilitar el destete del paciente, y para ello le va a permitir  realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las respiraciones mandadas por el respirador.

 En el respirador se ajustarán un determinado número de respiraciones mandatorias (mandadas por el respirador con independencia de la voluntad del paciente), las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado, pero con independencia de ello  y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones mandatorias, el paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio. 

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En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia respiratoria mandatoria (fIMV) multiplicada por el volumen corriente preajustado mas la suma de todos aquellos volúmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones espontáneas.   

 No debemos de olvidar que si bien el paciente puede realizar respiraciones espontáneas, no es menos cierto que aun no estando en las mejores condiciones físicas tiene que salvar dos importantes dificultades antes de notar el aporte de aire que demanda con su esfuerzo inspiratorio. La primera dificultad que va a  encontrar es el Trigger, el cual tiene que salvar antes de que el ventilador le permita inspirar un volumen de aire, por lo tanto en esta modalidad el trigger deberá permanecer en el menor grado de dificultad posible sin llegar al autociclado del ventilador. La segunda dificultad la presenta la resistencia al paso del flujo que presenta la tubuladuras del respirador, así como la cascada, filtros de humedificadores y el propio tubo endotraqueal, por ello en los modernos ventiladores disponemos de un mando donde podemos aplicar una fuerza conocida  sobre el reservorio, para que en el momento de la respiración espontánea se produzca una determinada presión positiva que ayudará a salvar este obstáculo aumentando el gradiente de presión entre el reservorio y el paciente. A este modo se le denomina IMV con Respiración Espontánea Asistida, generalmente en los ventiladores nos encontraremos un mando que nos indica con sus siglas en inglés "ASB" (Assisted Spontaneous Breathing), este mando lo podemos graduar en una escala que va desde 0 hasta 80 milibares, siendo lo más usual ajustarlo entre 10 y 20 mbar.

En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea, no existiendo ninguna limitación de volumen o tiempo.

La IMV presentó problemas de incoordinación entre el momento en que se iniciaba la respiración mandatoria y las respiraciones espontáneas, de forma tal que si el paciente realizaba una respiración espontánea, y antes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba una respiración mandatoria, provocaba un aumento considerable de volumen corriente y consecuentemente un aumento peligroso de presiones en vías aéreas, todo lo cual provocaba la desadaptación del paciente a este modo.

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 Por ello nace la: 

SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA 

La principal característica consiste en que la máquina se acopla al paciente de forma tal que no inicia la siguiente ventilación mandatoria hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontáneo.

               Hoy aún nos podemos encontrar ventiladores más antiguos que solo nos ofrecen una IMV, y otros que nos proporcionen una SIMV, con o sin ASB. La elección del tipo de respirador estará a cargo del clínico, valorando  la necesidad del paciente: no será igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en un tiempo máximo de tres o cuatro horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos que mantener con VM durante varios días y posiblemente alternar los diferentes modos ventilatorios en función de las necesidades del momento.   

VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO    -      M M V

               Es un sistema de ventilación mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de forma espontánea, tomando el volumen de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y periódicamente de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.

               Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regularidad, sino únicamente cuando existe la amenaza de una ventilación

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insuficiente. Cuando falta por completo la respiración espontánea, las emboladas mandatorias son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.

               Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiración espontánea y la ventilación minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo, se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.

    

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ASISTIDA      -  A S B  -              

 Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presión positiva de soporte en el caso que así lo programemos. El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiración espontánea y no existiendo ninguna limitación de volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisará mediante la alarma de volumen cuando exista una caída del mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendrémos que cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con el estado actual del paciente. En los ventiladores de última generación, cuando se detecta una apnea del paciente, el ventilador ciclará automáticamente en modo controlado con unos parámetros ajustados previamente, así en el modelo EVITA 2 DURA (Drager) tendremos que ajustar la ventilación en apnea con una frecuencia respiratoria en apnea y un volumen corriente en apnea, y en cualquier caso este modelo le permitirá al paciente respirar espontáneamente durante la ventilación en apnea.   

               La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar el trigger. Para que el paciente realice el número de respiraciones y se tome los tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesará cuando el paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio en dirección al respirador.

BIPAP   - Biphasic Positive Airway Pressure  -

La BIPAP es un tipo de ventilación a presión positiva controlada que se combina con una ventilación espontánea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de proporcionar un tipo de ventilación no invasiva mediante mascarilla

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ajustada, aunque también puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica mediante intubación orotraqueal , siendo esta última forma  de uso condicionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV, este tipo de ventilación nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas, pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos asegurará una presión determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.

Previamente a la conexión del paciente a la máquina, se ha de programar una serie de parámetros que son comunes a otros modos de ventilación, pero en este caso también tendremos que programar una presión inspiratoria ( Pinsp), un tiempo inspiratorio y una frecuencia mandatoria, de forma tal que entre las fases mandatorias el paciente podrá realizar respiraciones espontáneas, pudiendo éstas estar asistidas o no  con un soporte de presión. Tanto en la fase mandatoria como en las respiraciones espontáneas también le podremos programar una PEEP si las condiciones del paciente  lo requiere.

Los ventiladores de última generación que presentan este modo ventilatorio suelen estar provistos de un tipo de Ventilación en apnea que se pondría en marcha en el momento que el paciente presente una situación de apnea.

Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante mascarilla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en gran medida a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios más importantes tenemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la ventilación mecánica mediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar sedación alguna, y en cualquier caso esta será mínima. Se mantiene intacto los mecanismos de defensa de la mucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En el paciente con apnea del sueño podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que el paciente podrá hablar.

Por otra parte la presión positiva mandatoria le va a producir al paciente cierto desasosiego y ansiedad (aquí enfermería puede realizar un buen trabajo). La incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy alta en los primeros momentos, para ir el paciente acomodándose a la misma conforme pasa el tiempo. Tanto las correas de ajuste como la propia mascarilla puede producir decúbitos. Por otra parte no tendremos un acceso directo a las vías respiratorias para la aspiración de secreciones como ocurre en la intubación orotraqueal. En cualquier caso lo primero que vamos a necesitar para poder aplicar este tipo de ventilación no invasiva va a ser la colaboración previa del paciente.

Esta forma ventilatoria no invasiva que se ha venido utilizando tradicionalmente como tratamiento empírico en pacientes con apnea del sueño, se comienza a utilizar en otros tipos de insufuciencia respiratoria aguda de etiología muy variada como pueda ser la insuficiencia cardíaca congestiva, el paciente EPOC en fase aguda, la neumonía, el estatus asmático y otros, realizándose estudios clínicos realmente exitosos.      

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON HEMODIÁLISIS

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MANTENCIÓN Y CUIDADOS:

El catéter doble lumen es de uso exclusivo para hemodiálisis.

Valorar el sitio de inserción, puntos de fijación y presencia de exudado

El catéter de hemodiálisis debe ser manejado con técnica aséptica rigurosa

que incluya: manejo con ayudante, campo estéril, guantes estériles,

mascarilla tanto para enfermera y paciente, uso de antiséptico de

preferencia Clorhexidina en la curación de la piel y desinfección de las

conexiones con alcohol 70 %.

Aspirar cada rama del catéter.

Mantener pinzadas las ramas.

El catéter de hemodiálisis puede ser utilizado para administración de

medicamentos y transfusiones durante el procedimiento de hemodiálisis los

cuales deben ser realizados con técnica aséptica rigurosa.

Al término del procedimiento de hemodiálisis se debe heparinizar cada

rama del catéter y posteriormente sellarlo con apósito estéril.

Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis, en los catéteres no

tunelizados y semanalmente en los tunelizados.

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Mantenerlos secos, no mojarlos.

No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguíneas a través del

catéter, ya que tiene un proceso especial de heparinización y si no se sabe

manejarlo se puede llevar a una sobre heparinización del paciente.

CAMBIO DE CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

Los catéteres no tunelizados instalados por vía femoral idealmente deben

retirarse antes de 7 días Cat 1 A

Los catéteres venosos centrales no deben cambiarse en un plazo

predeterminado, solo según funcionamiento o signos de infección.

Ante sospecha de infección estos catéteres deben ser evaluados por

equipo de nefrología y manejados según norma ad-hoc.

MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

En todo paciente con catéter para HD y presencia de fiebre se debe

proceder a la toma de hemocultivos simultáneos de sangre periférica y de

cada rama del catéter

Se debe a continuación iniciar terapia empírica con antibiótico endovenoso

según pauta de recomendaciones de equipo de infectología (En general se

plantea el uso de Cefazolina 2 gr ev cada 48 horas en pacientes

extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev en pacientes con hospitalizaciones

recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia según antibiograma)

Se debe proceder al retiro del catéter toda vez que se trate de un catéter no

tunelizado o de que exista tunelitis asociada a bacteremia, infección

complicada (endocarditis, osteomelitis), infección acompañada de shock

séptico, bacteremia no controlada a las 48-72 horas de terapia antibiótica e

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infección por los siguientes organismos: Pseudomonas, Stenotrophomonas,

Acinetobacter y Candidas

La instalación de un nuevo catéter debe realizarse en lo posible luego de

48-72 horas de retirado el catéter infectado y de que el cuadro infeccioso

este controlado con el antibiótico sistémico apropiado

Los antibióticos que se utilizan para sellar el catéter deben estar a

concentraciones del orden de 5-10 mg/ml y se pueden usar con heparina a

una concentración de 1000 UI/ml o con suero fisiológico

FÍSTULA ARTERIO VENOSA: MANTENCIÓN Y CUIDADOS

Educar al paciente en vigilancia diaria de su fístula

Observar aparición de signos de infección

Observar signos de isquemia

No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la

extremidad que tiene la fístula.

La FAV es de uso exclusivo para diálisis, no se debe utilizar para

administración de medicamentos y toma de muestras.

SELLO DE AGUA O SONDAS DE PLEUROSTOMÍA

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Una sonda pleural es un tubo flexible y hueco puesto dentro del tórax que actúa

como drenaje.

Las sondas pleurales drenan sangre, líquido o aire desde el espacio alrededor de los pulmones, lo cual permite que éstos se expandan por completo.

La sonda se coloca entre las costillas y dentro del espacio entre el revestimiento interior y exterior de la cavidad torácica, denominado espacio pleural.

EL sello de agua son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un tubo o sonda de pleurostomía para extraer el aire o el líquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.

Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente

fijadas con cinta.

Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.

Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de

movimiento, si procede.

Fijar el tubo firmemente.

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Observar la posición del tubo mediante informes radiográficos.

Observar periódicamente la corriente / salida del tubo torácico y las fugas

de aire.

Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje

del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética.

Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e

inspeccionando las pérdidas del tubo.

Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo

torácico.

Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.

Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del

pulmón.

Observar si hay signos de infección.

Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas.

Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.

Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es

necesario.

Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el vendaje.

Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torácico se mantiene en

una posición vertical.

Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.

CONCLUSIÓN

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La Unidad de cuidados intensivos es un área donde se crea un ambiente de

sobriedad en el que se desenvuelven una serie de situaciones encaminadas a

lograr una recuperación del estado de salud del individuo.

Conservar la privacidad del paciente es muy importante durante la atención del

mismo, contribuye a reducir algunos temores y generar mayor confort, ya que por

su condición de encontrarse en estado crítico, se hace necesario otorgar a

terceros su autocuidado lo que les produce incomodidad y vergüenza.

Durante la estancia en el servicio asistencial el personal de enfermería debe ceder

un espacio para el análisis de las experiencias de los pacientes, quienes refieren

recobrar la autonomía y el poder de toma de decisiones a través de la

comunicación y consecuentemente surge un estímulo de lucha por su

recuperación. En la medida que el personal de enfermería interactúa más con el

paciente aprende a comprender su lenguaje verbal y no verbal, con lo cual puede

conocer lo que él piensa y requiere, para poder ayudarlo y satisfacer sus

necesidades, brindándole mayor tranquilidad durante su estancia en la Unidad de

cuidados intensivos.

Bibliografía

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Cristobal Pera, Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas Tomo II/1

http://www.cirugiaocular.com/index.php/la-vision/pruebas-diagnosticas/pupilometria.html

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http://salud.doctissimo.es/dolor/pupilometro-que-es.html

http://www.enferurg.com/tecnicas/aspiracionsecreciones.htm

http://es.slideshare.net/ValeryPalaciosArteaga/sello-de-agua-17346118

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002947.htm

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